Содержание
Введение………………………………………………………………………..3
1. Эпидемиология……………………………………………………………...4
2. Клиника и осложнения
геморрагической лихорадки……………………..5
3. Сестринский процесс
при уходе за больными…………………………….9
Заключение…………………………………………………………………….11
Литература……………………………………………………………………..12
Введение
Геморрагические лихорадки
(ГЛ) - это группа острых вирусных болезней человека, характеризующихся
поражением эндотелия сосудов с развитием универсального капилляротоксикоза,
геморрагическим синдромом, полиорганными поражениями и выраженной
интоксикацией.
Возбудители ГЛ относятся
к 4 семействам вирусов: тогавирусы, буньявирусы, аренавирусы и филовирусы,
общим свойством которых является высокий тропизм к эндотелию сосудов.
Заболевание известно под
различными названиями с начала XX века (корейская, дальневосточная, уральская,
ярославская, закарпатская, скандинавская и прочие лихорадки). В 1938-1940 гг.
на Дальнем Востоке России проведены комплексные исследования, в результате
которых установлены вирусная природа заболевания, его основные
эпидемиологические и клинические закономерности.
Патогенез ГЛ имеет много
общих черт, что обусловлено высоким тропизмом их возбудителей к эндотелию
сосудов. Из мест внедрения вирус проникает в кровь, затем в эндотелий сосудов.
Вирусная репликация в
эндотелии капилляров является одним из механизмов развития геморрагического
капилляротоксикоза. Возникновение на этой основе иммунокомплексной патологии и
ДВС-синдрома приводит к развитию универсального геморрагического васкулита и
полиорганным поражениям.
В зависимости от
нозологической формы на первый план выходит поражение того или иного органа -
почек, печени, желудочно-кишечного тракта, ЦНС в сочетании с интоксикационным и
геморрагическим синдромами.
1. Эпидемиология
В соответствии с
особенностями передачи возбудителя болезни выделяют: клещевые (Крымская-Конго,
Омская и Кьясанурского леса), комариные (желтая лихорадка, Денге лихорадка,
лихорадка Чикунгунья и лихорадка долины Рифт) и контааиозные геморрагические
лихорадки (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лихорадки Лаоса,
Аргентинская, Боливийская, Венесуэльская, Бразильская, Марбурга и Эбола). Хотя
восприимчивость к этим инфекциям довольно высока, наиболее часто заболевания
регистрируют среди лиц, имеющих профессиональный контакт с животным и или
объектами дикой природы. В городах геморрагической лихорадкой с почечным
синдромом в основном заболевают работники бытового хозяйства и лица без
определенного места жительства, имеющие контакт с синантропными грызунами или
их выделениями.
Резервуар и источники
инфекции - различные
виды диких мышевидных грызунов, наиболее часто - полевая мышь (Apodemus
agrarius), рыжая полёвка (Clethrionomys glareolus), серая (Rattus
norvegicus) и чёрная крысы (R. rattus). Инфекция у грызунов
протекает длительно и бессимптомно; животные выделяют вирусы геморрагической
лихорадки с почечным синдромом с мочой, калом, слюной. Больные люди практически
незаразны.
Механизм передачи - разнообразный, пути передачи -
воздушно-пылевой, пищевой, контактный (через повреждённую кожу). Передача
вируса между грызунами происходит при непосредственном контакте (спаривание,
использование одного убежища, создание зимних агрегаций у полевых мышей).
Возможно аспирационное заражение (при вдыхании пыли сухих экскрементов) и
алиментарное (при поедании трупов зверьков, а также ослюнённой инфицированными
зверьками или запачканной экскрементами пищи). При заражении людей летом
наиболее распространён алиментарный путь (инфицирование продуктов выделениями
заражённых грызунов или грязными руками во время еды). Обычны и контактные
заражения при отлове зверьков (через укус грызуна) и при попадании свежих
экскретов зверьков на ссадины на коже. В холодное время, особенно в помещении,
преобладает аспирационный путь заражения (через вдыхание пыли во время уборки
помещений, при перевозке сена и соломы и работе с ними на ферме). Циркуляцию
возбудителя в популяции грызунов также поддерживают гамазовые клещи, однако
трансмиссивной передачи человеку не происходит, так как большинство обитающих
на грызунах клещей не нападают на человека.
Заражения в природе
возникают при всех видах деятельности человека в лесу и поле, а также при
обработке сельскохозяйственных продуктов. Болеют люди всех возрастов, но чаще
мужчины в возрасте 20-50 лет (активная деятельность).
Летальность как
показатель тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом
составляет 1-3% в европейских и 15-20% в дальневосточных районах страны.
2. Клиника
и осложнения геморрагической лихорадки
Инкубационный период составляет чаще всего 2-3 нед, но
иногда может удлиняться до 45-50 сут. Заболевание отличает строгая цикличность
течения с последовательной сменой нескольких периодов.
Период продромальных
явлений.
Продолжается 2-3 дня; иногда может отсутствовать. Постепенно нарастает
температура тела, чаще она остаётся субфебрильной.
Больные жалуются на
вялость, быструю утомляемость, головную боль, слабость, недомогание,
познабливание, снижение аппетита, боли в конечностях, особенно в коленных
суставах, ломоту во всём теле, расстройство сна, першение и слабые царапающие
боли в горле. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована за счёт расширения
сосудов. Явления ангины сопровождает подчелюстной и шейный лимфаденит. В этот
период диагноз можно предположить лишь в очаге заболевания с учётом
эпидемиологических данных.
Лихорадочный период. Продолжается от 2-3 до 5-8 сут.
Начинается с резкого подъёма температуры тела до 39-40 °С, сопровождающегося
ознобом; температурная реакция прямо пропорциональна дальнейшей тяжести
заболевания. В динамике этого периода высокая температура тела сохраняется
постоянно, или же возможны две или даже три волны лихорадки по 2-3 дня.
Усиливается головная
боль, особенно в лобной и височных областях, появляются боли в
околопочечной области или пояснице. Больные отмечают общую разбитость,
слабость, головокружение,
боли в мышцах всего тела. Обычно они апатичны, малоподвижны, на вопросы
отвечают неохотно, с замедленной реакцией, стонут. Большое диагностическое
значение имеют жалобы, связанные с расстройством зрения (15-30% случаев):
болезненность в глазных яблоках при движении, светобоязнь, расплывчатое
изображение предметов, «туман перед глазами», мелькание «мушек», снижение
остроты зрения. Некоторые больные видят все предметы в красном цвете. В ряде
случаев может развиться отёк радужной оболочки глаза.
С самого начала болезни
можно обнаружить симптомы поражения ЖКТ - сухость во рту, жажду, анорексию,
тошноту, рвоту, запоры (в редких случаях поносы), боли в эпигастральной
области. Иногда боли иррадиируют от почечной капсулы по всему животу.
При осмотре у больного
отмечают яркое красное одутловатое лицо, инъекцию сосудов склер и конъюнктив,
набухшие веки, гиперемию в зеве. Кожа сухая и горячая. Тоны сердца приглушены.
Отмечают нормокардию, наклонность к гипотонии. Положителен симптом
поколачивания в поясничной области (проверять осторожно из-за опасности разрыва
почечной капсулы). Отмечают резкие боли при надавливании в точке пересечения
прямой мышцы спины и XII ребра с обеих сторон.
Диурез несколько снижен
или нормальный. Удельный вес мочи повышен, в моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты.
В крови увеличен цветной показатель, количество лейкоцитов снижено или
нормально.
Геморрагический
период. В зависимости
от очага заболевания его можно наблюдать у отдельных больных либо состояние
может развиваться у 70-90% пациентов.
На фоне нормальной (5%
случаев), субфебрильной или высокой (до 25% случаев) температуры тела
появляется петехиальная или более массивная мелкопятнистая сыпь без
определённой локализации.
Высыпания не имеют
тенденции к слиянию, но могут образовывать различные фигуры, например
группируются в виде полос («удар хлыста»). Появление повторных высыпаний чаще
совпадает с ухудшением состояния больных. На слизистой оболочке ротоглотки
может развиться энантема в виде точечных или более крупных кровоизлияний.
Экзантема и энантема
являются предвестниками более грозных геморрагических проявлений - кровотечений
из дёсен, носа, а также почечных кровотечений в виде микрогематурии или
массивной макрогематурии, желудочно-кишечных кровотечений (особенно опасны!).
Возможны кровоизлияния в склеры («симптом красной вишни»).
Со стороны
сердечно-сосудистой системы отмечают приглушение тонов сердца, брадикардию.
Учащение пульса в этот период болезни является неблагоприятным прогностическим
признаком. Усиливается артериальная гипотензия. У тяжелобольных можно наблюдать
резкое падение артериального давления, в отдельных случаях - развитие
инфекционно-токсического шока.
Иногда у больных отмечают
катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, кровохарканье,
лёгочные кровотечения.
Частые рвотные движения,
а также упорная икота указывают на тяжёлое течение болезни. Язык суховат, живот
умеренно вздут, при его пальпации отмечают локальную или диффузную
болезненность. Увеличение
печени наблюдают редко (7-25%), у отдельных больных пальпируется
мягкий край селезёнки.
При среднетяжёлом течении
болезни наблюдают умеренный, а при тяжёлом течении - высокий лейкоцитоз; СОЭ,
как правило, не повышается.
Полиурический период. Проявляется прекращением рвоты,
постепенным исчезновением болей в пояснице и животе. Развивается полиурия с
выделением мочи до 5 л/сут и более и сохранением изогипостенурии. Нормализуются
показатели креатинина и мочевины. Постепенно исчезает брадикардия. Сохраняются
сухость во рту, жажда.
Период
реконвалесценции.
Продолжается от 3 до 12 мес. В течение длительного времени остаются выраженная
астенизация, патология со стороны почек, особенно в случаях развившегося
острого или хронического пиелонефрита. При стойком сохранении (более 6 мес)
полиурии, жажды и сухости во рту следует думать о хронической
тубулоинтерстициальной нефропатии с нарушением экскреторно-секреторной функции
канальцев и повышением суточной экскреции электролитов. Состояние может
сохраняться до 10 лет, однако исходов в хроническую почечную недостаточность не
наблюдают. Описанные клинические этапы заболевания могут не иметь чётких
переходных границ между собой или проявляться одновременно.
Осложнения. Обусловлены развитием
инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточностью, отёка лёгких,
органных кровоизлияний и кровотечений, разрывов почки. В редких случаях
наблюдают эклампсию с артериальной гипертензией, тоническими и клоническими
судорогами, тризмом, потерей сознания, расширением зрачков, замедлением пульса
и дыхания. Возможны субарахноидальные кровоизлияния. В Китае (1988) описаны
случаи энцефалитов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.
При развитии уремии как
терминальной стадии острой почечной недостаточности усиливаются тошнота
и рвота, появляется икота, затем прогрессируют сонливость, непроизвольные
подёргивания отдельных групп мышц (мимических, мышц рук) и другая мозговая
симптоматика. Значительно нарастает уровень мочевины и креатинина в крови.
3. Сестринский
процесс при уходе за больными
Больные ГЛ нуждаются в
госпитализации в инфекционный стационар с соблюдением щадящих методов
транспортировки. Транспортировка больных производится на носилках с матрацем с
соблюдением максимальной осторожности из-за опасности разрыва почечной капсулы.
. Необходимо соблюдение
постельного режима до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме - 7-10
дней, среднетяжелой -2-3 недели и тяжелой - не менее 3-4 недель от начала
заболевания. Требуется строгий учет вводимой жидкости (питье, инфузии) и ее
потерь (диурез, рвотные массы, стул).
Лечение проводится
под контролем водного баланса, гемодинамики, гемограммы, гематокрита, анализов
мочи, мочевины, креатишша, электролитов (калий, натрий), КЩС, коагулограммы;
при осложнениях - инструментальных исследований: ФГДС, УЗИ, КТ, рентгенографии
ОГК и др.
Диета: Рекомендуется стол №4 без
ограничения соли, при тяжелых формах и осложнениях - стол №1. Питание должно
быть полноценным, дробным, в теплом виде. При олигоанурии исключаются продукты
богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В полиурии,
наоборот, эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен быть
дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и вводимой
внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотн. массы,
стул) более чем на 500-700 мл.
Для профилактики
пневмоний и пролежней больного надо чаще поворачивать в постели, кожу ягодиц и
лопаток протирать камфорным спиртом. В отделении должно быть чисто, проветрено,
тепло, окна закрыты сетками от мух. Все предметы обихода после употребления
кипятят. Судно, мочеприемник, кал, мочу больного дезинфицируют. Уборка — только
влажным способом с 2% раствором хлорной извести.
При лихорадке необходимо создать покой больному не устраивать
сквозняков и следить за всеми физиологическими отправлениями. При высокой
температуре в связи с перевозбуждением центральной нервной системы оставлять
больного одного опасно
Период снижения
температуры протекает по-разному, так как температура может падать критически,
т. е. быстро с высоких цифр до низких, что часто сопровождается снижением
артериального давления и появлением нитевидного пульса. Такое снижение
температуры сопровождается резкой слабостью и потоотделением. Конечности
становятся холодными на ощупь, появляется цианоз губ, кожа покрывается липким,
холодным потом. Это состояние называется кризисом и требует срочных мер.
Медсестра экстренно вызывает врача и выполняет его назначения. Под кожу вводят
вещества, повышающие артериальное давление: мезатон, кофеин, адреналин и др.
При обильном потоотделении больного насухо вытирают, меняют ему нательное, а по
необходимости и постельное белье
Необходимо наблюдение за
полостью рта. Больные должны прополаскивать рот теплой водой после каждого
приема пищи, чистить зубы. Тяжелобольным медицинская сестра должна 2—3 раза в
день тщательно протирать рот ватным тампоном, смоченным в 2% растворе борной
кислоты; при этом не следует делать резких движений, чтобы не травмировать
слизистую оболочку. Таким же способом очищают и язык больного.
При появлении рвоты
больного необходимо повернуть в постели на бок, наклонив его голову вниз так,
чтобы рвотные массы не могли попасть в дыхательные пути и вызвать аспирационную
пневмонию.
Сроки выписки
реконвалесцентов ГЛПС из стационара при:легкой форме - не ранее 17-19 дня
болезни; среднетяжелой - не ранее 21-23 дня болезни; тяжелой форме - не ранее
25-28 дня болезни.
Заключение
Геморрагические лихорадки
— группа острых инфекционных заболеваний с лихорадочными реакциями и разнообразными
геморрагиями. Эти лихорадки подразделяются на отдельные нозологические формы по
характеру клинического течения, особенностям возбудителя и в соответствии с
географической областью распространения, обусловленной природной очаговостью
этих болезней.
Геморрагические лихорадки
- природноочаговые инфекции, при которых основным резервуаром и источниками
болезни являются различные виды животных, а переносчиками при значительной
части из них - членистоногие (клещи, комары). В остальных случаях передача
инфекции реализуется другими путями - воздушно-пылевым, алиментарным, водным,
при зоонозном контакте, парентерально.
Известны, в частности,
следующие геморрагические лихорадки: а) геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом, называемая также геморрагическим нефрозо-нефритом, или
дальневосточной геморрагической лихорадкой; б) крымская геморрагическая
лихорадка; в) омская геморрагическая лихорадка.
Диагноз
геморрагических лихорадок подтверждается серологическим методом,
преимущественно реакцией связывания комплемента с антигенами возбудителей, для
чего у больного берется из вены кровь в количестве 3—5 мл и посылается в
лабораторию. Кровь берется в конце 1-й или начале 2-й недели заболевания и
повторно — через 7—10 дней для выявления нарастания титра антител. Специфическая
лабораторная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом еще не
разработана. Большое значение в подтверждении диагноза имеет обнаружение при
микроскопии мочевого осадка «фибринных» цилиндров. Правильный
уход за инфекционным больным не только облегчает его физическое и моральное
состояние, но и способствует быстрейшему выздоровлению, наиболее совершенному
восстановлению сил и работоспособности.
Литература
1. Актуальные вопросы эпидемиологии и
инфекционных болезней. / Н. А. Семина. – М.: Медицина, 1999- 69с.
2. Антонова Т.В., Лиознов Д. А.
Сестринский процесс при инфекционных болезнях -– Ростов н/Д : Феникс, 2007 –
413с.
3. Гермаш Е.И. и др. Патогенетическая
терапия больных с тяжелой формой геморрагической лихорадки и острой почечной
недостаточностью.// Тер. архив.-1997.- №11.- С.26-30.
4. Налофеев А.А., Ибрагимова С.Х.,
Молева Л.А. Специфическая лабораторная диагностика ГЛПС.// Эпидем. и инфекц.
бол,- 2002.- №2.- С.48.