Введение. 3
Глава
1. Теоретический анализ проблемы травматизма. 5
1.1.
Понятие травматизма. Классификация травм. 5
1.2.
Социально-гигиеническая оценка травматизма. 9
1.3.
Теоретическая модель борьбы с травматизмом. 11
Глава
2. Исследования травматизма в Санкт-Петербурге. 15
2.1.
Организация исследования травматизма, как социально-гигиенической проблемы 15
2.2.
Контрольный этап исследования. 17
2.3.
Рекомендации по коррекции профилактики травматизма. 33
Заключение. 37
Библиографический
список. 41
Среди различных
заболеваний населения ряд болезней имеет особо важное социально-гигиеническое
значение. Значимость таких заболеваний связана не только и даже не столько с их
широким распространением, сколько с той ролью, которую эти заболевания играют в
смертности и инвалидизации населения, в экономическом ущербе для экономики
страны из-за временной утраты трудоспособности, инвалидности и преждевременной
смерти. К таким заболевания относятся болезни системы кровообращения,
злокачественные новообразования, травмы.
Одной из важнейших социально-гигиенических
проблем в настоящее время является травматизм. На протяжении всего 20 века и
начала 21 века актуальность проблемы травматизма росла, причем особое
беспокойство вызывает не просто рост травматизма в России (особенно в
последние годы), а то обстоятельство, что отмечается рост травматизма со
смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой
трудоспособности. Сегодня в европейских странах травмы занимают третье место
среди причин смерти населения, причем травмы уносят жизни людей наиболее
молодого трудоспособного возраста. Среди мужчин в возрастных группах от 1 года
до 44 лет смертность от травм занимает 1-е место[1].
Объектом исследования являются социально-гигиенические
проблемы населения.
Предметом исследования – травматизм, как
социально-гигиеническая проблема.
Цель данной работы – проанализировать причины
травматизма, как социально-гигиенической проблемы и выработать профилактические
мероприятия по снижению травматизма населения.
Для реализации поставленной цели необходимо решить
следующие задачи:
1.Установить:
А) Понятие социально-гигиенических проблем и
травматизма;
Б) Причины и виды травматизма;
2. Выявить:
А) Обстоятельства, выделяющие травму из других
патологий;
Б) Статистику травматизма среди жителей Санкт-Петербурга;
3. Разработать рекомендации по профилактике
травматизма, как социально-гигиенической проблемы.
Научная новизна исследования заключается в том, чтобы не
только дать теоретический анализ травматизма, но и проанализировать статистические
результаты данной проблемы, а также предложить пути решения этой проблемы.
Методы исследования обусловлены поставленными целями и задачами исследования:
это изучение теоретических, архивных, исторических, документальных материалов,
методической литературы. Проведение анкетирования, социального наблюдения,
организация и проведение исследования.
Под травмой понимается нарушение
анатомической целостности либо физиологических функций тканей и органов тела,
вызванное механическими, температурными, электрическими, атмосферными,
химическими, психическими или какими-то иными факторами[2].
Таким образом, раны,
ожоги, отморожения, отравления, испуг являются травмами, поскольку охватываю практически
все виды насилия на организм и внешнего, и внутреннего.
Повторение одинаковых
травм у лиц, находящихся в похожих условиях труда и быта, называется травматизмом.
Травматизм бывает
следующих видов:
Производственный:
·
промышленный,
·
сельскохозяйственный.
Непроизводственный:
·
бытовой,
·
спортивный.
Военный.
Термин «производственный
травматизм» и случаи, к нему относящиеся закреплены законодательно[3].
Под производственной
травмой понимается несчастный случай, произошедший на производстве с работником
или другим лицом при выполнении им трудовых обязанностей и работы по заданию
организации или индивидуального предпринимателя.
Такими лицами являются:
а) сотрудники, работающие
по трудовому договору (контракту);
б) лица, выполняющие
работу по гражданско-трудовому договору;
в) студенты и учащиеся,
проходящие производственную практику на предприятиях;
г) лица, отбывающие
наказание в виде лишения свободы, привлекаемые к труду администрацией
организации;
д) иные участники
производственной деятельности предприятия или индивидуального предпринимателя[4].
Учитываются в качестве
несчастных случаях на производстве: травмы (в том числе полученные в результате
нанесения телесных повреждений другим лицом), острое отравление, тепловой удар,
ожог, обморожение, утопление, поражения электрическим током, молнией,
излучением, укусы насекомых и пресмыкающихся, телесные повреждения, полученные
в результате взрывов, аварий, разрушений зданий, сооружений и конструкций, стихийных
бедствий и других чрезвычайных ситуаций, повлекшие за собой необходимость
перевода работника на другую работу, временную или стойкую утрату трудоспособности
либо его смерть.
Целью расследования
производственного травматизма является объективное определение свойств
повреждающего фактора и механизма его действия, изучение условий производства, принципов,
порядка и особенностей работы пострадавшего на конкретной машине или механизме,
а также формулировка суждения о возможном возникновении всех обнаруженных
повреждений при обстоятельствах, установленных в ходе расследования.
Механические повреждения
составляют основную долю в промышленном травматизме и происходят вследствие:
·
обвалов, обрушений,
падений и отбрасываний различных предметов;
·
попаданий в
работающие машины и механизмы;
·
воздействий внутрипроизводственных
транспортных средств;
·
падения с высоты
и на плоскости;
·
выстрелов из
строительно-монтажных огнестрельных устройств;
·
взрывов котлов,
баллонов со сжатым газом, взрывоопасных и взрывчатых веществ.
В сельскохозяйственном
производстве чаще всего встречается механическая травма, являющаяся результатом
транспортных происшествий (повреждения колесными и гусеничными тракторами, их
прицепами, другой транспортной техникой), контакта с движущимися деталями
работающих сельскохозяйственных машин (соломорезок, кормодробилок, трансмиссий
специальной техники, плугов, культиваторов, других почвообрабатывающих машин и
орудий). На таких повреждениях остается след конструктивных особенностей причинивших
травму деталей: гусеничных траков, лемехов, выступов специальных рам, зубьев
бороны, вальцев и ножей кормоприготовительных машин, деталей трансмиссий и др.
К непроизводственному
травматизму относятся повреждения, полученные в бытовых условиях, при занятиях
спортом и происшествиях, связанных с эксплуатацией личного транспорта.
Травматизм бытовой
— это травматизм, не связанный с производственной деятельностью,
а возникший, например, при выполнении домашней работы,
при бытовых конфликтах. При бытовых травмах бывают механические повреждения,
термические травмы, электротравмы и др.
Травматизм спортивный
— это травматизм, возникший в ходе занятий физической культурой и спортом. При
высоких нагрузках на занятиях спортом может наступить внезапная смерть из-за:
острой сердечно-сосудистой недостаточности, стимулирующих фармакологических
средств, запрещенных международными и отечественными спортивными правилами.
Травматизм военный – это
травматизм, возникающий у военнослужащих в мирное или военное время.
На практике чаще всего встречаются
случаи травматизма на транспорте.
Транспортный травматизм –
это вид травматизма, возникающий в связи с эксплуатацией транспортной техники.
Принято различать наземный, подземный, воздушный и водный травматизм.
Механические повреждения причиняются:
оружием (кастет, финский нож, кинжал и т.д.), орудиями производства, быта
(молотки, топоры, столовые ножи и т.д.), а также другими предметами (камень,
палка и т. д). Все ранящие предметы подразделяются на тупые и острые.
Механические повреждения наступают
в результате взаимодействия ряда моментов
·
повреждение с
нарушением анатомической целостности тканей и органов (ссадины, кровоподтеки,
раны, переломы костей, вывихи, повреждения внутренних органов, размятие и
отделение частей тела)
·
повреждение с функциональными
расстройствами (боль, сотрясение головного мозга, погибель от ударов в рефлексогенные
зоны).
·
сочетание двух групп
повреждений[5].
Травмы бывают
преднамеренными и непреднамеренными.
Основными причинами
непреднамеренных травм являются дорожно-транспортные происшествия, отравления,
утопления, падения и ожоги.
Причиной преднамеренных
травм является насилие. Насилие определяется как преднамеренное применение
физической силы или власти или угроза их применения в отношении самого себя,
другого человека, группы или сообщества людей, что приводит к физической или
психологической травме, смерти, отклонениям в развитии или депривации. Насилие
может быть направленным на самого себя (например, самоубийства или самоповреждения),
коллективным (например, войны или деятельность бандитских группировок) или
межличностным (совершаемым, например, детьми, партнерами, более взрослыми
людьми, знакомыми или незнакомыми людьми).
Есть два обстоятельства,
которые выделяют травмы среди других патологических состояний человека.
Первое связано с
внезапностью травм. Еще минуту, секунду назад человек был здоров, и вот в
результате воздействия какого-то фактора здоровье, а нередко и сама жизнь
потеряны. Следовательно, организация медицинской помощи при травматизме
требует какой-то специфики и должна отличаться от организации помощи при
большинстве заболеваний.
Второе обстоятельство
связано с тем, что этот фактор неблагоприятного воздействия на организм человека,
как правило, становится ясным сразу же как только произошла травма.
В структуре общей
заболеваемости на долю травм и отравлений приходится 10—15% (в
Санкт-Петербурге — 12%) и среди вновь выявленных заболеваний они занимают 2-е место,
уступая только заболеваниям органов дыхания. Средний уровень травматизма составляет
120—130 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 1,5—2 раза выше, чем у
женщин. Это объясняется не только профессионально-производственными
особенностями мужчин, так как непроизводственный травматизм также у мужчин в 2
раза выше, чем у женщин. Травмы и отравления встречаются в любом возрасте, но
наиболее характерна такая патология для лиц молодого и среднего, наиболее
трудоспособного возраста[6].
Видное место травмы
занимают в заболеваемости с временной утратой трудоспособности: на их долю
приходится в среднем около 15% всех листков нетрудоспособности. Разумеется, у
рабочих разных отраслей промышленности удельный вес травм в заболеваемости с
временной нетрудоспособностью резко колеблется.
Большое место занимают
травмы в госпитализированной заболеваемости, занимая 1 -е место среди всех
госпитализированных в стационары, работающие в режиме больниц скорой помощи.
При этом в последнее время отмечается тенденция к увеличению доли лиц,
госпитализированных с тяжелыми комбинированными и множественными травмами, что
в значительной мере связано с ростом автотранспорта.
В структуре первичной
инвалидности, т.е. среди причин выхода на инвалидность, травмы занимают 2-е
место после сердечно-сосудистых заболеваний, составляя до 20% всех причин
выхода на инвалидность. В структуре общей инвалидности, т.е. среди лиц, получивших
инвалидность как в этом году, так и в предыдущие годы, на долю травм приходится
8-15%. Среди инвалидов от последствий травм 60—70% составляют мужчины, причем
преобладают лишь лица в возрасте 30—45 лет[7].
Еше более высокую
социально-экономическую значимость приобретает травматизм при изучении причин
смертности населения. Частота и удельный вес смертности от травм имеют во воем
мире тенденцию к увеличению и занимают 3-е место в структуре всех причин смерти.
В последние годы
смертность от травм в России претендует даже на 2-е место, опережая
злокачественные новообразования. Естественно, уровень смертности от травматизма
отличается у лиц разного возраста. Травмы являются основной причиной смерти у
лиц до 30 лет. На долю травм и отравлений у молодых мужчин приходится до 60%
причин смерти. Поэтому профилактика травматизма должна быть предметом
пристального внимания, причем не только медицинских работников, но и многих
других ведомств: от службы техники безопасности и ГИБДД до работников школ и
детских садов.
Борьба с травматизмом
складывается из двух частей; профилактики травматизма и организации
травматологической помощи.
Сектор здравоохранения
должен играть ведущую роль в координации многосекторальных действий,
направленных на профилактику травматизма, не ограничиваясь предоставлением
медицинской помощи. Это означает принятие комплексного подхода общественного
здравоохранения к профилактике на основе фактических данных, который включает
сбор данных, изучение факторов риска и мер вмешательства, а также реализацию эффективных
подходов. Сбор данных в отношении количества, характера и причин травм поможет
оценить масштаб данной проблемы. Программы первичной профилактики должны быть
интегрированы в существующие системы здравоохранения.
Разработан следующий
механизм деятельности общественного здравоохранения, содержащий ряд основных
действий, которые могут быть предприняты для снижения бремени, связанного с
непреднамеренными травмами и насилием.
Основные действия,
направленные на профилактику травматизма:
·
Разработка
национальных планов предупреждения непреднамеренных травм и насилия. Это может
потребовать принятия законов, норм безопасности и других нормативных документов
и обеспечения их соблюдения.
·
Включение
вопросов профилактики в стратегии различных секторов, что позволит осуществлять
деятельность, используя различные общественные институты.
·
Улучшение
национальной системы эпиднадзора и усиление потенциала для более полного
понимания бремени травматизма.
·
Укрепление
национального потенциала по борьбе с бременем травматизма в отношении как
первичной профилактики, так и оказания медицинской помощи.
·
Содействие обмену
информацией и опытом в рамках Региона путем выявления и распространения
примеров наилучшей практики.
·
Выявление
пробелов в знаниях и уделение приоритетного внимания научным исследованиям и
развитию программ первичной профилактики и медицинской помощи при травмах, а
также изучению уровня затрат[8].
Кроме профилактики
травматизма органы здравоохранения, врачи призваны решать и вторую сторону
проблемы борьбы с травматизмом — рациональную организацию травматологической
помощи.
Первые самостоятельные
травматологические отделения были организованы в нашей стране в 1919 году по
инициативе АЛ.Поленова[9].
Как впоследствии показали специальные исследования в условиях оказания специализированной
травматологической помощи неудовлетворительные результаты лечения повреждений
составляли 3—4%, а при лечении в общехирургических отделениях этот показатель
доходил до 35%. Организаторы травматологической помощи вполне обоснованно
считают одним из основных принципов правильной организации помощи при травмах
приближение первой помощи к месту происшествия. Вторым принципом можно считать
этапность оказания помощи при многих травмах.
Можно выделить 4 этапа:
1-й — это первая помощь,
2-й — врачебная
добольничная помощь,
3-й - стационарная,
4-й этап —
восстановительное лечение.
Из общего числа
пострадавших 90—95% нуждаются только в амбулаторной помощи, а из числа лиц с
травмами, получивших стационарную помощь, практически все после выписки из
больницы направляются на амбулаторное лечение. В зависимости от численности
населения территориальная амбулаторная травматологическая помощь может быть
организована по-разному. В городах с небольшой численностью населения
пострадавшие для получения амбулаторной помощи обращаются в хирургические кабинеты
поликлиники или в часы, когда поликлиника не работает, в приемное отделение
стационара. Такая организация по целому ряду причин не является оптимальной.
Поэтому при наличии возможности в поликлинике выделяют отдельные
травматологические приемы — травматологические кабинеты. Правда, и специализированные
кабинеты работают только во время работы поликлиники, т.е. с 9 утра до 21
часа. Наиболее оптимальной формой организации амбулаторной травматологической
помощи является организация травматологических пунктов, которые открывают
обычно при поликлинике, но могут быть изредка открыты и вне поликлиники, в приспособленном
помещении. Важно, чтобы такой пункт работал круглосуточно и круглосуточно при
нем действовал рентгеновский кабинет. Часто больные получают там первую помощь
и направляются в стационар, а подавляющее число пострадавших получают в
травматологическом пункте не только первую квалифицированную помощь, но и
полное лечение — до выздоровления, причем основная масса лечится от первой
помощи до выздоровления у одного и того же врача. Организация
травматологических пунктов является наиболее оптимальной формой амбулаторной
помощи пострадавшим с травмами. Однако открывать травматологические пункты можно
лишь в достаточно крупных городах или административных районах городов с
населением 150—200 тыс.
Около 5-10% пострадавших
с травмами нуждаются в госпитализации[10].
Причем в последние годы отмечается четкая тенденция к заметному увеличению
этого показателя. Это, как правило, наиболее тяжелые травмы. Наиболее
оптимальной организацией стационарной помощи травматологическим больным является
госпитализация их в специализированные травматологические отделения. В таких
отделениях, во-первых, работают специалисты-травматологи, во-вторых, такие
отделения лучше, чем общехирургические, оснащены необходимой аппаратурой,
медицинской техникой.
Важной медико-социальной
задачей является организация восстановительного лечения и реабилитация больных
и инвалидов вследствие несчастных случаев.
2.1. Организация исследования травматизма, как
социально-гигиенической проблемы
Объектом исследования
явились жители г. Санкт-Петербурга и иногородние лица трудоспособного возраста,
погибшие от ДТП, насилия, несчастного случая, связанного и не связанного с
производством; а также больные травматологического отделения 71-й городской
больницы г. Санкт-Петербурга. Предмет исследования - частота травматизма и его
летальных исходов в разных социально-демографических группах населения
трудоспособного возраста в зависимости от периода времени при исследуемых
видах травматизма.
Таблица 1
Методика и
организация исследования
|
Цель исследования
|
Выявить
социальные группы населения, подверженные наибольшему риску травматизма и гибели
вследствие внешних причин, и определить актуальные направления
медико-социальной профилактики травматизма среди трудоспособного населения
|
|
Задачи
исследования
|
1. Определить социально-гигиенический
портрет городского жителя, погибшего в результате ДТП, насилия, несчастного
случая. Изучить распределение случаев травматизма со смертельным исходом во
времени для определения наиболее опасных периодов суток, недели и года
|
2. Оценить полноту и достоверность
информационной базы о характере повреждений, приведших к смерти, и научно
обосновать мероприятия по совершенствованию учетно-отчетной документации по
травматизму.
|
3. Дать социально-гигиеническую
характеристику городского жителя, госпитализированного в травматологическое
отделение больницы.
|
4. Оценить отношение и готовность
больных с травмами к частичной оплате медицинских услуг в стационаре, предоставляемых
дополнительно к гарантированному стандарту.
|
5. Разработать организационно-функциональную
модель управления профилактикой травматизма в условиях мегаполиса
|
|
Источники
информации
|
Данные официальной статистики о
смерти 6513 мужчин и 1560 женщин в возрасте 20-59 лет, умерших от травм и
отравлений. Сведения Росстата, форма 5с
|
Медицинские свидетельства о
смерти с учетом данных об обстоятельстве травмы и социальных признаках умершего
(Форма №106/у-02). Сплошное исследование
|
210
госпитализированных больных трудоспособного возраста в травматологические
отделения 71 городской больницы
|
Результаты исследований, полученные
при решении предыдущих задач
|
|
Методы исследования и обработки
статистического материала
|
Статистический,
социологический, выкопировки сведений из статистической документации, расчет
интенсивных и экстенсивных показателей, оценка достоверности различий по
критерию c2, точный метод Фишера для
сравнения таблиц 2х2, корреляционный анализ, анализ распределений, методы
параметрической статистики, логический анализ.
|
На первом этапе по данным
литературы исследовались факторы, условия и последствия травматизма от основных
причин в мире и в России.
На втором этапе
исследования был проведен сравнительный анализ причин и характера травм,
приведших к смерти пострадавшего, указанных в базе данных умерших Минздрава
(форма 5с) и исходных учетных форм – медицинских свидетельств о смерти этих же
лиц (Форма №106/у-02). Объем исследований - 6513 мужчин и 1560 женщин
трудоспособного возраста (20-59 лет), умерших от травм и отравлений в г. Санкт-Петербурге
на год анализа.
С помощью экспертных
систем исследовалось соответствие причин травм и характера повреждений у
умершего. Исследование было осуществлено путем сплошного анализа сведений,
содержащихся в свидетельствах о смерти лиц (6513 мужчин и 1560 женщин).
Анализировались только
причины, сопоставимые с показаниями госпитализации, это: ДТП, насилие,
несчастные случаи. Также анализировались сведения о случаях отравления
алкоголем с тем, чтобы выявить связь алкогольного фактора и других внешних причин
смерти.
На третьем этапе
исследования по выверенным данным о смерти были изучены причины травм и
характер повреждений. Подробно исследован социальный профиль травмированных с
выделением трех категорий населения: население с постоянной регистрацией; социально
адаптированные (официально зарегистрированные) иногородние; нелегальные
мигранты и социально дезадаптированные лица, официальных сведений о которых
определить не удалось (невостребованные трупы). Было изучено распределение
смертности от травм и отравлений по дням недели, месяцам и сезонам года.
На четвертом этапе
подробно изучен характер повреждений погибших участников ДТП, имеющих в нем
разную роль, а также характер повреждений у погибших в результате насилия.
Оценено качество кодирования причин смерти и полнота информационной базы с
позиций возможности обоснования приоритетности мер профилактики травматизма.
На пятом этапе
проводилось социологическое исследование.
На шестом этапе
исследования на основе результатов анализа разработана организационно-функциональная
модель управления профилактикой травматизма в условиях мегаполиса.
В результате исследования
проведен анализ социально-демографических характеристик погибших, изучено
распределение случаев смерти от травм по дням недели и месяцам года,
установлено, на какие группы населения и в какие периоды следует ориентировать
соответствующие мероприятия профилактики смертности.
В последнее десятилетие
смертность населения (рис. 1), как и уровень травматизма, значительно
снизились: наблюдалось два резких снижения смертности – в 2000 году в результате
стабилизации социально-экономической ситуации в столице, и в 2003 году, после
переписи населения, когда численность населения увеличилась за счет учета иммигрантов.
Скорость снижения уровня
смертности от травматизма трудоспособного населения в мегаполисах выше, чем на
остальных территориях страны.
По-видимому, последствия
стресса, связанного с экономической нестабильностью, безработицей, отсутствием
определенных перспектив и другими социально-экономическими факторами (которые
вызвали лавинообразный рост травматизма в конце прошлого века), в городах-
центрах экономического роста исчезли быстрее, чем на остальной территории
России.
Рис. 1.
Смертность мужчин и женщин в возрасте 15 лет и старше в России, Москве и
Санкт-Петербурге (на 100 тыс. населения)[11]
Проведен сравнительный
анализ смертности от травм и отравлений трудоспособного населения г. Санкт-Петербурга
на основании кодов причин, указанных в свидетельствах о смерти, и кодам причин
смерти, приведенным в официальной статистике.
Установлена деформация
картины травматической смертности трудоспособного населения (табл. 2).
Установлено, что 85% всех
смертей трудоспособного населения от внешних причин определялись шестью
причинами: ДТП (смертность мужчин составляла 36,3 на 100 тыс., женщин – 11,8),
повреждения с неопределенными намерениями (27,2 и 6,2), случайные падения (25,4
и 5,8), убийства (24,0 и 6,1), другие несчастные случаи (21,0 и 3,8). Самоубийства
мужчин и женщин в возрасте 20-59 лет составили 17,1 на 100 тыс. мужчин и 4,2 на
100. тыс. женщин или по 9,3% всех случаев смерти от причин этого класса. Выявлено,
что риск смерти от основных внешних причин (ДТП, производственные травмы и насилие)
существенно различается в зависимости от статуса проживания умерших в столице:
не зависимо от образовательного ценза среди граждан гибель от травм и
отравлений ниже, чем среди приезжих и социально дезадаптированных лиц.
Поскольку размер групп приезжих и маргиналов, проживающих в Санкт-Петербурге, не
известен, в таблице 3 приведены показатели наглядности структуры смертности
лиц, умерших от травм.
Таблица 2
Распределение случаев смерти
трудоспособного населения от травм и отравлений по внешним причинам, согласно
официальной статистике и кодам МКБ-Х, приведенным в медицинских свидетельствах
о смерти (на 100 тыс.)[12]
|
Причины смерти
|
Коды МКБ-Х
|
Официальные данные
|
|
Мужчины
|
Женщины
|
Мужчины
|
Женщины
|
|
смертность
|
%
|
смертность
|
%
|
смертность
|
%
|
смертность
|
%
|
|
ДТП
|
35,7
|
19,9
|
11,6
|
26,7
|
36,3
|
19,6
|
11,8
|
26,2
|
|
Повреждения (без уточнений)
|
26,9
|
15,1
|
6,1
|
14,1
|
27,2
|
14,7
|
6,2
|
13,8
|
|
Случайные падения
|
25,1
|
14,0
|
5,8
|
13,2
|
25,4
|
13,7
|
5,8
|
12,9
|
|
Убийство
|
24,0
|
13,4
|
6,1
|
13,9
|
24,0
|
13,0
|
6,1
|
13,5
|
|
Другие несчастные случаи
|
21,0
|
11,8
|
3,5
|
8,1
|
21,0
|
11,4
|
3,8
|
8,4
|
|
Самоубийства
|
17,1
|
9,6
|
4,2
|
9,6
|
17,1
|
9,3
|
4,2
|
9,3
|
|
Случайные отравления алкоголем
|
9,9
|
5,5
|
1,8
|
4,2
|
9,6
|
5,2
|
1,8
|
4,0
|
|
Другие случайные отравления
|
7,3
|
4,1
|
1,9
|
4,3
|
7,4
|
4,0
|
1,8
|
4,1
|
|
Случайное механическое удушение
|
4,6
|
2,6
|
0,8
|
1,9
|
4,6
|
2,5
|
0,8
|
1,7
|
|
Несчастные случаи, вызванные огнем
|
5,2
|
2,9
|
1,4
|
3,2
|
4,9
|
2,6
|
1,4
|
3,1
|
|
Утопления
|
0,9
|
0,5
|
0,2
|
0,4
|
5,7
|
3,1
|
1,1
|
2,4
|
|
Несчастные случаи, вызванные электротоком
|
0,8
|
0,5
|
0,1
|
0,3
|
0,9
|
0,5
|
0,1
|
0,2
|
|
Последствия лечения
|
0,3
|
0,2
|
0,1
|
0,2
|
0,4
|
0,2
|
0,1
|
0,2
|
|
Несчастные случаи, связанные с огнестрельным оружием
|
0,0
|
|
0,0
|
|
0,4
|
0,2
|
0,0
|
0,1
|
|
Травмы и отравления
|
178,9
|
100,0
|
43,6
|
100,0
|
184,9
|
100,0
|
45,2
|
100,0
|
Таблица 3
Структура умерших мужчин и женщин в
возрасте 20-59 лет от внешних причин, в зависимости от статуса жительства (% к
итогу)[13]
|
Внешние причины смерти
|
% среди умерших:
|
|
В том числе:
|
Всего
|
|
граждан
|
зарегистрированных приезжих
|
социально дез-
адаптированных лиц
|
|
Муж.
|
Жен.
|
Муж.
|
Жен.
|
Муж.
|
Жен.
|
Муж.
|
Жен.
|
|
ДТП
|
67,9
|
70,9
|
17,6
|
16,1
|
14,5
|
13,0
|
100,0
|
100,0
|
|
Несчастные случаи, не связанные с производством
|
78,1
|
75,4
|
8,7
|
10,1
|
13,2
|
14,5
|
100,0
|
100,0
|
|
Несчастные случаи, связанные с производством
|
39,3
|
0
|
47,6
|
0
|
13,1
|
100
|
100,0
|
100,0
|
|
Повреждения вследствие контактов с тупым и острым предметом
|
64,0
|
80,6
|
11,2
|
8,3
|
24,8
|
11,1
|
100,0
|
100,0
|
|
Убийства
|
55,0
|
64,4
|
15,2
|
16,5
|
29,8
|
19,1
|
100,0
|
100,0
|
|
Остальные причины
|
65,5
|
75,0
|
11,1
|
8,1
|
23,4
|
16,9
|
100,0
|
100,0
|
|
Все причины
|
64,9
|
72,4
|
13,5
|
11,6
|
21,6
|
16,0
|
100,0
|
100,0
|
Для отдельных причин
смерти выявлены следующие статистически значимые закономерности (по c2-критерию, p<0,05): среди граждан
вероятность погибнуть ниже, чем среди иногородних в ДТП, от убийств и в
результате несчастных случаев, связанных с производством. Среди иногородних
мужчин вероятность погибнуть от убийств меньше, чем среди социально-дезадаптированных,
у женщин различие между этими группами недостоверно. Последнее обстоятельство
подчеркивает высокую уязвимость приезжих женщин в отношении умышленного
насилия. Вероятность погибнуть в результате несчастных случаев, не связанных с
производством, для мужчин достоверно выше, чем для иногородних. Интересно, что
вероятность смерти от травм, полученных на производстве, одинакова для мужчин,
адаптированных и дезадаптированных в социальном плане.
Закономерности
распределения причин смерти среди групп граждан и иногородних с разным уровнем
образования не совпадают. Общей является закономерность снижения доли ДТП в
структуре смертности при снижении образовательного уровня погибших. Статистически
достоверные различия (p<0,05)[14],
полученные при попарном сравнении показателей у разных групп умерших, приведены
на рисунке 2.
|
Образование
|
Горожане
|
Иногородние
|
|
Муж.
|
Жен.
|
Муж.
|
Жен.
|
|
Сред-нее
|
Началь-ное
|
Сред-нее
|
Началь-ное
|
Сред-нее
|
Началь-ное
|
Сред-нее
|
Началь-ное
|
|
ДТП
|
|
Высшее*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среднее
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Несчастные случаи, не
связанные с производством
|
|
Высшее
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среднее
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Несчастные случаи,
связанные с производством
|
|
Высшее
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среднее
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повреждения вследствие
контактов с тупым и острым предметом
|
|
Высшее
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среднее
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Убийства
|
|
Высшее
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среднее
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* - заштрихованы ячейки для групп, различие между которыми
статистически значимо
(p< 0,05), сплошной фон – мужчины,
штриховка - женщины
Рис. 2.
Схема достоверности различий числа погибших от внешних причин, имеющих разный
уровень образования (высшее и незаконченное высшее – «высшее», общее и специальное
среднее – «среднее», начальное и неполное среднее – «начальное»), горожане и
иногородние
Для мужчин при снижении
уровня образования снижается вероятность погибнуть в результате несчастных
случаев, не связанных с производством, но повышается вероятность быть убитыми.
Для женщин, наоборот, при снижении уровня образования снижается вероятность
погибнуть в результате контактов с тупыми и прочими предметами.
Для иногородних мужчин
вероятность погибнуть в результате несчастных случаев, связанных с
производством, растет при снижении уровня образования. У иногородних женщин
значимость насилия снижается со снижением уровня образования.
Таким образом, структура
смертности от внешних причин в контексте образования у граждан и иногородних
различна. Влияние фактора «иногородности» по отношению к мегаполису на риск
травматизма более выражено, чем влияние уровня образования. Возможно, это
объясняется разной структурой психологических типов среди анализируемых групп:
если группа граждан включает все типы, то группа зарегистрированных приезжих
включает наиболее социально активных и в тоже время законопослушных лиц,
приехавших в поисках работы и заработка.
При анализе распределения
инцидентов по сезонам года получено, что число погибших в ДТП значимо
возрастает к маю, повышенные уровни их и у мужчин и у женщин приходятся на
июль-сентябрь, остаются значимо выше среднего в октябре. В целом, на зиму и
весну приходится менее 40% и мужских, и женских смертей от ДТП, на лето –31,6%
и 30,9%, соответственно. Подобная картина обусловлена возрастающей
интенсивностью движения на дорогах в летне-осенний период. Несчастные случаи,
не связанные с производством, у мужчин чаще наблюдались в мае, июне и августе,
у женщин их число было максимальным в апреле, повышенным – в мае, сентябре и
ноябре. В целом, у женщин частота несчастных случаев резко возрастала весной и
осенью (29% и 31,9%), у мужчин - летом (30,2%). Зимой число несчастных случаев
снижалось до минимума и у мужчин, и у женщин. На лето приходится 26,8% всех
убийств мужчин и 33,8% - женщин (рис.3).[15]
Совокупное число насильственных смертей в остальные периоды года не достигает
четверти, являясь минимальным зимой.
Наибольшее число
несчастных случаев, связанных с производством, приходится на сентябрь, их число
в апреле, мае и июне больше среднегодового, начиная с октября, резко снижается
и достигает минимума в феврале. В целом, число несчастных случаев, связанных с
производством, оказывается одинаковым весной, летом и осенью (по 28%), зимой их
число снижается почти вдвое (15,9%). Подобный цикл объясняется
производственными процессами на воздухе, в частности, строительством, что
согласуется с интенсивностью трудовой миграции в столицу.
Распределение случаев
смерти от внешних причин по дням недели имеет выраженную гендерную специфику.
Частота случаев смерти от внешних причин наибольшая у мужчин в субботу (15,1%),
у женщин – в понедельник (15,6%). Кроме того, число случаев смерти мужчин
превышает средненедельное значение (14,3%) в понедельник, пятницу и воскресенье,
у женщин – во вторник, пятницу и субботу.
Рис. 3. Сезонная структура смертей из-за
убийств мужчин и женщин трудоспособного возраста
Наибольшая частота
случаев смерти вследствие ДТП у мужчин наблюдается в воскресенье (16,4%),
наименьшая - в среду (11,6%); у женщин наибольшая частота наблюдается в субботу
(16,9%), наименьшая – в четверг (11,7%). Максимальное число несчастных случаев,
не связанных с производством, и у мужчин, и у женщин произошло в понедельник
(15,4% и 21,7%). Частота убийств лиц обоего пола имеет максимум в субботу
(16,6% и 19,6%), у женщин второй пик приходится на вторник (17,3%), при этом
выявлена корреляционная связь с частотой смертей в результате отравления
алкоголем.
Получено, что по числу
производственных травм выходные дни мало отличаются от рабочих (на субботу
приходится 13,1%, на воскресенье – 11,2% всех производственных инцидентов
против 13,1% происшедших в среду и четверг или 12,1% - в понедельник). Учитывая,
что общее число работающих лиц в выходные дни значительно меньше, чем в будни,
уровень травматизма в выходные принципиально выше, чем в другие дни, что неизбежно
ставит вопрос об организации охраны труда в выходные дни и соблюдении производственной
дисциплины. Максимум смертей мужчин, обусловленных производственными травмами,
пришелся на пятницу (20,6%), что можно объяснить как накопившейся усталостью и
обусловленным этим ослаблением внимания рабочих, так и традиционным алкогольным
«расслаблением» в конце недели.
Представленный анализ
смертности от травматизма важен для разработки организационных мероприятий для
принятия управленческих решений по профилактике травматизма.
Проанализирована полнота
и непротиворечивость информации, приведенной в свидетельствах о смерти.
Проанализировано распределение лиц, погибших в ДТП, которые имели разную роль в
произошедшем инциденте, а также характер полученных повреждений у пострадавших.
С целью оценки непротиворечивости описания картины происшествия в
свидетельствах о смерти, заполненных судебно-медицинскими экспертами,
проанализирован характер полученных повреждений для случаев убийства.
Как видно из проведенного
анализа, около трети всех случаев смерти в ДТП составляют «неуточненные»
транспортные несчастные случаи. При этом в каждой конкретной группе (пешеходы,
велосипедисты, мотоциклисты, лица, находящиеся в легковых или грузовых машинах)
от трети до половины случаев также являются «неуточненными». В 23,7% случаев
статус тех, кто погиб в ДТП, невозможно восстановить на основании записей в
свидетельстве о смерти; в 33,8% случаев речь идет о пешеходах, в 42,5% – об
автомобилистах. Анализ записей в свидетельствах о смерти позволил увеличить
группу пешеходов на 2,5%.
В свидетельствах о смерти
в 5,5% случаев для мужчин и в 4,2% для женщин локализация травмы не указана, а
в 1% случаев характер травм не соответствует причине смерти. Свидетельства о
смерти погибших в ДТП заполняются полнее, чем в среднем о смерти погибших от
внешних причин: только в 3,4% случаев кодировка смерти по характеру повреждений
отсутствовала (в 1,5% случаях не было описания клинической картины смерти).
В структуре смертей
пешеходов выделяются три основные причины: столкновение с легковым автомобилем
(34,9%), столкновение с поездом (39,3%), неуточненные транспортные несчастные
случаи (23,2%). Факт наибольшей частоты гибели пешеходов при их столкновении с
поездом свидетельствует об отсутствии самосохранительного поведения у пешеходов
как ведущем факторе их травматизма.
В группах пешеходов,
автомобилистов и лиц, ставших жертвой «неуточненного» транспортного несчастного
случая, смерть наступала чаще всего от сочетанных, черепно-мозговых и
торакальных травм (таблица 4).
Таблица 4
Распределение
случаев смерти от дорожно-транспортных происшествий
трудоспособного
населения по характеру повреждений (на 100 тыс. населения)[16]
|
Характер повреждений, локализация травмы
|
«автомобилисты»
|
«пешеходы»
|
роль неизвестна
|
Всего
|
|
Смерт-ность
|
% к итогу
|
Смерт-ность
|
% к итогу
|
Смерт-ность
|
% к итогу
|
|
Мужчины
|
|
Сочетанные травмы
|
6,7
|
44,8
|
6,4
|
52,6
|
6,4
|
75,6
|
19,5
|
|
Голова
|
4,3
|
29,0
|
3,5
|
28,7
|
1,4
|
16,9
|
9,3
|
|
Грудная клетка
|
2,3
|
15,0
|
0,5
|
4,5
|
0,2
|
2,6
|
3,0
|
|
Шея
|
0,6
|
4,0
|
0,2
|
1,8
|
0,1
|
0,6
|
0,9
|
|
Брюшная полость
|
0,5
|
3,3
|
0,2
|
1,8
|
0,1
|
1,3
|
0,8
|
|
Асфиксия
|
0,1
|
0,6
|
0,0
|
0,2
|
0,0
|
0,3
|
0,1
|
|
Токсическое воздействие
|
0,1
|
0,6
|
0,0
|
|
0,0
|
|
0,1
|
|
Гипотермия
|
0,0
|
0,2
|
0,1
|
0,9
|
0,0
|
|
0,1
|
|
Конечности
|
0,0
|
0,2
|
0,2
|
2,0
|
0,0
|
0,3
|
0,3
|
|
Ожоги
|
0,0
|
0,2
|
0,0
|
0,2
|
0,0
|
|
0,1
|
|
Отравление алкоголем
|
0,0
|
0,2
|
0,0
|
|
0,0
|
|
0,0
|
|
Итого
|
15,0
|
100,0
|
12,2
|
100,0
|
8,5
|
100,0
|
35,6
|
|
Женщины
|
|
Сочетанные травмы
|
1,8
|
34,4
|
1,9
|
50,7
|
2,2
|
81,4
|
5,9
|
|
Голова
|
1,8
|
36,1
|
1,1
|
28,7
|
0,3
|
12,4
|
3,3
|
|
Грудная клетка
|
0,9
|
18,0
|
0,3
|
6,6
|
0,03
|
1,0
|
1,2
|
|
Шея
|
0,4
|
7,1
|
0,1
|
1,5
|
0,0
|
|
0,4
|
|
Брюшная полость
|
0,1
|
2,2
|
0,1
|
2,9
|
000
|
|
0,2
|
|
Токсическое воздействие
|
|
|
0,0
|
|
0,03
|
1,0
|
0,0
|
|
Гипотермия
|
0,0
|
|
0,03
|
0,7
|
0,0
|
|
0,0
|
|
Конечности
|
0,0
|
|
0,1
|
2,9
|
000
|
|
0,1
|
|
Итого
|
0,0
|
100,0
|
3,8
|
100,0
|
2,1
|
100,0
|
11,6
|
|
Оба пола
|
|
Сочетанные травмы
|
4,3
|
42,2
|
4,2
|
52,2
|
4,3
|
53,8
|
12,8
|
|
Голова
|
3,1
|
30,8
|
2,3
|
28,7
|
0,9
|
26,5
|
6,3
|
|
Грудная клетка
|
1,6
|
15,8
|
0,4
|
5,0
|
0,1
|
8,9
|
2,1
|
|
Шея
|
0,5
|
4,8
|
0,1
|
1,7
|
0,0
|
2,7
|
0,7
|
|
Брюшная полость
|
0,3
|
3,0
|
0,2
|
2,1
|
0,1
|
2,2
|
0,5
|
|
Асфиксия
|
0,0
|
0,4
|
0,0
|
0,2
|
0,0
|
0,3
|
0,1
|
|
Токсическое воздействие
|
0,0
|
0,4
|
0,0
|
0,0
|
0,0
|
0,2
|
0,1
|
|
Гипотермия
|
0,0
|
0,1
|
0,1
|
0,9
|
0,0
|
0,4
|
0,1
|
|
Конечности
|
0,0
|
0,1
|
0,2
|
2,2
|
0,0
|
0,9
|
0,2
|
|
Ожоги
|
0,0
|
0,1
|
0,0
|
0,2
|
0,0
|
0,1
|
0,0
|
|
Отравление алкоголем
|
0,0
|
0,1
|
0,0
|
0,0
|
0,0
|
0,1
|
0,0
|
|
Итого
|
10,1
|
100,0
|
8,0
|
100,0
|
5,6
|
100,0
|
23,7
|
Картина смертности
«автомобилистов» и «пешеходов» различается долей торакальных травм: у
автомобилистов она втрое превышает таковую у пешеходов. В этой ситуации торакальные
травмы могут выступать своеобразным маркером положения погибшего в ДТП: низкий
вклад ранений органов грудной клетки в группе «неизвестных» явно сближает ее с
пешеходами.
Переломы шейных позвонков
и основания черепа у погибших автомобилистов встречаются чаще, чем у пешеходов.
У пешеходов чаще встречаются различные травмы верхних и нижних конечностей.
Характер повреждений у пешеходов в учетной документации не указан чаще, чем у
автомобилистов.
В структуре травм
погибших автомобилистов доля черепно-мозговых и сочетанных травм примерно
соответствует доле таких повреждений в структуре травм госпитализированных
после столкновений и схода поездов, но принципиально отличается от структуры
травм умерших вследствие железнодорожных травм, в которых доля черепно-мозговых
травм составляет около 50%[17].
Такие наблюдения свидетельствуют о наличии значительных резервов снижения
летальности травматизма в ДТП при повышении качества оказания медицинской
помощи пострадавшим.
Среди 921 случаев смерти
от сочетанных травм 90% диагнозов пешеходов и более 80% диагнозов
автомобилистов определены: «другие травмы с вовлечением нескольких областей
тела», «другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела»,
«множественные травмы неуточненные». В случае неуточненных ДТП от сочетанных
травм в 95% случаев присутствуют два диагноза: «другие травмы с вовлечением
нескольких областей тела» и «множественные травмы неуточненные». По сути, это
означает, что конкретная причина смерти осталась не определенной.
Проведенный анализ характера
повреждений позволяет предположить, что на практике конкретная причина смерти
от внешних причин устанавливается только для случаев получения травм,
несовместимых с жизнью. Такая ситуация означает, что при детальном анализе случаев,
которые в настоящее время кодируются как «другие», «прочие» и «неуточненные»
диагнозы (составляющие более трети всех случаев смерти от рассмотренных причин
населения трудоспособного возраста), возможно выявить значительные потенциальные
резервы предотвращения летальных исходов.
Выявлена проблема с
заполнением первичной документации в разделе место смерти, поскольку указаны
только три позиции: смерть дома, в стационаре или в другом месте. Последнее
может означать, что смерть произошла и на месте происшествия, и в процессе
транспортировки. Оказалось, что для всех случаев смерти в результате
транспортных травм указано «другое» место смерти. В случаях смерти в результате
убийств также чаще всего указывается, что смерть произошла «в другом месте»
(лишь в единичных случаях – «дома»). Получается, что в стационарах за год не
было ни одного случая смерти пострадавших, доставленных с последствиями
транспортных травм или преднамеренных нападений. Объяснение этому факту
возможно двоякое. Или до стационара довозят только пострадавших с
повреждениями, не угрожающими жизни, или причина смерти кодируется не совсем
точно, не учитывается возможность смерти пострадавшего от последствий травмы.
Проведенное исследование
свидетельствует о необходимости совершенствования учетно-отчетных форм по смертности
от травматизма.
Мы проанализировали
социально-гигиенические характеристики лиц, получивших травму при инцидентах,
не приведших к летальным исходам, и госпитализированных в травматологическое
отделение городской больницы.
Более половины травм (53,6%)
потерпевшие получают на улицах и автомагистралях, в жилом секторе - 17,3%, на
даче –11,8%, в физкультурных залах и на спортивных площадках - 6,4%, на
производственных и строительных объектах - 5,5%. Специфически травмоопасным
местом для ДТП являются не только автомагистрали (82,4%), но также спортивные
площадки (11,8%); для пострадавших в результате нападений – улицы (50,0%) и
место проживания (40%). Около половины несчастных случаев произошли на улице и
автомагистралях, 20,0% - дома, 14,7% - на даче, 5,3% - на спортплощадках, 2,7%
- в помещениях торговли и сферы обслуживания, столько же – на производственных
и строительных площадках, 1,3% - в общественных учреждениях.
Более половины
травмированных больных в стационаре имели состояние средней степени тяжести
(55,5%), 13,6% - тяжелое состояние и 30,9% - легкое. Высокий процент больных в
состоянии легкой степени тяжести отражают явление «излишней госпитализации»,
когда продолжительность госпитализации соответствует допустимым стандартам, и
больные в состоянии легкой степени тяжести продолжают лечиться в условиях
стационара, не переводятся на амбулаторное лечение, что обуславливает
экономическую целесообразность развития и внедрения стационарозамещающих форм
организации медицинской помощи населению в травматологии[18].
Наибольшая доля тяжелых
травм наблюдалась среди лиц с производственными травмами - 66,7% (рис. 4).
Среди пострадавших в ДТП доля тяжелых травм составила 23,5%, в результате
несчастных случаев - 9,3%, нападений - 10,0%. Учитывая длительные сроки доставки
больных в стационар в условиях мегаполиса, можно предположить, что часть пострадавших
с более тяжелыми формами увечий умерли на догоспитальном этапе.
Рис. 4. Структура травм разной степени
тяжести по причине травматизма (% к итогу)
Структура локализаций
травм у умерших в результате ДТП и госпитализированных принципиально
отличается: сочетанные травмы у погибших составляют более половины случаев, у
госпитализированных – менее четверти; внутричерепные травмы у умерших составляют
более четверти случаев, у госпитализированных - 5,9%. Наибольшую часть среди
больных стационара составляют травмы конечностей (76,7%), на которые у умерших
пешеходов приходится 2,3% случаев, у автомобилистов - 0,2%. Проведенный анализ
показал, что значительная часть лиц, получивших в результате ДТП тяжелые, но совместимые
с жизнью травмы, в стационар не доставляется.
Наиболее интенсивно
травмированные поступают утром (с 9 до 12 часов) и вечером (с 18 до 21 часов),
когда в стационаре присутствуют только дежурные специалисты (рис. 5)[19].
Более трети случаев
травмирования происходит в вечернее время. ДТП происходят преимущественно в
позднее вечернее время (около 60% поступлений в стационар в период от 18:00 до
3:00); нападения - преимущественно в дневное время (более 70% поступлений в
период от 6:00 до 15:00); несчастные случаи - в течение всех суток, с некоторым
снижением их частоты ночью (если же учесть число бодрствующих ночью, то
интенсивность несчастных случаев ночью выше); получение производственных травм
чаще случается днем (если учесть общее число работающих в ночное время, то
треть случаев производственных травм, произошедших ночью, свидетельствует о
росте интенсивности производственного травматизма ночью).
Рис. 5. Суточная структура госпитализации
травмированных больных в городскую больницу (% к итогу)
На машине скорой помощи
доставляются в стационар все пострадавшие в ДТП, около 70% - при несчастных
случаях, 60% -в случае нападений, и половина всех пострадавших на производстве.
При этом больные с тяжелыми травмами лишь в 53,3% случаев были доставлены
машиной скорой медицинской помощи, а в 46,7% случаев пострадавшего доставляли
самостоятельно.
В интервале от 1 до 6
часов 67,1% пострадавший доставлялся машиной скорой помощи, 43,5% - самостоятельно,
57,1% - другим способом (рис.6)[20].
Рис. 6.
Продолжительность времени от получения травмы до госпитализации при разном
способе доставки пострадавших в стационар
Наибольший разрыв между
временем получения травмы и доставкой в стационар отмечается для лиц,
подвергшихся нападению (26,8 часа), и при несчастных случаях, связанных с
состоянием здоровья (14,4 часа). Наименьшие сроки наблюдаются при ДТП (3,4 часа)
и производственных травмах (3,2 часа).
Проведенное исследование
свидетельствует о том, что пострадавшие в ургентном состоянии, которые
доставлялись в стационар с задержками 48 и более часов после травмирования, имели
сходные характеристически: все они имели среднее или начальное образование,
свои доходы оценивали ниже средних, определяли частоту употребления ими алкоголя
«по выходным», временно не работали. Кроме того, поздняя доставка в стационар в
единичных случаях была связана с отказом в госпитализации в связи с возрастным
цензом.
Чаще всего инциденты,
приводящие к травмам, происходят в воскресенье и понедельник (по 17,3%). Пик
госпитализаций после ДТП (29,4%) приходится на пятницу (минимум – на четверг и
воскресенье – по 5,9%), нападений – на воскресенье и понедельник (по 20%),
производственных травм – на понедельник и четверг (по 33,3%), несчастных
случаев – на воскресенье (21,3%). Отмеченные пики частоты травматизма,
по-видимому, связаны с традиционным злоупотреблением населением алкоголем.
Увеличение частоты
дорожного травматизма в пятницу и в вечерний период объясняется переутомлением
и десинхронизацией биологических ритмов пострадавших в период получения травмы.
Аналогичные закономерности были показаны для распределения во времени частоты
черепно-мозговых травм[21].
Опрос госпитализированных
выявил, что 80,9% респондентов по их самооценке были трезвыми в момент
получения травмы. Наименее «трезвым» днем оказалась суббота: лишь немногим
более 60% были трезвыми. Роль алкогольного фактора практически одинакова в
случае получения травмы в ДТП, в результате несчастного случая или нападения:
до 20% пострадавших испытывали разную степень опьянения в момент получения
травмы[22].
При объективизации
алкогольного статуса больного оценкой лечащего врача увеличились как доля тех,
кто был абсолютно трезвым (до 86,4%), так и доля пострадавших в средней и сильной
степени опьянения (с 2,7% до 5,4%). Наиболее высокая степень совпадения
самооценок госпитализированных и заключений врачей отмечается в категории «абсолютно
трезв» - 96,6%. Выявлено, что слабоалкогольные напитки (пиво и сухое вино) в
общественном сознании перестали восприниматься как алкоголь в принципе.
Сравнительно высокий
уровень образования (48% респондентов имели высшее, включая незаконченное
высшее образование) оказался фактором риска несчастных случаев, не связанных с
производством. Образовательный уровень респондентов, получивших травму в
результате нападения, ДТП или на производстве практически одинаков: треть имели
высшее или незаконченное высшее образование, две трети - среднее общее и специальное.
У мужчин, получивших травму в результате нападения, самый низкий уровень образования
(высшее образование – 16,7%, среднее – 83,3%), у женщин напротив – самый
высокий (поровну имеющих высшее и среднее образование). Производственные травмы
были только у женщин со средним образованием, тогда как у мужчин – также и с
высшим образованием.
Лица, определившие себя
как «не работающие в текущий период», составляют 36,4% от всех
госпитализированных по поводу травм. Среди них наиболее велика вероятность
стать жертвой нападения (40% всех травм по этой причине) или стать жертвой
несчастного случая (42,7%).
У одиноких мужчин
наиболее высока вероятность получения травмы в результате нападения (83,3%
одиноких среди мужчин с такой категорией травм), ДТП (60%) и несчастного случая
(55%), что, по-видимому, связано с более частым злоупотреблением ими алкоголем.
Для женщин с полной семьей повышен риск травматизма в результате несчастного
случая (37,1%) и ДТП (42,9%), для женщин с неполной семьей - в результате
нападения (75%). Полная семья является фактором риска производственного
травматизма как у мужчин (80%), так и у женщин (100%). Менее осторожное
поведение может быть связано как с давлеющим чувством ответственности за их
содержание, так и с накопленной усталостью, но этот результат требует
дальнейшего изучения.
Около 40%
госпитализированных с травмой оценивали свои доходы «ниже средних», т.е.
доходы, лишь обеспечивающие потребности в питании (такой уровень жизни
госпитализированных в целом несколько ниже, чем в Санкт-Петербурге). С низкими
доходами связан риск производственного травматизма, со средними доходами –
вероятность стать жертвой нападения или несчастного случая. Вероятность ДТП
практически одинакова для лиц с доходами как выше, так и ниже средних.
Отмечается высокая
удовлетворенность больных качеством предоставленных медицинских услуг: 72,7%
респондентов высказали полную удовлетворенность, 24,9% - частичную, и менее 1%
опрошенных не удовлетворены оказанной им медицинской помощью.. Оценка
травмированными условий пребывания в стационаре ниже: 49,1% респондентов
удовлетворены условиями полностью, 46,4% - частично, 4,5% - полностью не
удовлетворены.[23]
Среди пострадавших,
оценивающих свои доходы как крайне низкие, полностью удовлетворены оказанной
медицинской помощью 91,7% человек, среди тех, кто считает свои доходы средними,
- 65,4%. Наоборот, среди низкодоходных групп лишь 25,0% респондентов полностью
удовлетворены условиями пребывания в стационаре, среди больных со средними
доходами - более половины (рис. 7)[24].
Рис. 7. Удовлетворенность мужчин и женщин,
госпитализированных с травмами, условиями пребывания в стационаре в зависимости
от самооценки доходов
Возможно, что по мере
роста доходов респондентов их требования к качеству медицинской помощи не
находят удовлетворения, а к условиям пребывания – находят за счет
предоставляемых в стационаре платных услуг.
Готовность участвовать в
платежах за дополнительную медицинскую помощь высказали 40,9% респондентов.
Соотношение тех, кто готов, и тех, кто не готов оплачивать медицинские услуги,
практически одинаково в группах с разной степенью удовлетворенности оказанной
помощью. Среди респондентов, оценивающих свои доходы как крайне низкие, готовность
участвовать в платежах проявляют 16,7%, низкие – 28,1%, средние – 46,2%, выше
средних – 76,9% респондентов. Больные самых низкодоходных групп готовы оплачивать
медицинскую помощь в пределах 4,0% от среднемесячных доходов, во всех остальных
группах – от 7 до 10%.[25]
Независимо от степени
удовлетворенности качеством предоставленной медицинской помощи, 43%
респондентов готовы платить за применение более эффективных методов лечения и
лекарственных препаратов, 21% – за предоставление дополнительных бытовых удобств
во время пребывания в стационаре, 13% - за дополнительные услуги среднего медицинского
персонала, 9,8%- за внеочередное оказание помощи, 12,5% - за выбор врача.[26]
Тяжесть травмы влияет на сдвиг акцентов при выборе дополнительных медицинских
услуг в пользу качества лечения, самооценка доходов - комфортности условий.
В целом, респонденты
высказали большую готовность оплачивать повышение эффективности реабилитации
после травмы, чем улучшение условий пребывания в стационаре.
Результаты исследований
были положены в основу организационно-функциональной модели управления
профилактикой травматизма. Модель предполагает реализацию комплекса
мероприятий, в которых выбор целевых групп и сроков реализации учитывает найденные
в исследовании закономерности. Модель предусматривает организацию обратной
связи в контуре управления за счет проведения опросов населения. Регулярные
тематические опросы населения и распространение текущей информации о
профилактике травматизма в городе будет способствовать повышению доступа мероприятий
к группам риска травматизма. Схема информационных потоков в модели представлена
на рисунке 8.
Рис. 8. Схема информационных потоков для управления
профилактикой
травматизма
1. В настоящий период в Санкт-Петербурге
уровень травматизма (8252,4 на 100 тыс. населения в 2006 году) ниже, чем
среднероссийский (8694,8), но больше, чем среднеокружной (7571,7). При этом
уровень травматической смертности (86,0) самый низкий в России (183,9), за
исключением южных Республик. Смертность трудоспособного (15-59 лет) городского
населения России (349,7 мужчин и 73,5 женщин на 100 тыс. соответствующего
населения) ниже, чем в целом по стране (382,4 и 80,5 соответственно) и более
чем вдвое выше, чем значение показателя для Санкт-Петербурга (1449,9 и 38,0).
Скорость снижения травматической смертности в мегаполисах выше, чем в России в
целом.
2. Группы риска получения
травм в результате насилия, независимо от исхода (госпитализация, смерть),
близки для мужчин, но отличаются у женщин. Группами риска госпитализации по
поводу травм в результате нападения являются одинокие (83,3% мужчин с такой
травмой) неработающие (40,0%) мужчины в возрасте до 30 лет (40,0%) со средним
образованием (83,3%), а также женщины в возрасте 40-59 лет (50,0%) с неполной
семьей (75%) и высшим образованием (50%). Социально-гигиенический портрет
умершего в результате насилия определяется мужчинами с низким уровнем
образования (24% смертей от насилия среди этой категории мужчин) из социально
дезадаптированных групп населения (23,9%) и иногородними женщинами (22,1%) с
высшим образованием (30,6%).
3. Социальный портрет
пострадавшего, получившего травму в результате ДТП независимо от ее исхода
(госпитализация, смерть на месте инцидента) достаточно близок для граждан, но
существенно отличен для иногородних . Группами риска госпитализации после ДТП
жителей являются одинокие (60%) мужчины в возрасте до 30 лет (50,0%) сотрудники
акционерных и частных предприятий (35,3%) со средним образованием (64,7%), а
также женщины в возрасте 30-44 года (57,1%) с полной семьей (42,9%) и средним
образованием (60%). Группы риска смерти в результате ДТП – иногородние граждане
(27,3 мужчины и 38,7% женщины) с высшим образованием (32,3% и 47,2%, соответственно).
4. Повышенный риск
травматизма в пятницу, в выходные дни и в понедельник связан, с одной стороны,
с повышением мобильности и расширением сфер деятельности населения (отдых,
занятия спортом, посещение культурно-развлекательных мероприятий, магазинов и
т.п.), с другой, с традиционным злоупотреблением населением алкоголем. Высокая
доля пострадавших в разной степени опьянения (30-40%) объясняется в
значительной мере и тем, что слабоалкогольные напитки в общественном сознании
перестали в принципе восприниматься как алкоголь.
5. Выявлена сезонность
распределения случаев смерти от внешних причин: в феврале их число минимально
(7% случаев смерти мужчин и 5,6% - женщин), в июле - максимально (9,2% и 9,9%).
У женщин наблюдается отсутствующий у мужчин сезонный подъем, приходящийся на
ноябрь (9,4% всех смертей от внешних причин женщин трудоспособного возраста).
6. На основе экспертных
систем выявлены расхождения информации о смерти от травм и отравлений на 3,5% в
числе умерших, в структуре смертности от причин этого класса (в 6 раз для
утоплений, на 25% для последствий лечения), в свидетельствах о смерти в 5,5%
случаев для мужчин и в 4,2% для женщин локализация травмы не указана, в 23,7%
случаев статус тех, кто погиб в ДТП, невозможно восстановить на основании
записей в свидетельстве о смерти; в 3,4% случаев кодировка смерти по характеру
повреждений в ДТП отсутствовала, в 1,5% случаях не было описания клинической
картины смерти, что свидетельствует о необходимости пересмотра учетно-отчетной
документации по смертности от травматизма.
7. Существуют потенциальные
резервы предотвращения летальных исходов при травмах, по крайней мере, в случае
ДТП и насилия. Об этом свидетельствуют следующие результаты. Во-первых, во всех
случаях кодировки диагноза, когда установлена конкретная причина смерти, случаи
смерти определяются травмами, несовместимыми с жизнью. Кодирование остальных
причин смерти как «неуточненные» диагнозы скрывает наличие этих резервов.
Во-вторых, большая доля (33%) лиц, длительность доставки которых в стационар
превышает 6 часов, и отсутствие случаев смерти в стационарах от последствий
транспортных травм свидетельствует о наличии случаев смерти по дороге в стационар,
выявить которые при существующей кодировке места смерти нельзя. Следует
повысить качество заполнения первичной документации (медицинских свидетельств о
смерти).
8. Пострадавшие с
тяжелыми травмами лишь в 53,3% случаев были доставлены в стационар скорой
медицинской помощью. В течение часа после травмирования в стационар доставлено
5,9% травмированных с легкой степенью тяжести, 5,6% - со средней и 6,7% - с
тяжелой. Через трое и более суток после получения травмы были госпитализированы
11,8% пострадавших с легкой степенью тяжести, 5,6% - со средней и 6,7% - с
тяжелой. Социальный портрет пострадавших с тяжелой травмой, госпитализированных
через 48 и более часов: не работающие, среднее или начальное образование,
доходы ниже средних, употребление алкоголя «по выходным».
9. Выявлена достаточно
высокая удовлетворенность госпитализированных больных в травматологическое
отделение стационара качеством медицинской помощи (более 70% удовлетворены
полностью) и более низкая (менее половины респондентов были удовлетворены
полностью) – условиями пребывания в стационаре. Готовность оплачивать предоставление
дополнительных медицинских услуг и улучшение бытовых условий высказала более
половины опрошенных, указывая при этом на расходы в пределах 8-10% их среднемесячных
заработков. Готовность участвовать в платежах, уровень потенциальных расходов и
выбор дополнительных медицинских услуг, которые больной готов оплачивать, существенно
дифференцируются тяжестью травмы и самооценкой доходов. Первый признак влияет
на сдвиг акцентов в пользу качества помощи, второй - комфортности условий пребывания
в стационаре.
10. Разработана
организационная модель управления профилактикой травматизма, предполагающая
реализацию комплекса профилактических мер при организации обратной связи в
системе управления и повышения доступа мероприятий к группам риска травматизма.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
- усилить
профессиональную ответственность, прежде всего, врачей СМП, за объективность
кодирования причины смерти. Обязательно регистрировать статус пострадавшего
«пассажир», «водитель» или «пешеход» при описании обстоятельств смерти в
результате ДТП;
- повысить качество
заполнения первичной документации - учетной формы №106/у-02, расширить число
позиций за счет указания в явном виде места смерти в результате ДТП «по дороге
в стационар» и причину «последствия травм»;
- активизировать
деятельность учреждений здравоохранения по обучению населения методам оказания
первой медицинской помощи пострадавшим в результате несчастных случаев,
разработать и внедрить программы межведомственного сотрудничества в этой
области;
- легализовать
нормативную документацию о предоставлении платных медицинских услуг по использованию
современных дорогостоящих методов реабилитации с оценкой их эффективности;
- усилить государственные
меры борьбы с пьянством на предприятии и соблюдение правил безопасности на
производстве, в том числе в выходные дни;
- обеспечить соблюдение
прав трудовых мигрантов на производственную безопасность и получение
медицинской помощи в случае травмы[27].
1.
Постановление
Правительства РФ № 279 от 11.03.1999г. (в ред. 24.05.2000)// Собрание законодательства РФ", 29.03.99, N 13,
ст. 1595.
2.
База данных
умерших Минздрава (форма 5с) // vestnik.mednet.ru
3.
Форма 14. 71-й
больницы СПб.
4.
Боровков В.Н.,
Меркулов С.Е. Социальный портрет трудоспособного населения, погибшего в
дорожно-транспортных происшествиях //Здоровье и смертность населения России:
Материалы науч.-практич. конф. «Демографический развитие России в XXI веке: стратегический выбор и
механизмы осуществления». - М., 2006. - С. 30-33.
5.
Боровков В.Н.,
Меркулов С.Е. Тенденции и приоритетные группы снижения смертности от
дорожно-транспортных происшествий в России. //Преждевременная и предотвратимая
смертность в России – критерий потерь здоровья населения: Науч. труды Всероссийской
науч.-практич. конф. - М., 2006. - С. 253-256.
6.
Боровков В.Н,
Меркулов С.Е., Хрупалов А.А., Мурзина Н.А. Группы риска смертности от
дорожно-транспортного травматизма в России //Тенденции развития травматизма:
организационные и клинические подходы и решения. - М., 2007. - С. 35-36.
7.
Борьба с
основными болезнями в Европе – актуальные проблемы и пути их решения // Факты
и цифры ЕРБ ВОЗ/03/06 Копенгаген, 11 сентября 2006 г.
8.
Кравцов А. С.
Электронный учебник по социальной гигиене и организации здравоохранения, 2004 г.
9.
Линденбратен А.Л.
Современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении, М.: Медицина,
2005
10. Меркулов С.Е., Танжурова Б.Н. Причины
и характер травм, приведших к госпитализации. //Ж. «Проблемы управления
здравоохранением». – 2007.- .№ 5. – С. 68-73.
11. Общественное здоровье и
здравоохранение: Учебник для студентов под ред. Миняева В.А., Вишнякова Н.И. –
М.: МЕДпресс-информ, 2008.
12. Семенова В.Г., Боровков В.Н.,
Меркулов С.Е. На кого должны быть направлены меры по снижению
дорожно-транспортного травматизма в России. //Социальная и демографическая
политика. - М., 2006. - № 5. – С. 18-24.
13. Семенова В.Г., Боровков В.Н.,
Хрупалов А.А., Меркулов С.Е. Смертность от дорожно-транспортных происшествий в
России – реальные тенденции и группы риска. //Тенденции развития травматизма:
организационные и клинические подходы и решения. - М., 2007. - С. 9-22.
14. Социальная гигиена и организация
здравоохранения. История становления и развития. Организационные и научные
проблемы// Выступление директора БЕЛЦМТ, зав. кафедрой социальной гигиены,
экономики и организации здравоохранения МГМИ Н.Н. Пилипцевича на IVсъезде социал-гигиенистов и организаторов
здравоохранения
15. Судебная медицина: Учебник для
студентов под ред. Пашиняна Г.А., Харина Г.М. – М.: ГЭОТАР –МЕД, 2007.