Тема: Система здравоохранения проблемы реформирования и финансирования

• Вид работы:
  Дипломная (ВКР) по теме: Система здравоохранения проблемы реформирования и финансирования
• Предмет:
  Другое
• Когда добавили:
  21.03.2012 2:25:17
• Тип файлов:
  MS WORD
• Проверка на вирусы:
  Проверено - Антивирус Касперского

Другие экслюзивные материалы по теме

• Полный текст:

  Система здравоохранения: проблемы реформирования и финансирования

  1. Системный и процессуальный подход к реформированию здравоохранения

  1.1. Теоретические и практические аспекты реорганизации отрасли

  1.2. Совершенствование финансирования здравоохранения

  1.2.1. Отечественные проблемы

  1.2.2. Зарубежный опыт финансирования здравоохранения

  2. Комплексный подход  к реформированию здравоохранения

  3. Особенности процесса реформирования здравоохранения в республике Северная Осетия-Алания

  Примечания

  
  
  
  

                                 1. Системный и процессуальный подход

                                         к реформированию здравоохранения

   

        1.1. Теоретические и практические аспекты реорганизации отрасли

  
  

  Анализ нормативно-правовых документов [1] и литературы по проблемам состояния отечественной системы здравоохранения [2] показывает, что и в юридических, и в аналитических, и специальных источниках исследуемая проблема рассматривается, в основном, сквозь призму системного и процессуального подхода.

  Сторонники обеих точек зрения исходными, своего рода фундаментальными положениями реформирования здравоохранения считают: конституционные основы государственного здра­воохранения; принципы системы здравоохранения; основы государственной политики здравоохране­ния.

  Как известно, конституционные основы государственного здра­воохране-ния определяют, что система здравоохранения является единой федеративной и состоит из равноправных субъектов — региональных систем здравоохранения, означающей государственную целостность и разграничение предметов ведения и полномочий. В ней признается и гарантируется роль местных ор­ганов и учреждений здравоохранения.

  Правовой характер системы здравоохранения связан с верховенством Конституции РФ и феде­ральных законов, а также с признанием общепри­знанных принципов и норм международного права и международных договоров составной частью нормативной правовой базой здравоохранения.

  Социальный характер системы здравоохранения связан с обеспечением социальных гарантий в ох­ране здоровья людей, государственной поддержкой семьи, материнства, отцовства и детства, инвали­дов и пожилых граждан.

  Экономический характер связан с ролью здра­воохранения в общественном воспроизводстве как с точки зрения воздействия на главную производи­тельную силу, так и с точки зрения его ресурсного обеспечения.

  Гуманистический характер системы здравоохра­нения означает, что пациент и его права являются высшей ценностью системы здравоохранения. Признание, соблюдение и защита прав пациента — обязанность системы здравоохранения.

  В регулировании системы здравоохранения за­ложен принцип разделения функций на законода­тельную, исполнительную и судебную.

  Отечественное здравоохранение строится на следующих принципах: государственный характер здравоохранения; обеспечение и защита прав пациента; укрепление здоровья населения и профилактика заболеваний; оказание общедоступной, бесплатной и квалифи­цированной медицинской помощи; планирование и прогнозирование; научная обоснованность и до­казательность; участие общественности, партнер­ство; международная интеграция.

  Политику здравоохранения Российской Феде­рации можно определить как совокупность реше­ний или обязательств государства по проведению органами власти согласованного курса действий в системе оказания медицинской помощи, направ­ленных на достижение поставленных задач и целей по улучшению здоровья населения.

  Главными политическими условиями для реа­лизации государственной политики здравоохране­ния считаются: внесение в Конституцию РФ положения об охране здоровья человека как одного из главных приоритетов в деятельности Президен­та и Правительства России, принятие Президентом РФ 4-летней программы развития государственной системы здравоохранения в РФ и проведение еже­годного отчета о ее выполнении в обращении к на­ции, признание системы здравоохранения отраслью жизнеобеспечения, составляющей системы мер обеспечения национальной безопасности государ­ства, придание министру здравоохранения РФ ста­туса заместителя председателя Правительства РФ.

  Государственная  политика  исходит  из основных характеристик системы

  здравоохранения. Главными ее организационными условиями являются идео­логия и политика здравоохранения, закрепленные в нормативно-правовых нормах, организационно-ресурсное развитие и научное обеспечение.

  В государственной политике здравоохранения приоритетами являются здоровье женщин и детей; здоровье работающих; здоровье пожилых людей; стресс; ВИЧ-инфекция, туберку­лез и венерические заболевания; болезни сердеч­но-сосудистой системы; онкологические заболева­ния; травмы, несчастные случаи и отравления; нар­комания, алкоголизм и курение.

  Основная цель государственной политики здравоохране­ния - это повышение эффективности и со­вершенствование системы оказания медицинской помощи для достижения и реализации максималь­но возможного потенциала здоровья каждым чело­веком.

  Достаточными в этом отношении принято счи­тать достижение стандартов здорового питания, устранение чрезмерных проявлений психоэмоциональной напряженности, размеры расходов на здравоохранение в пределах 8—10% ВВП, их рас­пределение между больничной и внебольничной помощью примерно как 60 к 40 (возможно 55 к 45) и активное сотрудничество больших групп населе­ния с популяционными программами укрепления здоровья и профилактики заболеваний, расходую­щими до 6% средств бюджета здравоохранения.

  Задачами государственной политики здравоохране­ния являются: сохранение и развитие единой системы здравоохранения; развитие первичной медико-са­нитарной помощи; повышение структурной эффек­тивности здравоохранения; обеспечение качества медико-санитарной помощи; оптимизация финан­сирования служб здравоохранения; развитие страте­гического, нормативного планирования; развитие кадровых ресурсов для системы здравоохранения и внедрение новых технологий.

  Сторонники процессуального подхода (И.Н. Денисов, Н.А. Жидяева, Т.М. Максимова, В.М. Шипова, Е.П. Какорина, В.З. Кучеренко, Ю.В. Михайлова, О.П. Щепин; авторы Концепции охраны здоровья населения РФ и др.) считают очевидным, что проблемы обновления отрасли невозможно решить на основе одной научной дисциплины. Успешные реформы возможны, по их мнению, только при использовании со­временных методов стратегического менеджмента, маркетинга и т.п. 

  Самым «современным» на сегодняшний день документом [3] является Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренная Распоряжением Правительства Российской Федерации. Ее целью является стабилизация показателей здоровья населения Российской Федерации путем реализации первоочередных мер, направленных на изменение образа жизни людей, формирование у них приоритетного отношения к  проблеме здоровья, ориентированного  на  минимизацию факторов,  негативно влияющих на здоровье.

  Формулируя основные задач в области охраны здоровья, данная Концепция как бы определяет следующие стратегические направления развития отрасли:

  улучшение качества и обеспечение доступности  медицинской  помощи;

  реализацию федеральных и территориальных целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности негативных факторов риска и уменьшению их влияния на человека.

  Система здравоохранения характеризуется единством организационно-правового, хозяйст­венно-экономического, информационного, науч­но-техноло-гического и образовательного про­странства. Поэтому, на наш взгляд, стратегические задачи развития отрасли должны формулироваться исходя из указанных направлений.

  Сформулированные же в одном из последних концептуальном, достаточно глобальном документе, подготовленным В.К. Овчаровым, В.Б. Филатовым, В.С. Нечаевым и др. [4], стратегические направления развития здравоохране­ния сводятся лишь к межсекторальным действиям в здравоохранении; совместной деятельности партнеров в оказании медицинской помощи; обеспечению инвес-

  тиций в здравоохранение; развитию первичной медико-санитарной помощи.

  Под межсекторальными действиями в здравоохранении авторы подразумевают проработку общегосударственных политических, методических и организационно-технологических условий сотрудничества всех ведомств и организа­ций и их участие в оказании медицинской помощи, которая предполагает конкретный вклад каждого из секто­ров в виде программ на каждом из уровней здраво­охранения. Для обеспечения межсекто­ральных действий предлагается создать надежное информаци­онное обеспечение, позволяющее обосновать вы­бор приоритетов и их значимость в оказании ме­дицинской помощи.

  Совместная деятельность партнеров в оказании медицинской помощи в рассматриваемом документе подразумевает, что принятые на государствен­ном уровне общие цели и стратегии здравоохране­ния предполагают сильную систему координации, экспертно-аналитическую проработку отдельных проблем общественного здоровья и обоснование программ здравоохранения, гибкость регулирую­щей роли государства и научное обеспечение раз­вития здравоохранения в стране. Партнерство в ох­ране здоровья подкрепляется административными и договорными отношениями, экономическими и политическими обязательствами, дипломатично­стью и личными контактами, взаимной заинтере­сованностью и научной поддержкой единства ме­тодического обеспечения медико-экономических стандартов, протоколов организационно-техноло­гическо-го характера и гибкостью их применения.

  Инвестиции в здравоохранение, считают авторы документа, должны быть ориентированы на конечный резуль­тат. Необходимо развивать методы "сквозного" фи­нансирования профилактики и лечения опреде­ленных групп больных социально-значимыми за­болеваниями. Программы здравоохранения должны ориентироваться на снижение конкретных потерь в связи с отдельными заболеваниями и при­чинами смерти, строиться на принципах социаль­но-гигиенического мониторинга здоровья и со­трудничества с группами населения. Это позволяет с минимальными затратами снизить (до 35-40%) смертность от основных причин.

  Для оказания первичной медико-санитарной помощи упорядоченность работы на сложном уровне первых контактов с самостоятельно обратившимися или с прикрепленными жителями дает значитель­ные возможности в сокращении общего объема ра­боты, особенно дорогостоящих приемов и обследова­ний у специалистов, в сокращении госпитализации больных. Последовательная проработка содержа­ния и организационных технологий работы хорошо подготовленного врача на этом уровне позволяет существенно улучшить отношение населения к системе здравоохранения, оптимизировать соотно­шение больничной и внебольничной помощи; ле­чебной, профилактической и медико-социальной помощи; врачебной и медико-сестринской помо­щи; создание экономической заинтересованности в работе с пациентами и обеспечение личной от­ветственности врача за достаточную и действительно равную доступность медицинской помощи для каждого из его пациентов.

  Указанный коллектив авторов, желая, на наш взгляд, внести новизну и оригинальность в постановку стратегических задач развития здравоохранения, как бы растворяет и перемешивает свои предложения с уже устоявшимися взглядами на то, какими путями должно идти здравоохранение в современных условиях.

   Разработка теоретических основ и на­учно-практических рекомендаций по управлению процессом реформирования здравоохранения в современных условиях также идет и по пути системного подхода.

  Ряд авторов [5], рассматривая здравоохранение как открытую систему, деятельность которой зависит не столько от внут­ренних факторов, сколько от внешнего окружения, считают, что в этих условиях необходимо отчетливо видеть связь между социально-экономическими процес­сами в обществе и системой охраны здоровья на­селения. Данная точка зрения базируется на необходимости изучение реформирования здравоохранения как процесса, под­чиненного общим законам развития систем и в то же время обладающего определенными особенно­стями, связанными со спецификой здравоохране­ния.

  Согласно  интегрированному  мнению приверженцев системного подхода

  к реформированию здравоохранения, основными путями развития отрасли, можно считать:

  изменение роли государственных органов власти;

  коррекция функций государственного регулирования;

  реформирование региональных органов управления здравоохранени­ем;

  сохранение и развитие важнейших элементов системы здравоохранения;

  развитие обязательного медицинского страхова­ния;

  развитие системы управления здравоохранением;

  внедрение экономических методов управления;

  повышение структурной эффективности системы здравоохранения;

  преодоление дублирования оказания медицинской помощи;

  развитие служб здравоохранения;

  развитие кадровых ресурсов здравоохранения;

  развитие информационных систем и мониторинга;

  научное обеспечение и развитие организации и управления здравоохранением;

  развитие сотрудничества;

  оптимизация региональной политики здравоохранения;

  правовое регулирование системы здравоохранения.

   Изменение роли государственных органов власти должно быть связано с процессами децентрализации, которые, по сути, только начинают приобретать организаци­онно-правовой, управляемый характер в системе здравоохранения.

  Функции государственного регулирования, т.е. правовое, организационное и экономическое воз­действие государства на систему здравоохранения, выполняют сегодня все ветви государственной вла­сти: законодательная, исполнительная, судебная. Необходима постоянная координация этих ветвей власти для более эффективного регулирования системы здравоохранения. В силу специфики регу­лируемых отношений в системе здравоохранения, при широком использовании экономических мето­дов управления, существенную роль играют, и будут играть административные методы. Министерство здравоохранения РФ является центральным орга­ном исполнительной федеральной власти, осущест­вляющим государственное регулирование, управ­ление и межотраслевую координацию по вопросам оказания медицинской помощи населению.

  Региональные органы управления здравоохранени­ем реализуют государственную региональную по­литику здравоохранения [6]; осуществляют контроль деятельности всех секторов региональной системы здравоохранения; проводят региональную кадро­вую политику, обеспечение экономического управ­ления и стимулирования региональной системы здравоохранения, социальной справедливости и законности в вопросах доступа к системе оказания медицинской помощи, ее использовании и работы в рамках единой государственной системы здраво­охранения; поддерживают роль здоровья в рамках общего процесса развития региона; осуществляют достаточное, справедливое и устойчивое финанси­рование существующей системы здравоохранения, рациональное применение научных знаний и тех­нологий в процессе развития здравоохранения ре­гиона.

  Сохранение и развитие важнейших элементов системы здравоохранения. Речь идет о сохранении государственного характера системы здравоохране­ния, доступности и бесплатности медицинской по­мощи населению. Сохранение этих принципов подразумевает диалектическое развитие их содер­жания.

  Государственный характер означает, прежде все­го, ведущую роль государства как собственника, ра­ботодателя и регулятора системы здравоохранения.

  Идущие сегодня процессы приватизации в здра­воохранении (приватизация медико-санитарных частей, диагностических центров), структурные диспропорции, развитие теневого рынка в здраво­охранении говорят о недостаточно определенной политике государства как собственника системы здравоохранения.

  Необходимо рассмотреть вопрос о проведении экспериментов по повышению эффективности управления государственной собственностью в здравоохранении.

  Доступность медицинской помощи также долж­на менять свое идеологическое и организационное содержание.

  Необходимо обеспечить разную степень доступ­ности бесплатной медицинской помощи на разных уровнях медицинского обслуживания. Возможно, государство должно обеспечивать всем гражданам равную и общедоступную медицинскую помощь на уровне первичной медико-санитарной помощи, а доступность специализированной, узкоспециали­зированной и высококвалифицированной помощи необходимо ранжировать по видам патологии и группам населения.

  Особое внимание при обеспечении доступности и бесплатности медицинской помощи необходимо уделять сельскому населению, женщинам, детям, пожилым и инвалидам. Для них необходимо сохра­нять максимально возможный объем бесплатной медицинской помощи.

  Платные услу­ги в здравоохранении должны рассматриваться как вынужденная мера на современном этапе развития отрасли. В настоящее время требуется, по нашему мнению, объективизиро­вать границу для каждого лечебно-профилактиче­ского учреждения платной и бесплатной медицин­ской помощи, стандартизовать процесс ценообра­зования на медицинские услуги, исходя из того, что платными могут быть услуги, выходящие за рамки определенного круга бесплатного обслужи­вания. Можно ранжировать платность услуг по экономическим категориям населения, т. е. по уровню финансовой обеспеченности пациентов.

  Государственную систему здравоохранения сле­дует ориентировать на оказание медицинской по­мощи населению по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. При этом платность в виде добровольного страхования не должна превышать уровня 10% в общем объеме медицинских услуг.

  Платная медицинская помощь может оказы­ваться в случае, если человек не нуждается или не хочет общественной солидарности в оказании ме­дицинской помощи.

  Развитие обязательного медицинского страхова­ния. Развитие обязательного медицинского страхо­вания является существенным вопросом нынешнего этапа развития системы здравоохранения. Систем­ные итоги деятельности в России обязательного медицинского страхования, к сожалению, говорят о том, что не удалось обеспечить доступность и бесплатность медицинской помощи, устойчивое финансирование системы здравоохранения в связи с неисполнением субъектами Российской Федера­ции соответствующих законов и нехваткой финан­совых средств.

  Те не менее, сегодня жизнь ставит вопрос о целесооб­разности существенного совершенствования сис­темы обязательного медицинского страхования в России.

  Развитие системы управления здравоохранением. Реализуемая в годы реформ модель управления здравоохранением через структурные изменения (сокращение числа коек, числа врачей и пр.) не принесла реального улучшения объема, структуры и качества медицинской помощи. Необходим пе­реход управления отраслью через управление науч­но-техническим процессом, активное включение медицинских и организационных технологий, ко­торые должны стать основой формирования опти­мальной структурно-функциональной модели сис­темы здравоохранения.

  Совершенствование системы управления здраво­охранением рационально, на наш взгляд, производить через структурно-функциональное перераспределение ответственности за организацию, коор­динацию, контроль и охрану здоровья населения, медицинскую профилактику и медицинскую по­мощь, а также создание на всех уровнях управления новых структур: стратегического планирования и прогно­зирования; надзора за условиями труда; государст­венной отраслевой стандартизации.

  Повышение управляемости системой здравоохра­нения может осуществляться через создание из состава руководителей террито­риальных органов управления здравоохранением региональных коллегий; согласование с Министер­ством здравоохранения назначения и  снятия руко­водителей органов управ-

  ления здравоохранением.

  Внедрение экономических методов управления. Проводившееся в 1980-х годах введение нового хозяй­ственного механизма в здравоохранении позволило в короткие сроки добиться на экспериментальных территориях качественных изменений в организа­ции оказания медицинской помощи населению на основе экономических методов управления.

  Представляется целесообразным широко ис­пользовать принципы нового хозяйственного меха­низма и, прежде всего в хозяйственной деятельно­сти лечебно-профилактических учреждений.

  При повышении структурной эффективности системы здравоохранения важно, по нашему мнению, учитывать, что зависимость меры осуще­ствления государственных обязательств от уровня экономического развития носит объективный ха­рактер. Преодолеть ее практически невозможно да­же при существенном изменении бюджетных при­оритетов в сторону здравоохранения. В ситуации несбалансированности государственных обяза­тельств и реальных финансовых ресурсов трудно проводить политику реструктуризации здравоохра­нения и преодоления дублирования в оказании ме­дицинской помощи. Реструктуризация должна проводит­ся в зависимости от федерального регулирования, уровня социально-экономического развития кон­кретного региона и применяемых технологий. Стратегия реструктуризации является основой программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью. Программа впервые утверждает принцип увязки государствен­ных обязательств с ожидаемым размером финансо­вых средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджетов здравоохранения. В ней определены главные направления реструкту­ризации здравоохранения. Программа предусмат­ривает уменьшение почти на 20% объема стацио­нарной помощи (койко-дней на 1000 жителей) за счет развития стационарзамещающих видов помо­щи. Планируется рост доли расходов государства на амбулаторно-поликлиничес-кую помощь в об­щем объеме расходов на медицинскую помощь.

  Заложенная в про­грамме государственных гарантий стратегия рест­рукту-

  ризации здравоохранения является стержнем работы органов управления здравоохранением, фон­дов ОМС и страховщиков. В то же время, на наш взгляд, не могут быть оправданными иллюзии по поводу возможности обеспечения финансовой сба­линсированности программы государственных га­рантий только за счет умеренной реструктуризации здравоохранения, т.е. за счет перемещения части стационарной помощи в дневные стационары и поликлиники.

  Для обеспечения структурно-функциональной эффективности здра­воох-ранения целесообразно вывести из системы общественного здравоохранения часть финансово необеспеченных или просто излишних мощностей больниц. В ряде регионов эта стратегия частично уже реализуется, но закрываются главным образом мелкие участковые больницы, причем, как прави­ло, путем их преобразования в другие учреждения (врачебные амбулатории, социальные больницы, приемные врачей общей практики и т.д.). Очень часто это диктуется не столько целесообразностью, сколько возможностью осуществления.

  Вопросы о реальном закрытии больниц необхо­димо рассматривать, прежде всего, в крупных горо­дах, где существует развитая сеть медицинских уч­реждений и где можно попытаться перегруппиро­вать мощности отдельных стационаров.

  Наиболее радикальным вариантом, по нашему мнению, является закрытие части городских больниц (или отдельных корпу­сов) и вывод их из системы государственного фи­нансирования. Основная часть персонала подле­жит сокращению. Менее радикальный вариант - слияние больниц с переводом основной части ме­дицинского и иного персонала закрываемого учре­ждения. Совершенно очевидно, что такое закрытие или слияние возможно только для больниц одного уровня, причем с более или менее однородной структурой оказываемой помощи.

  К технологиям реструктуризации можно отнести:

  экономическое стимулирование через искус­ственное завышение цен на амбулаторно-поликлиническую помощь и помощь в сельских лечебно-профи-лактических учреждениях, занижение цен  на  стационарную помощь и помощь

  в городских ле­чебно-профилактических учреждениях;

  технологическое оснащение больниц и поли­клиник в соответствии с необходимым уровнем оказания медицинской помощи;

  административное регулирование через кво­тирование доступа граждан к дорогостоящим ви­дам медицинской помощи;

  создание административно-рыночной кон­курентной среды;

  разработка стратегического плана реструкту­ризации.

  Преодоление дублирования оказания медицинской помощи. Дублирование медицинской помощи связа­но с развитием специализированных учреждений, занимающихся медицинскими исследованиями и подготовкой кадров, предоставлением государст­венного медицинского обслуживания различным контингентам населения, каждый из которых пользуется специализированными и ведомствен­ными больницами и поликлиниками.

  Также происходит межведомственное дублиро­вание в работе служб медико-социальной помощи населению. Проблемы дублирования можно решить путем формирова­ния внутренних рынков в системе здравоохране­ния и создания межведомственной федеральной и региональной систем планирования и координа­ции развития медицинской помощи.

  Эффективно функционирующий рынок в рамках государственного сектора здравоохранения созда­ется на основе финансирования за пролеченного больного, возможности выбора врача и медицин­ского учреждения, наличия полной информации о качестве и ценах медицинского обслуживания.

  Перспективными, на наш взгляд, направлениями развития служб здравоохранения являются: повышение взаимодейст­вия и преемственности в деятельности всех звеньев системы лечебно-профилактической помощи; при­оритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена; перераспределение объемов деятельности и ресурсообеспеченности между структурами боль­ничной, внебольничной и медико-социальной по­мощи; оптимизация численности врачей различ­ных специальностей, их распределения по типам учреждений и профилям отделений; разработка и утверждение единых федеральных нормативов дея­тельности (базовых) учреждений здравоохранения и врачей; разработка комплекса мероприятий по доступности медицинской помощи соответствую­щего объема и качества в сельской местности; со­хранение и развитие этапности оказания медицин­ской помощи населению; реализация системы кон­курсного размещения заказов на медицинскую помощь в рамках программы государственных га­рантий.

  Рефор­мирование амбулаторно-поликлинической службы должно идти в нескольких направлениях:

  развитие и совершенствование участковой службы как базовой в поликлинике;

  создание и развитие службы врача обшей практики в зависимости от условий и потребности;

  создание сети поликлиник общего профиля с минимальным набором узких специалистов;

  создание сети консультативно-диагностиче­ских центров;

  перераспределение узких специалистов из поликлиник в стационары и центры;

  увеличение доли врачей первичной медико-санитарной помощи до 45-50% в общей числен­ности врачей;

  развитие центров (подразделений) здоровья и профилактики болезней;

  ускоренное развитие структур стационарзамещающей помощи (дневные стационары, стацио­нары дневного пребывания, стационары на дому и др.) и перераспределение в них 20—25% объема стационарной помощи;

  развитие специализированных центров (под­разделений) амбулаторной хирургии, хирургии од­ного дня, краткосрочной хирургии, перераспреде­ление и проведение в них 15—30% оперативных вмешательств, осуществляемых в стационарах.

  Дальнейшее развитие службы скорой помощи связано с созданием ин­ститута парамедиков и максимальной заменой вра­чебных бригад на фельдшерские.

  Развитие стационарной помощи, на наш взгляд, должно предполагать:

  сокращение коечного фонда до уровня обес­печенности в 90 - 100 коек на 10 тыс. жителей. Оп­тимизация его мощности и структуры на уровне страны, субъекта Российской Федерации, учрежде­ния (подразделения);

  интенсификация деятельности стационаров и повышение эффективности использования ресур­сов (увеличение числа дней работы и оборота койки; сокращение времени простоя и продолжительности лечения, внедрение современных информационных и управленческих технологий, ресурсосберегающих технологий диагностики и лечения);

  дифференциация коечного фонда учрежде­ний по интенсивности оказываемой помощи.

  Подростковая служба должна более активно взаимодействовать с социальными и педагогиче­скими службами и быть самостоятельной, так как она решает и важнейшую государственную задачу по подготовке здоровых призывников в вооружен­ные силы.

  Для обеспечения медико-санитарной помощи в сельской местности особый акцент следует делать на развитии, как основы оказания медицинской помо­щи сельскому населению, фельдшерско-акушерских пунктов, амбулаторий, участковых больниц.

  Финансовая поддержка должна осуществляться посредством бюджетного финансирования и эко­номического стимулирования через искусственное завышение цен на медицинскую помощь в сель­ских лечебно-профилактических учреждениях.

  Формирование на базе центральных районных больниц лечебно-диаг-ностических комплексов, развитие передвижных форм лечебно-диагностичес-кой и консультативной помощи, создание меж­районных клинико-диагности-ческих центров.

  Развитие кадровых ресурсов здравоохранения включает подготовку и переподготовку кадров, совершенствование системы аттестации и сер­тификации медицинских кадров, совершенствование управления кадрами.

  Подготов­ка кадровых ресурсов предполагает проведение ме­роприятий по совершенствованию законодатель­ного, нормативно-правового обеспечения кадро­вой политики в здравоохранении; доработку и принятие Федерального закона по социальной за­щите медицинских и фармацевтических работни­ков; разработку приказов Минздрава РФ:

  о штатных нормативах городских и сельских лечебно- профилактических учреждений;

  совершенствование системы трудоустройства выпускников средних специальных и высших ме­дицинских образовательных учреждений путем введения договорной системы между потребителя­ми и заказчиками (ведомствами и организациями) медицинских кадров;

  разработку второго поколения государствен­ных образовательных стандартов по всем утвержденным специальностям медицинских кад­ров направления "Здравоохранения" на додипломном и последипломном этапах обучения, разработку в соответствии с новыми ГОСТами квалификацион­ных характеристик выпускников медицинских об­разовательных учреждений, примерных учебных планов и новых учебных планов и программ;

  подготовку медицинских сестер с высшим образованием вести преимущественно на вечерних факультетах из числа уже практикующих медицин­ских сестер с той целью, чтобы, повысив уровень своего образования, они занимали посты старших медицинских сестер в ЛПУ;

  отказаться от открытия новых учебных заве­дений медицинского профиля без согласования с Министерством здравоохранения РФ;

  провести аккредитацию медицинских учеб­ных заведений, особенно частных, в том числе на интернатуру и последипломное образование.

  Для совершенствования системы аттестации и сер­тификации медицинских кадров целесообразно вести обязательную аттестацию на первую и высшую категории для всех специалистов системы Минздрава РФ, со­ответственно один раз в 5 лет, предусматривающую совершенствование обучения медицинских кадров в среднем профессиональном, вузовском, послевузовском и дополнительном видах образования путем: разработки и реализации новых высоких обучающих технологий (компьютеризации, телекоммуникации, информатизации и др.); использования учебных мо­дулей, разработки эффективного методического обеспечения учебного процесса; развития между­народного обмена опытом в области медицинского образования (зарубежные стажировки студентов и преподавателей; обмена учебными планами, про­граммами и обучающими технологиями; участия в совместных семинарах, симпозиумах и конферен­циях, дальнейшего развития международных учеб­ных центров, сотрудничество в вопросах нострификации и взаимного признания квалификации и др.).

  Для совершенствования управления кадрами целесообразно вести:

  контрактную форму подготовки и трудоустройства медицинских работ­ников. Привести в соответствие объемы подготов­ки специалистов с потребностями в них;

  совершенствование номенклатуры специально­стей в учреждениях здравоохранения с учетом не­обходимости ее упорядочения, создания новых специальностей только при наличии реальной по­требности в них населения и систем государствен­ного и муниципального здравоохранения;

  разработку нового поколения квалификацион­ных характеристик специалистов в соответствии с утвержденным приказом Минздрава РФ от 27.08.99 "О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации";

  совершенствование подготовки медицинских кадров по вопросам управления здравоохранением.

  При развитие информационных систем и мониторинга здравоохранения следует учитывать, что ин­формационные ресурсы здравоохранения обеспе­чиваются более 50 формами государственной ста­тистической отчетности Минздрава России и могут быть дополнены данными других ведомств. Вся эта информация недостаточно используется в системе здравоохранения, лишь 10% информации, цирку­лирующей в здравоохранении, используется орга­нами управления, тогда как до 80% информации, необходимой для реализации функций управления здравоохранением, содержится в малоинформатив­ных данных, передаваемых учреждениями здраво­охранения в виде отчетной государственной и от­раслевой статистической информации. Это связа­но с отсутствием современных технологий анализа и предоставления данных, наличием в собираемой информации недостоверных данных. Другой при­чиной невостребованности статистической инфор­мации является малая приспособленность ее к ис­пользованию на уровне субъекта Федерации и еще меньше — на уровне муниципального образования.

  Основными направлениями развития информационных систем и мониторинга могут быть:

  развитие существующей системы учета и отчетности в соответствии с новыми условиями деятельности системы здравоохранения;

  оптимизация информационного обеспече­ния за счет сокращения и упрощения медико-статистических показателей, ориентируя их на цели планирования;

  расширение доступа к статистической информации о состоянии здоровья и здравоохранения, включая население;

  разработка единой статистической формы сис­тематизации медико-статистической информации учреждений здравоохранения и экономической ин­формации системы ОМС;

  развитие информационных систем, обеспе­чивающих и совершенствующих деятельность врача. Создание клинико-диагностических экспертных сис­тем для врача на основе компьютерных технологий;

  разработка системы мониторинга для программ государственных гарантий.

  Научное обеспечение разработки и осуществле­ния государственной политики здравоохранения включает подбор и анализ надежной информации о здоровье и потребностях в медицинской помощи населения, ресурсах и их использовании, органи­зационном, правовом и финансово-экономиче­ском потенциале управления здравоохранением в период формирования государственной политики, выявление внутренних резервов здравоохранения и направленности их использования; сопровождение намеченных программ и научные оценки эффек­тивности реализации этой политики, ее конкрет­ных программ в показателях достигнутого уровня здоровья населения, его удовлетворенности меди­цинской помощью, экономических показателях здравоохранения и оплаты труда медицинского персонала.

  Здравоохранение располагает достаточным по­тенциалом, чтобы выполнить эти элементы науч­ного обеспечения на различных уровнях, вплоть до отдельных амбулаторно-поликлинических учреж­дений и групп населения. Необходима поддержка региональных, муниципальных научных подразде­лений, выполняющих функции конечного звена инновационного процесса внедрения в практику достижений медицины и здравоохранения.

  Работающие на базе Президиума РАМН межве­домственные научные советы совместно с феде­ральными учреждениями осуществляют методоло­гическую поддержку проводимых исследований. В области общественного здоровья и здравоохране­ния это преимущественно исследования тенден­ций здоровья населения в меняющихся социально-экономических условиях, оценки выросшей по­требности в медицинской помощи, обоснование медико-экономических стандартов деятельности учреждений здравоохранения, исследование про­блем финансирования и методов оплаты учрежде­ний здравоохранения, организационные экспери­менты в области оптимизации структуры системы медицинской помощи, управления и финансиро­вания здравоохранения.

  В этих целях на базе РАМН целесообразно соз­дание крупного экспертно-аналитического коорди­национного центра, способного оказывать консуль­тативную и организационно-технологическую по­мощь организаций и учреждений здравоохранения.

  Научное обеспечение государственной полити­ки в развитии здравоохранения предполагает глу­бокую проработку методологии сотрудничества го­сударственных органов управления, механизмов государственного регулирования процессов развития здравоохранения в условиях действия допусти­мых для здравоохранения мер рыночного характера и все более самостоятельных действий региональ­ных и муниципальных органов и учреждений здра­воохранения.

  Научной поддержки требуют вопросы определе­ния потребности населения в медицинской помо­щи, формирования приоритетов оказания меди­цинской помощи. Требует научного и практического изучения проблема соотношения показателей смертности и заболеваемости, определение рыночной стоимости медицинской услуги.

  Развитие сотрудничества. Реформа здравоохранения на принципах меди­цинского страхования с сочетанием государствен­ной и рыночной систем, развитие местного само­управления, обретение самостоятельности ЛПУ, введение новых структур в лице фондов ОМС, страховых компаний поставила вопрос партнерства как актуальную проблему. Введение системы ли­цензирования и аккредитации производителей ме­дицинских услуг, развитие системы управления и контроля качества медицинской помощи, развитие договорных отношений в системе заказчик—ис­полнитель, особенно в части защиты интересов ме­дицинских работников, потребовали переосмысле­ния роли и мест медицинских профсоюзов и меди­цинских ассоциаций.

  В условиях становления и развития местного са­моуправления, децентрализации всей системы управ­ления по вертикали и горизонтали система здраво­охранения может успешно функционировать на основе многостороннего партнерства.

  Необходимо определить идеологию и разрабо­тать механизм партнерства: внутриотраслевой; межведомственный; с общественными организа­циями; медицинскими профсоюзами. Важно опре­делить уровни партнерства: при разработке право­вого, нормативного обеспечения развития системы здравоохранения, разработке концепций, целевых программ, директивных материалов (I уровень); при разработке механизма реализации концепции ре­формирования на территориальном уровне (II уро­вень) при организации медицинской помощи и про­ведении профилактических, противоэпидемических мероприятий на муниципальном уровне (III уро­вень); важным разделом развития партнерства яв­ляется координация действий в сфере здравоохра­нительных мероприятий с общественными органи­зациями, защищающими интересы пациентов и медицинского персонала.

  Партнерство должно основываться на принци­пах компромисса и консенсуса. Исходя из этого, при определении направления и форм партнерства необходимо определить, в каких случаях должен применяться принцип консенсуса.

  Оптимизация международного партнерства тре­бует наведения порядка на уровне Министерства здравоохранения как ответственного органа власти за политику в области охраны здоровья.

  Региональная политика здравоохранения. В региональную систему здравоохранения входит несколько систем здравоохранения субъектов РФ. Основой региональных систем являются экономи­ческие регионы России.

  Регион - основа организационной территори­альной структуры государственной системы здраво­охранения, обеспечивающей его самодостаточность в отношении высококвалифицированной меди­цинской помощи.

  Самодостаточные региональные системы вы­ступают экономическими единицами системы здравоохранения и важны с точки зрения безопас­ности в случае любой социальной и экологической катастрофы и выведения из строя какой-либо ре­гиональной системы.

  Формирование планируемых показателей и их сравнительная экономическая характеристика в регионе должны проводиться через оценку ресурс­ной базы здравоохранения, экономический расчет необходимой ресурсной базы для достижения пла­нируемых показателей, построение оптимальной структурно-функциональной модели системы здравоохранения в регионе.

  Необходимо принятие среднесрочной (4 года) и долгосрочной (8 лет) Президентской экономиче­ской программы развития системы здравоохране­ния в регионе.

  Правовое регулирование системы здравоохранения подразумевает формирование единого правового пространства и разработку необходимых направлений правового регулирования.

  Формирование единого правового пространства. Необходимо формирование единого правового пространства системы здравоохранения, направ­ленного на регулирование развивающихся новых общественных отношений в здравоохранении: соб­ственности в здравоохранении — государственной, муниципальной, частной и ее соотношение; граж­данская и экономическая ответственность органов власти, работодателей и отдельных лиц за поддер­жание и укрепление системы оказания медицин­ской помощи населению; разделение полномочий, прав и обязанностей органов и учреждений здра­воохранения на федеральном, региональном и му­ниципальном уровнях; гарантии права пациента на бесплатное, своевременное и качественное меди­цинское обслуживание; определение роли, места, функций и задач медицинских ассоциаций; право­вая социальная защита медицинских и фармацев­тических работников.

  Направление правового регулирования. Совершен­ствование номенклатуры учреждений здравоохране­ния с учетом Гражданского кодекса и максимально возможных организационно-правовых форм дея­тельности учреждений здравоохранения. Необходи­мо ввести льготное налогообложение учреждений здравоохранения — государственных унитарных предприятий.

  Новый Федеральный Закон "О здравоохранении" должен быть сокращен и освобожден от повторов норм дейст­вующего законодательства.

  Проекты региональных законодательных актов должны направляться на экспертизу в Министер­ство здравоохранения РФ.

  Необходимо проработать конституционные ме­ханизмы разграничения полномочий на основе со­глашений между Правительством РФ и Правитель­ством субъекта РФ по делегированию полномочий для нивелирования погрешностей законодательст­ва по местному самоуправлению.

  Требует законодательного обеспечения и деятель­ность медицинских ассоциаций с определением их роли и места в системе здравоохранения, разделе­нием функций и задач с медицинскими профсою­зами, научно-медицинскими обществами и други­ми общественными организациями.

   

        1.2. Совершенствование финансирования здравоохранения

                                1.2.1. Отечественные проблемы

  
  

  Совершенствование финансирования здравоохранения является как бы одной из составных частей общей проблемы реформирования отрасли. Однако, это настолько важный аспект, от которого зависит успешность осуществления реформаторских действий по другим, рассмотренным выше направлениям, поэтому в данной работе он будет рассмотрен обособленно.

  Проблема совершенствование финансирования здравоохранения – не нова. Ее неоднократно рассматривали и экономисты, и социологи, и медики, и политики. В научной литературе последнего времени особого, на наш взгляд, внимания заслуживают работы А.А. Лившица, В.П. Корчагина, Н.А. Кравченко, Т.Н. Макаровой, Н.Н. Лебедева и др. [7].

            Обобщение суждений различных авторов по данной проблеме приводит к заключению, что совершенствование финансирования здравоохранения невозможно без формирования необходимой финансовой базы здравоохранения; упорядочения финансовых потоков; систематизации оплаты медицинских услуг; осуществления всеобщего медицинского страхования; решения проблем организационно-финансовых проблем лекарственного и медико-технического обеспечения;

  Формирование финансовой базы здравоохранения. Государство обеспечивает необходимые объемы финансирования, используя все возможные кана­лы поступления средств.

  Страховая форма мобилизации средств требует увеличения взносов на ОМС при соответствующем снижении налога на прибыль.

  Возможно введение системы соплатежей для ра­ботающих и рациональных форм привлечения лич­ных средств населения.

  Одним из каналов финансирования может стать неиспользуемый целевой налог с продаж товаров и услуг, условно относящихся к группе риска, т. е. потенциально наносящих вред здоровью.

  Упорядочение финансовых потоков. Высокий уро­вень нелегальных, не облагаемых налогами, плате­жей за оказанную медицинскую помощь и нецеле­вое использование имеющихся средств, требует упорядочить финансовые потоки от потребителя медицинских услуг к их поставщику, предусмотрев оптимальный уровень их консолидации. Выбор фондодержателя средств должен обеспечивать ста­бильность финансовой системы здравоохранения, целевое направление собранных средств на финан­сирование оказания медицинской помощи в соот­ветствии с научно обоснованными приоритетами, минимизацию административных расходов, эконо­мическую заинтересованность в эффективном ис­пользовании финансовых ресурсов, гарантию прав пациентов на своевременное и качественное меди­цинское обслуживание.

  Основным направлением должно стать умень­шение числа каналов финансирования и сокраще­ние количества финансовых потоков. Консолида­ция бюджета проводится не на уровне ЛПУ, а на региональном уровне. Необходимо шире использо­вать программирование бюджета здравоохранения как в части формирования средств, так и в части их использования.

  Оплата медицинских услуг. Требует решения проблема выбора оптимального механизма и спо­соба оплаты медицинских услуг, являющихся важ­нейшими экономическими рычагами и определяю­щих эффективность медицинского обслуживания населения.

  В основу совершенствования системы оплаты медицинской помощи положены следующие прин­ципы финансирования медицинских учреждений:

  заинтересованность органов здравоохране­ния и территориальных фондов ОМС в построении эффективной системы финансирования медицин­ской помощи на региональном уровне; — использование механизмов, обеспечиваю­щих определенный уровень конкуренции между страховыми организациями и коллективами меди­цинских учреждений;

  возмещение общественно необходимых за­трат на оказание медицинской помощи и выделе­ние средств на расширение объема и повышение качества услуг населению  и  коллективам медицин­ских учреждений  для гарантии необхо-

  димой мате­риально-технической базы медицинской помощи населению;

  величина средств, получаемых ЛПУ, опреде­ляется не только объемом, но и качеством и эф­фективностью выполненной работы;

  учет реальных условий деятельности меди­цинских учреждений (структура заболеваемости, половозрастные характеристики населения, уро­вень оборудования и т. д.), которые в значительной степени определяют величину объемов и эффек­тивность медицинской помощи;

  дифференциация тарифов, позволяющая связать уровень оплаты с объемом и качеством ме­дицинской помощи, является одним из основных принципов при использовании любых видов оплаты и расчетных единиц. Это действенный экономиче­ский метод управления, направленный на усиле­ние заинтересованности медицинских учреждений в повышении эффективности их деятельности;

  участие в программе государственных гарантий ЛПУ частного сектора системы здравоохранения;

  стимулирование развития деятельности раз­личных субъектов здравоохранения и обязательно­го медицинского страхования в желательном на­правлении.

  Система финансирования нуждается в разра­ботке действенной системы контроля эффективно­сти оплаты  и ее соответствии применительно к  из­меняю-

  щимся условиям работы медицинских учре­ждений.

  Оплата за медицинскую услугу производится не по факту выполненных учреждением работ, а за планируемые объемы медицинской помощи.

  Проблемы медицинского страхования являются объектом пристального внимания многих исследователей путнй реформирования здравоохранения [8].

  Обобщение мнений многочисленных публикаций по данному вопросу позволяет сделать заключение, что в настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами на необходимом уровне. Даже при самых благоприятных условиях (выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет не хватать. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения - предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

  Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой - пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.

  В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС.

  Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

  Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения Государственной Думой.

  Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.

  За выполнение базовой программы отвечают федеральные органы управления и финансирования здравоохранения. Дополнительный Объем государственных гарантий в виде территориальной программы ОМС утверждается законодательным собранием субъекта федерации вместе с финансовым обеспечением.

  Принцип утверждения базовой программы с гарантированным финансовым обеспечением означает, что при нехватке средств следует менять объем социальных обязательств и искать внутренние источники экономии. Это требует разработки нескольких вариантов программы и их корректировки в зависимости от принятых сценариев развития.

  Объем бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС определяется как разница между стоимостью этой программы и взносами на ОМС работающих. Размер бюджетных поступлений для реализации территориальной программы ОМС должен определятся договором между администрацией области, администрациями муниципальных образований и ТФОМС. Объем бюджетного финансирования видов медицинской помощи и программ развития здравоохранения, не включенных в программу ОМС, утверждается дополнительно.

  Если территория не может собрать взносы на ОМС работающих и неработающих в размере, необходимом для достижения минимального норматива финансирования базовой программы, то Федеральные органы должны предоставить субвенцию на развитие здравоохранения.

  Порядок выравнивания условий финансирования минимальных государственных гарантий уже сейчас должен стать одноканальным.

  Искусственное разделение бюджетной и страховой части здравоохранения ведет к тому, что нередко получателем федеральных субвенций по линии ОМС оказываются территории, которые не собирают взносы на ОМС неработающих. Далеко не всегда это отражает нехватку бюджетных средств. Возможна ситуация, когда администрация субъекта федерации не хочет передавать средства в ТФОМС. В последнем случае федеральный фонд ОМС замещает территориальный бюджет федеральными субвенциями.

  Нельзя, по нашему мнению, также признать обоснованными попытки искусственно расширить круг социально значимых заболеваний для исключения их из территориальной программы ОМС (например, онкологических, кардиологических заболеваний). Сосуществование двух программ и двух источников финансирования ведет к разрыву связей между отдельными учреждениями и уровнями помощи, не позволяет поднять роль первичного звена, который должен быть материально заинтересован в раннем выявлении этих заболеваний. Независимо от того, кто контролирует деньги, программа ОМС должна строится как единая система обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи населению.

  За пределы консолидированной территориальной программы ОМС следует выводить лишь те виды помощи, которые требуют прямого государственного управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями. Соответственно необходимо сузить круг программ развития здравоохранения, финансируемых из бюджета, увязав их с наличными финансовыми ресурсами.

  Сумма финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС, а также на покрытие прямых затрат на нужды здравоохранения по линии органов управления здравоохранением и местных администраций составляет основу консолидированного государственного заказа на оказание медицинских услуг населению и развитие здравоохранения. Он формируется органом управления здравоохранением, финансовым управлением исполнительной власти субъекта федерации совместно с органами местного самоуправления и ТФОМС.

  Дальнейшее развитие системы ОМС возможно, на наш взгляд, по нескольким направлениям. В качестве мер общесистемного характера следует выделить:

  приведение в соот­ветствие с Федеральным законом № 165 от 16.09.99 "Об основах обязательного социального страхова­ния" деятельность участников системы ОМС;

  поэтапное увеличение тарифа страхового взноса в фонды ОМС, соотнося его  с  объемом государственных гарантий  по  обеспечению населения бесплат-

  ной медицинской помощью;

  введение на федеральном уровне в законодатель­ном порядке минимального размера платежа на ОМС неработающего населения, отнеся его к чис­лу минимальных социальных стандартов;

  разработку Федеральный закон о системе регрессных исков к физическим и юридическим ли­цам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованных;

  сокращение в системе ОМС "избыточные органи­зационные структуры";

  установку "конвертируемости" страховых по­лисов и определение регламента выбора застрахован­ным страховой организации, ЛПУ, врача;

  обеспечение оказания 90% объема медицинской помощи населению в рамках территориальных программ за счет средств ОМС;

  усиление взаимо­действия систем обязательного медицинского и со­циального страхования.

  Для усиления роли фондов ОМС целесообразно создать в Федераль­ном фонде ОМС систему сбора страховых взносов и платежей и финансового мониторинга не целевого и не рационального расходования средств фондов и страховых медицинских организаций (СМО). Пре­доставить право фондам ОМС безакцептного спи­сания средств, используемых организациями - по­лучателями не целевым образом.

  Перспективно, по нашему мнению, для реорганизации системы ОМС включить систему ОМС в систему здравоохра­нения, а также как подсистему в систему здравоохранения: кроме того, при­дать СМО в системе ОМС роль агентов территори­альных фондов, преимущественно обеспечиваю­щих медицинскую экспертизу, статистический и медико-экономический учет, медицинский марке­тинг и менеджмент.

  Для решения проблем организационно-финансовых проблем лекарственного обеспечения целесообразно, на наш взгляд осуществить следующее. Необходимо, чтобы действовали нормативы на лекарства и оборудование в нату­ральном или в денежном выражении. Они нужны и для стационаров, и для амбулаторий. На их ос­нове станет очевидной выгода от стационарзамещающих технологий. Особенно важно установить нормативы на дорогостоящую технику. Министер­ство здравоохранения РФ должно выдавать разре­шение на ее приобретение.

  Представляется весьма полезной формулярная система. Критериями для отбора лекарств и меди­цинской техники в формуляр должны служить эф­фективность, дешевизна и безопасность. На фор­мулярном уровне должна быть разработана и вве­дена в действие рамочная формулярная система, определяющая допустимые границы и параметры. На более низких уровнях должны действовать кон­кретные формулярные системы.

  Лекарственные сред­ства являются областью медицины, в которой над­лежащая государственная политика может быстро изменить ситуацию и получить оптимальные ре­зультаты. Для рационального использования ле­карственных препаратов необходимо следующее:

  разрабатывать национальный и региональные перечни основных видов лекарств и ассигновать государственные средства на обеспечение теми ви­дами лекарств, которые необходимы для осущест­вления основных видов медицинской помощи в рамках государственного здравоохранения;

  вести закупки лекарственных средств централи­зованно, на конкурентной основе;

  обеспечивать государственные и частные меди­цинские учреждения и потребителей информацией о применении лекарств и их экономичности, а так­же принять надлежащие меры регулирования, кото­рые будут предотвращать злоупотребление лекарст­вами или назначение их в чрезмерном количестве;

  повышать уровень подготовки врачей и медсе­стер в области фармакологии, правильного назна­чения лекарств и проблем, возникающих у больных в результате излишнего назначения лекарств и применения инъекций.

  При реализации стратегии по достижению безопас­ности инъекций следует учитывать, что имеет место массовое распространение знаний среди паци­ентов о правильном приеме лекарства, нежелатель­ность инъекций, если имеется возможность ораль­ного употребления тех же средств. Поэтому следует уменьшить количество льготных кате­горий по лекарствам в стационарах. Можно сокра­тить список жизненно важных лекарств, отпускае­мых бесплатно, а можно, не сокращая этого спи­ска, уменьшить выплаты на приобретение лекарств льготниками. Целесообразно ранжировать оплату лекарств соответственно обеспеченности (доходам) пациентов.

  Для решения проблем организационно-финансовых проблем медико-технического обеспечения инвестиции в медицинское оборудование нужно рационализи­ровать путем ограничения закупок дорогого слож­ного оборудования; прямого контроля приобрете­ния наиболее совершенных медицинских техноло­гий как государственным, так и частным сектором; крупные закупки должны быть предварительно одобрены Министерством здравоохранения РФ на основе оценки существующих потребностей и дру­гих факторов.

  Совершенствованию финансирования здравоохранения может эффективно служить внедрение управленческого учета, который в системе здравоохранения остается сложной и актуальной проблемой, так как недоста­точно разработаны как раз те его компоненты (внут­ри- и межучрежденческий хозрасчет, договорные отношения, муниципальный заказ лечебно-профи­лактическому учреждению (ЛПУ) на оказание ме­дицинской помощи, медико-экономическая экс­пертиза и т.д.), без которых не представляется воз­можным переход к дифференцированной оплате труда медицинского персонала [9]. Изучение опыта по разработке и внедрению элементов управленческого учета в деятельности субъектов муниципальной системы здравоохранения позволяет заключить, что некоторые формы управленческого учета уже су­ществуют на уровне субъектов муниципальной сис­темы здравоохранения, но сегодня имеется много возможностей для расширения их использования.

  Руководители ЛПУ в настоящее время могут улучшать деятельность своих учреждений при по­мощи рационального планирования, управления использованием ресурсов, контроля за предостав­ляемыми видами медицинских услуг, перераспре­деления потоков пациентов и финансовых средств.

  Управленческий учет направлен на разрешение задач, стоящих перед лицами, принимающими ре­шения по оказанию лечебно-профилактическими учреждениями медицинской помощи и отвечающими за управление и использование ресурсов. Обычно в число этих лиц включаются главные вра­чи ЛПУ, заведующие отделениями, а также врачи, главные и старшие медицинские сестры.

  Решение задач, стоящих перед управленческим учетом, невозможно без создания для этих целей информационной службы учета и анализа объемов медицинской помощи на уровне района, области, региона.

  Составление финансово-обеспеченного объема медицинской помощи, расчет стоимости медицин­ских услуг, управление использованием ресурсов, методы оплаты медицинской помощи, планирова­ние, медико-экономическая экспертиза, внутри- и межучрежденческий хозрасчет тесно связаны меж­ду собой и приносят больше пользы при совмест­ном использовании для принятия решений, кото­рые включают в себя как медицинскую, так и фи­нансовую информацию.

  Управление здраво­охранением района, области и т.д. и страховая медицинская организация (СМО) контролируют ЛПУ не только напрямую (проверки медицинской документации и т. д.), но и через районный муни­ципальный информационно-аналитический центр с помощью выходных информационных таблиц (например, анализ потоков пациентов и финансо­вых средств, объемов медицинской помощи на всех этапах и т.д.) и на основании этого принимают адекватные решения по устранению выявленных недостатков.

  При работе СМО в едином интеллектуальном ре­жиме с ЛПУ района, области автоматически вовлекается в управленческий учет всей системы здравоохранения. Нам представляется, что с помо­щью простой схемы управленческого учета на уровне района, города, области при тесной взаимосвязи финансово-управленческих элементов можно решать практически все вопросы по рациональному реформированию здравоохранения любого структурного образования. Поскольку сегодня, имея в банке данных службы управ­ленческого учета многолетний информационный материал в виде многочисленных таблиц по дея­тельности всех ЛПУ района, города, области, округа и их структурных под­разделений и отдельно взятых врачей, остается по­сле тщательного анализа выбирать наиболее ра­циональные способы решения затронутых выше проблем здравоохранения, нахо­дить наиболее приемлемые критерии и стандарты обоснованности объемов и структуры медицин­ской помощи, исходя из финансовых воз­можностей.

  Важнейшим элементом управленческого учета яв­ляется определение личной ответственности за ис­пользование фондов и принятие управленческого ре­шения главного врача, заведующего отделением или отдельного врача. Сегодня, когда у главного врача появилась возможность маневра по перемещению финансовых ресурсов с целью повышения эффектив­ности деятельности ЛПУ, важно, чтобы руководители, в том числе и заведующие отделениями, понима­ли, каким образом ресурсы распределяются между структурными подразделениями больницы.

  Создание бюджета на уровне отделений являет­ся, по сути, муниципальным заказом отделению на объем медицинских услуг, а также решением одной из основных на сегодня проблем в здравоохранении - переход на дифференцирован­ную форму оплаты труда медицинского персонала.

  Сегодня оплата труда медицинского персонала ос­нована на отработке рабочего времени и не зависит от объема и качества медицинской помощи. А надежная система учета не позволяет объективно оце­нить деятельность медицинского работника.

  Переход на дифференцированную оплату труда невозможен без нового для ЛПУ вида учета — управленческого. Так как в настоящее время не­достаточно разработаны современные технологии важнейших компонентов управленческого учета (планирования, договорных отношений, медико-экономической экспертизы, внутри- и межучреж­денческого хозрасчета) попытки перехода ЛПУ на дифференцированную оплату труда медицинского персонала остаются декларативными.

  Разработка и внедрение этих важнейших эле­ментов управленческого учета позволит создать в районе, городе  и т.д. действующую модель систе­мы дифференцированной оплаты труда, которая в настоящее время (в виде эксперимента) применяет­ся в одном из ЛПУ Воскресенска [10]. Только матери­альная заинтересованность медицинского работни­ка в результатах своего труда позволит перейти к противозатратным технологиям в здравоохранении и организовать управленческий учет на основе эко­номических регуляторов.

  Коротко остановимся на путях реализации данной проблемы и на тех концептуальных подходах, кото­рые можно использовать в разработке модели дифференцированной оплаты труда.

  Важнейшими из них являются:

  1. Создание единого информационно-аналити­ческого центра.

  2. Подготовка медицинского персонала по учету медицинских услуг.

  3. Разработка комплекса внутри- и межучреж­денческого хозрасчета.

  4. Медико-экономическая экспертиза.

  5. Заинтересованность главного врача ЛПУ в данном вопросе.

  На примере Воскресенского района Москов­ской обл. постановку управленческого учета в му­ниципальной системе здравоохранения можно представить в виде последовательных этапов.

  Первый этап - информационный анализ. На этом этапе деятельности была организована ин­формационная служба, подготовлен медицинский персонал, налажена система сбора и обработки ин­формационного материала, создана собственная программа стоимости медицинских услуг.

  Второй этап - оптимизация финансово-управ­ленческой деятельности ЛПУ района. На этом этапе отрабатывались такие элементы управленческого учета, как управление потоками пациентов и фи­нансовыми средствами, муниципальный заказ ЛПУ на согласованный объем медицинской помощи, те­кущее планирование, управление использованием ресурсов, методы оплаты медицинской помощи.

  Третий этап - разработка комплекса внутри- и межучрежценческого хозрасчета. Решение данной проблемы позволило перейти к интегрированной системе оплаты медицинской помощи (оплата со­гласованной стационарной помощи с фондодержанием первичной медико-санитарной помощи), до­говорным отношениям на всех уровнях оказания медицинской помощи и медико-экономической экспертизе.

  Четвертый этап - разработка дифференциро­ванной оплаты труда медицинского персонала.

  Пятый этап – непосредственно дифференцированная оплата труда медицинского персонала, без которой все наши реформы управления и финансирования здраво­охранения будут малопродуктивными, так как без материальной заинтересованности медицинского работника административная постановка управ­ленческого учета не дает желаемого эффекта.

  
  

          1.2.2. Зарубежный опыт финансирования здравоохранения

  Анализ зарубежной литературы по исследуемой проблеме [11] показывает, что почти все без исключения страны перешли или заявили о намерении перейти на систему страхового финансирования. Привлека­тельность такого вида финансирования отчасти обусловлена его отличи­ем от бюджетного финансирования, действовавшего при предыдущих режимах. Кроме того, некоторые страны центральной и восточной Европы рассматривают его как возвращение к моделям здравоохранения, существовавшим до этих ре­жимов. К числу других факторов относятся возможность индивиду­ального выбора медицинских услуг благодаря прямым взносам на меди­цинское обслуживание, а также более высокий уровень вознаграждения врачей — все эти изменения поддерживаются профессиональными орга­низациями медиков. Важно также учитывать, что страны постсоветского пространства реагировали на опыт тех западноевропейских стран, которые финанси­руют медицинское обслуживание через ту или иную форму медицинско­го страхования. И, наконец, главную роль сыграла надежда на то, что взносы на социальное страхование позволят увеличить общий объем средств, используемых на цели медицинского обслуживания.

  Большинство зарубежных стран уже либо приняли, либо находятся в процессе подготовки законодательства, которое заложит основу для пе­рехода к системе финансирования по линии социального страхования. Некоторые из них приступили к необходимой подготовке с тем, чтобы внедрить свои собственные системы социального страхования; в других странах взносы работодателей и работников уже стали источником фи­нансирования медицинского обслуживания.

  Исходя из опыта тех стран, которые начали вводить свои механизмы медицинского  страхования, уже  сейчас  можно  определить  следующие  главные 

  ха­рактеристики вновь создаваемых систем:

  1. Целевой порядок формирования фондов.

  Согласно принципам страхового финансирования все средства, со­средоточенные в фондах медицинского страхования, ассигнуются на цели здравоохранения во всех странах, планирующих или применяющих зако­нодательно установленные системы медицинского страхования.

  2. Сохранение роли бюджетного финансирования.

  Во всех этих системах медицинского страхования (уже существую­щих или планируемых) предусмотрено дополнительное бюджетное фи­нансирование либо в форме взносов за граждан, пользующихся бес­платным обслуживанием, либо в форме выплат на деятельность в обла­сти общественного здравоохранения, медицинское просвещение, медицинские исследования и крупные национальные научно-исследо­вательские институты.

  3. Независимость фондов медицинского страхования.

  Административный орган или органы, отвечающие за медицинское страхование, несмотря на сохранение их зависимости от государственно­го бюджета, как правило, пользуются финансовой независимостью от государственного бюджета или Министерства финансов, хотя и не в оди­наковой степени. На начальных этапах финансирование осуществляется за счет государственного бюджета; на более поздних этапах оно отделя­ется от госбюджета (например в Чешской Республике, Венгрии и Слова­кии). Это подразумевает и административное отделение, причем фонды медицинского страхования, как правило, становятся квазигосударствен­ными учреждениями.

  4. Государственный контроль.

  Страховые компании или фонды медицинского страхования обычно в той или иной мере находятся под государственным контролем и являются в различной степени независимыми от государства [12]. Например, в Чешской Республике Национальная компания медицинского страхования является частной фирмой с государственным финансированием. Таким же статусом пользуются и фонды медицинского страхования [13], которые во многом независимы от государственного контроля. Напро­тив, в Словакии министерства здравоохранения и финансов осуществля­ют относительно более строгий контроль над страховыми компаниями.

  5. Количество страховых фондов и их организационная структура.

  Некоторые страны уже создали или создают многочисленные страхо­вые фонды. В ряде стран созданы центральные «национальные компа­нии медицинского страхования» с отделениями на местах или специали­зированными фондами страхования на случай болезни [14]. Страховая компания национального уровня является главным страхов­щиком, покрывающим, например, 83% населения в Чешской Республи­ке [15] и 85% населения в Словакии [16]. В то же время национальная компания обязана осуществлять надзор за местными отделениями. Мно­гочисленные страховые фонды имеются не во всех странах; в Албании, например, система медицинского страхования находится в ведении од­ного фонда социального страхования.

  6. Обязательное страхование.

  Создаваемые системы страхования предусматривают обязательное стра­хование для тех групп населения, которые предполагается обеспечивать новой системой. В некоторых отдельных случаях, как, например, в Венг­рии, более обеспеченные лица могут пользоваться правом отказаться от страхования.

  7. Право на страховое обеспечение.

  В документах, касающихся реформы системы медицинского обслужи­вания, прослеживаются различные тенденции. Некоторые страны, на­пример Российская Федерация и Словакия, в вопросах предоставления права на страховое обеспечение ориентируются на гражданство или мес­то проживания, тогда как небольшая группа стран, включая Чешскую Республику и Венгрию, делают главный упор на страховые взно­сы [17]. Хотя в большинстве документов о реформе отмечается важ­ность поддержания всеобщего или почти всеобщего страхового обеспе­чения, на практике некоторые относительно немногочисленные группы населения, по-видимому, оказываются неохваченными даже в тех стра­нах, где предпринимаются попытки преодолеть проблемы, связанные с достижением всеобщего охвата. В тех случаях, когда право на медицин­ское обслуживание основано на страховых взносах, цель всеобщего охва­та населения оказывается еще более труднодостижимой. Эстония является примером страны, которая ограничила охват населения в 1994 году; хотя в первоначальном законодательстве о реформе здравоох­ранения право на медицинское обслуживание основывалось на граждан­стве, поправка 1994 года поставила его в зависимость от взносов.

  8. Пакет предоставляемых медицинских услуг.

  Страны, вводящие медицинское страхование, разрабатывают програм­мы, которые закрепляются в соответствующем законодательстве и при­меняются в равной степени ко всем страховым фондам и всем застрахо­ванным гражданам. В программах, предлагаемых различными страховы­ми фондами, нередко имеются различия в том смысле, что они предлагают услуги сверх основного пакета.

  Взносы в основном устанавливаются по фиксированной ставке и с привязкой к доходу, в большинстве случаев они распределяются между работодателем и работниками. Тем не менее, между странами имеются весьма широкие расхождения по уровню ставок взносов и соотношения, участия между работодателями и работниками. Такие взносы, как правило, находятся в ведении правительства, кото­рое за счет бюджетных поступлений финансирует бесплатное обслужи­вание определенных слоев населения. В некоторых странах, например в Венгрии, взносы за безработных и/или пенсионеров платят фонды стра­хования от безработицы или пенсионные фонды соответственно.

  9. Выбор страхового фонда.

  В целях поощрения конкуренции между фондами многие страны раз­решают или планируют разрешить застрахованным лицам выбирать тот или иной страховой фонд. Однако на практике профессиональный или географический принцип формирования состава участников фондов мо­жет ограничить, фактическую степень выбора.

  10 . Солидарность и корректировка на степень риска.

  Обычно страны прилагают усилия к тому, чтобы скорректировать неравномерное распределение рисков в сфере здравоохранения. Механизм достижения этой цели обычно предполагает полную или частичную передачу средств на медицинское страхование в ведение централизованного фонда, который в свою очередь занимается их перераспределением между фондами страхования на случай болезни согласно определенным критериям, например по принципу численности населения, возрастного состава или полового распределения. В Россий­ской Федерации, например, согласно поправкам 1993 года к закону 1991 года о медицинском страховании для сбора страховых взносов со всех жителей того или иного региона или крупного города были созданы территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Ком­пании медицинского страхования получают денежные средства от этих территориальных фондов. По замыслу, эти платежи должны основывать­ся не на социальном положении или уровне дохода застрахованных лиц, а на половозрастной структуре членов. В начале 1994 года в стране на­считывалось 82 региональных фонда. В целях обеспечения равенства между регионами федеральный фонд перераспределяет поступления от страхо­вых взносов.

  11. Мобилизация средств на нужды медицинского обслуживания.

  В странах, где медицинское страхование стало главным источником средств для медицинского обслуживания, наблюдается рост поступлений на нужды здравоохранения даже несмотря на то, что в них отмечается чистое снижение финансирования за счет госбюджета. Это идет вразрез с ранее существовавшим мнением о том, что рост безработицы и неудов­летворительный сбор налогов подрывают базу поступлений. Доля ВВП, затрачиваемая на медицинское обслуживание, возросла в этих странах после введения социального страхования и, как правило, выражается более высоким показателем, чем в странах, где медицинское обслуживание по-прежнему финансируется за счет госбюджета.

  Нельзя не отметить, что и за рубежом имеются определенные трудности, связанные с переходом на страховое финансирование. Например, страны ЦВЕ и СНГ пытаются создать системы финансирования ме­дицинского обслуживания в относительно короткие сроки. Кроме того, некоторые из них создают системы медицинского страхования в таких условиях, которые не лучшим образом подходят для решения задачи бы­строго изменения положения: слабая экономика, нестабильность прави­тельств и несоответствующая учрежденческая инфраструктура.

  Хотя введение страхования и позволяет мобилизовать больше средств для медицинского обслуживания, тем не менее, нет ясности в вопросе о том, является ли оно эффективным способом использования ресурсов. Финансирование медицинского обслуживания при прежних режимах входило в обязанности министерств финансов, которые зани­мались сбором налогов в казну и выделяли их на различные цели, осуще­ствляя при этом в определенной форме контроль над расходами. При страховом финансировании взносы собираются и распределяются раз­личными учреждениями в обход министерства финансов. Первоначаль­но министерства были готовы сложить с себя ответственность за финан­сирование медицинского обслуживания из государственного бюджета. Однако, учитывая дефициты, образовавшиеся у фондов медицинского страхования, которые субсидируются за счет госбюджета, можно сказать, что правительственные ведомства все еще косвенно участвуют в финансировании медицинского обслуживания, но уже без права контро­ля над расходами, которым они раньше обладали. Это привело к значи­тельному обострению отношений между полуавтономными фондами со­циального страхования и министерствами финансов в Чешской Респуб­лике, Венгрии и Словакии, где расходы на здравоохранение существенно возросли непосредственно после введения медицинского страхования. Кроме того, как отмечалось выше, любое увеличение средств на цели медицинского обслуживания после перехода на социальное страхование может являться результатом неадекватного долгосрочного стимулирова­ния мер сдерживания расходов.

  Планы медицинского страхования на Западе направлены на обеспечение практически всеобщего охвата населения, хотя и не в одинаковой степени. Некоторые правительства достигают этой цели путем уплаты взносов за определенные группы населения из нало­говых поступлений или путем внесения взносов за пенсионеров и безра­ботных из пенсионных фондов или фондов страхования от безработицы. Поскольку расходы на медицинское обслуживание этих лиц выше транс­фертов, получаемых фондами медицинского страхования, многие фонды имеют постоянный дефицит. Было подсчитано, что в Венгрии в 1996 году размер расходов на меди­цинское обслуживание экономически пассивного населения составил бы 77,3 млрд. форинтов по пенсионерам, 14,3 млрд. форинтов по безработ­ным и 22,8 млрд. форинтов по остальным группам населения. Фактичес­кий объем трансфертов страховщикам для уплаты страховых взносов со­ставит 65,7 млрд. форинтов по пенсионерам, 7,3 млрд. форинтов по без­работным и 12 млрд. форинтов по остальным группам населения, что ведет к образованию дефицита примерно в 29 млрд. форинтов или 0,5% ВВП. Эта сумма будет лишь частично компенсирована взносами той ча­сти населения, которая должна платить. Усилия правительств по приме­нению методов дефицитного финансирования для сбалансирования их бюджетов приводят к образованию постоянного дефицита [18].

  Решение задачи справедливого распределения средств между страхо­выми компаниями или фондами медицинского страхования сталкивает­ся с трудностями, аналогичными описанной выше проблеме структурно­го дефицита. В Чешской Республике, например, определенный процент поступлений от уплаты страховых взносов во всех страховых компаниях на местах (фондах медицинского страхования), а также взнос государ­ства за целевые группы (жителей, пользующихся бесплатным обслужива­нием) перечисляются в центральный фонд, который затем перераспреде­ляет эти средства между страховыми компаниями. Однако механизм пе­рераспределения порождает свои проблемы. Среди клиентов главного страховщика - Национальной компании медицинского страхования - насчитывается наибольшее число пенсионеров и детей, но он получает недостаточную компенсацию через механизм распределения средств, тог­да как страховые компании на местах (специализированные фонды меди­цинского страхования для служащих некоторых государственных учреж­дений и предприятий экономической сферы) получают средства, превы­шающие объем их расходов на медицинское обслуживание. Это объясняется тем фактом, что государственные выплаты на нужды особых групп населе­ния значительно ниже взносов частных лиц. Хотя в принципе любой име­ет право воспользоваться услугами местной компании медицинского стра­хования, на практике эти компании предпочитают иметь дело со здоровы­ми и обеспеченными людьми. Их более прочное финансовое положение позволяет им предоставлять больше услуг своим клиентам, а также отчис­лять больше средств на оплату врачей и медицинских услуг.

  Переход с бюджетного финансирования на медицинское страхование ведет к росту расходов на рабочую силу. В результате страдает конкурен­тоспособность продукции на международном рынке и возникает соблазн не представлять отчетность об экономической деятельности, так как ра­ботодатели и работники ищут пути облегчения связанного с этим финан­сового бремени.

  Как правило, медицинское обслуживание не единственная услуга, предоставляемая по линии социального страхования; пенсии и пособия по безработице в совокупности с взносами на медицинское страхование зачастую достигают значительных величин. В Венгрии, например, сум­марный объем взносов составляет 60,8% от фонда оплаты труда (включая пенсии, медицинское обслуживание и пособия по безработице) в отли­чие от западноевропейских стран, где он в среднем равняется 31%. Тем не менее, даже этот высокий уровень взносов недостаточен для покрытия расходов на медицинское обслуживание без перечисления значительных ресурсов из госбюджета в фонды медицинского страхования. Поэтому сейчас Венгрия рассматривает пути возвращения некоторых статей рас­ходов на медицинское страхование (пенсии и пособия по безработице) на бюджетное финансирование. В результате роста бремени платежей по взносам у многих государ­ственных предприятий и частных работодателей накапливается крупная задолженность по обязательствам в отношении медицинского и других видов социального страхования [18].

    

  2. Комплексный подход  к реформированию здравоохранения

  
  

  Все чаще в современной литературе [20] начинает преобладать мнение о том, что реформирование здравоохранения должно основываться на таких взаимосвязан­ных принципах, как единство теории и практики; системный подход; ситуационный подход; процессуальный подход; единство реформирования здравоохранения на микро- и макроуровне; использование социально-психоло-гических методов управления; информационный подход; использование апробированных методов и технологий современного менеджмента; сосредоточение основных усилий на приори­тетных направлениях развития здравоохранения; расширение прав общественных организа­ций.

  Использование указанных принципов в практи­ческой деятельности действительно является важным фактором эффективного управления процессами реформирования здравоохранения.

  Мы разделяем мнение тех авторов, которые полагают, что:

  1. Научное обоснование является необходимым условием успешного реформирования здравоохранения. В свою очередь практика дает необходимую ин­формацию для научного анализа и ставит задачи исследований, приобретающих прикладной ха­рактер.

  2. Объективная необходи­мость применения системного подхода при реформировании здравоохранения оп­ределяется увеличением и усложнением внешних и внутренних связей здравоохранения и динамично­стью окружающей социально-экономической сре­ды. В основе традиционного подхода к управлению лежала уверенность в том, что для эффективного руководства достаточно располагать информацией о состоянии здоровья населения и основных влияющих на него факторах; материальных, фи­нансовых и кадровых ресурсах отрасли; показате­лях деятельности лечебно-профилактических учре­ждений.

  При системном подходе вначале определяется вышестоящая система, изучаются ее свойства и за­кономерности развития и только потом переходят к анализу нижестоящей системы (подсистемы) с учетом влияния вышестоящей. Таким образом, здравоохранение рассматривается как единая сис­тема, состоящая из отдельных взаимосвязанных подсистем, и как часть системы более высокого уровня, в качестве которой можно рассматривать социально-экономическую систему страны, кото­рая в свою очередь является частью мировой сис­темы.

  Интеграционные процессы, глобализация эко­номики, миграция населения, загрязнение окру­жающей среды, бедность и низкий уровень здраво­охранения многих развивающихся стран, войны, национальные и политические конфликты, изме­нения духовной среды и образа жизни самым не­посредственным образом затронули здравоохране­ние.

  3. Тесно связанный с сис­темным подходом, ситуационный подход позволя­ет выделять наиболее важные внешние и внутрен­ние факторы, влияющие на здравоохранение в конкретный промежуток времени. Необходимо объективно оценивать социально-экономическую и политическую обстановку на местах. В настоящее время динамизм окружающей среды значительно возрастает и оказывает доминирующее воздействие на процессы реформирования здравоохранения. В этих условиях методы управле­ния отраслью должны быть адаптированы к ме­няющейся обстановке. Основная цель здравоохра­нения - сохранение и укрепление здоровья насе­ления - остается без изменений, хотя возможна расстановка несколько иных акцентов при ее дос­тижении. В связи с этим необходимо определить, какие методы реформирования здравоохранения наиболее эффективны в сложив­шейся ситуации. Суть ситуационного подхода за­ключается в том, что закономерности реформирования здравоохранения действуют неоднозначно в различных социально-экономиче­ских и политических условиях на разных террито­риях в различные периоды времени.

  4. В рамках процессуального под­хода реформирование здравоохранения нужно рассматривать как непрерывный про­цесс. Во-первых, это обусловлено тем, что здраво­охранение как общественный институт будет, ско­рее всего, существовать столь долго, сколько будет существовать человечество. А это значит, что по­пытки улучшить систему охраны здоровья населе­ния будут предприниматься всегда. Во-вторых, ус­корение темпов развития цивилизации ставит но­вые задачи перед здравоохранением. Мы не можем знать всех подстерегающих нас опасностей. Можно лишь с уверенностью сказать, что неопределен­ность будущего с появлением новых и усугублени­ем части существующих проблем в области охраны здоровья населения заставит искать новые возмож­ности и формы организации служб здравоохране­ния. В-третьих, само по себе управление реформированием здравоохранения явля­ется непрерывным процессом и включает в себя взаимосвязанные действия по планированию, ор­ганизации, мотивации и контролю, называемые функциями менеджмента, и связующие процессы, включающие в себя обмен информацией и приня­тие решений.

  5. Принцип единства реформирования здравоохранения на микро- и макроуровне за прошедшее десятилетие нарушал­ся особенно часто. В соответствии с федеральным законом № 154-ФЗ от 28.08.95 «Об общих прин­ципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» к вопросам местного ве­дения отнесены организация и развитие муници­пальных ЛПУ. Многие территории стали разраба­тывать собственные модели здравоохранения, осо­бенно в области ОМС. В результате были нарушены целостность системы охраны здоровья населе­ния и единство политики реформирования здравоохранения.

  Объективная необходимость координации ме­роприятий по реформированию здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях определяется различием задач и возможностей на каждом уровне.

  На федеральном уровне формируется стратегия развития здравоохранения, определяются пути его реформирования, параметры бюджета и государст­венных фондов ОМС, разрабатываются методоло­гические подходы решения наиболее актуальных проблем охраны здоровья населения.

  На уровне субъекта федерации происходит адаптация основных направлений развития здраво­охранения к региональным условиям. В последнее время для осуществления согласованных действий по реализации государственной политики в облас­ти здравоохранения особое значение приобрела практика заключения трехсторонних договоров ме­жду Минздравом РФ, Федеральным фондом ОМС и органами исполнительной власти субъектов Рос­сийской Федерации.

  Практическая реализация реформ происходит, прежде всего, на местном уровне в муниципальных ЛПУ и их структурных подразделениях. Здесь на первый план выходят вопросы создания и совер­шенствования мотивационного механизма реформирования здравоохранения, включающего в себя экономические и социально-психологические аспекты.

  6. Использование социально-психологических ме­тодов управления является одним из важнейших, но сла­бо используемых и недостаточно разработанных принципов управления. Так как основное внима­ние в процессе реформирования здравоохранения уделяется экономическим во­просам, проблемы социально-психологического обеспечения реформ отошли на второй план. Од­нако даже грамотно спланированная стратегия реформирования здравоохранения при продуманной организации может потерпеть поражение на стадии реализации в результате не­достаточной мотивации и внутреннего сопротивле­ния со стороны медицинских работников. Исполь­зование современных социально-психологических методов управления позволяет избежать многих неприятностей, возникающих при любых рефор­маторских преобразованиях.

  7. Необходимость информационного подхода детерминирована тем, что  основе эффектив­ного управления процессом реформирования здравоохранения лежат достоверная информация и количественные методы ее обработ­ки. Источниками релевантных данных служат ма­териалы официальной статистики, результаты на­учных исследований, социально-экономического и социологического мониторинга.

  Необходимо создание постоянно действующей системы отслеживания, анализа, оценки и прогно­за результатов реформ, включающей в себя сбор, хранение, обработку и систематизацию данных на основе современных компьютерных технологий. Информационное обеспечение необходимо при реализации всех функций управления процессом реформирования здравоохранения, включая планирование, организацию, мотива­цию и контроль.

  Основными принципами информационного обеспечения реформирования здравоохранения должны стать достоверность, акту­альность, полнота, комплексность, доступность, единые унифицированные подходы к сбору, обра­ботке, анализу и распространению информации.

  Основными задачами информационного обес­печения реформирования здравоохранения являются:

  обеспечение лиц, принимающих решения, достоверной и актуальной информацией в необхо­димом объеме;

  проведение системного анализа данных, вы­явление факторов, оказывающих наибольшее влияние на реформирование здравоохранения, прогноз развития реформ;

  формирование фонда апробированных мето­дов и технологий обес­печения

  реформирования здравоохранения и соответствующего про­граммного обеспечения;

  информирование органов государственной власти и общественности о целях, задачах, путях и проблемах реформирования здравоохранения.

  8. Успешные реформы в отрасли невозможны без повышения качества управления, принципы и методы которого носят универсаль­ный характер, но требуют адаптации к российской действительности. К сожалению, приходится кон­статировать, что достижения в области менеджмен­та в практике управления здравоохранением во многом остаются невостребованными. В настоя­щее время только начинается использование мето­дов стратегического и проектного управления, ор­ганизационного проектирования, статистических методов контроля качества, инновационного ме­неджмента и др. Но их результативность достаточно высокая. Приведем всего лишь один пример об исследовании лиц с повы­шенным риском заболевания раком легкого и туберкулезом [21].

  Как свидетельствуют данные статистики, соци­альная и медицинская значимость проблемы рака требует совершенствования форм и мето­дов его ранней диагностики. Успех выявления лю­бых заболеваний, и в первую очередь опухолевых, зависит от адекватной постановки диагностичес­кой работы на уровне первичного звена медицин­ской службы, амбулаторного общения пациента с медициной.

  Большинство медучреждений в настоящее время не располагают доступными и эффективными методами раннего выявления патологии. Оптимальным вариантом организа­ции раннего выявления туберкулеза и рака легкого, как известно, является дифференцированное рентгенофлюорографическое исследование лиц с повы­шенным риском заболевания раком и туберкулезом. Отбор групп повышенного риска всегда был для поликлиник трудновыполнимой задачей. В совре­менных условиях почти все жители территории об­служивания по тому или иному параметру могут быть отнесены к какой-либо группе риска. Кроме того, необдуманные выступления средств массовой информации вызывают страх у населения перед лу­чевыми методами диагностики. Ситуация усугубля­ется низким уровнем информированности населе­ния о возможностях эффективной профилактики и раннего выявления рака, низкой индивидуальной ответственностью человека за свое здоровье, рав­нодушным отношением к проводимой диспансеризации. Очень немногие пациенты заранее проявля­ют заботу о своем здоровье. Большинство же пыта­ются решить свои проблемы по мере их появления и, как правило, поздно.

  Каким же образом составить флюорокартотеку и обеспечить своевременное флюорографическое обследование многочисленных пациентов, отне­сенных к группе повышенного риска? Дело в том, что способы информационного обмена, существу­ющие методы организации и управления не обес­печивают эффективной деятельности первичного звена здравоохранения. Масса рутинной бумажной работы (журналы, списки, картотеки, реестры и еще многое другое), которая, как правило, сопровождает все разделы работы поликлиники, приводит к нера­циональным затратам времени медицинского пер­сонала и неизбежно сказывается на качестве меди­цинской помощи и эффективности управления.

  В связи с этим в работу медучреждений внедрена организационная технология управления лечебно-диагностическим процессом на основе ав­томатизации и алгоритмизации принятия решений (автор и разработчик программы В.М. Тавровский [22]). Это позволило решить многие проблемы ме­дицинской помощи населению, в том числе флю­орографического исследования. Во-первых, от­бор групп повышенного риска по туберкулезу и ра­ку легкого при первичном обращении пациента в поликлинику сегодня не вызывает затруднений у врача: в большинстве случаев это осуществляется автоматически. Во-вторых, действует электронная флюорокартотека на несколько десятков тыс. населения территории обслуживания и осуществляется авто­матический контроль за своевременностью флюо­рографического обследования различных контингентов населения, контрольного рентгенологичес­кого дообследования пациентов с изменениями, подозрительными на наличие патологии. В-треть­их, адекватное информационное обеспечение всех участников лечебно-диагности-ческого процесса и уменьшение в связи с этим непроизводительных за­трат времени медицинских работников позволило почти в 2 раза увеличить нагрузку на флюорограф при сохранившейся результативности осмотров. Вместе с тем существенно увеличилось выявление хронических заболеваний легких - пневмонии, бронхита, локализованного пневмофиброза.

  Таким образом, системная реорганизация упра­вления лечебно-диагности-ческим процессом с применением средств автоматизации позволила улучшить качество и эффективность медицинской помощи за счет реализации профи­лактического метода работы, адекватного учета, активного обследования и динамического наблю­дения граждан, рационального исполь­зования имеющихся ресурсов. Увеличение числен­ности пациентов, находящихся под наблюдением участковых врачей, осуществление их полноценно­го динамического наблюдения, повышение эффе­ктивности использования флюорографии позволи­ли улучшить своевременное распознавание рака легкого в поликлинике.

  9. Ограниченность финансовых и материальных ре­сурсов здравоохранения и необходимость получе­ния максимальной отдачи от вложенных средств не позволяют распылять усилия по реформированию здравоохранения. В настоящее время приоритетным является совершенствование финансово-экономичес-ких отношений в отрасли, направленное на повышение эффективности ис­пользования ресурсов, структурную реорганиза­цию, повышение качества и культуры оказания ме­дицинской помощи, усиление профилактики.

  10. Развитие демократии повышает роль и значение общественной поддержки реформирования здравоохранения. Практика показыва­ет, что успешные преобразования возможны толь­ко на основе объединения целенаправленных уси­лий органов исполнительной и законодательной власти, ЛПУ и общественных медицинских орга­низаций. Указанный принцип управления здраво­охране-нием и процессами его реформирования по­лучил официальное признание на IV  Всерос­сийском Пироговском съезде врачей и совместном заседании Коллегии Минздрава РФ и президиума правления Российской медицинской ассоциации (28.08.01). На съезде подчеркивалось, что наиболее эффектив­ной формой реализации самоуправления медицин­ских работников могут быть корпоративные объе­динения. Их участие в процессе реформирования здравоохранения наиболее целе­сообразно в области совершенствования отрасле­вой нормативно-правовой базы, проведения ли­цензирования ЛПУ в условиях структурной пере­стройки, осуществления общественной поддержки реформ, мотивации трудовой деятельности меди­цинских работников и лоббирования их интересов в законодательных и исполнительных органах вла­сти.

  Таким образом, в ходе реформирования здравоохранения необходимо учитывать не только специфику отечественного здравоохра­нения, но и использовать принципы, методы и тех­нологии современного менеджмента. Целью пре­образований является повышение экономической, социальной и медицинской эффективности систе­мы здравоохранения на основе совершенствования экономических отношений, организационной структуры, мотивационного механизма, внедрения стратегического планирования, развития совре­менных информационных технологий. Достиже­нию указанной цели может способствовать практическое использование рассмотренных выше принципов реформирования здравоохранения.

  
  

  3. Особенности процесса реформирования здравоохранения

                                      в республике Северная Осетия-Алания

            Территория Республики Северная Осетия-Ала­ния (РСО-А) составляет 8000 км², на которой про­живает около 670 тыс. человек (соответственно около 0,05% территории и 0,46% населения Рос­сийской Федерации).

  В последние годы и численность, и удельный вес экономически активного населения постоянно уменьшаются как в РФ в целом, так и в РСО-А. В период 1995—1998 гг. доля экономически активно­го населения среди всего населения республики уменьшилась с 46,7 до 41,2%, а его численность снизилась на 11,1%. В Российской Федерации ин­тенсивность этого процесса менее выражена - снижение с 47,7 до 45,5% и на 5,8% соответственно. В структуре экономически активного населения количество занятых в экономике в РСО-А сокра­тилось на 15,3%, а в РФ - на 9,8% [23].

  В службе занятости республики зареги­стрировано 10,7 тыс. человек, из них 8,1 тыс. при­знаны безработными. Уровень зарегистрированной безработицы (в % экономически активного населе­ния) в РСО-А составил 2,8, а в РФ - 2,7.

  Доля валового внутреннего продукта (ВВП) РСО-А в ВВП Российской Федерации невелика — в 1994-1997 гг. порядка 0,15%. Объем ВВП на душу населения в эти годы в республике составлял только около одной трети от среднероссийского и около двух третей от ВВП Северо-Кавказского района.

  Одним из результатов социально-экономиче­ского кризиса явилось резкое снижение объемов промышленного производства в 1991-1998 гг. Ин­дексы производства продукции составили в 1998 г. по отношению к 1990 г. менее половины в целом по Российской Федерации и менее трети в Северо-Кавказском районе и РСО-А. В 1999 г. в большинстве территорий страны на­чался процесс увеличения объемов производства, который продолжился и в 2000 г. Так, за 9 мес. 2000 г. к аналогичному периоду 1999 г. объем про­мышленного производства вырос в РФ на 9,7%, в Южном федеральном округе - на 13,3% и в РСО-А - на 9,0%; однако эти объемы по-прежнему ка­тастрофически меньше объемов производства 1990 г.

  Темпы роста индекса потребительских цен были максимальными в 1992 г., а затем стали постепенно снижаться, оставаясь, однако, на достаточно высо­ком уровне. Рост потребительских цен только в 1999 г. составил (к 1998 г.) 37% как по РФ, так и по РСО-А. В целом за период 1992-2000 (за 9 мес.) гг. индекс потребительских цен вырос в РСО-А в 1,3 раза больше, чем в РФ.

  За 5 лет (1994-1998 гг.) среднедушевые денеж­ные доходы в абсолютном исчислении увеличились в России в 4,7 раза, а в РСО-А - в 6,1 раза. За этот период также возросли номинально начисленная заработная плата и размер назначенных пенсий: в РФ - в 4,8 и 3,4 раза, в РСО-А - в 5,1 и 3,4 раза соответственно.

  В РСО-А доходы, зарплаты и пенсии всегда были ниже, чем в среднем по РФ, однако их разрыв за эти годы сократился, и если в 1994 г. доходы на­селения республики составляли 52,5% среднерос­сийских, то в 1998 г. - уже 68,4%, номинальная зарплата - 53,4 и 57,6%, размер назначенных пен­сий - 89,2 и 91,4% соответственно.

  Реальные денежные доходы, зарплаты и пенсии в Российской Федерации в целом не только не уве­личились, а, наоборот, существенно уменьшились, особенно резко в 1995 и 1998 гг., и составили в 1998 г. по отношению к 1993 г. 81,4, 64,1 и 51,7% соответственно. В РСО-А реальные зарплаты и пенсии уменьшились до 62,8 и 46,7% от уровня 1993 г., а доходы возросли до 102,7% (табл. 5.1).

  В 1999 г. среднедушевые денежные доходы про­должали увеличиваться и составили в ноябре в це­лом по РФ 1741,2 руб., а по РСО-А - 1228,3 руб. (рост к ноябрю 1998 г. на 52,4 и 108,6% соответст­венно).

  В августе 2000 г. (по отношению к августу 1999 г.) доходы на душу насе-

  ления возросли в Рос­сийской Федерации до 2146,8 руб. (на 31,0%), а в РСО-А - до 1260,5 руб. (на 21,5%).

  Несмотря на существенный рост номинальных доходов, реальные денежные доходы населения по­сле резкого их снижения в результате финансового кризиса августа 1998 г. увеличились в ноябре 1999 г. (к ноябрю 1998 г.) в РФ только на 1,0% и со­ставили к ноябрю 1997 г. лишь 74,9%. В РСО-А прирост был очень значительным - более трети (35,1%), но и после этого реальные доходы соста­вили лишь 78% к ноябрю 1997 г. В 2000 г. (август 2000 г. к августу 1999 г.) реальные доходы в среднем по России и в РСО-А продолжали увеличиваться - соответственно на 9,9 и 14,3%, однако по-прежне­му были существенно ниже доходов 1997 г.

  Таблица 5.1.

             Денежные доходы, заработная плата и пенсии населения

                     Российской Федерации и РСО-А в 1994-1998 гг.

                                        (в % к предыдущему году)

  Показатель	Респуб­лика	1994 г.	1995 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.
  Реальные денежные доходы	РФ	111,9	83,9	99,6	106,4	81,8
  	РСО-А	111,6	93,9	94,0	108,7	95,9
  Реально начисленная заработная плата	РФ	92	72	106	105	87
  	РСО-А	91	66	110	99	96
  Реальный размер на­значенных пенсий	РФ РСО-А	89 82	87 91	108 101	103 105	60 59

  
  

  В 1994-1998 гг. прожиточные минимумы насе­ления и в РФ, и в РСО-А возросли почти в 6 раз, а в среднем за 5 лет в РФ были на 10-12% выше, чем в РСО-А (табл. 5.2). Соотношение же величин прожиточных минимумов и доходов, средней оп­латы труда и пенсий в России и РСО-А было раз­личным.

  Так, в среднем за 5 лет доходы населения РФ превышали подушевой прожиточный минимум в 2,12 раза, а в РСО-А - только на 44%; средняя оплата труда была выше прожиточного минимума трудоспособного населения соответственно в 2,1 раза и только на 23%.

  Таблица 5.2.

  Величина прожиточного минимума населения РФ и РСО—А в 1994-1998 гг.

  Показатель	Респуб­лика	1994 г.	1995 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.
  Подушевой прожиточный минимум (тыс.руб. в месяц, в 1998 г. руб. в месяц).	РФ	87	264	369	411	493
  	РСО-А	78	233	326	365	43
  Соотношение доходов и прожиточного минимума, %	РФ	238	195	206	226	197
  	РСО-А	139	137	137	158	150
  Подушевой прожиточный минимум трудоспособного населения (тыс. руб. в месяц, в 1998 г. руб. в месяц).	РФ	97	297	416	462	555
  	РСО-А	88	259	366	414	498
  Соотношение средней оплаты труда и прожиточного минимума, %	РФ	249	179	197	213	196
  	РСО-А	142	101	122	126	124
  Подушевой прожиточный минимум пенсионеров (тыс. руб. в месяц, в 1998 г. руб. в месяц).	РФ	103	231	267	293	505
  	РСО-А	94	194	242	269	471
  Соотношение среднемесячных пенсий и прожиточного минимума, %.	РФ	117	105	120	125	80
  	РСО-А	114	119	124	132	178
  Доля населения с доходами ниже про житочного миниму ма, %	РФ	22,4	24,7	22,1	20,8	23,8
  	РСО-А	33,1	42,8	38,5	3,9	35,3

  
  

  Среднемесячные пенсии в 1994 г. превышали прожиточный минимум пенсионеров в РСО-А на 14%, в РФ - на 17%, в 1995-1997 гг. - в среднем на 25 и 17% соответственно. В 1998 г. ситуация рез­ко изменилась: в РСО-А пенсии превысили про­житочный минимум на 78%, а в РФ были ниже его на 20%.

  В среднем за 1994-1998 гг. доля населения с до­ходами ниже прожиточного минимума в РФ со­ставляла 22,8%, а в РСО-А была в 1,6 раза больше - 36,7%. В абсолютном исчислении — это 32-35 млн человек в РФ и около 240 тыс. в РСО-А.

  В РСО-А рождаемость всегда была выше, а смертность - ниже, чем в Российской Федерации. Так, в 1970 г. (на 1000 человек) в РСО-А рождае­мость была больше, чем в России, на 20%, в 1980 г. - на 6%, в 1990 г. - на 28%, а смертность - меньше на 18, 12 и 14% соответственно. За 1990-1999 гг. в РСО-А рождаемость резко снизилась — на 36,8% (в РФ — на 38,1%), а смертность резко возросла - на 31,3% (как и в РФ), причем основная интенсивность этого негативного про­цесса пришлась на первую половину 90-х годов. В среднем за 5 лет (1995-1999 гг.) рождаемость в рес­публике превысила среднероссийский показатель на 35,2%, а смертность была ниже на 11,2%.

  Естественный прирост населения на 1000 чело­век (составлявший 10,4 в 1970 г., 7,2 в 1980 г. и 7,5 в 1999 г.) сменился естественной убылью населе­ния, которая началась в 1996 г. (— 0,7), т. е. на 4 года позже, чем в РФ, и достигла в 1999 г. — 1,8.

  Анализ смертности населения показал, что в РСО-А, как и в Российской Федерации, более 90% всех причин смерти устойчиво относится к 6 классам болезней. Доля болезней системы крово­обращения как причин смерти - наибольшая, причем постоянно возрастающая после 1995 г. и составлявшая в 1999 г. уже 58,8% всех причин (в РФ - 55,4%).

  Второе и третье ранговые места причин смерти в РСО-А занимают злокачественные новообразо­вания и несчастные случаи, отравления и травмы: 11,7 — 12,3% и 11,2 — 11,2% соответственно к ана­лизируемому периоду (1995—1999 гг.). В РФ в 1995 и 1996 гг. травма как причина смерти занимала вто­рое ранговое место. В России доля злокачествен­ных новообразований как причины смерти всегда была несколько выше, чем в РСО-А, а доля не­счастных случаев, отравлений и травм - больше в 1,4 раза.

  В 1995-1999 гг. болезни органов пищеварения в РСО-А занимали четвер-

  тое место среди причин смерти, а в РФ - пятое. Их удельный вес среди всех причин смерти медленно и незначительно уменьшался и в РФ был почти в 2 раза больше, чем в РСО-А. Удельный вес причин смерти по классу болезней органов дыхания в РФ занимает четвер­тое ранговое место, а в РСО-А - пятое и был за эти годы в РФ в 1,2-1,3 раза выше.

  Шестое место среди причин смерти занимают инфекционные болезни, их удельный вес в России нарастает, а в РСО-А относительно стабилен, од­нако в республике он примерно в 1,5 раза больше, чем в РФ.

  В 1999 г. по отношению к 1990 г. смертность на­селения (на 100 000 человек) в РСО-А наиболее существенно возросла (первые 3 ранговые по при­росту места) от болезней органов пищеварения (на 91,2%), несчастных случаев, отравлений и травм (на 57,2%), болезней системы кровообращения (на 34,0%), а в РФ - от инфекционных и паразитар­ных болезней (на 103,3%), несчастных случаев, от­равлений и травм (на 54,2%) и болезней органов пищеварения (на 46,7%).

  Четвертые ранговые места по приросту смерт­ности в Российской Федерации заняли болезни системы кровообращения (на 32,2%), а в РСО-А - инфекционные и паразитарные болезни (на 14,7%).

  Смертность от злокачественных новообразова­ний возросла в РСО-А на 0,1%, а в РФ - на 5,9%, от болезней органов дыхания в РСО-А снизилась на 1,7%, а в РФ возросла на 9,4%.

  Более детальное изучение динамики изменения основных причин смерти по годам показало, что наибольший рост смертности населения РСО-А и России произошел в основном в 1990-1995 гг.: от болезней органов пищеварения она увеличилась соответственно на 110,9 и 61,0%, от травм и отрав­лений - на 63,5 и 77,0%, от болезней системы кро­вообращения - на 33,9 и 28,0%, от инфекционных и паразитарных болезней — на 25,3 и 71,9%. Смерт­ность от злокачественных новообразований и бо­лезней органов дыхания за эти годы в РФ возросла на 4,7 и 24,5%, а в РСО-А, наоборот, снизилась на 2,6 и 0,6% соответственно.

  Период 1995-1998 г. был наиболее благоприят­ным — смертность от всех причин снижалась как в РФ, так и в РСО-А: в РСО-А от 2,3% от болезней системы кровообращения до 19,6% от болезней ор­ганов пищеварения (кроме смертности от злокаче­ственных новообразований, возросшей на 3,9%), в РФ: от 0,05% от злокачественных новообразований до 22,7% от болезней органов дыхания.

  В 1999 г. ситуация изменилась - по всем 6 клас­сам начался рост смертности, в РФ — наиболее ин­тенсивный от инфекционных болезней (+28,8%), болезней органов дыхания (+13,6%) и органов пи­щеварения (+10,2%), а в РСО-А — от травм и от­равлений (+15,4%), болезней органов пищеваре­ния (+12,7%) и органов дыхания (+11,6%). Смерт­ность от злокачественных новообразований в РСО-А снизилась на 1,0%.

  Средние за 5 (1995-1999 гг.) данные свидетель­ствуют, что смертность в РСО-А выше, чем в Рос­сийской Федерации, от болезней органов пищева­рения и инфекционных и паразитарных болезней на 70,9 и 32,4% соответственно, а ниже — от бо­лезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, болезней органов дыхания и травм и отравлений на 4,7, 22,4, 28,9 и 36,0% соот­ветственно.

  Сравнительный анализ смертности населения в зависимости от пола показал, что в среднем за 5 лет смертность среди мужчин выше, чем среди жен­щин, в РФ и РСО-А в обычных показателях на 21,5 и 35,8%, а в стандартизованных — на 99,0 и 108,0% соответственно. В целом смертность в РСО-А ниже, чем в РФ, среди мужчин на 6,3% в обычных показателях и на 10,1% — в стандартизо­ванных, среди женщин — на 16,2 и 14,0% соответ­ственно.

  Сравнительный анализ смертности населения РСО-А по основным классам причин смерти с учетом пола показал, что в среднем за 5 лет стан­дартизованные показатели смертности среди муж­чин выше, чем среди женщин: от травм, отравле­ний и других внешних причин — в 5,5 раза, инфек­ционных и паразитарных болезней — в 5,1 раза, бо­лезней органов пищеварения — в 4,7 раза, болезней органов дыхания — в 3,2 раза, болезней системы кровообращения — на 76,8% и от злокачественных новообразований — на 65,8%. Значения стандарти­зованных показателей смертности в 1995—1998 гг. скорее уменьшались, особенно среди мужчин, а в 1999 г. отмечен рост этих показателей: среди муж­чин — от всех анализируемых причин смерти, кро­ме инфекционных и паразитарных болезней; среди женщин отмечен рост смертности по причине травм и отравлений, инфекционных и паразитар­ных болезней.

  В 1995 г. (к 1990 г.), младенческая смертность (табл. 5.3) в Российской Федерации увеличилась на 4%, а в РСО-А - на 40,2%. В 1995-1999 гг. пока­затели младенческой смертности имели неустойчи­вую тенденцию к снижению и в среднем за 5 лет были в РСО-А на 3,5% выше, чем в РФ. Ежегодно в РСО-А умирают 125-156 младенцев.

  Таблица  5.3.

                Младенческая смертность в РФ и РСО-А в 1990,1995-2000 гг.

                                                        (на 1000 родившихся)

  Республика	1990 г.	1995 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.	1999 г.	2000 г. (9 мес)
  РФ                17,4             18,1           17,4            17,2            16,5            16,9           15,8          РСО-А           12,7              17,8           17,8            18,2            17,9            17,2           11,7

  
  

  В среднем за 5 лет (1995-1999 гг.) рождаемость в сельской местности РСО-А была на 17,7% выше, чем в городах, однако уменьшилась за эти годы на 19,4% (в городах - на 18,7%), а смертность была в среднем выше на 4,0%, но уменьшилась в городах на 4,5% и возросла на селе на 0,8%. Достаточно выра­женной является тенденция постепенного сближе­ния значений каждого показателя для города и сель­ской местности. Естественная убыль населения ре­гистрируется и нарастает с 1995 г. только в городах, но и показатель естественного прироста населения на селе за 5 лет сократился почти в 2 раза.

  Младенческая смертность в 1995 г. (к 1994 г.) на селе возросла на 14,7%, а в последующие годы со­кратилась на 31,3%, в городах, наоборот, в 1995 г. уменьшилась на 6,3%, а затем увеличилась на 11,3%. В среднем за 5 лет младенческая смертность на селе на 18,4% ниже, чем в городах.

  Анализ причин младенческой смертности по ос­новным классам показал, что в 1999 г. в РФ 84,1% и в РСО-А 98,4% всех причин относились к 4 классам. В 1991-1999 гг. показатели младенческой смертности от причин, связанных с отдельными состояниями, возникающими в перинатальном пе­риоде, в РФ снизились на 12,5%, а в РСО-А воз­росли на 12,1%. Младенческая смертность от вро­жденных аномалий за этот период в РФ уменьши­лась на 1,8%, а в РСО-А возросла на 5,7%. Смерт­ность от болезней органов дыхания в РФ снизилась на 23,6%, а в РСО-А повысилась на 32,0%. Смерт­ность от инфекционных и паразитарных болезней снизилась как в РФ, так и в РСО-А - на 9,5 и 27,8% соответственно. Следует подчеркнуть, что показатели младенческой смертности от последне­го названного класса причин в 1995-1998 гг. в РСО-А были выше, чем в 1991 г., и только существенное снижение смертности в 1999 г. (на 28,0%) по­зволило выйти на позитивную тенденцию в целом.

  В среднем за 5 лет (1995-1999 гг.) показатели младенческой смертности от врожденных анома­лий в РСО-А были ниже, чем в РФ на 10,8%, а по­казатели смертности от болезней органов дыхания, отдельных состояний в перинатальном периоде и инфекционных и паразитарных болезней — выше, соответственно на 6,3, 16,6 и 71,3%.

  Сравнительный анализ общей смертности насе­ления РСО-А и РФ от туберкулеза, самоубийств и убийств (табл. 5.4) показал, что смертность от тубер­кулеза в РФ постоянно возрастает, в РСО-А — не­сколько уменьшается, а в среднем за 5 лет в РСО-А была выше, чем в РФ, на 37,1%. Смертность от туберкулеза мужчин в РСО-А в 6,4 раза, а в РФ в 8,9 раза выше, чем женщин. В РСО-А смертность от туберкулеза мужчин на 1/3, а женщин в 1,8 раза выше, чем мужчин и женщин в РФ.

  Смертность от самоубийств и убийств в среднем за 5 лет в РСО-А ниже, чем в РФ, в 5,2 и 1,5 раза соответственно, но если в РФ смертность от этих причин скорее уменьшается, то в РСО-А она по­высилась за эти годы более чем в 2 раза как среди мужчин, так и среди женщин.

  
  

  Таблица 5.4.

        Сравнительные показатели общей смертности от туберкулеза,

            самоубийств и убийств в Российской Федерации и РСО-А

                               в 1995—1999 гг. (на 100 000 населения)

  Причи­на смер­ти	Год	Российская Федерация			РСО-А
  		муж.	жен.	оба пола	муж.	жен.	оба пола
  Туберкулез	1995	29,0	3,4	15,5	41,2	7,4	23,2
  	1996	32,3	3,4	17,0	50,1	7,4	27,3
  	1997	31,9	3,4	16,8	47,1	5,4	24,9
  	1998	28,9	3,6	15,5	36,5	5,4	19,9
  	1999	38,1	4,3	20,2	37,3	7,3	21,3
  Самоубийство	1995	72,9	13,7	41,5	8,8	3,1	5,8
  	1996	70,0	12,5	39,5	14,2	1,4	7,4
  	1997	66,4	12,3	37,7	10,0	1,4	5,4
  	1998	62,6	11,6	35,5	10,7	2,8	6,5
  	1999	69,6	12,9	39,5	22,2	3,4	12,2
  Убийство	1995	50,0	13,8	30,8	18,8	2,6	10,2
  	1996	42,8	12,4	26,7	28,7	4,5	15,9
  	1997	38,4	11,2	23,9	35,2	4,5	18,9
  	1998	36,8	10,9	23,0	34,9	3,4	18,1
  	1999	41,7	12,8	26,3	40,2	5,9	21,9

  
  

  Смертность от самоубийств и убийств среди мужчин в РСО-А в 5,5 и 7,5 раза, а в РФ в 5,4 и 3,4 раза выше, чем среди женщин. В то же время смертность от самоубийств среди мужчин в РСО-А в 5,1, а среди женщин в 5,3 раза ниже, чем среди мужчин и женщин в РФ. Смертность от убийств среди мужчин в РСО-А в 1,3 раза ниже, чем в РФ, среди женщин - в 2,9 раза ниже.

  Оценивая изменения одного из важнейших ин­тегральных показателей — показателя ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, следует

  отметить, что наиболее резкое снижение его про­изошло в начале 90-х годов и достигло минимума в 1994 г. в РФ и в 1995 гг. в РСО-А (табл. 5.5).

  Таблица 5.5.

  Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни при рождении в РФ

                                и РСО-А в 1990, 1994-1998 гг. (в годах)

  Показатель	Республика	1990г.	1994г.	1995г.	1996г.	1997г.	1998 г.
  Оба пола	РФ	69,2	64,0	64,6	65,6	66,6	67,0
  	РСО-А	71,5	67,3	66,6	67,2	67,3	68,0
  Мужчины	РФ	63,8	57,6	58,3	59,8	60,8	61,3
  	РСО-А	65,9	61,2	59,5	60,7	60,9	61,8
  Женщины	РФ	74,3	71,2	71,7	72,5	72,9	72,9
  	РСО-А	76,6	73,7	74,4	74,1	74,0	74,3
  Разница между мужчина- ми и женщинами, годы.	РФ	10,5	13,6	13,4	12,7	12,1	11,6
  	РСО-А	10,7	12,5	14,9	13,4	13,1	12,5

  
  

  За этот период было "потеряно" 4-5 лет жизни у всего населения, 5-6 лет — у мужчин и около 3 лет — у женщин. По сравнению с экономически развитыми странами и в РФ, и в РСО-А этот по­казатель существенно ниже: на 10—15 лет у мужчин и на 5-8 лет у женщин, но в среднем за 5 лет в РСО-А продолжительность предстоящей жизни больше, чем в РФ, на 1,7 года у всего населения, на 1,2 года у мужчин и на 1,9 года у женщин.

  В 1995-1998 гг. отмечалась позитивная тен­денция изменения показателя ожидаемой продол­жительности предстоящей жизни, более ярко вы­раженная в Российской Федерации, однако, по предварительным данным, в 1999 г. средняя про­должительность предстоящей жизни в РФ в целом вновь уменьшилась и составила 65,9, 59,8 и 72,2 года соответственно для всего населения, мужчин и женщин.

  Разница продолжительности предстоящей жиз­ни между мужчинами и женщинами в РСО-А еще более существенна, чем в России; в 1995 г. она со­ставляла практически 15 лет.

  Таким образом, в 90-е годы, особенно в 1991— 1992, 1995 и 1998 гг., экономическое положение в РСО-А, как и во всей Российской Федерации, резко ухудшилось, что в первую очередь сказалось на снижении благосостояния населения, падении рождаемости, росте смертности, в том числе от са­моубийств и убийств, уменьшении средней про­должительности предстоящей жизни.

  Результаты проведенного научного анализа сви­детельствуют, что в медико-демографических про­цессах, уровнях и причинах смерти населения РСО-А и Российской Федерации в целом сущест­вуют как общие закономерности и тенденции, так и определенные различия, которые необходимо учитывать при организации и планировании дея­тельности системы и учреждений здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания.

   Изучение литературы о характере реформированию здравоохранения в республике Северная Осетия-Алания [24] показывает, что большинство придерживаются мнения, что  для стабильного функционирования  и развития системы здравоохранения, требуется надежная обратная связь органов уп­равления всех уровней, принимающих определяющие для отрасли решения, с населением, выражающаяся в изучении общественного мнения путем проведе­ния соответствующих социологических исследований.

  Именно по приведенным ниже результатам исследования мнений руководителей органов и учреждений здравоохранения и практических врачей республи­ки Северная Осетия-Алания [25] о современном состоянии и проблемах здравоохранения, а также о необходимости и возможностях реформирования отрасли, его направлениях и путях можно, на наш взгляд, судить о процессах реформированию здравоохранения в республике Северная Осетия-Алания.

  Результаты исследования свидетельствуют о том, что только 2,6% врачей и руководителей считают, что развитие здравоохра­нения страны в настоящее время осуществляется в совершенно правильном направлении, а 12,7% - что скорее в правильном (табл. 5.6.).

  В тоже время, более половины респондентов (52,9%) придержи­ваются мнения, что его развитие происходит неправильно или скорее неправильно (14,8% и 38,1% соответственно), а практичес­ки каждый третий опрошенный затрудняется ответить на постав­ленный вопрос.

  Более половины респондентов также считает, что существу­ющая система здравоохранения учитывает потребности населе­ния в медицинской помощи недостаточно (66,1%), а почти каж­дый четвертый - что крайне недостаточно (23,3%). Только 2,1% опрошенных придерживаются мнения, что потребность населе­ния в медицинских услугах учитывается в полной мере и 8,5% — что в достаточной.

  Таблица 5.6.

            Основные стратегические проблемы здравоохранения

  Варианты ответов	Доля
  Возрастающий негативный разрыв в показателях здоровья населения в за­висимости от их материального положения	23,4%
  Неоправданно большие различия в доступности медицинской помощи на­селению различных регионов	14,7%
  Неоправданно заниженная роль здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья населения	14,2%
  Неоправданно большой разрыв в реализации основных положений концепции развития здравоохранения и реальной доступностью квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению	14,1%
  Недооценка регулирующей роли государства и федеральных органов здравоохранения в сохранении единой системы здравоохранения	10,1%
  Медленность в структурной перестройке отрасли	6,9%
  Частая смена руководителей органов здравоохранения на всех его уровнях	2,6%
  У здравоохранения нет проблем, есть недостаточность финансирования	14,0%

  
  

  Как видно из таблицы 5.6, к важнейшим стратегическим проблемам здравоохранения респонденты относят проблемы стратификации здоровья населения, доступности медицинской помо­щи, в зависимости от материального положения и места житель­ства, заниженную роль отрасли в сохранении и укреплении здо­ровья населения, недооценку регулирующей роли государства в формировании единой системы здравоохранения, слабую практи­ческую реализацию теоретических и концептуальных направле­ний развития. В тоже время, к сожалению, значительная доля ответов (14,0%) свидетельствует о том, что многие респонденты сводят все проблемы к недостаточности финансирования отрасли. Среди практических проблем здравоохранения (табл. 5.7.), по степени важности, респонденты особо выделяют проблемы финансирования, необходимость повышения оплаты труда меди­цинских работников, недостаточную развитость материально-тех­нической базы. Четвертое рейтинговое место занимают проблемы социальной и правовой защищенностью медработников, а 5 и 6 — трудности приобретения медикаментов и инструментария и мед­ленное внедрение новых методов лечения и диагностики. Следует подчеркнуть, что проблемы укомплектованности штатов практи­чески не существует (0,5% ответов) и она на порядок менее значима, чем проблема повышения квалификации кадров (5,2%). Каждый четвертый врач и руководитель (25,9%) считает, что в сложившейся ситуации в ближайшей перспективе положение отрасли может только ухудшиться, каждый третий (33,9%) — что ничего не изменится. Менее чем каждый пятый респондент (17,5%) считает, что положение в здравоохранении улучшится, а 22,8%  опрошенных вообще затрудняются ответить на данный вопрос.

  Таблица 5.7.

              Основные практические проблемы здравоохранения

  Варианты ответов	Доля
  Проблемы финансирования	21,4%
  Необходимость повышения оплаты труда медицинских работников	21,0%
  Недостаточная материально-техническая база	16,5%
  Недостаточная социальная и правовая защищенность медработников	13,6%
  Трудности приобретения медикаментов, инструментария	9,5%
  Медленное внедрение новых методов лечения и диагностики	8,4%
  Сложности повышения квалификации кадров	5,2%
  Не заинтересованность в повышении качества обслуживания населения	3,9%
  Проблемы укомплектования штатов	0,5%
  Всего:	100%

  
  

  Почти в половине ответов респондентов (47,3%) отмечено, что существующие проблемы здравоохранения могут быть реше­ны лишь когда-то, при соответствующем развитии общества и понимании им необходимости сохранения и поддержания здоро­вья. Практически в каждом четвертом ответе (23,7%) надежда на решение проблем связана с межведомственным подходом на государственном уровне. Наличие стабильного и профессиональ­ного руководства отраслью, а также осознание реальной необхо­димости реформ здравоохранения респонденты считают менее весомыми факторами в решении его проблем (8,7% и 9,2% от­ветов соответственно). Только в 2,4% ответов выбран ответ о невозможности решения существующих проблем в обозримом будущем.

  Оценивая реальные возможности администрации учреждений здравоохранения по повышению эффективности их деятельности, врачи и руководители предпочли следующие варианты ответов: без изменения общей ситуации в здравоохранении невозможно что-либо принципиально изменить - 37,6%; определенные воз­можности есть, но они незначительны - 19,8%; все зависит от конкретных лиц в администрации - 14,4%. В тоже время, в каждом пятом ответе (20,3%) отмечено, что и в существующих условиях администрацией учреждения может быть сделано дос­таточно много.

  При анкетировании респондентам был представлен перечень ряда законов, программ и крупномасштабных мероприятий, свя­занных со здравоохранением и было предложено дать (по 5-ти бальной шкале) личную оценку их теоретически ожидаемого эффекта и эффекта при реальной практической реализации.

  Как видно из данных таблицы 5.8, по всем предложенным для оценки позициям балл ожидания составлял 4,5 и более, а балл реализации - 2,7 и менее и был ниже, чем балл ожидания в 1,7-2,9 раза. В наибольшей степени ожидания респондентов удовлетворило содержание Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и осуществленная децентрализация управления. С другой стороны, наибольшее разочарование респонденты испытывают от нереализованной Комплексной программы профилактики и института врача общей практики.

  Следует подчеркнуть, что, по мнению респондентов, степень реализации нового хозяйственного механизма, обязатель­ного медицинского страхования и структурной перестройки от­расли также ниже ожидаемой, но выше, чем удовлетворенность от введения местного самоуправления, принятия Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью и проведенной децентрализацией норма­тивно-правовой базы  и  пла-

  нирования здравоохранения.

  Таблица 5.8.

                   Отношение респондентов к практической реализации

                      неко­торых законов и программ в здравоохранении

  	Балл ожи­дания	Балл реа­лизации	Балл реализации меньше балла ожидания
  Концепция развития здравоохранения	4,66	2,72	В 1,7 раза
  Децентрализация управления	4,67	2,75	В 1 ,7 раза
  Новый хозяйственный механизм	4,53	2,52	В 1,8 раза
  Закон о медицинском страховании	4,75	2,69	В 1,8 раза
  Структурная перестройка отрасли	4,57	2,61	В 1,8 раза
  Закон о местном самоуправлении	4,53	2,17	В 2,1 раза
  Децентрализация планирования	4,46	2,01	В 2,2 раза
  Программа государственных гарантий	4,74	2,2	В 2,2 раза
  Децентрализация нормативно-правовой базы	4,55	1,76	В 2,6 раза
  Комплексная программа профилактики	4,75	1,75	В 2,7 раза
  Институт врача общей практики	4,68	1,59	В 2,9 раза

  
  

  Отношение к развитию службы врача общей практики у врачей и руководителей органов и учреждений здравоохранения республики не однозначно. Так, каждый пятый респондент (22,8%) считает, что развивать ее следует максимально быстро, но также каждый пятый (20,6%) придерживается мнения о не­обходимости постепенного развития службы, с изучением эконо­мической и клинической ее эффективности, а 4,2% респондентов считают, что развитие службы пока вообще преждевременно.

  Более четверти респондентов (28,0%) считают, что службу необ­ходимо развивать постепенно и только там, где она может оказать, безусловно, положительное влияние.

  Отрицательно относятся к введению службы врача общей практики 6,3% участвующих в социологическом опросе, а, по мнению 3,2% опрошенных врачей и руководящих работников, развитие службы врача общей практики является подменой прин­ципа участковости и шагом назад в развитии здравоохранения. Каждый седьмой (14,8%) респондент затруднился высказать свое мнение по этому вопросу.

  Результаты ответов респондентов на вопросы о том, какую форму органи-

  зации системы здравоохранения они поддерживают в настоящее время и какой она, скорее всего, будет в перспективе представлены в таблице 5.9.

  В настоящее время, подавляющее большинство респондентов (78,0%) предпочитают, и это закономерно, государственную си­стему здравоохранения с различной степенью его участия, однако на перспективу суммарная доля этих респондентов уменьшается в 1,7 раза (до 45,9%) и перестает быть большей. Доля ответов, поддерживающих идеальную государственную систему, в перс­пективе уменьшается не намного, но это скорее идеалистическое представление, чем объективная реальность, что подтверждается тем, что доля считающих, что и в перспективе в рамках государ­ственной системы будет оказываться адекватный объем бесплат­ной медицинской помощи, сокращается более чем в 3 раза.

  Таблица 5.9.

  Система здравоохранения, которой респонденты отдают предпочтение

                                   в настоящее время и в перспективе

  
  

  Варианты ответов	В настоя­щее время	В перспек­тиве
  Государственная система здравоохранения, бесплатная для граждан в объеме потребностей	26,0%	21,9%
  Государственная система здравоохранения, бесплатная для граждан в адекватном гарантированном объеме	36,8%	11,6%
  Государственная система здравоохранения, бесплатная для граждан в минимальном гарантированном объеме, с широким использованием платных услуг	15,2%	12,4%
  Социальное страхование для всех граждан	10,8%	23,1%
  Социальное страхование для малоимущих и добровольное для обеспеченных категорий населения	10,0%	20,3%
  Частная система здравоохранения	1,2%	10,7%

  
  

  Несмотря на общую неудовлетворенность ожиданий от сис­темы обязательного медицинского страхования, в настоящее вре­мя 20,8% врачей и руководителей в целом поддерживают систему социального страхования, а наиболее перспективной ее считают уже 43,4%.

  О присутствие частной системы здравоохранения в перспек­тиве, свидетельствует каждый 10 ответ, что в 9 раз больше, чем в настоящее время.

  Больше трети (36,0%) респондентов считают, что реформи­рование системы здравоохранения необходимо, меньше трети (31,7%) - что реформирование необходимо, но нет условий для его осуществления, каждый пятый (22,2%) опрошенный считает, что реформирование не является первоочередной задачей и каж­дый десятый (10,1%) — что в реформе здравоохранения вообще нет необходимости. Большинство (54,0%) респондентов считает, что по характеру осуществления реформа здравоохранения должна быть карди­нально-последовательной, поэтапной, а меньшинство (2,6%) - что реформа должна быть кардинально-шоковой. Почти каждый шестой (15,4%) респондент поддерживает частичную реформу, в том числе, затрагивающую некоторые стратегические принципы (8,5%) и тактические вопросы реорганизации (6,9%). В тоже время, более четверти (28,0%) опрошенных утверждают, что не надо никакой реформы, а достаточно дальнейшего развития сло­жившейся системы здравоохранения. Мнения респондентов о том, как должны в перспективе развиваться основные виды лечебно-профилактической деятель­ности и некоторые службы, какие изменения необходимы в обес­печенности населения медицинскими кадрами и койками пред­ставлены на диаграмме 5.1.

  Диаграмма 5.1.

                   Перспективы развития лечебно-профилактической помощи

                                           и ее ресурсного обеспечения

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  Как видно из диаграммы, в большей степени оставить без изменений респонденты считают нужным только службу скорой помощи, специализированную стационарную помощь и уровень обеспеченности населения врачами, но в тоже время, каждый третий врач или руководитель считает необходимым сокращать численность врачей, а практически каждый второй  увеличи­вать службу скорой помощи и специализированную стационар­ную помощь. При этом сокращение этих видов помощи поддер­живает только 1,1% респондентов, а увеличение обеспеченности врачами — почти каждый пятый.

  Наиболее радикальные изменения, причем резко в сторону увеличения, респонденты хотели бы видеть в развитии первичной медико-санитарной помощи, консультативно-диагностической помощи в специализированных центрах, а также в активизации профилактической деятельности и расширению служб реабилита­ции и восстановительного лечения.

  Развитие дневных стационаров и амбулаторной хирургии под­держивают три четверти и две трети респондентов соответствен­но, но и оставить все без изменения считает возможным более чем каждый пятый. Доля же считающих возможным сокращать эти программы незначительна — около 5%.

  На фоне отмеченной выше необходимости развития специа­лизированной стационарной помощи, респонденты также пре­имущественно считают необходимым сокращение общетерапев­тической и общехирургической помощи в стационарах, но почти каждый третий считает, что и их надо увеличивать, а более чем каждый четвертый — оставить без изменения.

  Почти 60% респондентов отмечают необходимость увеличе­ния обеспеченности населения средним медицинским персоналом и только 5,3% — уменьшения, но, что является достаточно нео­жиданным, 37,0% врачей и руководителей считают, что обеспе­ченность СМП достаточна и не нуждается в коррекции.

  Большая часть респондентов считает необходимым сокраще­ние коечного фонда и снижение обеспеченности населения кой­ками, но и возможность увеличения поддерживает каждый пятый. Более чем треть ответивших придерживается мнения, что в из­менении обеспеченности населения койками стационаров нет необходимости. В наименьшей степени выражено однозначное отношение к вопросу об изменении обеспеченности врачами-специалистами в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Большие и относи­тельно одинаковые доли респондентов считают, что обеспечен­ность возможно оставить без изменения или даже уменьшить, но и более четверти опрошенных придерживаются мнения, что врачей-специалистов в АПУ недостаточно.

  Таким образом, результаты приведенного выше ис­следования свидетельствуют о том, что практикующие врачи и руководители органов и учреждений здравоохранения республики четко осознают проблемы здоровья населения, доступности меди­цинской помощи, заниженную роль отрасли в сохранении и укреп­лении здоровья населения, недооценку регулирующей роли госу­дарства в формировании единой системы здравоохранения, слабую практическую реализацию теоретических и концептуальных на­правлений развития. Респонденты выражают обеспокоенность о перспективах отрасли при сохранении настоящего положения и подчеркивают необходимость кардинально-последовательной по­этапной комплексной реформы системы здравоохранения.

  В целом, обобщая результаты исследования, представленные в данной главе, следует подчеркнуть, что прирост обеспеченно­сти населения врачами в республике происходит менее интенсив­но, чем в РФ (в 1,7 раза интенсивней) и особенно в Южном федеральном округе (в 2,6 раза интенсивней), но, средний за 7 лет показатель, обеспеченности почти в половину (на 45,7%) выше, чем в России и на 59% выше, чем в Южном федеральном округе. Тенденция показателя обеспеченности населения средним медицинским имеет другой характер и выраженность. В респуб­лике за 3 года (1995-1998) этот показатель увеличился на 3,8%, а в последующие годы (1999-2001) постоянно сокращался и достиг уровня 91,3 на 10 тыс. населения, что на 5,5% меньше чем в 1995 году. В РФ и Южном Ф.О. отмечалась сходная тенденция, однако за 1999-2001 гг. обеспеченность населения СМП сокращалась менее интенсивно и в целом за 7 лет зафик­сирован прирост показателя (на 0,2% и 3,4% соответственно). Средние значения за исследуемый период в РФ и в республике равны (98,4 на 10000 населения), в Южном федеральном округе на 9,7% меньше (89,7 на 10000 населения).

  Показатель обеспеченности населения койками в республике в 1995-1998 гг. был значительно выше, чем в России, но в 1999-2001 гг. резко сократился (на 13,9%) и стал на 1,4 койки меньше чем в РФ и на 7 коек выше чем в Южном федеральном округе, где также происходило снижение этого показателя, но с значи­тельно меньшей интенсивностью, (сокращение на 8,6% и на 5,2% за 7 лет соответственно).

  Число ежегодных посещений на 1 жителя в Северной Осетии за период 1995-2001 гг. незначительно сократилось (на 1,9%), а уровень госпитализации вырос на 7,5%. В РФ число посещений выросло на 4,4%, в Южном Ф.О. на 7,3%, число госпитализаций также выросло — на 5,7% и на 11,5% соответственно. Средний показатель за изучаемый период числа посещений на 1 жителя самый высокий в республике (10,5), он на 14,1% больше сред­нероссийского (9,2) и на 23,5% больше среднего по округу (8,5).

  Средняя продолжительность пребывания больных в стацио­наре наиболее значимо сократилась в эти годы в РСО-Алания — на 16,3%, в РФ на 10,7%, в Южном федеральном округе на 8,4%, но несмотря на это ее средние значения выше, чем в России и Южном Ф.О., на 2,3 и 2,4 дня (на 14,3% и 15%). В РСО-Алания в 2001 году число дней работы койки в году равнялось 305,8 дней, что на 9,6 дня (3,1%) меньше чем в РФ и на 15,4 дня (5%) меньше чем в Южном федеральном округе. Динамика этого показателя в Северной Осетии характеризуется чередованием роста и снижения дней работы койки в году, но в целом за 1995-2001 гг. он вырос на 9,6% (в РФ на 4,1%, в Южном Ф.О. на 6,8%). Средний за эти годы показатель остается на низком уров­не— 289 дней, что на 17,4 и 19,9 дня меньше чем в РФ и в Южном Ф.О. соответственно. Последние два показателя свиде­тельствуют, в первую очередь, о недостаточной эффективности использования коечного фонда, что требует принятия соответ­ствующих управленческих решений.

  В 1995-2001 тт. сеть основных типов больничных учрежде­ний республики практически не изменялась и имела в своем составе 25-28 учреждений. Среди них наиболее заметно измени­лось число городских больниц (из 4 в 2001 году функциониро­вала 1 больница) и участковых больниц (с 7 до 3 больниц). При этом в республике появилась вторая областная больница, добави­лось 2 специализированные больницы. В 2000-2001 гг. основная сеть была представлена двумя областными и одной областной детской больницами, 1 городской больницей, 1 городской боль­ницей скорой медицинской помощи, 3 специализированными и психиатрической больницами, 2 родильными домами, 8 централь­ными районными, 2 районными и 3 участковыми больницами. Непосредственно в сельских районах функционирует 9 больниц. В деятельности больничных учреждений отмечается общее улуч­шение показателей использования коечного фонда, сокращения средней продолжительности лечения, увеличение среднегодового числа посещений и уменьшение количества госпитализаций на одну штатную должность врача поликлиники и стационара.

  В городах республики работает 6 диспансеров — противоту­беркулезный, онкологический, кожно-венерологический, нарколо­гический, эндокринологический и врачебно-физкультурный. В деятельности диспансеров отмечается общее улучшение показа­телей использования коечного фонда, сокращения средней про­должительности лечения (на 31,5%), увеличение среднегодового числа посещений и госпитализаций на одну штатную должность врача диспансерного отделения и стационара (на 16% и на 17,9% соответственно). Увеличился также и оборот койки, однако число дней работы койки в году продолжает оставаться низким — в среднем за 7 лет 280 дней в году.

  Сеть самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреж­дений практически не изменялась и представлена 5 учреждени­ями, в состав которых входят: 7 взрослых и 4 детских поликли­ники, 52 амбулаторий, в том числе 49 - в сельской местности, Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Центр планиро­вания семьи и репродукции и самостоятельная женская консуль­тация. Анализ деятельности самостоятельных амбулаторно-поли­клинических учреждений показывает, что суммарное число посе­щений сократилось на 8,9%, при этом почти на 20% сократилось число посещений на дому. Число штанных должностей врачей и среднего медицинского персонала уменьшилось на 7% и 14,5%. Произошло снижение за анализируемый период и такого показа­теля как условное число посещений (в поликлинике и на дому) на 1 штатную должность врача АПУ на 2,8%.

  Общее количество среднегодовых коек больниц и диспансе­ров в республике за 7 лет сократилось на 1267 (на 15,7%) и составило в 2001 году 6789 коек. Процесс сокращения сопровож­дался реструктуризацией коечного фонда и перепрофилизацией коек. Всего перестало функционировать более 1700 коек, а вве­дено дополнительно в оборот или перепрофилировано из числа закрытых — более 400. Сокращались в основном койки терапев­тического, психиатрического, педиатрического профилей, а также инфекционные для детей, общие, гинекологические и др.

  Наиболее существенное сокращение продолжительности ле­чения (около 20%) отмечается на койках патологии беременных, дерматовенерологических, пульмонологических койках, терапев­тического и травматологического профилей.

  Среднее число дней занятости в году коек всех профилей в 2001 г. впервые превысило 300 дней, при этом с перегрузкой (более 344 дней) работали пульмонологические койки, офтальмо­логические для детей, дерматовенерологические для детей, хи­рургические для детей, травматологические для детей.

  Оборот коек постепенно растет, особенно пульмонологичес­ких, урологических, офтальмологических, травматологических коек. Сокращается соответственно и простой коек в расчете на один случай госпитализации, однако значение этого показателя по-прежнему очень высоко для пульмонологических и эндокри­нологических коек (для детей) и инфекционных коек.

  
  

  ПРИМЕЧАНИЯ  

  
  

  1. См. Закон РСФСР «О Здравоохранении» от 29 июля 1971 года; Федеральный закон «Об основах обязательного социального страхова­ния» № 165 от 16.09.99; Указы Президента Российской Федерации № 1137 от 26.09.1992 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации и № 5487-1 от 2207.1993 «Основы законодательства российской федерации об охране здоровья граждан»; Постановление Правительства Российской Федерации № 1387  от 5.11.1997 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»; Распоряжение Правительства Российской Федерации № 1202-р от 31.08.2000 «Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года; Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации № 374 от 17.12.1997 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»; № 181 от 4.06.2001 «О введении в действие отраслевого стандарта «система стандартизации в здравоохранении»; № 73 от 5.03.2002 «О создании единой системы информатизации в здравоохранении» № 210 от 3.07.2002 «О концепции кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» и др.

  2. См. Методические подходы к разработке стратегических и теку­щих планов здравоохранения в Российской Федерации. М.: ЦНИИОИЗ, 2000г. –136 с.; Вялков А.И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы рефор­мирования здравоохранения. - М.: Гэотар Медицина, 2001. - 224 с.; Герасименко Н.Ф. Реформа здравоохранения: некоторые ито­ги и перспективы//Экономика здравоохранения. -1997. - № 1. С. 5-7; Дмитриева Т.Б. Основные задачи реформирования здравоох­ранения в Российской Федерации //Материалы Всероссийс­кого совещания исполнительных директоров фондов ОМС. М. 1998. – С. 65-70; Жидяева Н.А. Научное обоснование использования совре­менных технологий для совершенствования лечебно-диагно­стического процесса в поликлинике: Дисс. ... канд. мед. наук. - М.,1998; Корчагин В.П., Найговзина Н.Б., Приоритеты реформы здра­воохранения//Экономика здравоохранения. -1999. - № 2-3/36. – С. 15-18; Кучеренко В.З. Тенденции развития больничной помощи населения в условиях реформы здравоохранения//Сб. Разви­тие стационарной медицинской помощи в период реформ здравоохранения в России. - М., 1996. – С. 142-144; Щепин О.П. и др. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг.//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003, № 3. - С. 3-14 и др.

  3. Анализ правовой базы развития здравоохранения показывает, что, к сожалению, в Российской Федерации нет современной Государственной программы развития отрасли, нет и соответствующего современному положению с охраной здоровья указа действующего Президента РФ.

  4. См. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг.//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003, № 3. - С. 3-14.

  5. См. Здравоохранение России. XX век. Под редакцией Шевченко Ю.Л., Покровского В.И., Щепина О.П. - М.: Гэотар-Мед., 2001. - 318 с.; Казначеев В.П., Поляков Я.В., Акулов А.И., Мингазов И.Ф. Проблемы сфинкса XXI века (выживание населения России//«Наука» Новосибирск, 2000. –231 с.; Какорина Е.П. Социально-гигиенические особенности фор­мирования здоровья населения в современных условиях.//Автореф. Дис. докт. мед. наук. - М., 1999.- 48 с. и др.

  6. См. проблемы региональной политики в здравоохранении вработах Вялкова А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении: Автореф. дис-с.....доктора мед.наук. -М., 1999.- 44 с.; Купеевой И.А. Проблемы совершенствования системы управ­ления охраной здоровья матери и ребенка на территориаль­ном уровне, Бюллетень им. Н.А. Семашко, 2000г., 14-15 апреля, - С. 65-70; Мирского М.Б., Земская медицина и современное здравоох­ранение //Земский вестник -1997. -Вып. № 2. - С 9-17; 1998. -Вып. № 2. – С. 39-43 и др.

  7. См. Лившиц А.А. Научное обоснование оптимизации использо­вания ресурсов здравоохранения в современных экономичес­ких условиях. //Автореф. Дисс. докт. мед.наук. - М., 1998; Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. - М.: Эпидавр, 1997; Кравченко Н.А. Региональные финансовые модели развития системы ОМС в России//Здравоохранение. -1998 - № 2. - С. 41-58; Макарова Т.Н., Лебедева Н.Н. Финансирование медицинской помощи: новые подходы, новые проблемы//Медицинское страхование. 1995. - № 1. – С. 10-14; Лисицын Ю.П., Акопян А.С. Панорама охраны здоровья, реструктуризация медицинской помощи и нерешенные воп­росы приватизации здравоохранения. -М., 1998.- 288 с.; Овчаров В.К., Щепин В.О. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоох­ранении //Проблемы социальной гигиены и история медици­ны. -1996. - № 4. – С. 24-32 и др.

  8. Аналитический обзор. «Развитие обязательного медицинско­го страхования в Российской Федерации. 1993-1998 годы», Федеральный фонд обязательного медицинского страхова­ния. - М., 1999.- 152 с.; Гришин В.В., Мирский М.Б. и др. Больничные и страховые кассы (отечественный опыт медицинского страхования). - М., 1997. – 227 с. и др.

  9. См. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П., Грачев А.Г. Управление му­ниципальными субъектами в государственной системе здравоохранения. - М.. 1998. - Т. I. - С. 104; Захарова С.А.//Здравоохр. Рос. Федерации. - 1996. - № 2. - С. 11-16; Трегубое Ю.Г., Линденбратен А.Л.//Бюл. НИИ соц. гиг., экономики и управл. здравоохр. им. Н. А. Семашко. - 1992. - Вып. 2. - С. 48-53; Яковлев Е.П. Роль учета в деятельности муниципальной системы здравоохранения//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000, № 1. - С. 42-44.

  10. Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П. Безубыточная деятельность муниципальной системы здравоохранения Воскресенского района Московской области. - Сочи, 1996.

  11. См. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. – М., 2000. – с. 191-199; Jesse М., Marshall Т. Health Care Systems in Transition: Estonia. — Copenhagen: WHC Regional Office for Europe, 1996; KitzJiaber J.A. Prioritising health services in an era of limits: the Oregon experience // Br. Med. J. - 1993. - Vol. 307. -.P. 373-377; Prioritization of Health Services. — Portland: Oregon Health Services Commission, 1991; National Advisory Committee on Care. Third Report: Core Services of 1995/ 96. — Well­ington: Health and Disability Support Services, 1994; Gumming J. Core services and priority setting: the New Zealand experience // Health pol­icy. - 1994. - Vol. 29. - P. 41-60; Ham CJ. Health care rationing // Br. Med. J. - 1995. - Vol. 310. - P. 1483-1484; Bodenheimer Т., Grumbach K. Financing universal health insurance: taxes, premiums and the lessons of social insurance // J. Health Polit. Policy Law. — 1992. — Vol. 17, No. 3. — P. 438-462; Closer W.A. Health Insurance in Practice. — San Francisco: Jossey-Bass, 1991; Roemer M.I. National Health Systems of the World. — Oxford: Oxford University Press, 1991; Ellencweig A.Y., Chinitz D.P. Israel's health system reform // Eur. J. Public Health. — 1993; -Vol. 3, No. 1.-P. 85-91: Beckman M., Zarkovic G. Transition to health insurance in former socialist Countries // The Process and Management of Change — Transition to a Health Insurance System in the Countries of Central and Eastern Europe: Proceedings of the 2nd Meeting of the Working Party on Health Care Reforms in Europe. — Essen, 1993; Struk P., Marshall T. Health Care Systems in Transition: Czech Republic. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1996; Massaro T.A. et al. Health system reform in the Czech Republic. Policy lessons from the initial experience of the general health insurance company // JAMA. — 1994. — Vol. 271, No. 23. - P. 1870-1874; Skackova D., Marshall T. Health Care Systems in Transition: Slovakia. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1996; Tomes L. Albania — social insurance in Albania: a system in transition // Int. Soc. Security Rev. - 1994. - Vol. 47, No. 1. - P. 73-79; The process of Restructuring Hungarian Health Care — 1990-94. — Budapest: Ministry of Welfare, 1994; Tchernjavsky У.Е., Marshall T. Health Care Systems in Transition: Russian Federation. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1994; Tragak.es E. Health care reforms in the CCEE/NIS: issues of spending, health insurance and efficiency // Opportunities for the Future. Health Challenges in Central and Eastern Europe and the Newly Independent States: European Health Policy Conference. — Copen­hagen, 1994. - Vol. 5. — P. 55-74; Ensor T. Health system reform in former socialist countries of Europe // Int. J. Health Plan. Management. - 1993. - Vol. 8. - P. 169-187; Chinitz D. et al. Balancing competition and solidarity in health financing // Critical Chal­lenges for European Health Policy / Eds. R.B. Saltman. etal. — Buckingham: Open University Press; Curtis S. et al. Health care reforms in Russia: the example of St Petersburg // Soc. Sci. Med. 1995. - Vol. 40, No. 6. - P. 755-765; PrekerA.S. et al. Health Status, Health Services and Health Expenditure: Trends During the Transition in CEE — Washington; World Bank, 1995; Vulic S. Marshall Y. Health Care Systems in Transition: Croatia. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1997; Vienonen M. (ed.) The 5th Meeting of the Expert Network on Health and Health Care Financing Strategies. — Ljubljana, 1995.

  12. См. Beckman M., Zarkovic G. Указ. соч.

  13. См. Struk P., Marshall T.; Massaro T.A. Указ. соч.

  14. См. Jesse М., Marshall Т.;

  15. См. Massaro T.A. Указ. соч.

  16. См. Skackova D., Marshall T. Указ. соч.

  17. См. Tragakes E. Указ. соч.

  18. См. Chinitz D. Указ. соч.

  19. См. Chinitz D. Указ. соч.

  20. См. Гудцова А.П., Медицинская, экономическая и социальная эффективность стационарзамещающих технологий: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2002; Линденбратен А.Л., Методические основы и организацион­ные технологии оценки качества и эффективности медицин­ской помощи: Автореф. дисс. доктора мед. наук., 1994. – 48 с.; Минтронин В.К. Научное обоснование оптимизации меди­цинских технологий в лечебно-профилактических учрежде­ниях: Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1997. Тавровскии В. М. Лечебно-диагностический процесс: Тео­рия. Алгоритмы. Автоматизация. — Тюмень, 1998: Татарников М.А. Основные подходы к реформированию здравоохранения//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2002, № 6. – С. 23-20 и др.

  21. См. Жидяева Н.А. Медико-социальные аспекты причин запущенности рака легкого на уровне первичного звена медицинской службы//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2000, № 1. – С. 44-45.

  22. См. Тавровский В.М. Указ. соч.

  23. Данные приводятся из статьи Щепина В.О., Демуров Т.М. Социально-экономическое положение здоровья населения республики Северная Осетия-Алания в 90-е годы//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001, № 2. - С. 31-34 и др.

  24. См. Аликова З.Р., Гурциев О.Н., Салбиев К.Д., Очерки истории здравоохранения Северной Осетии. - Владикавказ, 1994.,- 200 с.; Аликова З.Р., История медицины и здравоохранения Север­ной Осетии.: Дис. канд. мед. наук.- М.1991; Демуров Т.М., Щепин В.О. Здравоохранение республики Северная Осетия-Алания: структурная эффективность. – М., 2003. – 233 с. и др.

  25. См. Демуров Т.М., Щепин В.О. Указ. соч.

  
  
Скачать дипломную работу