Тема: Проблемы анализабельности пациентов в психоаналитической терапии

• Вид работы:
  Дипломная (ВКР) по теме: Проблемы анализабельности пациентов в психоаналитической терапии
• Предмет:
  Психология
• Когда добавили:
  03.07.2014 15:03:34
• Тип файлов:
  MS WORD
• Проверка на вирусы:
  Проверено - Антивирус Касперского

Другие экслюзивные материалы по теме

• Полный текст:
  Содержание
   
  Введение. 3
  Глава 1. Проблема отбора для психоанализа. 6
  1.1. Критерии отбора для психоанализа. 6
  1.2. Проблемы диагностики анализабельности. Недостатки интервью.. 21
  Выводы по первой главе. 33
  Глава 2. Роль психоаналитика в эффективности работы с пациентом. 35
  2.1. Проблема субъективности интерпретации в психоанализе. 35
  2.2. Модифицирование техники психоанализа как условие преодоления неанализабельности пациента. 43
  2.3. Существуют ли анализабельные пациенты?. 52
  Выводы по второй главе. 57
  Заключение. 60
  Список литературы.. 64
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  Введение  
  Актуальность исследования обусловлена необходимостью более отчетливого и более последовательного подхода к проблеме отбора пациентов для психоанализа.
  В связи с этим возникает проблема анализабельности пациента, являющаяся основным показанием для применения психоаналитической психотерапии, зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь, от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми.
  Однако, как отмечают Р.Тайсон  и Д. Сандлер [53], проблема отбора взрослых пациентов для психоаналитического лечения пока не решена, что, по мнению авторов,  связано с неоднозначностью подходов к критериям отбора, определению анализабельности,   слабостью связи между психоаналитической теорией и решением рекомендовать (или не рекомендовать) психоанализ, неадекватностью существующих психиатрических (и психоаналитических) диагностических категорий при решении вопроса о том, подходит ли пациенту психоаналитическое лечение или нет.
  Проблема также осложняется тем, что некоторым пациентам, которые оказываются подходящими для психоаналитического лечения, потенциально подходят и являются полезными для них другие методы лечения. К тому же психоанализ представляет собой особый метод лечения и образ мыслей, который может быть использован для понимания психопатологии даже тех пациентов, которые не подходят для лечения этим методом. Более того, в настоящее время связь между психоаналитической теорией и решением рекомендовать (или не рекомендовать) психоанализ является относительно слабой. Оказалось, что существующие психиатрические (и психоаналитические) диагностические категории неадекватны при решении вопроса о том, подходит ли пациенту психоаналитическое лечение или нет.
  Основным показанием для применения психоаналитической психотерапии является  анализабельность пациента, являющаяся комплексной проблемой, зависящей от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и патологических [10]. Одним из главных недостатков термина «анализабельность» и, возможно, одной из причин его использования является то, что в нем не учитывается разница между «анализируемым» в смысле «то, что может быть понято», и изменениями, которые аналитик способен вызвать в пациенте. В связи с этим, другим аспектом проблемы анализабельности является профессионализм и участие психоаналитика, а так же способность аналитика способен модифицировать свою технику в зависимости от особенностей пациента. По мнению Д.Б. Эренберга, «определенного рода участие аналитика может делать возможной эффективную работу с индивидуумами, которые формально могли бы считаться неанализабельными» [69, с.9/1].
  Проблема анализабельности и подходов к ее определению рассматривается в работах З. Фрейда, Х. Кохуна, К. Хорни, В. Тэкхе, Г. Бахраха, Р.Тайсона  и Д. Сандлера, Х. Томэ, X. Кэхеле, Д.Б. Эренберга, Р. Дяткин, Э. Сэшо, А. Ротштайна и др.
  Целью работы является анализ проблемы анализабельности пациентов в психоаналитической терапии.
  Объект: анализабельность пациентов.
  Предмет: проблемы диагностики показаний и противопоказаний к психоаналитическому лечению и роль психоаналитика а анализабельности пациента.
  Задачи:
  1. Проанализировать проблему отбора для психоанализа.
  2. Изучить понятие анализабельности.
  3. Рассмотреть проблему диагностики анализабельности пациента.
  4. Проанализировать роль психоаналитика в анализабельности пациента.
  Гипотеза: на современном этапе существуют противоречивые взгляды на анализабельность. Проблема анализабельности в психоанализе заключается в изменении портрета пациентов (практически полное отсутствие чисто невротических пациентов, увеличение нарциссической патологии, являющейся, по мнению З.Фрейда, барьером к психоанализу, и появление гетерогенных пациентов (по Д. Кинодо), использующих примитивные защитные механизмы наряду с невротическими); в субъективности интерпретаций психоаналитика и его неспособности модифицировать свою технику; в недостатках интервью, как метода диагностики анализабельности.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  Глава 1. Проблема отбора для психоанализа  
  1.1. Критерии отбора для психоанализа  
  Вопрос  определения  показаний  и  противопоказаний  к  психоаналитической  технике  лечения зависит от двух отдельных, но родственных проблем. Первая и наиболее важная: «Является  ли  пациент  анализируемым?».  Вторая,  зависящая  от обстоятельств: «Будет  ли  психоаналитическое  лечение  наилучшим  для  пациента?» [10] Но, как отмечают Р.Тайсон  и Д. Сандлер [53, с.245], проблема отбора взрослых пациентов для психоаналитического лечения пока не решена.
  Основным показанием для применения психоаналитической психотерапии является  анализабельность пациента (феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми.
  Ральф Р. Гринсон отмечает, что проблема анализабельности — комплексная проблема, потому, что она зависит от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и патологических. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочисленные напряженные требования, которые предъявляют к пациенту  психоаналитические  процесс  и  процедура.[10]
  Карен Хорни, говоря  о роли пациента в психоанализе, отмечает, что перед пациентом стоят три основные задачи: выразить себя как можно полнее и искреннее; понять собственные бессознательные движущие силы и их влияние на свою жизнь; выработать способность изменять установки, нарушающие его отношения с самим собой и окружающим миром. Полное самовыражение достигается с помощью свободных ассоциаций [66]. Метод  свободных ассоциаций является основным методом классического психоанализа. При его применении человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не подвергая их анализу и критике, а психотерапевт-психоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирование (катарсис) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность.
  Однако, как указал Ж. Ошман в критической статье на вышедшую в 1979 году книгу Ж. Котторо  «Когнитивно-поведенческие терапии, стратегии изменения», «несомненно, каждый психоаналитик хоть раз сталкивался с пациентами, которые оставляли впечатление абсолютно непроницаемых, неспособных сообщить сведения, поддающиеся интерпретации, и производить  ассоциации…» [Цит. по 26, с.19].
  Конечно, данное высказывание утрировано, тем не менее, еще З.Фрейд, столкнувшись с  терапевтическими неудачами, вынужден был обратиться к проблеме анализабености [44] и отбора пациентов для психоанализа. Уже в начальные период своей работы З. Фрейд исследовал показания,  которые  позволяют  аналитику  понять,  когда  назначать  психоанализ [14].
  В начале, при оценке годности к анализу, З.Фрейд использовал простой процесс  отбора,  не  принимая  во внимание   ряд  условий  и  основывая  суждения  на  очевидных  характеристиках.[44]
  Х. Томэ и Х. Кэхеле отмечают, что «критерии показаний, предложенные Фрейдом, были, по сути, критериями исключения» [54, с.266].
  Одним из критериев был уровень образования: «для полной безопасности необходимо ограничить свой выбор пациентами, обладающими нормальными умственными способностями, поскольку в психоаналитическом методе они используются как точка опоры для приобретения контроля над патологическими проявлениями» (З.Фрейд, 1905) [Цит. по 54, с.266]. В докладе «О психотерапии» (1905) Фред, говоря о критериях отбора, так же указывает: «Помимо болезни, нельзя упускать из виду прочую ценность данного человека и необходимо отказывать больным, не обладающим известным уровнем образования и в некоторой степени надежным характером. Нельзя забывать, что есть также и здоровые люди, которые ни к чему не пригодны, а все, что делает таких неполноценных людей нежизнеспособными, мы слишком склонны сваливать на болезнь, если они обнаруживают какой-либо налет невроза. Я придерживаюсь точки зрения, что невроз ни в коем случае не ставит на его носителя печать degenere [дегенерат], но что очень часто он встречается у того же самого индивида вместе с явлениями дегенерации» [63, с.115].
   Кроме того, по мнению Фрейда, следует отказывать тем пациентам, кто сам не чувствует необходимости подвергнуться лечению в силу своих проблем и сделает это лишь под нажимом со стороны семьи: «Она [аналитическая психотерапия] также не применима к людям, которые не чувствуют себя нуждающимися в терапии в связи со своим недугом, а подвергаются ей лишь под давлением своих родственников» [63, с. 116.].
  Далее  Фрейд упоминает дополнительные  критерии  годности  для  анализа: «Кто хочет действовать наверняка, тот должен ограничить свой выбор лицами, у которых бывает нормальное состояние, поскольку в психоаналитическом методе овладевают болезненным, отталкиваясь от этого состояния. Психозы, состояния спутанности и глубокой (я бы сказал: токсической) удрученности не пригодны для психоанализа, во всяком случае в том виде, как он сейчас применяется» [63, с. 115-116].
  Другими ограничительными критериями, применявшимися Фрейдом, были возраст: «Возраст больных играет определенную роль при выборе психоаналитического лечения в том отношении, что у лиц, которым около или больше пятидесяти лет, с одной стороны, обычно отсутствует пластичность душевных процессов, на которую рассчитывает терапия — пожилые люди уже не поддаются воспитанию, — а с другой стороны, материал, который необходимо проработать, удлиняет лечение, делая его необозримым. Нижнюю возрастную границу следует определять исключительно индивидуально; нередко удается прекрасно подействовать на молодых людей, еще не достигших пубертатного возраста» [63. с.116] и необходимость незамедлительного исключения угрожающих симптомов, таких, например, как при нервной анорексии: «Не будут прибегать к психоанализу, если речь идет о скором устранении угрожающих явлений, например, при истерической анорексии» [63, с.116].
  В последствии, для объяснения терапевтических неудач, Фрейд создал  такую  диагностическую  сущность,  как  актуальный  невроз,  и применил свою первую теорию тревоги. Актуальный невроз понимался как результат конверсии сексуальной энергии, не нашедшей разрядки. Фрейд (1895) представлял себе такие симптомы «более не редуцируемыми психологическим анализом и не поддающимися психотерапии» [60, с.33]  Поскольку на тот момент Фрейд был не в состоянии понять эти симптомы  психологически,  он  оценил  их  как «неанализабельные» [44]. Вместо того, чтобы рассматривать своё ограниченное понимание как оперативный  фактор,  он  предложил  неаналитическое  лечение:  пациентов,  страдающих  от  актуального  невроза  следует  консультировать по вопросам здорового сексуального  поведения.
    В период создания теории неврозов  Фрейд  противопоставляет  психоневрозы  переноса,  отвечающие психоанализу,  нарциссическим  неврозам  (психозам),  на  которые  психоанализ  не распространяется [52].  Психоневрозы,  происходящие  из  интрапсихических  конфликтов, таким  образом  противопоставлены  актуальным  неврозам  (неврозу  тревоги, ипохондрии), которые не являются показанием к анализу.  Однако  с  1923  года  Фрейд  расширяет  терапевтическую  область  анализа.  К неврозам  переноса  он  добавляет  торможения,  аномалии  характера,  сексуальные извращения и трудности любовной жизни». Он даже указывает, что «согласно мнению некоторых  аналитиков  (Гроддек,  Дойч)  аналитическое  лечение  явных органических  поражений  имеет  будущее,  так  как  нередко  в  происхождении  и поддержании этих заболеваний участвует психический фактор.
  Отчасти Фрейд связывал неудачи в лечении с предположительными свойствами инстинктов [44]. Через четверть  века  клинической  работы,  Фрейд  ввёл понятие  инстинкта  смерти,  отчасти  чтобы  объяснить  свои  неудачи  с  самоуничижающими (self-defeating), саморазрушительными пациентами. В конце жизни он разработал два понятия инстинкта, чтобы объяснить неудачи лечения: адгезивность либидо  и психическая инертность [44].
  Обращение  Фрейда  к  теории  соблазнения  и  уход  от  посттравматической  теории  невроза  означает,  что  его  рекомендации  относятся  к пациентам,  чья  патология  в  основном  происходит  из  либидиальных  конфликтов детства  представленных  посредством  психоневроза. Пациенты  в  анализе, страдающие от детских или недавних посттравматических симптомов, постоянно понимались как имеющие симптомы, происходящие из либидиальных конфликтов, похожих  на  те,  которые  являются  причиной  психоневротических  симптомов.   Потерпевшее  крах  лечение  Фрейдом  Доры,  которая  была  жертвой  травмы, иллюстрирует ошибочную идею о том, что посттравматические симптомы  могут быть  устранены  путем  обнаружения  их  либиальной  основы.  Его  подход  имел сильное влияние на отбор в 50-60х гг.[15]
  Помимо оговоренного и описанного выше наличия «нормальных умственных способностей», Фрейд не признает серьезности заболевания как ограничительного условия. Фрейд называет позитивный критерий для психоанализа: «Наверное, у вас создалось впечатление, что область применения аналитической психотерапии весьма ограничена, поскольку по существу вы не услышали от меня ничего другого, кроме противопоказаний. Тем не менее остается еще достаточно случаев и форм болезни, на которых можно испробовать эту терапию: все хронические формы истерии с остаточными явлениями, огромная область навязчивых состояний и абулий и т. п.» [63, с.116], «Психоаналитическая терапия была создана в процессе и для лечения пациентов, хронически неприспособленных к жизни» [Цит. по 54, с.267],
  Х. Томэ и Х Кэхеле отмечают, что эта точка зрения радикально отличается от вывода, полученного в ходе обсуждений на многочисленных «круглых столах», посвященных проблеме анализируемости. Описание пригодного для анализа пациента можно резюмировать следующим образом: «Достаточно больной, чтобы в этом нуждаться, и достаточно здоровый, чтобы это вынести» [Цит. По 54, с.267], отсюда видно, насколько далеко неоклассический стиль техники лечения отошел от первоначальной концепции Фрейда.
  Восемнадцать лет спустя, Фрейд объяснял свои неудачные одно- и двухнедельные  попытки  анализа  неанализабельностью  проблем  субъектов, находящихся на «предварительном этапе ...шизофрении».
  Подход Фрейда к оценке анализабельности пациента позволяет современному аналитику осознать, что возможности  отбора  пациента,  способного  к  прохождению  анализа,  не  зависят только от диагностики патологии пациента, а и, по мнению  Фрейда, от способности пациента пользоваться  психоаналитическим методом, чтобы поставить аналитика в такую  позицию,  когда  он  может  слушать  в  аналитической  манере. [15]
  Необходимость оценки анализабельности пациента Фрейд обосновывал тем, что часть  профессиональной  ответственности перед  обществом  состоит  в  том,  чтобы  признавать  неэтичными  ситуации,  когда пациента берут в анализ, чтобы удовлетворить потребности аналитика, а не исходя из служения нуждам пациента. Выражая эту этическую ответственность, процесс отбора  должен  давать  аналитику  возможность  убедиться  в  том,  что  никакое злокачественное  заболевание  не  скрывается  под  легким  поверхностным явлением.[44]
  Хотя  группа  потенциальных  пациентов, определенная  Фрейдом,  медленно  расширялась  на  протяжении  последующих пятидесяти  лет,  его  критерии  отсева,  основанные  на  описательной  диагностике, сформировали традиционную основу процедуры отбора для многих аналитиков в 50-60х  годах.  В  то  же  самое  время  концепция  «пробного  анализа»  попала  в немилость, поскольку было сделано предположение, что способность использовать аналитический  метод  тесно  связана  с  точным  описательным  диагнозом психоневроза.  К сожалению, отбор только на основании диагноза не показывает существования  или  отсутствия  у  пациента  способности  взаимодействовать  с методом.  Если  она  отсутствовала,  Фрейд  решительно  использовал  этот  факт  в качестве второго критерия, чтобы не допустить пациента в анализ, но современные аналитики часто приступают к анализу до того, как получают какие-либо указания на то, что существует взаимное соответствие пациента и метода.
  После  1938  года  психоанализ  начинает  применяться  к  не  невротической патологии. Областью психоаналитической работы становятся пограничные состояния, а также нарциссическая и депрессивная патология, зависимости, нарушения поведения. Изучая  область  психосоматики,  Пьер  Марти  описал  истинную  депрессию.  Истинная депрессия  соприкасается  с  клиникой  «пустоты»,  с  негативной  психопатологией, концептуализированной Андре Грином как «белый» психоз.[9] 
  Фрейд в конце своей карьеры, так же как и в её начале, возложил ответственность за  ограниченность  терапевтической  эффективности  своего  открытия непосредственно на пациентов. Эта традиция продолжается и по сей день.
  Дэвид М. Закс отмечает, что с тех пор некоторые факторы значительно изменили проблему отбора. Принимая во  внимание  несколько  существенных  доводов,  можно  сказать,  что  сегодня аналитик сталкивается с гораздо более трудной и многогранной проблемой, когда требуется его мнение и рекомендация по поводу анализа.[15]
  В современной психоаналитической терапии критериями для отбора служат следующие характеристики пациента [56, с.32]:
  - Имеет расстройства невротического уровня.
  - Склонен к мышлению в психологических терминах.
  - Способен наблюдать за чувствами, не отреагируя их в действиях.
  - Способен использовать понимание для облегчения симптомов.
  - Обладает поддерживающим окружением.
  - Хорошее взаимодействие между пациентом и терапевтом.
  Выделяемые критерии обусловлены тем, что психоаналитическая психотерапия добивается лучших результатов с психическими расстройствами «невротического» уровня. Корни таких конфликтов, как правило, лежат в «эдиповом комплексе», и пациент  их обычно переживает как «внутренние». Хотя в клинической классификации диагнозы располагаются в зависимости от времени развития конфликтов в ходе развития (или уровня зрелости защиты),  некоторые заболевания более других являются отражением конфликтов «невротического уровня». Это обсессивно-компульсивные расстройства, тревожные состояния, конверсионные расстройства, психогенные соматические заболевания, дистимия, аффективные расстройства слабовыраженной или средней степени, расстройства, связанные с неспособностью приспособиться и расстройства личности от слабой до средней степени тяжести. Те пациенты, которые способны мыслить в психологических терминах, наблюдать чувства, не отреагируя их в действиях, которым по силам добиваться облегчения симптомов через понимание, могут получить большую - помощь от психоаналитической психотерапии. Тот пациент, который находится в окружении, способном поддержать его в семье, с друзьями, на работе — обычно добивается больших успехов, так как использует терапию более эффективно. Такой пациент не нуждается в терапевте как в первоначальном источнике поддержки под давлением стрессов жизни или лечения.
  Пациенты, обладающие тяжелой «преэдиповой» патологией, не могут считаться подходящими кандидатами для лечения с помощью психоанализа. Это проявляется в их неспособности формировать взаимоподдерживающие диадические отношения, предпочтении отношений эксплуатации в хаотиче­ском стиле жизни, реальном (и даже опасном) отреагировании чувств. Главные требования психоаналитической психотерапии это: пациент должен обладать сильными наблюдающим Эго и способностью завязывать взаимоподдерживающие терапевтические отношения, — пациентам тяжелой «преэдиповой» патологией это не под силу [56, с.33].
  В психоаналитической Я-психологии Хайнца Кохута основным критерием анализабельности считается «способность пациента дать аналитику роль Я-объекта» и то, что «Я  пациента или, точнее, остатки его Я (…), все еще в поисках адекватно отзывчивого Я-объекта (…) должен быть [пациент] в состоянии мобилизовать в психоаналитической ситуации потребности в структурировании, ориентированные на созревание, путем преобразующей интернализации ожившего детского Я-объекта» [Цит. по 7, с.3]. (цитата по Голдсмиту так, как она им изложена)
  По мнению Эвелин Сэшо, «анализируемость видна по тому, как субъект может или не может отдаться на волю  своему  рассказу,  сделать  оговорку,  сам  ее  услышать  или  заинтересоваться  ею, когда на нее обратят его внимание или когда он замечает с удивлением: «Я не ожидал, что  буду  Вам  об  этом  рассказывать!»,  что  указывает  на  возможность  неожиданного психического  события  во  время  встречи.  Другой  критерий  основан  на  способности передвигаться  в  психическом  пространстве  и  времени,  переходить  от  актуального запроса к истории детства» [52].
  Подходы к диагнозу, как критерию отбора для психоанализа, так же претерпели изменения.  Анализ этой динамики представлен в статье Р. Тайсона  и Д. Сандлера «Отбор пациентов для анализа» [53]. Авторы указывают, что в течение многих лет составление списка диагностических категорий, для которых показан психоанализ, занимались все, кто писал об этой проблеме, и в некоторой степени это до сих пор еще так. В 1920 году Эрнст Джонс перечислил следующие диагнозы: 1) истерия; 2) тревожная истерия; 3) обсессивный невроз; 4) ипохондрия; 5) «истерическая фиксация» (некоторые психосоматические расстройства, такие, как сенная лихорадка). «Истерическая фиксация» и ипохондрия имели худшие прогнозы. Расстройства личности, сейчас называемые аналитиками «расстройствами характера», отсутствовали в перечне Джонса; так было до публикации Вильгельмом Райхом в 1933 году книги «Анализ характера» [38], и тогда эта диагностическая группа вошла в каждый список, хотя Фрейд еще ранее (1916) упоминал о той роли, которую особые формации характера могли играть в развитии сопротивления аналитическому лечению [62].
  В 1945 году Отто Фенихель сделал шаг к признанию того, что диагноз является недостаточным руководством при отборе пациентов, когда он перечислил диагнозы по мере уменьшения их «доступности» для анализа: 1) истерия; 2) компульсии и «прегенитальные конверсии» (такие, как заикание и психогенные тики); 3) невротические депрессии; 4) расстройства характера; 5) перверсии, наркомании и «импульсивные неврозы»; 6) психозы, включая маниакально-депрессивный психоз и шизофрению. Фенихель полагал, что психозы подходят для психоанализа в той степени, в какой остатки предыдущих объектных отношений и страстное желание вернуть эти контакты делают возможным развитие переноса. Для Фенихеля главным показателем становятся качества личности вне болезни.[57]
  Эдвард Гловер (1954, 1955) попытался достичь компромисса между перечислением диагностических показаний и признанием того, что симптомы, определяющие диагноз, тесно связаны с личностью, у которой они развились, с ее личностным и жизненным стилем и со стадией раннего развития, в которой первоначально укоренилась болезнь. Он разделил диагнозы на группы, названные им: «доступные», «умеренно доступные» и «неподдающиеся». В группу диагнозов, названных им «доступными», он включил конверсионную и тревожную истерию, случаи смешения истерии и обсессивного невроза, реактивные депрессии и некоторые виды сексуальных расстройств, такие, как «несистематическая» бисексуальность, простая импотенция, преждевременная эякуляция и ранние супружеские проблемы (early marital problems). Группа «умеренно доступных» включала обсессивные неврозы и некоторые перверсии, такие, как фетишизм и трансвестизм. В эту группу также входили некоторые проблемы алкоголизма и наркомании.[6]
  Примерами «неподдающихся» анализу диагнозов служили различные виды и фазы психозов, тяжелые психопатии и «психотические» характеры. Гловер осознавал, что причисление пациента к особой группе является в некоторой степени произвольным решением, поскольку такие факторы, как вторичная выгода от болезни или подозрение на латентный психоз могут радикально изменить оценку аналитиком «пригодности» пациента для анализа. В подходе Гловера было сделано смещение акцента с показаний для анализа, основывающихся узко на симптомах, на более широкую оценку личности пациента, ее историю и функционирование в настоящий момент.[53]
  О.Ф. Кернбергом были сформулированы критерии выделения пограничных пациентов. Это, по его мнению: 1) диффузная (или размытая) личностная идентичность — наличие нескольких (многих) никак (или почти никак) не связанных частичных, противоречивых образов себя; 2) преимущественное использование примитивных защитных механизмов (защитных механизмов низкого уровня) — расщепления, проективной идентификации, примитивных идеализации и обесценивания, отрицания и т.п.; 3) сохранная проверка реальности (reality testing), т.е. способность отличать внутреннюю реальность (мысли, чувства, желания) от внешней и реалистически оценивать мотивацию поведения, как собственную, так и других людей. [22] Первые два критерия объединяют пограничную организацию личности, по Кернбергу, с более тяжелыми психотическими расстройствами. Третий — с более легкими невротическими расстройствами и нормой.
  Критериями отбора пограничных пациентов для психоанализа О. Кернберг называет такие как 1) потенциальная возможность раннего отыгрывания вовне в тяжелой форме и наличие наблюдающего Эго; 2) некоторая степень интеграции Супер-Эго, такчто антисоциальные тенденции выражены слабо; 3) уровень развития объектных отношений, позволяющий существовать хотя бы некоторым невротическим (в отличие от более примитивных) формам переноса. «Если антисоциальные черты выражены, обычно существует опасность, что сознательные искажения и ложь будут примешиваться к терапии, что делает чистый психоанализ крайне трудным, даже невозможным. Когда у пациента есть некоторая способность устанавливать дифференцированные и глубокие взаимоотношения с людьми, меньше риска, что примитивные формы переноса разрушат аналитическую ситуацию. Так что, когда с самого начала терапии мы видим выраженные дифференцированные эдиповы черты и проявления реалистичных, целостных форм переноса наряду с хаотичными, причудливыми и фрагментированными его формами, свойственными пограничным состояниям, применение классического психоанализа возможно. Это особенно верно в том случае, когда мы встречаем инфантильную личность с истерическими чертами, функционирующую на пограничном уровне» [22. с.212].
  О.Кернберг считал, что  психоанализ есть наилучшая форма терапии для пациентов с невротической организацией личности, для нарциссической личности, не функционирующей на выраженном пограничном уровне, и для пациентов со смешением инфантильных и истерических черт.
  Мо мнению О. Кернбегра, «у пациента, которому показан психоанализ, как минимум нормальный интеллект, умеренная патология объектных отношений, нет серьезных антисоциальных тенденций, присутствует адекватная мотивация для терапии и есть способность к самонаблюдению или к инсайту. У него не должно быть неспецифических проявлений слабости Эго» [22, с.213].
  На основе выделенных им структурных критериев уровня организации личности Кернберг разработал структурное диагностическое интервью, позволяющее определить структурную организацию личности пациента — преимущественно невротическую, пограничную или психотическую — и соответствующий ей характер психотерапевтического вмешательства.
  Для невротических пациентов Кернберг рекомендует классический психоанализ, а для  психотических и пограничных – модифицированные техники, но при этом оговаривает, что  хотя большинству пограничных пациентов показаны модифицированные виды психоаналитической психотерапии, некоторым можно предложить классический психоанализ [22, с.211]. По мнению О. Кернберга, психоанализ есть наилучшая терапия для истерического, обсессивно-компульсивного и депрессивно-мазохистического расстройств личности. Психоанализ может быть показан также пациентам с инфантильным или истероидным расстройствами личности, у которых смешаны инфантильные и истерические черты. В таких случаях могут существовать индивидуальные показания к психоанализу, несмотря на наличие пограничной личностной организации. То же самое относится и к нарциссическому расстройству личности: в этой категории есть пациенты, которые, несмотря на пограничную организацию личности, не проявляют выраженных пограничных черт (таких как общая неспособность контролировать импульсы и переносить тревогу, а также отсутствие каналов сублимации) или других черт, показывающих неблагоприятный прогноз (пропитанное агрессией патологическое грандиозное Я, антисоциальные тенденции, выраженные нарушения объектных отношений или их бледность). [22, с. 213-214]
  А. Митчерлих сформулировал минимальное требование, которое должно было сделать психоаналитическое лечение более доступным для многих пациентов: «Способность (пациента) аффективно реагировать на предложенное истолкование представляет для нас наиболее точный прогностический индикатор того, что... симптом не является тем лучшим результатом, которого пациент может достигнуть» [Цит. по 54, с. 269].
  Рассматривая трудности в отношении анализируемости, Г. Бахрах (1983) сводит проблему к выделению трех групп пациентов:
  1. Рефлексирующие люди с надежным в своей основе Эго, которые способны приспособиться к ожидаемому спектру различий среди аналитиков и с наибольшей продуктивностью использовать их аналитические возможности.
  2. Пациенты со слабым Эго, которые обнаруживают инфантильный характер и «неспособны к участию в аналитической работе».
  3. Пациенты, отнесенные Бахрахом к «пограничным» случаям (не в диагностическом смысле), «для которых судьба аналитической работы чаще всего находится в наибольшей зависимости от человеческих качеств и особых талантов аналитика» [Цит. по 54, с. 271].
  По Мнению Х. Томэ и К. Кэхеле, тщательное и обширное обсуждение Бахрахом концепции «анализируемости» является одним из примеров многообещающего развития всей области психоаналитической теории и практики. «Вместо обычно одностороннего и во многих отношениях проблематичного вопроса о пригодности пациента нам бы следовало теперь задаться вопросом, какие происходят изменения, у какого анализируемого, с какими затруднениями, когда применяется психоаналитический процесс, каким образом и каким аналитиком» [54, с.104]. Границы переноса постоянно отодвигаются назад самокритичными вопросами, как пишет Бахрах, несмотря на одновременную ригидность. Психоанализ долго находился на пути к новому пониманию переноса. Вариации в технике лечения создают специфические виды переноса, которые понимать нужно операционально. Таким образом, если во времена Фрейда в вопросе отбора пациента на анализ решающим был диагноз, то на сегодняшний день, благодаря новым открытиям и направлениям в технике психоанализа, к анализу пригодны пациенты с практически любыми видами патологии. Но отбор пациентов существует и основывается на совсем других принципах: качества функционирования здоровой части Я. Главный вопрос: «Будет ли эта здоровая часть психики способна выдержать трудную работу – анализ больной части психики? Параллельно были выработаны различные виды психоаналитического вмешательства в зависимости от силы Я.
  В настоящее время отмечается изменение портрета пациента, по мнению, Д. Кинодо, не существует чисто невротических пациентов и  «текущее состояние наших психоаналитических знаний позволяет нам проводить анализ с пациентами, которые не являются чисто невротическими, если они вообще существуют» [24]. Д. Кинодо вводит термин «гетерогенный пациент». «Эти пациенты (…) страдают от переживания несовместимых взглядов внутри себя.  С одной стороны, они способны символизировать и использовать вторичные психические механизмы, а с другой, - они прибегают к использованию примитивных психических механизмов, таких  как отречение, проекции, массивные проективные идентификации и различные формы расщепления. Степень, в которой эти механизмы используются, может препятствовать функционированию их способностей к символизации, которые они могли бы использовать» [24].
  Д. Кинодо отмечает, что по крайней мере, половина пациентов в анализе принадлежат миру, отличному от психиатрии и психологии и не имеют предварительного знания о психоанализе. Если гетерогенные пациенты не запрашивают аналитика о психоанализе, в большинстве случаев это происходит потому, что они даже не знают, что это такое. Кроме того, они обращаются к психоаналитикам за помощью, и их решение, предпринять анализ или нет, в целом зависит от отношения психоаналитика, которого они видят. Аналитик должен распознать их бессознательный или предсознательный запрос, чтобы знать, как приветствовать их, и предложить им психоаналитическое приключение.
  Критерием отбора для психоанализа для Д. Кинодо является наличие у пациента бессознательного или предсознательного желания к консолидации себя и показывает ли он, по крайней мере, начальные способности использовать трансферентный объект конструктивно.[24]
  Таким образом, основным критерием отбора для психоанализа, является анализабельность пациента, зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. В настоящее время основным критерием анализабельности является способность здоровой части Я справиться с анализом больной части психики.
  Критерии оценки  анализабельности зависят от техники психоанализа и субъективных характеристик аналитика.
   
  1.2. Проблемы диагностики анализабельности. Недостатки интервью  
  Говоря о важности правильной постановки диагноза, Фред пишет: «есть психиатры, реже сомневающиеся в дифференциальном диагнозе, но я убежден, что они ошибаются так же часто. Только для психоаналитика ошибка чревата более серьезными последствиями, чем для так называемого клинического психиатра. Ибо последний в одном случае делает столь же мало полезного, как и в другом; он рискует совершить только теоретическую ошибку, а его диагноз представляет только академический интерес. Психоаналитик же в неблагоприятном случае совершил практический промах; он повинен в напрасных затратах и дискредитировал свой лечебный метод. Он не может сдержать своего обещания излечить, если больной страдает не истерией или неврозом навязчивости, а парафренией, а потому у него имеется особенно сильный мотив избегать диагностической ошибки» [59, с.184].
  О.Ф. Кернберг отмечает, что проблема дифференциального диагноза одна из самых трудных в психиатрии. При постановке диагноза важны как описательный подход, опирающийся на симптомы и наблюдаемое поведение, так и подход генетический, сосредоточивающий внимание на психических расстройствах у биологических родственников пациента, особенно в случае шизофрении или при основных аффективных психозах. [22]
  Для диагностики анализабельности применяется первичное (начальное) интервью – метод первичного диалога с пациентом, несущий в себе как диагностические, так и терапевтические функции. Оно служит нескольким целям. Во–первых, это установление тесных интимных отношений между двумя посторонними: человеком–профессионалом и человеком, который страдает психологически и часто заставляет страдать других. Во–вторых, оно необходимо для оценки актуального психологического статуса пациента и его отбора по критерию пригодности для такого рода психотерапии. И наконец, в–третьих, во время интервью происходит информирование пациента о выбранном виде психотерапии, укрепление желания пациента продолжить терапию (если для нее обнаруживаются показания) и совместное планирование следующих шагов [5].
  В психоаналитическом интервью выделяют три уровня: 1) Уровень получения объективной  информации, пригодной для определения логических причинно-следственных  связей.  Например, аналитик  может увязать возникновение депрессии со смертью одного из родственников анализируемого. 2) Уровень   получения субъективной информации,   на котором руководствуются принципом психологической  очевидности; примером  ее  может служить,  скажем, уверенность  пациента в том,  что его печаль  связана  со смертью дяди. 3) Уровень получения ситуативной ( situative,  szenische ) информации, действуя на  котором,  психоаналитик  изучает  поведение  пациента во  время беседы, что позволяет  ему определить, в  какого рода отношения бессознательно  включает  его  пациент. [30]
  В качестве метацели всего интервью, как пишут X. Томэ и X. Кэхеле, выступает «возможность психоаналитического метода приспособиться к специфическим особенностям отдельного пациента» [54, с. 248].
  Традиционное интервью в психиатрии возникло на основе модели медицинского обследования и по большей части приспособлено для работы с психотиками или с органиками [22]. Под влиянием теории и практики психоанализа основной акцент постепенно переместился на взаимодействие пациента и терапевта. Набор достаточно стандартных вопросов уступил место более гибкому изучению основных проблем. Такой подход исследует понимание пациентом своих конфликтов и связывает изучение личности пациента с его актуальным поведением во время интервью.
  Карл Меннингер (Menninger)  приводит хорошие примеры такого подхода к различным пациентам. Вайтхорн (Whitehorn), Паудермейкер (Powdermaker), Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann) и особенно Салливан (Sullivan) внесли свой вклад в создание такого типа психиатрического интервью, в центре которого стоит взаимодействие пациента и терапевта как основной источник информации. Гилл (Gill) создал новую модель психиатрического интервью, направленного на всестороннюю оценку состояния пациента и на усиление его желания получить помощь. Природу расстройства и то, насколько пациент мотивирован и готов к психотерапии, можно оценить в ходе актуального взаимодействия с терапевтом. Этот подход позволяет увидеть прямую связь между психопатологией пациента и тем, насколько ему показана психотерапия. Он также помогает оценить, какие формы сопротивления могут стать центральной проблемой на ранних этапах терапии.[22] Данный подход дает возможность «высветить» положительные качества пациента, но зато может скрыть некоторые аспекты его психопатологии.
  Феликс Дойч (1949) подчеркивал ценность психоаналитического интервью, которое раскрывает бессознательные связи между текущими проблемами пациента и его прошлым. Отталкиваясь от иной теоретической основы, Роджерс (1951) предложил такой стиль интервью, который помогает пациенту исследовать свои эмоциональные переживания и взаимосвязь между ними [40].
  Маккиннон и Мичелс описывают психоаналитическую диагностику, основанную на взаимодействии между пациентом и терапевтом. Для диагностики используются клинические проявления особенностей характера, которые пациент демонстрирует на интервью.
  З. Фрейд,  указывя не недостатки интервью, как диагностического метода, в рамках  которых  информацию  получают  неассоциативным способом. Фрейд  пишет:  «Длительные  предварительные обсуждения  до начала  аналитического лечения, предыдущее  лечение с  помощью иного метода, а также предшествующие отношения между доктором и пациентом, который  должен  быть  подвергнут  анализу,  имеют  особые  неблагоприятные последствия, к которым нужно быть готовым. Они приводят к тому, что пациент относится к врачу со сформированной установкой, обусловленной переносом, которую врачу приходится раскрывать лишь постепенно, вместо того чтобы иметь возможность с самого начала наблюдать развитие и становление переноса. Поэтому на протяжении какого-то времени пациент имеет преимущество, которое неохотно предоставляют ему в ходе лечения.
  Ко всем, кто желает отложить начало лечения, нужно быть недоверчивым. Опыт показывает, что по истечении условленного срока они больше не появляются, даже если мотивировка отсрочки, то есть рационализация намерения, кажется непосвященному безупречной.
  Особенные трудности возникают тогда, когда между врачом и приступающим к анализу пациентом или их семьями существовали дружественные или общественные отношения».[59, с.184]
   Во времена Фрейда еще не было ясно, что терапевту следует давать на основании этих интервью рекомендации по выбору лечения.  Дополнительные  предварительные  интервью  и  психологическое  тестирование  могут помочь в работе с некоторыми пациентами: однако при теперешнем состоянии наших знаний даже и при таком подходе нельзя реально прогнозировать исход лечения. Кроме того, длительные интервью и психологическое тестирование могут дать отрицательные побочные эффекты.
  В более поздних работах Фрейд высказывался о диагностике достаточно сдержанно и критически) и рекомендовал для введения в лечение вместо нее использовать пробный анализ, чтобы таким образом прояснить показания для психоанализа. В связи с этим З.Фрейдом было введено  понятие «испытательный срок» («…Я  сделал  своей привычкой: когда я мало знаю о пациенте, брать его условно, на время, на одну-две недели» [Цит. по 15, с.2]), уточняя, что он является испытанием  для  психоаналитического  метода,  а  не  для  пациента  или  аналитика: это  способ  соотнести  пациента  и  аналитический  метод,  определяя,  может  ли пациент ассоциировать и может ли аналитик слушать в аналитической манере. Он также  может  дать  возможность  аналитику  отказаться  от  тех  пациентов,  для которых  такое  лечение  не  подходит.
  Х. Томэ и Х. Кэхеле, говоря о влиянии ожидания первой встречи с аналитом на пациента, указывают, чем дольше пациенты должны ждать начального психоаналитического интервью, тем больший отбор среди пациентов в конечном итоге осуществляет аналитик. Здесь работают два психодинамических фактора. С одной стороны, пациент, предпринимающий шаг, чтобы назначить встречу, уже находится в терапевтической ситуации. В сознательных и бессознательных фантазиях он репетирует еще не существующие паттерны переноса на аналитика, хотя они еще не произошли в реальности. С другой стороны, его бессознательное сопротивление с неизбежностью усиливается фрустрацией ожидания.[54] Опросники и тесты перед начальным интервью  ставят пациента в стрессовую ситуацию и также, что понятно, пробуждают в нем какие-то ожидания. Когда затем приходит время интервью, он чувствует напряжение и часто ожидает большего, чем аналитик может дать. Дополнительные различия в ожиданиях относительно начального интервью определяются диапазоном доступных видов лечения, который неодинаков в разных местах и осведомленность пациента о котором часто бывает неполной. Чтобы избежать разочарования, соответствующая подготовка относительно целей интервью является на вступительном этапе первым важным шагом. Интервью представляет собой непривычную для пациентов ситуацию, и большинство ошибочных заключений появляется из-за их поведения, обусловленного неадекватной подготовкой.
  Р. Дяткин отмечает, что первичное интервью  является  проверкой  выраженного сознательного желания пациента избавиться от своих симптомов или ограничений в деятельности — иными словами, является проверкой  того,  насколько  пациент  способен  модифицировать  сравнительно ограниченную область своих психических процессов. С другой стороны, первые шаги в лечении приводят его – хочет он того или нет – к переоценке всей его личностной организации, в частности, защит, которые оберегают его от переживаний тревоги, от первичных и вторичных выгод, присущих его катексисам и контркатексисам, удерживающим  от  опасности  депрессии.[14] Такой  опыт  переживания  возможности  успеха  позволяет  с  самого  начала  анализа  вовлечь  одних пациентов  в  новое  и  более  приемлемое  состояние  равновесия,  тогда как  другие  сразу  же  попытаются  инкорпорировать  аналитический опыт  в  свою  обычную  защитную  систему,  которая  является  часто встречающейся,  но  которая,  если  удаётся  ей  следовать,  заслуживает сожаления.  Нарциссические  выгоды,  получаемые  от  аналитической ситуации, могут вызвать у пациента различные реакции [14]: 
  1.  В  лучшем  случае,  относительная  значимость «связанного  катексиса»,  контролируемого  первичным  процессом,  уменьшается  за счёт  стимулирования  деятельности  вторичных  процессов.  Интерпретативная проработка использует эту структуру и осуществляет с помощью неё непрерывный структурный обмен, — Эго, теряя в контркатексисе, приобретает в более новом и более упорядоченном функционировании, а также в возможности стать в один ряд с Эго-идеалом. 
  2.  В  худшем  случае,  мгновенное  катектирование  аналитика  посредством переноса вызывает реактивацию защит пациента, что делает неуловимой для аналитика мощную регрессию, которую эта реактивация  представляет.  Анализ  тогда  надолго  остаётся  для  пациента отыгрыванием вовнутрь; слова обеспечивают совершенно свободную либидинальную разрядку интенсивных желаний и безжалостную фрустрацию,  которая  на  некоторое  время  остаётся  неанализабельной,  и пациент будет соглашаться уходить от посредничества. Это сопротивление выражено сильнее, когда структура пациента достигает уровня психотической организации, и как таковая характеризуется неспособностью к удовлетворению желаний, которые таким образом выходят из под влияния принципа реальности. 
  Для  некоторых  пациентов,  защиты  которых  являются  одновременно жёсткими и хрупкими, начало анализа может стать подлинной травмой из-за предложения свободно ассоциировать. В Эго таких пациентов тогда проникают инстинктивные аффекты и их дериваты, которые пациент не в состоянии использовать, сохраняя баланс с агрессией Супер-эго. В результате, возникает депрессия, важность которой трудно переоценить, но которая может иметь серьёзные последствия для хода анализа. При наиболее благоприятных условиях эта депрессивная  тенденция  позволит  пациенту  освободить  свойственные  ему защиты  от  их  контркатексисов,  и,  с  помощью  Супер-эго  пациента, спроецировать  их  на  аналитика,  проработка  же  позволит  изменить структурное  равновесие,  которое  ежеминутно  подвергалось  опасности. Но в худших случаях такая депрессивная реакция может привести к подавлению деятельности, с таким старанием поддерживавшейся, и положение пациента может ухудшиться, на что повлиять в обратную сторону очень сложно.[14] 
  Тем не менее, указывает Р. Дяткин, прогресс анализа не определяется всецело его началом,  и  многие  пациенты,  которые  вначале  выказывают  нереалистичное  требование  репарации,  с  успехом  развивают  опосредующие фантазии, в которых языку отводится первостепенная роль. Такая перемена  обусловлена  постоянством  позиции  аналитика.  Хотя  он  не удовлетворяет  невозможное  желание  абсолютной  любви,  он  не  даёт себя разрушить и сам не атакует пациента, в результате этого, тревога пациента и страх потери объекта постепенно ослабевают.
  После первичного интервью аналитик должен принять три решения: во-первых, подходит ли пациент для аналитической работы, во-вторых, не лучше ли рекомендовать ему другой вид терапии, в-третьих, не направить ли пациента к своему коллеге из-за возникших проблем с переносом и контрпереносом.[14]
  Кроме того, по мнению Р. Дяткина, во время интервью во внимание должна также приниматься трансферентная организация, поскольку некоторые пациенты, особенно те, желания которых менее  всего  трансформированы  принципом  реальности,  склонны  катектировать только аналитика, и никакие переживания извне не могут использоваться, чтобы уравновесить невроз переноса, который становится монопольным. [14]
  Как указывает Дэвид М. Закс [15], оценка пациента в плане способности к прохождению анализа представляет собой для  всех  аналитиков,  а  особенно  начинающих,  трудный  и  вызывающий  тревогу вызов. Чтобы  минимизировать  трудности,  Д. Закс  предлагает  следующее:  необходимо оценивать  две  стороны  пациента  одновременно: способность пациента к ассоциации и его способность понять  сделанные  аналитиком  пробные  интервенции.  По мнению Д. Закса, должны  быть  собраны  данные, которые  позволяют  аналитику  отнести  пациента  к  одной  из  многочисленных описательных диагностических категорий. Многие пациенты будут не допущены к тому,  чтобы  стать  анализандами,  только  на  этом  основании – если они не будут отнесены какой-либо диагностической категории, при которой возможна психоаналитическая терапия.  В  то  же  время, по мнению Д. Закса, некоторые  из  них  могли  бы  пройти  анализ,  если  бы  могли  следовать аналитическому  методу  и  удовлетворять  требованиями,  которые  предъявляет аналитическая  ситуация. Это  может  быть  установлено  единственно  при использовании  метода  интервью,  которые  дает  аналитику  возможность почувствовать,  может  или  нет  пациент  ассоциировать,  а  также  может  или  нет пациент  понять  сделанные  аналитиком  пробные  интервенции.  Многие  факторы могут влиять на решение о выборе психоанализа или психотерапии, но способность ассоциировать  будет  важнейшим  для  того  или  иного  выбора.  Обучение  тому, чтобы  оценивать  способность  пациента  ассоциировать,  делает  процесс  отбора проще  и  позволяет  аналитику  чувствовать  уверенность,  что  был  избран подходящий  метод  лечения.  Хотя  пробный  анализ  теперь  недопустим, предложенный  подход  дает  аналитику  возможность  использования такой  модели интервьюирования,  которая  предоставляет  больше,  чем  поверхностное  описание. Она предоставляет динамический поперечный срез личности пациента  в процессе прохождения интервью [15].
  Нэнси Мак-Вильямс, указывая на последствия вовлечения пациента в отношения с аналитиком, отмечает, что как только пациент начинает чувствовать близость к терапевту, ему становится труднее говорить об определенных аспектах своей истории или своего поведения. [34].
  Кроме того, в ходе интервью можно получить не всю информацию о пациенте. Так на это указывает О.Ф. Кернберг, считая основным недостатком аналитического интервью невозможность диагностики пограничной личности. О.Ф. Кернберг считает, что классическое аналитическое интервью (неструктурированное) уменьшает возможность получить объективные данные и не позволяет систематически исследовать психопатологию пациента и его здоровье [22]. Кернберг утверждает, что без изучения структурных особенностей психики описательный и генетический подходы не дают четкой картины болезни. Так, гнев и депрессия, описываемые в литературе как черты пограничной личности, могут не проявиться у шизоидного пациента с пограничной личностной организацией. Отмечая достоинства структурного подхода, Х. Томэ и Х. Кэхеле пишут: «Мы согласны с Кернбергом в том, что пациент не может рассматриваться как пограничный больной только на том основании, что его фантазии содержат архаические, примитивные элементы. Это было бы столь же безосновательно, как диагностировать перверзию на основании фантазий об извращениях. Всегда следует принимать во внимание описательные психопатологические и структурные аспекты. Если бы рассматривалось лишь содержание бессознательных фантазий, множество людей попало бы в категорию тяжелобольных, что означало бы лишение диагноза его важнейшей функции – различения» [54, с. 507]
  Структурное интервью основано на взаимодействии пациента и терапевта. Это - способ гибкого изучения проблем. Благодаря структурному интервью можно оценить мотивацию пациента, готовность к психотерапии, формы сопротивления, тип психотерапии - интенсивный анализ, экспрессивную или поддерживающую психотерапию. С помощью него можно выявить положительные качества клиента.
  Подход, разработанный Кернбергом, позволяет уделять внимание основным симптомам, конфликтам и сложностям пациента, и тому, как они проявляются в ситуации общения с психотерапевтом. Структурированное интервью позволяет получить больше информации о пациенте.
  Учитывая недостатки диагностического интервью, Р. Гринсон, основываясь на опыте клинической работы с пациентами, отмечает, что только в процессе анализа можно с уверенностью определить, подходит ли  пациент для психоанализа. [10]. Фрейд осознавал  эту  проблему  и  утверждал,  что  только «пробный анализ», проводимый в течение нескольких недель, может дать точное «зондирование» ситуации.  Феничел согласен с этой точкой зрения. Однако, пробный анализ имеет ряд недостатков, из-за которых многие психоаналитики отказались от него. Как указывают Х. Томэ и Х. Кохэле, не смотря на то, что пробный анализ помогал более четко определить показания и был с самого начала уязвим для вопроса пациента: «Если в конце пробного анализа окажется, что я не гожусь для психоанализа, для какого типа лечения я пригоден?» Такой очевидный вопрос подрывает самые основы существования пациента. Может показаться, что этой проблемы легко было бы избежать, если не давать явного согласия на пробный анализ — например, аналитик соглашается на пробный анализ, не сообщая об этом пациенту. Но это оказалось бы несовместимым с психоаналитической установкой. Более того, пробный анализ может быть валидным в качестве теста на пригодность только в контексте стандартной техники, которую будет использовать позже тот же аналитик. Поведение пациента во время пробного анализа должно, таким образом, рассматриваться с учетом того, что сегодня немногие пациенты, обратившиеся за консультацией в амбулаторные психосоматические пункты, могут быть признаны пригодными для лечения в ходе пробного анализа, проводимого в соответствии с моделью базовой техники. Поэтому от пробного анализа отказались: отвержение в конце может быть очень болезненным для пациента, если на него просто вешается ярлык «непригоден для психоанализа» и не предлагается ничего в качестве альтернативного лечения.[54, с.251]
  Д. Заксом был предложен модифицированный вариант пробного анализа, использующий аналитический метод одновременно с проведением диагностического интервью, названный им полуструктурированным интервью [15]. Д. Закс находит этот способ удобным,  который, по его мнению может быть  без труда адаптирован, чтобы соответствовать широкому кругу пациентов. 
  Согласно Заксу, большинство пациентов в разной степени будут испытывать трудности в ответ на предложение говорить открыто и непринужденно. Вместо того, чтобы послужить интервьюеру  поводом  отказаться  от  данного  метода,  это  может  обернуться преимуществом,  поскольку  предоставляет  аналитику  множество  возможностей отыскать  способы  помочь  пациентам  ассоциировать.  Если  эти  простые интервенции  оказываются  успешными,  обнаруживается  еще  один  позитивный признак  годности  для  прохождения  анализа. Например,  некоторые  пациенты рассказывают логически связанную короткую историю и останавливаются, ожидая, чтобы их подтолкнули дальше вопросами. Аналитик может отреагировать, сказав: «Я мог бы задать вам вопросы, но я бы предпочел, если бы вы просто продолжили, какие бы мысли не пришли вам на ум». Некоторые пациенты смогут это сделать, и всплывет ассоциативная частица информации.  Другие могли бы сделать это, если аналитик  скажет:  «Возможно,  вам  трудно  продолжать,  но  я  пока  знаю  вас недостаточно  хорошо,  чтобы  задать  вопросы,  которые  были  бы  уместны  и соответствовали  вашим  затруднениям». Это  может  в  какой-то  мере разблокировать ассоциации.  Некоторые пациенты могут оставаться не в состоянии сказать что-либо еще, и аналитик, возможно, достаточно узнал из вступительного повествования,  чтобы  попросить  дополнительной  информации  на  какую-либо тему,  возникшую  в  начале. Иногда,  все  что  необходимо,  чтобы  разблокировать способность  ассоциировать,  -  простое  эмпатическое  замечание.  Например:  «Я заметил, что вы действительно встревожены, или смущены, или расстроены и т. д., когда говорите на эту тему; однако, если вы сможете продолжить, я смог бы лучше понять  вас».  В  другом  случае,  аналитик  может  справедливо  предположить,  что пациент  не  чувствует  себя  в  безопасности  относительно  позиции  аналитика  в вопросах  конфиденциальности. Если  возникает  подобное  беспокойство,  простое утверждение,  что  все  сказанное  на  интервью  не  будет  никому  передано  без позволения пациента, может позволить пациенту продолжать. [15, с.6]
  Основополагающим для должного использования ассоциативного метода в оценке является  понимание,  что  пациента  не  просят  «свободно  ассоциировать». Это, как отмечает Д. Закс, значило  бы  просить  невозможного  от  любого  будущего  анализанда. Скорее, пациента приглашают говорить так свободно, как только возможно, и представить  несколько  ограниченных  ассоциаций,  которые  иллюстрируют  способность ассоциировать.  На  основе  этих  ограниченных  ассоциаций  могут  быть  сделаны интервенции,  и  тактичный  аналитик  не  предпримет  попытки  сделать  глубокие интерпретации,  способные  обойти  защитные  структуры,  которые  есть  у  любого пациента.  Д. Закс указывает, что не  стоит отказываться от пациентов, которые могли бы извлечь пользу из анализа, но которым зачастую анализ не рекомендуют. Он имеет  в виду пациентов, страдающих от травматического опыта, который может быть как недавним, так имевшим место в детстве.
  Таким образом, несмотря на то, что интервью является основным диагностическим методом в психоанализе, оно имеет ряд недостатков, таких как вовлечение пациента в отношения с психоаналитиком, которые впоследствии могут влиять на ход терапии и вызвать травматичные переживания у пациента в случает отказа ему в терапии; невозможность получить о пациенте всю необходимую информацию; ошибки в оценке анализабельности пациента и др.  Одним из выходов может быть пробный анализ, но он имеет свои слабые стороны, нивелировать которые позволяет модифицированный вариант пробного анализа - «полуструктурированное интервью».
   
  Выводы по первой главе  
  1. Основным критерием отбора для психоанализа, является анализабельность пациента, зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. В настоящее время основным критерием анализабельности является способность здоровой части Я справиться с анализом больной части психики.
  2. Диагностика анализабельности сталкивается с несколькими проблемами: неадекватностью существующих психиатрических (и психоаналитические) диагностических категорий при решении вопроса о том, подходит ли пациенту психоаналитическое лечение или нет, недостатками интервью, как основного диагностического метода в психоанализе, многочисленностью факторов, определяющих, вступит ли пациент в анализ или нет (например, факторы, относящиеся к социальному и интеллектуальному окружению пациенту, которые могут влиять на его мотивацию, связанную с психоанализом), а так же личностью и профессионализмом аналитика.
  4. Чтобы поставить диагноз, надо проводить интервью – а это плохая практика, поскольку оценка пригодности пациента для анализа на основе субъективного впечатления и является, вследствие этого, недостаточной. Интервью не позволяет достаточно полно дифференцировать  нозологию пациентов, что особенно затруднительно в отграничении пограничных пациентов, являющихся неанализабельными.
  5. Несмотря на то, что интервью является основным диагностическим методом в психоанализе, оно имеет ряд недостатков, таких как вовлечение пациента в отношения с психоаналитиком, которые впоследствии могут влиять на ход терапии и вызвать травматичные переживания у пациента в случает отказа ему в терапии; невозможность получить о пациенте всю необходимую информацию; ошибки в оценке анализабельности пациента и др.  Одним из выходов может быть пробный анализ, но он имеет свои слабые стороны, нивелировать которые позволяет модифицированный вариант пробного анализа - «полуструктурированное интервью».
   
   
   
   
   
   
   
  Глава 2. Роль психоаналитика в эффективности работы с пациентом  
  2.1. Проблема субъективности интерпретации в психоанализе  
  Интерпретация, как  кушетка и свободные ассоциации являются основными техническими приемами классического психоаналитического процесса. Однако, многие  психоаналитики до настоящего времени  считают интерпретацию «одним из самых неясных психоаналитических понятий».[17]
  Термин «интерпретация» в психоаналитической литературе используется в следующих значениях: выводы и заключения психоаналитика, касающиеся бессознательного значения и важности коммуникаций и поведения пациента; сообщение аналитиком своих выводов и заключений пациенту; все комментарии, делаемые психоаналитиком;  вербальные интервенции, специфически направленные на выявление «динамических изменений» посредством инсайта.  В аналитической психотерапии интерпретацию как  «вербальную интервенцию со стороны аналитика, специально направленную на осознание пациентом бессознательных аспектов своей психики» [17].
  Одна группа аналитиков считает, что интерпретация является  ведущим психоаналитическим фактором (З.Фрейд, М.Кляйн, Дж.Стречи).  Другая, полагает, что интерпретация – имеет вторичное значение, на первое место выходят объектные отношения. (Д. Винникотт, Р. Фейрберна, Х. Гантрипа,  П. Кейсмент, Г. Кохон, Э. Райнер, Г. Левальд).
  В терапевтическом анализе основой для интерпретаций могут быть представления различных школ глубинной  психологии —  от  классических  фрейдовских  идей  до  теории  парциальных  личностей постъюнгианца Дж. Хиллмана и шизоанализа Ж. Делеза и Ф. Гваттари. [18]
  В рамках нашего исследования мы будем понимать интерпретацию относительно понятия  анализабельности пациента.
  Диагностический  этап как часть аналитического процесса важен в первую очередь тем, что позволяет аналитику определиться, анализабельный ли пациент и какую терапевтическую стратегию и техники избрать в работе с конкретным пациентом. Как указывает Н.М. Попова, «психоаналитический диагноз субъективен по определению» [37]. Сравнивая психику пациента с мозаикой, Н.М. Попова пишет: «Приступая к аналитической работе с пациентом, мы начинаем рассматривать эту мозаику. Мы не можем увидеть все ее части как в силу объективных причин (изменчивости, многослойности и т.д.), так и субъективных (наша неспособность видеть какие-то цвета, либо видеть одни цвета как другие)» [37].  
  В качестве объективных причин Н.М. Попова называет  расплывчатость критериев в психоаналитической диагностике, различия в специфике переноса при работе одного и того же пациента с разными аналитиками, различия в проявлениях пациента на разных этапах терапии и др.
  В качестве субъективных факторов Н.М. Попова рассматривает факторы, которые имеют отношение к профессиональной и личностной идентичности аналитика. Субъективный фактор профессиональной идентичности выражается в том, что люди, имеющие сходную подготовку, склонны давать сходные диагностические оценки, в то же время отличные от оценок других групп (имеющих другую подготовку), например, гипердиагностируя большинство пациентов или недооценивая глубину их патологии. Возможность видеть этот феномен появляется у нас с развитием различных психоаналитических групп.[37]
  Личностные факторы также могут оказывать немалое влияние на увеличение субъективности в диагностике. Н.М. Попова указывает, что восприятие своей личной идентичности, особенности психических конфликтов и защит аналитика не могут не откладывать отпечаток на то, какими он видит собственных пациентов. При этом если непроработанные конфликты создают большое внутреннее напряжение, они могут достаточно ярко влиять:
  а) на диагностику типа патологии:
  - классические «слепые пятна», выражающиеся в невозможности диагностировать и работать с какой-либо проблемой;
  - «слепые пятна» наоборот, когда необходимость прорабатывать какую-либо проблему внутри себя приводит аналитика к стремлению видеть специфическую патологию у большинства пациентов.
  б) на диагностику глубины патологии:
  - искусственное увеличение уверенности в своих профессиональных и личностных возможностях в работе с пациентом путем гипердиагностирования глубины его патологии («мой пациент более нарушен, чем я сам, значит я могу эффективно работать с ним»);
  - ужас от соприкосновения с психотическими компонентами внутри себя заставляет аналитика видеть только «безопасные» части своего пациента.[37]
  Таким образом, можно сказать, что проблема субъективности интерпретации анализабельности состоит в том, что аналитик может признать пациента неанализабельным, действительно  имеющего  противопоказания к психоанализу, или же из-за собственной неспособности правильно проинтерпретировать материал пациента ошибочно признать его непригодным для аналитической терапии.
  Так, Р.Тайсон  и Д. Сандлер, рассматривая проблему анализабельности [53], отмечают, что одним из главных недостатков термина «анализируемость» и, возможно, одной из причин его использования является то, что в нем не учитывается разница между «анализируемым» в смысле «то, что может быть понято», и изменениями, которые аналитик способен вызвать в пациенте.
  Материал пациентов с наиболее грубыми и недоступными для анализа расстройствами может быть анализируемым в том смысле, что аналитик в состоянии распознавать его бессознательное значение, хотя сам пациент не способен участвовать ни в этом понимании, ни в аналитическом процессе, кроме предоставления и продуцирования «аналитического материала». Идея, что пациент может быть «проанализирован», когда под этим понимается возможность понять и проинтерпретировать его материал, основана на магических ожиданиях от психоанализа как терапевтической техники. Использование этого термина оказывает поддержку тем аналитикам, которые полагают, что, давая правильные интерпретации, они всегда способны изменить пациента или что ответом на неуспешный терапевтический результат может быть еще большее количество анализа. Возможно, привлекательность термина отчасти объясняется именно тем, что он затемняет существенную разницу между способностью аналитика понять пациента и способностью пациента извлечь конкретную пользу из аналитической процедуры.
  А. Ротштайн, приводит пример субъективности при анализе нарциссического пациента Кохутом. [44] Он пишет, что созданный  Кохутом (1977) диагноз  нарциссическое  расстройство поведения является еще одним примером стремления аналитиков к диагностической деятельности с целью уменьшения неприятного разочарования в  аналитическом опыте. Как и диагноз пограничный, этот ярлык является результатом эгоистичного диагностирования.  Нарциссическое  расстройство  поведения  подчеркивает  защитную функцию диагностической деятельности Кохута. В его ранней модели терапевтического действия, основанной на представлении,  что  пациентам  нужна  помощь  по  восстановлению  и переживанию  остановившейся  в  своём  развитии  фантазии  грандиозности,  стимулирующей  нарциссические  трансферентные  явления, разделялись нарциссические личности (рассматриваемые как анализабельные, и неанализабельные), пограничные и психотики. В этой модели предлагается, что если анализанты отражались своими аналитиками и могли их идеализировать, то их нарциссизм сможет возобновить прогресс в развитии. При использовании этой модели, Кохут обнаружил, что она была наиболее эффективна с подавленными пациентами, в то время как склонным к разыгрыванию помочь было гораздо труднее.  Последних  он  считал  остановившимися  на  стадии  нарциссизма,  и  полагал,  что  их  склонность  к  действию  способствовала  неудаче в анализе. [44] 
  Созданная  Кохутом  модель  развития  не  в  состоянии  адекватно объяснить клинические трудности, и мы можем сделать предположение, что она возникла как результат столкновения автора с ограничениями  своей  модели  и  своих  возможностей.  Он,  похоже,  не  считал, что проблема может – по крайней мере в некоторых случаях – быть связана  с  ним  самим,  а  не  только  с  пациентом,  или  что  ему  было удобнее работать с подавленными пациентами. Вместо этого, он прибегает к диагностике: он создаёт ярлык нарциссическое расстройство поведения  для описания своих неудач со склонными к разыгрыванию нарциссическими пациентами. Я полагаю, что он воспринимал  таких  индивидуумов  как  более  сложных  и  беспокоящих, чем  подавленные  нарциссические,  которых  он  классифицировал  как страдающих от нарциссических расстройств личности [27].
   А. Ротштайн пишет, что аналитикам свойственно использовать прилагательные тяжелый, примитивный  и/или  злокачественный. Эти прилагательные также можно понимать как фантазии,  как  совместное  построение,  созданное  ради  уменьшения неудовольствия в ответ на фрустрирующих и беспокоящих пациентов. Например, д-р  Н  использовал  термин  тяжелый  для  того,  чтобы  справиться  со своим  впечатлением  от  г-на  Х.  Кернберг  приветствовал  использование слов примитивный и недостаточный при разработке своего описания пациентов, которых он считал пограничными.  Берглер и Шенгольд использовали прилагательное  злокачественный  совершенно  аналогичным  образом при описании своего опыта  работы с  мазохистическими и завистливыми пациентами, соответственно. Берглер подробно писал о генезисе и  динамике  мазохизма,  обнаружив,  что  использование  описанных выше положений было полезно с одними пациентами, но не с другими.
  Вместо  того  чтобы  просто  идентифицировать  проблему  и  признать отсутствие у себя понимания, Берглер прибегает к заимствованию из медицины термина злокачественный, чтобы вместе со словом шизоид обозначить им свои неудачи. Он писал: «Существуют две формы психического  мазохизма, которые, несмотря на внешнее  сходство, являются абсолютно разными. [Речь идёт о] ... «невротическом» многообразии  и «злокачественном»  многообразии» [Цит. по 44, с.21/15]. Он  продолжал: «Злокачественный  психический  мазохизм,  наблюдаемый у шизоидных и шизофренических личностей, полностью теряет качество добродушной «игры».... [Эти пациенты] могут внезапно и неожиданно  выплеснуть  убийственную  ярость  или  совершить  самоубийство» [Цит. по 44, с.21/16]. Кроме того, Берглер, как и Фрейд, прибегает к биологическим  обобщениям,  объясняя  необъяснимое,  и  заявляет: «Повидимому, биологически обусловленное количество мегаломании различно у каждого ребенка» [Цит. по 44, с.21/15].  Шенгольд, точно так же как Берглер, использует прилагательное злокачественный при описании зависти, которую он был не в состоянии успешно анализировать.
  С. Бреннер делает замечание о том, что «вопрос установления границ [между нормальным и патологическим компромиссным образованием] ... является произвольным» [Цит. по 44, с.21/8].  А. Ротштайн уточняет, что этот  комментарий  отражает   подспудное понимание Бриннером того, что, хотя диагноз патологическое компромиссное образование  является  существительным,  конфликты  и  субъективность аналитика влияют на его диагностическую деятельность.
   Кохут и Вольф предложили разработанную  диагностическую  схему  с  целью  помочь  аналитикам анализировать, опираясь на революционные положения Кохута о нарциссических переносах и контрпереносах. В схеме Кохута предлагается проводить пробный анализ для того, чтобы оценить способность пациента переживать согласующиеся (coherent) нарциссические переносы. Открытые психозы и многие пограничные состояния подвержены фрагментации самости и, следовательно, неанализабельны, согласно Кохуту и Вольфу. Анализабельные субъекты, напротив, могут быть классифицированы как «личности, нуждающиеся в отзеркаливании», «личности,  нуждающиеся  в  идеале», «личности, нуждающиеся в слиянии», или «личности,  избегающие  контакта». Эти  диагнозы  были  предложены,  чтобы  помочь  аналитикам  более  комфортно  переживать  и понимать такие трансферентные явления, с тем чтобы, в конце концов, иметь возможность передать это понимание пациентам. [44] 
  Кроме  того,  стараясь  способствовать  аналитической  работе  с нарциссическими  пациентами,  Кохут указывал  на специфические  контрпереносные  ответные  реакции  скуки  и  преждевременного дезавуирования делегированной идеализации в ответ на зеркальный  и  идеализирующий  переносы.  В  схеме  Кохута  делается  акцент на способности аналитика помогать анализанту чувствовать понимание, а также увеличивать своё понимание его или себя.[44]
  Говоря о субъективности интерпретации анализабельности, А. Ротштайн подчеркивает бессознательные детерминанты всех явлений.  Диагноз  рассматривается  как  фантазия,  созданная  аналитиком, реагирующим на другое человеческое существо, которое аналитик  стремится  диагностировать.  Такие  аналитические  диагнозы,  как фрейдовские  «преступники  из  чувства  вины», а также  кохутовские  и  вольфовские «нуждающиеся  в  отзеркаливании личности» подчеркивают различные гипотетические  психодинамические  положения,  предназначенные  для поддержания способности аналитика интерпретировать.  Однако, отмечает А. Ротштайн,  такие  психоаналитические  диагнозы,  как  пограничные, нарциссические,  перверсные,  психопатические  и  имеющие  нарциссическое расстройство поведения не обладают ничем полезным для пациентов. Напротив, они часто исходят из разрушительных контрпереносных тенденций. Диагностическая деятельность аналитика и навешивание  на  пациентов  ярлыков  нередко  является  выражением  раздражения. Вместо того чтобы сказать «Я не могу анализировать этого пациента»,  аналитик  говорит: «Пациент  является  неанализабельным пограничным». 
  Личность  аналитика влияет как на его работу, так  и  на  выбор  и/или  предпочтение  тех  моделей  психики,  которые формируют и организуют его работу. Полвека назад Стоун подчеркивал (1954) тот важный вклад, который личность аналитика  вносит  в  метод  терапевтического  действия  психоанализа.  Он отмечал, что «терапевт должен быть способен любить психотика или делинквента и, по крайней мере, искренне интересоваться «пограничным» пациентом», и указывал на то, что «личные наклонности терапевта могут существенно влиять на показания и прогноз» [Цит. по 44, c. 21/20]
  С точки зрения теории компромиссного образования, Ротштайн подчеркивает,  что  личность  аналитика  способствует  реорганизации  этих  компромиссных образований, которая характеризует успешную аналитическую  работу.
  Подчеркивая  формирующее  влияние  личности  аналитика – его неизбежной  субъективности – вовсе  не  означает,  что  аналитик  не должен стремиться быть нейтральным. Нейтральность, согласно Анне Фрейд (1936), соответствует беспристрастному отношению аналитика к тем вкладам, которые вносят в конфликты пациента все три структуры  его  психики. Однако, как указывает Р. Дяткин, позиция, которая заключается в сохранении полной нейтральности при работе с незнакомыми пациентами, и в одном только обозначении условий терапии, предполагая, что такая отстранённость позволит  аналитику  провести  различие  между  теми  пациентами,  которые смогут  стойко  удерживаться  в  анализе  и  брать  на  себя  ответственность за свою потребность в лечении, и теми, которые не смогут выдерживать  фрустрацию,  необходимую  для  правильного  хода  психоанализа, может быть оправдана только в случае так называемого «тренингового анализа». Но даже в этом случае вышеупомянутая отстранённость  скорее  всего  будет  действовать  как  особое  искушение  для будущих  пациентов,  имеющих  выраженные  мазохистические  желания. Ничто не указывает на то, что такие случаи являются наиболее подходящими  для  психоанализа. [14]
   
  2.2. Модифицирование техники психоанализа как условие преодоления неанализабельности пациента  
  Использование модифицированных техник актуально в связи с применением психоанализа к пациентам, ранее считающихся неанализабельными. Эренберг и Ломбарди подходят творчески к аналитическим техникам и не боятся экспериментировать. На их примерах мы рассмотрим два новых подхода.
  Эренберг считает, что степень участия аналитика может влиять на переносно-контрпереносные обстоятельства и на возможную аналитическую динамику. Здесь мы сосредоточимся на том, каким образом природа участия аналитика может стать ключом к вопросу анализабельности. [69]
  Работа Винникотта (Winnicott, 1949; 1969), Фромм-Райхманна (Fromm-Reichmann, 1939; 1950; 1952) и Сирлза (Searles, 1965) наряду с другими авторами, взрыхлили почву, продемонстрировав, что определённого рода участие аналитика может делать возможной эффективную работу с индивидуумами, которые формально могли бы считаться неанализабельными. В этом массиве работ предполагается, что пациентов слишком часто обвиняют в том, что на самом деле может быть ограничениями их аналитиков или существующих теорий техники, или что может быть нежеланием аналитика открываться суматохе и стрессам, часто возникающим при работе с более трудными пациентами. [69]
  К сожалению, если аналитик считает, по разным причинам, что пациент является анализабельным, то это может лишать пациента возможности в полной мере понимать пределы своих возможностей. Точка зрения Винникотта в этом отношении заключается в том, что «каждый неудачный анализ является неудачей не пациента, а аналитика» [Цит. по 69, с. 9/1].
  Стоун (Stone, 1954; 1961), Липтон (Lipton, 1977; 1977; 1983) и Клаубер (Klauber, 1979), исходящие из классических представлений, и Таубер (Tauber, 1954) с интерперсональной точки зрения утверждали, что во многих случаях явная «неанализабельность» может быть ятрогенным следствием «классической» техники аналитика. [69]
  Становилось всё более очевидно, что организация жизнеспособного аналитического процесса часто во многом зависит от способностей как аналитика, так и пациента. Некоторые формы участия аналитика могут быть отравляющими и стимулировать негативное развитие взаимодействия, или, по крайней мере, не давать предотвратить его; другие формы могут защищать и поддерживать аналитический процесс. Это особенно верно в контексте более тяжёлых форм патологии, когда велика вероятность параноидной ответной реакции. В таких случаях аналитик, который воспринимается как слишком бесстрастный или неясный, может вызвать эскалацию тревог пациента, а в другом случае, аналитик может прийти в ужас, идентифицировавшись слишком тесно с переживаниями пациента. Там, где примитивные трансферентные проекции имеют тенденцию вызывать примитивные контртрансферные ответные реакции, есть также риск, что аналитик будет ошеломлён или станет неспособен оставаться в аналитической роли (Ehrenberg, 1990). [69]
  Всё более ясно становится то, что в контексте трудностей организации аналитического процесса нам важно подвергать сомнению нашу технику и исследовать её недостатки вместо того, чтобы считать пациента неанализабельным. Во многих таких случаях изменения техники не нарушают аналитической целостности, равно как не отбрасывают аналитический процесс, но, скорее, могут быть существенно важными для установления или сохранения возможности анализа. В частности, в случаях тяжело травмированных пациентов совершенно ясно, что если аналитик не может установить, будет ли терапия полезна, то пациент может сопротивляться, боясь ещё одной катастрофы. [69]
  «Как нам организовать безопасные условия и помочь порождать переживания, которые будут достаточно позитивны, чтобы пациент смог ощутить в себе желание рискнуть пройти анализ, а также жить? В данном контексте выглядит уместным комментарий Лакана: «При наличии предложения мы создаём спрос». Вопрос в том, какого рода «предложение» требуется? Что должен обеспечить аналитик? Мой опыт показывает, что внимание к самым трудно уловимым деталям аналитического взаимодействия может быть чрезвычайно полезным, когда имеется большая вероятность токсичности» [69, с.9/2]. Особенно с пациентами, которых пугает вторжение, нарушение, кооптирование или принуждение, доминирование, контроль, у которых легко возникает паранойя, я обнаружил, что возможность прояснить в текущий момент то, как взаимодействие становится проблематичным, и сделать это фокусом тщательного исследования, даёт возможность устанавливать и поддерживать атмосферу достаточной безопасности как для пациента, так и для аналитика, и иметь возможность выполнять работу в позитивном направлении. В таких случаях тупики во взаимодействии трансцендируются или предупреждаются, но не посредством их избегания или поверхностного и робкого их рассмотрения, а, скорее, посредством реального погружения в них по мере того, как дотошное детальное исследование придаёт новое и трансформативное направление непосредственному опыту. [69]
  Когда проблемы границ бросаются в глаза, отыгрывание вовне является обычным явлением, а отстранённость - чрезмерной; когда превалируют примитивные формы поведения и коммуникации, рассмотрение взаимодействия в качестве основного аналитического материала даёт возможность прояснить и проследить самые трудно уловимые нюансы восприятия у каждого из участников. Это может помочь сохранить отношения приземлёнными, чтобы они не стали слишком неопределёнными и ужасающе открытыми для разнообразных необоснованных предположений. Помогая пациенту ухватить, в непосредственной ситуации, тот способ, каким он структурирует собственную само-мистификацию, или то, как ему удаётся, используя различные формы мазохистической уступчивости и покорности, например, детоксифицировать аналитическое поле. Особенно в контексте наиболее серьёзных форм патологии, в которых примитивные трансферентные проекции склонны вызывать примитивные контртрасферные ответные реакции, такого рода внимание к тонкостям взаимодействия позволяет обезопасить перенос-контрперенос от эскалации и выхода из под контроля, и может помочь предотвратить различные формы непреднамеренного разыгрывания, улаженного тайным сговором. Это также позволяет лучше понять специфическую природу уязвимости к разыгрыванию, которая является предметом рассмотрения. [69]
  Такой подход прямо противоположен идее, согласно которой следует поддерживать трансферентный (или переносно-контрпереносный) невроз или психоз. Фактически, такой подход становится способом воспрепятствовать возможности ятрогении такого рода и поддерживает защищённость и аналитическую целостность отношений. Удерживая пациента от возможной галлюцинации "следования по линии переноса" и от возможного отыгрывания вовне (или вовнутрь), аналитик обнаруживает возможность конструктивно работать с теми аспектами опыта, которые в противном случае воспринимались бы как слишком пугающие. Это позволяет получить доступ к садомазохистическим фантазиям, параноидным страхам, к болезненным и волнующим воспоминаниям и чувствам и работать с ними аналитически (тогда как в иных случаях они могут оставаться недоступными), а также восстановить отрицаемые аспекты опыта. [69]
  Старания направлены на то, чтобы исследовать импульсы до того, как они станут проблематичными. Таким способом можно способствовать развитию (вместо регрессии) процесса, в ходе которого удаётся помочь пациенту вовлечься в аналитическое исследование потенциально беспокоящих или дезорганизующих аспектов своего опыта, не подвергая себя ломке, которая может стать унизительной и истощающей, не создавая чрезмерной опасности и не провоцируя пациента или аналитика. Для многих пациентов возможность открыть для себя, что можно выносить и конструктивно работать с аспектами опыта, которые могут пугать своим чрезмерно угрожающим видом, часто становится важным новым опытом, который сам по себе имеет оздоравливающий потенциал, и может стать основой для растущего оптимизма и готовности рискнуть. Это также вносит свой вклад в формирование прочного рабочего альянса, когда пациент и аналитик становятся сотрудниками в аналитическом исследовании. [69]
  Примером, иллюстрирующим это утверждение, является работа с Сарой. Эленберг, подводя итог этой работе, отмечает: «Я считаю, что уровень столкновения и близости, присущий моим отношениям  с  Сарой,  а  также  упорное  внимание  ко  всем  деталям взаимодействия, препятствующее эскалации отравляющих переносно-контрпереносных событий, позволили Саре почувствовать защищённость и достаточную безопасность, начать затрагивать те пугающие и непомерные для неё аспекты своего опыта, и работать с ними, не разваливаясь на части.   Тот факт, что в конце концов она смогла аналитически работать с очень волнующим материалом, и при этом не становиться «психотиком» и/или разрушительной, чего она боялась, стало само по себе для неё благотворным, позволив открыть её собственный потенциал, о котором она не подозревала. 
  Интерес  может  представлять  то,  что  сообщила  Сара  после  прочтения этого:  «Я думаю, Вы действительно затронули какое-то глубокое переживание. Мне представилась глубокая ниша, как при археологических раскопках, которую было непросто обнаружить. Своего рода вход в склеп. Там-то всё и находилось. Два человека остановились у порога. Я считала, что неправильно раскрывать эти вещи или что-то с ними делать.  Они  рассыпятся.  Но  Вы  считали,  что  их  нужно  увидеть  и исследовать». 
  На следующей сессии, возвращаясь к этому образу, она отметила своё убеждение в том, что если бы я не был настроен на работу с ней, или если бы наша совместная работа не была продуктивной, то «вместо того, чтобы стоять на пороге склепа и беспокоиться о том, что делать, я откладывала бы и тянула, и вряд ли вернулась бы к этому снова» [15, с. 9/14].
  тяжелых патологий, таких как расстройства пищевого поведения (анорексия и булимия), панические расстройства и психозы.
  Ломбардии была предложена техника для работы пациентами с тяжелых патологий, таких как расстройства пищевого поведения (анорексия и булимия), панические расстройства и психозы.
  Ломбарди исследует технику, направленную на тело. Он указывает: «Бологнини сообщает об «интервенции, которая не имеет смысла с точки зрения теории техники, но которая тем не менее, срабатывает подобно прикосновению к спелому плоду, который мягко и легко ложится в нашу ладонь.» Он говорит об интервенции, относящейся к «чувствованию» или телесно-психическим проявлениям, которые обычно связываются с психоаналитической техникой, и, на мой взгляд, подчеркивает новизну предлагаемой точки зрения.[33, с. 126/2]
  Ломбарди рассматривает тело как отправную точку и основу символизации. С этой позиции, осознание тела является необходимым условием формирования аффектов, их регистрации в сознании и означения. Матте-Бланко рассматривает «чувственное ощущение» как связующее звено между эмоциями и мышлением, структурным бессознательным и сознанием, а также между телом и разумом. [33]
  Феррари обращается к психо-телесным отношениям, рассматривая их как организующий центр аналитического развития, и сопоставляет вытекающие неизбежные метапсихологические выводы, касающиеся психического функционирования в целом. Исходя из этого, Феррари постулирует двойные первичные отношения, которые реализуются параллельно на протяжении всего развития. Они включают в себя отношения Эго и тела, о которых Феррари говорит как о вертикальных отношениях, и отношения Эго с внешним объектом, о которых Феррари говорит как о горизонтальных отношениях. Вертикальные и горизонтальные отношения конституционно неразрывны и находятся во взаимных и динамических отношениях. Вертикальность не означает отсутствие связи с горизонтальными возможностями; так дневные остатки сновидений делают возможным сознательное представление, которое было бы невозможно без них.
  Хотя горизонтальная ось, то есть отношения между Эго и внешним объектом, не является уходом от всего того, что уже хорошо известно и изучено в переносе и аналитических отношениях, вертикальная ось, то есть телесно-психические отношения, имеет гораздо более оригинальное техническое преимущество, состоящее в том что она, как правило, доступна для психоанализа. Различие между этими двумя осями связано с важной технической возможностью использовать только одну из них при построении того, что Феррари называет «аналитическими суждениями», которые могут предлагаться пациентам в ходе анализа (Ferrari, 1986). Опыт работы с пациентами, имеющими нарушения мышления, особенно часто демонстрирует трудности в прослеживании многих превратностей трансферентных отношений. Например, так называемые нарциссы, как правило, легко отрицают наблюдаемые неявные отношения с аналитиком или грубо искажают их смысл. В таких условиях, интерпретация вертикальной оси отношений анализанта с самим собой и, в частности, со своим телом, с частью тела или с функцией может оказать неоценимую помощь в продвижении развития (Раскрытие переноса по вертикальной оси должно пониматься, скорее, с точки зрения отношений между физическим и психическим анализанта, нежели с точки зрения динамического конфликта с другим. Эта модальность благоприятствует возможности исправления конфликта телесно-психических отношений, который в противном случае оказывается неисправимым, поскольку локализуется в очень конкретной, труднодоступной и ментально трудно перерабатываемой области). Это особенно очевидно в тех случаях, когда анализант захвачен психозом и бредом, не позволяющими достичь более сложных уровней, которые выходят за рамки психических ресурсов пациента [33]. Использование вертикали помогает организовать на определенном уровне работу с внутренним миром пациента, пытаясь представить его как первичные отношения пациента с самим собой в присутствии другого; тогда как акцент на переносе рискует усилить примитивные механизмы слияния/спутанности, с одной стороны, или содействовать имитации, с другой стороны, чтобы сделать невозможным реальное участие в аналитическом переживании.
  Чтобы проиллюстрировать клиническое использование понятия вертикальной оси, я представлю клиническую виньетку из анализа Марии, 26-летней пациентки в сеттинге четыре раза в неделю. У нее серьезные трудности с отношениями и жизнью и она сдерживалась настолько, что никогда не имела сексуальных отношений. Повторяющийся образ во снах пациентки – она без рук и без ног. Похоже, это соответствует ее тенденции уничтожать свое тело и пресекать на корню возможность научения из опыта. Чтобы содействовать телесно-психическим отношениям, аналитический подход должен был валидизировать ее чувственный опыт, возникающий из ее тела во время сессий.
  В одном из сновидений анализантка впервые предстала в образе с неискалеченным телом. В своем сновидении Мария выполняет урок популярного танца и учиться двигать ногами под музыку. Во сне, учитель кладет руки под ее платье, направляя движения ее ног вдоль его рук. Пациентка отмечает, что ощущение контакта ногами ей неприятно.
  Аналитик (женщина) предполагает, что Мария начинает узнавать свое тело и ощущения в нём, находит внутри себя место для музыки ощущений вместо того, чтобы рассматривать себя как отсутствующую и парализованную. Таким образом, добавляет аналитик, она, кажется, стала терпимее к своей ненависти в отношении телесных ощущений, ненависти, которая в других случаях вызывала у нее ощущение себя инвалидом или лишенной тела, вместо того, чтобы предоставлять некоторое пространство для реальных физических ощущений.
  Мария ответила, что в сновидении танцевальные движения выполнялись с широко расставленными ногами и присев на корточки, так что казались ей упражнениями, подготавливающими к родам. Аналитик спросила вслух не готовится ли Мария к тому, чтобы дать жизнь себе как реальному человеку, позволяющему себе иметь собственное реальное тело способное рожать собственные мысли, а не пребывать в заключении внутриутробного развития, в нерожденном состоянии. В ответ Мария сказала, что чувствует себя расслабленной, лежа на кушетке, и что это состояние расслабленности ощущается ею как приятное, что раньше было невозможно.
  На этой сессии, аналитик использует вертикальные отношения для коммуникации с анализанткой. Это подчеркивает отношения, которые Мария устанавливает между движением и собой, задействуя сенсорное восприятие (прикосновения к ее ногам), движениям придается жизненность, отличная от ее состояния паралича. В этом клиническом контексте, чувственное восприятие с ужасом переживается пациенткой как катастрофическое изменение, которое может угрожать ее всемогущей защитной системе контроля. [33]
  На этом примере мы видим, как Ломбарди  модифицирует аналитическую технику, что также может помочь понимать «неанализабельных» пациентов.
  Таким образом, использование модифицированных психоаналитических техник позволяет значительно сузить круг пациентов, считающихся в классическом психоанализе неанализабельными.
   
  2.3. Существуют ли анализабельные пациенты?  
  Ответ на вопрос о существовании анализабельных пациентов не может быть однозначным вследствие развития новых направлений психоанализа и пересмотра критериев анализабельности.
  Фрейд четко определил психоанализ как метод лечения невротических расстройств. Техника, часто обозначаемая как «классический» анализ, была специально разработана им для лечения невротических Пациентов, и он никогда не рекомендовал ее использование в лечении других категорий пациентов. Наоборот, Фрейд исключил из показанных к анализу тех пациентов, которые не были способны развить поддающийся анализу невроз переноса.[55] С позиции классического психоанализа, в настоящее время, когда портрет пациентов изменился в сторону преобладания нарциссической патологии, можно предположить, что анализабельных пациентов становится всё меньше.
  Второй аргумент в пользу того, что анализабельных пациентов в настоящее время не существует – долгосрочность анализа и его платность. В настоящее время редко кто может позволить в течение нескольких лет, и даже месяцев, посещать психоаналитика. К этому добавляется непонимаение пациентами сущности психоанализа и нереалистичность ожиданий и ожидание быстрого излечения. Как указывает В.П. Зимин,  «очень нереалистичные ожидания часто обнаруживаются у людей с хрупким Эго, серьёзными нарциссическими повреждениями и сильной самодеструктивностью, т.е., явно функционирующих на пограничном уровне психической организации. Активное использование таких примитивных защит, как идеализация и обесценивание, вызывает много трудностей с самой первой встречи, а иногда уже при телефонном разговоре с клиентом» [16].
  Во времена Фрейда в вопросе отбора пациентов для психоанализа решающим был диагноз, однако, с появлением новых теорий в психоанализе открылись новые области познания психики человека и новые возможности клинической помощи пациентам. «Самые глубокие области психики, которые было невозможно символизировать в рамках фрейдовского классического психоанализа, сейчас все больше становятся доступными психоаналитическому пониманию. История развития цивилизации способствует более глубокому раскрытию человеком самого себя, своей сущности, давая тем самым все больше возможностей для творческого самовыражения. В этом содержится парадокс жизни: развиваясь, человек спускается в свои глубины, чтобы вынести их на поверхность, в реальность. А эти глубины соответствуют самым ранним стадиям развития психики - доэдиповым, младенческим. В результате многие пациенты, которых Фрейд характеризовал как примитивных, «с логикой борща и галушек», теперь оказываются аналитически курабельными» [12, с.46].
  М.В. Ромашкевич в содокладе к докладу Скотта Даулинга ««Современные представления о целях психоанализа» [12] говорит, что фрейдовское высказывание: «аналитик не должен чрезмерно хотеть вылечить пациента, а должен быть беспристрастным исследователем, а излечение возможно появится как побочный эффект психоанализа», было хорошим советом для преодоления сопротивления невротического пациента, зачастую больше желающего реализовать свою переносную любовь к аналитику, чем вскрыть и разрешить конфликт. Но сегодня мы относимся к этому по-другому, примерно так: «аналитик не должен хотеть вылечить пациента больше, чем хочет того сам пациент». Когда страдающие люди и тратят много сил, времени и денег на психоанализ, невозможно поверить, что они могут не хотеть вылечиться, а просто хотят лучше изучить себя. Понятно, что, несмотря на сопротивление, какая-то часть их стремится вылечиться. И задача аналитика - установить контакт с этой частью и помочь ей. Сегодня аналитическая курабельность пациентов определяется в основном возможностями здоровых частей психики или другими факторами, а не ограничивается неврозами переноса.
  Другой вопрос, что сегодняшние аналитики ищут контакт с этими здоровыми частями личности на гораздо более ранних, до-эдиповых, младенческих уровнях, а это гораздо сложнее и требует высокой профессиональной  компетентности аналитика и модификации техники воздействия на психику пациента. Согласно Фрейду, единственной такой техникой является интерпретация.  Но она эффективна при достаточно зрелом Я, пациенты со слабым Я признаются неанализабельным. Для пациентов с несформировавшимся Я были разработаны другие способы воздействия: койтейнирование (В. Бион), отзеркаливание (Х. Кохут), обретение нового объекта (английская школа) и др. Были так же разработаны техники работы с детьми разных возрастов: подростками – принятие частичного отреагирования, с детьми латентного возраста – рисование в качестве метода свободных ассоциаций, эдипова возраста – свободные игры, от полутора до трех лет – моторное отреагирование. Разработаны так же аналитические методы воздействия на детей разных возрастов через родителей, членов семьи (Э. Фурман, А. Фрейд, М. Кляйн, Д. Винникотт, С. Лебовичи). Возможно поэтому многие аналитики считают, что неанализабельных пациентов нет вообще, что всем можно найти способ помочь.
  Однако, как отмечает В. Тэхке,  накопление знания о доэдиповом развитии и тот факт, что все большее число аналитиков начали лечить пограничных и психотических пациентов, не привели, однако, к соответствующему развитию направления в психоаналитическом лечении, которое бы применило психоаналитическое знание в терапии таких пациентов. Вместо этого классическая техника единственная обрела право считаться правильным «психоаналитическим лечением» [55]. Данное утверждение позволяет рассматривать анализабельность как негативный феномен – слишком широкие границы ее оценки и тенденция признавать  любого пациента анализабельным, приводит к замещению психоанализа психотерапией.
  Тайсон и Сандлер указывают, что  «использование термина «анализабельность» оказывает поддержку тем аналитикам, которые полагают, что, давая правильные интерпретации, они всегда способны изменить пациента или, что ответом на неуспешный терапевтический результат может быть еще большее количество анализа. Это неизбежно влияет на процесс отбора. Возможно, привлекательность термина отчасти объясняется именно тем, что он затемняет существенную разницу между способностью аналитика понять пациента и способностью пациента извлечь конкретную пользу из аналитической процедуры» [54, c.263].
  Работа  Винникотта, Фромм-Райхманна и Сирлза  наряду с другими продемонстрирова, что определённого рода участие аналитика может делать возможной эффективную работу с индивидуумами, которые формально могли бы считаться неанализабельными. Предполагается, что пациентов  слишком  часто  обвиняют  в  том,  что  на  самом  деле  может быть ограничениями их аналитиков или существующих теорий техники, или что может быть нежеланием аналитика открываться суматохе и стрессам, часто возникающим при работе с более трудными пациентами.   К  сожалению,  если  аналитик  считает, по  разным  причинам, что пациент  является  анализабельным,  то  это  может  лишать  пациента возможности  в полной мере понимать пределы своих возможностей [по 69, с. 9/1].
  Тайсон и Сандлер одним из главных недостатков термина анализабельности называют то, что в нем не учитываются те изменения, который аналитик способен вызвать в пациенте [53].
  Так, признание пограничных пациентов анализабельными не учитывает это, на что указывают наблюдения аналитиков [49], дающих примеры анализа пограничных личностей, в работе с которыми терапевт был способен помочь пациенту постепенно сформировать стабильный и анализируемый Я-объектный перенос. Р.   Столороу  и др. отмечают, что Я-объектные отношения, формирующиеся у так называемых «пограничных» пациентов, первоначально гораздо более примитивны и интенсивны, а также более лабильны и уязвимы к срывам. Вследствие этого такие пациенты в большей степени подвергают испытанию эмпатию и терпимость терапевта, чем те, которые были описаны Кохутом в качестве характерных нарциссических личностей. Поэтому, когда Я-объектные отношения пациента со средним или сильным расстройством Я встречают затруднения или прерываются из-за неверного понимания или из-за расставания, то реакции пациента могут быть чрезвычайно разрушительными и катастрофичными. Дело в том, что в случае этих пациентов угрозе подвергается не только аффективный тон их самоощущения, но и центральная саморегуляторная способность, а следовательно, базисная структурная интеграция и стабильность самоощущения. И наоборот, если архаические состояния и потребности в достаточной степени поняты, этим пациентам можно помочь сформировать более или менее стабильные Я-объектные переносы, причем после их установления так называемые пограничные свойства этих пациентов отступают или даже исчезают. Пока Я-объектная связь с терапевтом остается неповрежденной, их лечение имеет большое сходство с описанными Кохутом случаями анализа нарциссических личностных расстройств. Когда Я-объектная связь с аналитиком подвергается существенному срыву, пациент вновь может продемонстрировать пограничные свойства. Таким образом, признание пограничного пациента анализабельным является сомнительным.
  Но, как указывают Р.  Столороу и др., возможность развить и сохранить стабильные Я-объектные отношения (которая, в свою очередь, формирует очевидную диагностическую картину и оценку анализируемости) зависит не только от патологии ядерного Я пациента. Она также зависит от степени способности терапевта постигать природу архаического субъективного мира пациента, когда начинает структурироваться микрокосм терапевтического переноса.[51] В иной же ситуации погрничный пациент является неанализабельным.
  Критерии анализабельности в некотором смысле предполагают идеальные условия. Пациент должен иметь достаточный уровень интеллекта, быть в состоянии переносить болезненные аффекты, быть способным к сублимации. Его объектные отношения должны быть относительно зрелыми, способность к тестированию реальности — более или менее прочной. Его жизнь не должна концентрироваться вокруг анализа, чтобы он не стал чрезмерно зависим от него, а его нравственные качества и образованность должны гарантировать ему хорошую позицию в жизни и адекватное вознаграждение. Кажется, что мы можем оказаться в парадоксальной ситуации, когда обнаруживается, что пациент, идеально подходящий для анализа, не нуждается в нем.[53] В этом состоит еще один недостаток анализабельности.
  Не смотря на значительное расширение круга пациентов, признаваемых анализабельными, сегодня признано, что не все пациенты, страдающие от психических нарушений, подходят для прохождения анализа. Это ограничение относится, например, к тяжелым хроническим неврозам навязчивых состояний, большинству психозов и форм патологической зависимости (алкоголизм, наркомания и проч.), некоторым перверзивным и дегенеративным изменениям и т.п. В перечисленых случаях, для которых аналитическое лечение не рекомендуется, тем не менее, возможно добиться некоторого улучшения и уменьшения остроты симптомов с помощью других психотерапевтических средств.
   
  Выводы по второй главе  
  1. Во  времена Фрейда основной была истерическая патология, то в настоящее время преобладает нарциссическая, что, обусловлено современной культурой. По данным Д. Кинодо, пациенты, которые в настоящее время ищут помощи у психоаналитика, используют примитивные защитные механизмы наряду с невротическими. Данная тенденция требует пересмотра критериев анализабельности и поиска новых техник психоанализа.
  2. Критерии оценки  анализабельности зависят от техники психоанализа и субъективных характеристик аналитика.
  3. Оценка анализабельности пациента является субъективной и зависит от профессиональной идентичности аналитика, выражающейся в том, что люди, имеющие сходную подготовку, склонны давать сходные диагностические оценки, в то же время отличные от оценок других групп (имеющих другую подготовку), например, гипердиагностируя большинство пациентов или недооценивая глубину их патологии, и личностных факторов, включающих особенности психических конфликтов и защит аналитика.
  4. Проблема  субъективности интерпретации анализабельности состоит в том, что аналитик может признать пациента неанализабельным, действительно  имеющего  противопоказания к психоанализу, или же из-за собственной неспособности правильно проинтерпретировать материал пациента ошибочно признать его непригодным для аналитической терапии.
  4. Признание аналитиком пациента неанализабельным  нередко  является  неспособностью признания своей «беспомощности» помочь данному пациенту (вместо того чтобы сказать «Я не могу анализировать этого пациента»,  аналитик  говорит: «Пациент  является  неанализабельным пограничным»). 
  5. Использование  модифицированных психоаналитических техник позволяет значительно сузить круг пациентов, считающихся в классическом психоанализе неанализабельными.
  6. Одним  из главных недостатков термина «анализабельность» и, возможно, одной из причин его использования является то, что в нем не учитывается разница между «анализируемым» в смысле «то, что может быть понято», и изменениями, которые аналитик способен вызвать в пациенте.
  7. Достоинство понятия анализабельности в том, что оно позволяет отграничить пациентов, не пригодных для психоанализа и предложить им более подходящий метод терапии.  Его недостатком является субъективность оценки и отказе в терапии тем пациентам, которые впоследствии могли бы быть успешно анализируемыми.
  8. Достоинство понятия анализабельности заключается в том, что критерии анализабельности, предполагающие идеальные условия для психоанализа, соответствуют тем характеристикам личности пациента, при котором он сам в состоянии справиться с проблемой и не нуждается в анализе. Недостаток же заключается в том, что идеальных пациентов не существует, и в случае признания их пригодными для психоанализа, анализабельность  зависит от профессиональных и личностных качеств аналитика. 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  Заключение  
   
  Целью работы являлся анализ проблемы анализабельности пациентов в психоаналитической терапии.
  В качестве гипотезы было выдвинуто предположение о том, что  на современном этапе существуют противоречивые взгляды на анализабельность. Проблема анализабельности в психоанализе заключается в изменении портрета пациентов (увеличение нарциссической и пограничной патологии, являющейся, по мнению З.Фрейда, барьером к психоанализу); в субъективности интерпретаций психоаналитика и его неспособности модифицировать свою технику; в недостатках интервью, как метода диагностики анализабельности.
  Проведенный теоретический анализ позволил сделать следующие выводы. Вопрос показаний к психоаналитической терапии до сих пор остается дискуссионным и открытым. Первоначально данное психотерапевтическое направление работало в основном с расстройствами невротического круга (преимущественно истерический невроз и невроз навязчивых состояний), сексуальными перверсиями, психосоматическими расстройствами, считая психозы и состояния зависимости неподходящими для лечения такого рода. Описанные на сегодняшний день достаточно успешные попытки психоаналитической терапии самых разнообразных форм психической патологии различной степени тяжести (пограничная и отдельные виды психотической патологии, наркотические зависимости, девиантное и делинквентное поведение и т. п.) позволяют говорить о том, что главным показанием для ее применения является наличие у пациента длительно существующих интрапсихических конфликтов, продолжающихся в настоящем в активной, но неосознаваемой форме, продуцирующих симптомы, дезадаптацию или характерологические проблемы, достаточные для того, чтобы оправдать длительное и глубинное лечение.
  Изменение взглядов на процесс развития психики повлекло за собой пересмотр психоаналитической техники. Так, например, благодаря работам Эго-психологов, разрабатывавших теорию защитных механизмов, был сформулирован важный технический принцип анализа от поверхности в глубину. Смещение интерпретативной активности с полюса влечений к защитному полюсу внутрипсихического конфликта позволило сделать психоаналитическую технику работы с сопротивлением более гибкой и менее болезненной для пациентов. В результате развития теории объектных отношений и пересмотра теории нарциссизма Я-психологией возникли большие изменения в понимании переноса и контрпереноса, что позволило значительно расширить круг пациентов, которым теперь может помочь психоаналитическое лечение.
  Противопоказания к психодинамической терапии сформулированы более определенно. Первое из них включает отсутствие достаточно рационального и сотрудничающего Эго. Второе определяется тем, что патология может быть столь незначительной, что психодинамическая терапия неоправданна. Третье связано с тем, что патология может иметь проявления, требующие неотложного вмешательства и нет времени для формирования аналитической ситуации. И наконец, четвертое противопоказание состоит в том, что жизненная ситуация пациента может оказаться не поддающейся изменению, поэтому курс психоанализа может привести лишь к увеличению трудностей.
  Основным критерием отбора для психоанализа, является анализабельность пациента, зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. В настоящее время основным критерием анализабельности является способность здоровой части Я справиться с анализом больной части психики. Однако, диагностика анализабельности сталкивается с несколькими проблемами: неадекватностью существующих психиатрических (и психоаналитических) диагностических категорий при решении вопроса о том, подходит ли пациенту психоаналитическое лечение или нет, недостатками интервью, как основного диагностического метода в психоанализе, многочисленностью факторов, определяющих, вступит ли пациент в анализ или нет (например, факторы, относящиеся к социальному и интеллектуальному окружению пациенту, которые могут влиять на его мотивацию, связанную с психоанализом), а так же личностью и профессионализмом аналитика. Критерии оценки  анализабельности зависят от техники психоанализа и субъективности их интерпретаций.
  Чтобы поставить диагноз, надо проводить интервью – а это плохая практика, поскольку оценка пригодности пациента для анализа делается на основе субъективного впечатления и является, вследствие этого, недостаточной. Интервью не позволяет достаточно полно дифференцировать  нозологию пациентов, что особенно затруднительно в отграничении пограничных пациентов, являющихся неанализабельными. Проблема  субъективности интерпретации анализабельности состоит в том, что аналитик может признать пациента неанализабельным, действительно  имеющего  противопоказания к психоанализу, или же из-за собственной неспособности правильно проинтерпретировать материал пациента ошибочно признать его непригодным для аналитической терапии.
  Одним  из главных недостатков термина «анализабельность» и, возможно, одной из причин его использования является то, что в нем не учитывается разница между «анализируемым» в смысле «то, что может быть понято», и изменениями, которые аналитик способен вызвать в пациенте. Достоинство понятия анализабельности в том, что оно позволяет отграничить пациентов, не пригодных для психоанализа и предложить им более подходящий метод терапии.  Его недостатком является субъективность оценки и отказе в терапии тем пациентам, которые впоследствии могли бы быть успешно анализируемыми.  Достоинство понятия анализабельности заключается в том, что критерии анализабельности, предполагающие идеальные условия для психоанализа, соответствуют тем характеристикам личности пациента, при котором он сам в состоянии справиться с проблемой и не нуждается в анализе. Недостаток же заключается в том, что идеальных пациентов не существует, и в случае признания их пригодными для психоанализа, успех терапии будет во многом зависеть от профессиональных и личностных качеств аналитика.
  Таким образом, неоднозначность понятия и использования термина «анализабельность» не позволяет ее отнести к какому либо одному полюсу – положительному или отрицательному. Признание ее достоинств и недостатков зависит от того, как интрепретируют ее аналитики и с какой целью используют.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  Список литературы  
   
  Абелин-Сас, Г. Первичное интервью: от психопатологии к экзистенциальному диагнозу Текст. / Г. Абелин-Сас // Журнал практического психолога. - 2006. - №5. - С. 32-43.Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. /Пер. с англ. С. Могилевского. — М.: ЭКСМО-Пресс, 2002. — 352 с.Балинт М. Изменение терапевтических целей и техник в психоанализе. – Антология современного психоанализа. –  М.: Институт психологии РАН. – 2000. - С. 131-141.  Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология: теория и клиника /Пер. с фр. проф. А. Ш. Тхостова. Серия «Классический университетский учебник». Вып. 7— М: МГУ им. М. В. Ломоносова, 2001.— 400 с.Бурлачук Л.Ф. Техника психодинамической терапии // Психотерапия Психологические модели / Л.Ф. Бурлачук, А. С. Кочарян, М. Е. Жидко.  - СПб.: Питер, 2009 - 496 с. - Гловер Э. Фундаментальные психические концепции. – М.: Золотой Теленок, 2004. – 224 с. Голдсмит Гари Н. Подходы к лечению нарциссических расстройств: Кохут и Кернберг / Перевод Д. Морено [Электронный документ].Голдстейн В. Первичное интервью и начальные соглашения // Журнал практической психологии и психоанализа,. – 2002. - №2.Грин А.  Аналитик,  символизация и отсутствие в аналитическом сеттинге  (об изменениях  в аналитической  практике  и  аналитическом опыте) - памяти Д. В. Винникотта. Впервые опубликовано в 1975 Int. J. Psycho-Anal., 56:1-22 Гринсон Ральф Р. Техника и практика психоанализа / Пер. С. Баклушинского, И. Баклушинской - М.: Когито-Центр, 2010. – 480 с.Даулинг Ск. Современные представления о целях психоанализа // Современный психоанализ: о чем думаем, как мы работаем, чего мы хотим. Материалы Российско-Американской психоаналитической конференции. 22-23 октября 2005г., Москва. - М.: Общество психоаналитической психотерапии, 2005. - С. 14-31.Джозеф Б. Различные типы тревоги и обращение с ними в аналитической ситуации // Психоаналитическая хрестоматия. Классические труды / Под ред. М.В.Ромашкевича. - М.: 2005. - С. 101-111.Дикманн З. Методы в аналитической психологии. - М.: ООО «ЦГЛ «РОН», В.Секачев, 2001.- 329 с.Дяткин Р. (1968) Показания и противопоказания к психоаналитической психотерапии. / Diatkine R. Indications and Contraindications for Psychoanalytical Treatment. // International Journal of Psycho-Analysis, 1968, 49:266-270/ Перевод с англ. А.Е.  Шуткова.Закс Дэвид М.  Проблемы отбора для психоанализа  [Электронный документ].Зимин В.А. Размышления о первой встрече: психоаналитическое эссе // Журнал практической психологии и психоанализа, 2000, №2 [Электронный ресурс] // URL: http://psychol.ras.ru/ippp_pfr/j3p/pap.php?id=20000202Исангулова И.М. Интерпретация в психоаналитическом процессе. Доклад [Электронный ресурс] // URL: http://psychoanalysis-samara.ru/library/vystuplenija/item/Калина Н.Ф. Основы психоанализа. – М.: Рефл-бук, Ваклер, 2001. – 352 с.Кан М. Между психотерапевтом и клиентом новые взаимоотношения. – М.: Б.С.К., 1997. – 148 с.Кернберг О.Ф. Агрессия при расстройствах личности / Перевод с англ.о и научн. Ред. А.Ф. Ускова. – М.: Класс, 2001. – 368 с.Кернберг О.Ф. Отношения любви: норма и патология. – М.: Класс, 2004. – 256 с. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии/ Пер. с англ. М.И. Завалова. — М.: Класс, 2000. — 464 с.Килборн Б. Когда травма поражает душу: стыд, расщепление и душевная боль // Журнала практической психологии и психоанализа, 2001, №1-2.- С. 127-146.Кинодо Д. (2001) Психоаналитик Будущего: Достаточно Мудр, чтобы осмелиться быть иногда Сумасшедшим [Quinodoz,  D.  (2001)  The  psychoanalyst  of  the  future:  wise  enough  to  dare  to  be  mad  at times. IJP 83: 235-248.] Ключевые понятия психоанализа / Под ред. В. Мертенса. Перевод с нем. С.С. Панкова. — СПб.: Б&К, 2001. —383 с.Коттро Ж.  Хроника одного поколения: как психоанализ захватил власть во Франции //  Логос, 3 (76) 2010. – С. 77-93.Кохут Х. Анализ самости: Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности. - М.: Когито-Центр, 2003. – 368 с.Кохут Х. Восстановление самости /Пер. А. Боковикова. – М.: Когито-Центр, 2002. – 320 с.Куликов А.И. Специфика проблематики современного российского пациента // Психоаналитический вестник № 2(8),1999.- С.142-151.Куттер П. Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов.— СПб.: Б.С.К., 1997.— 343 с.Куттер П., Мюллер Т. Психоанализ: Введение в психологию бессознательных процессов. - М: Когито-Центр, 2011. – 384 с. Лаврентьева Н. Негативная терапевтическая реакция в работе с нарциссическим пациентом // Вестник психоанализа. - 2007 . -  № 1. Ломбардии М. (2009). Тело, аффект, мышление. Размышления о некоторых гипотезах Матте-Бланко и Феррари. |Body, Affect, Thought: Reflections on Some of Matte Blanco’s and Ferrari’s Hypotheses." Psychoanalytic Quarterly, 78:123-160. / Перевод с итальянского – Richard Carvalho по: Rivista di Psicoanalisi, 2000, XLVI, 4. 683-706.Нэнси Мак-Вильямс. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. – М.: Класс, 2006. - 480 с.Овчаренко В.И. Российский прикладной психоанализ в реальных и потенциальных измерениях // Симпозиум, 2007. – С. 83-85.Пайнз Д. Бессознательное использование своего тела женщиной. психоаналитический подход. – Спб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2000. – 197 с.Попова Н.М. Субъективные факторы в психоаналитической диагностике [Электронный ресурс] // URL: http://russia.ecpp.org/node/2439Райх В.Анализ характера: Пер. с англ. Е. Поле. — М: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2000. — 528 с.Решетников М.М. Элементарный психоанализ. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003. – 152 с.Роджерс К. Клиент-центрированная психотерапия. Теория, современная практика и применение. – М.: Писотерапия, 2007. – 560 с.Рождественский Д.С. Молчание в аналитической ситуации  [Электронный ресурс] // URL: http://psycouch.ru/psychoanalysis/articles/molchanie-v-analize-rozhdestvenskiy/Рождественский Д.С. Трансфер: в поисках потерянного объекта [Электронный ресурс] // URL: http://russia.ecpp.org/node/1512Ромашкевич М.В. Размышления о докладе Скотта Даулинга  «Современные представления о целях психоанализа» // Сумма психоанализа. Антология.  Том XVII. – С. 44-49.Ротштайн А.(2002) Размышления о творческих аспектах психоаналитического диагностирования /Reflections on Creative Aspects of Psychoanalytic Diagnosing // Psychoanal. Quart., 2002, 71:301-326/ Перевод с англ. А.Е.  Шуткова.Рутан Дж.  Стоун У. Ограниченные во времени психодинамические группы // Журнал практической психологии и психоанализа, 2004, №3 [Электронный ресурс] // URL: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2805Рутан Дж., Стоун У. Психодинамическая групповая психотерапия. – СПб.: Питер, 2002. – 400 с.Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А., Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса. - Воронеж: НПО «МОДЭК», 1993. — 176 с.Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники. – СПб.: : Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2004. - 296 с.Старовойтов В.В. Современный психоанализ: интеграция субъект-объектного и субъект-субъектного подходов. - М.: ИФ РАН, 2004. – 115 с. Старовойтов, В.В. Современный психоанализ:  грани развития. – М.: ИФ РАН, 2008. – 127 с.Столороу Р., Брандшафт Б, Атвуд Д. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход /Пер. с англ. — М.: Когито-Центр, 1999. — 252 с.Сэшо Э. Показания к психоанализу / Перевод с франц.  Анны Казанской [Электронный документ].Тайсон  Р., Сандлер Д. Отбор пациентов для анализа / Психоаналитическая хрестоматия. Классические труды / Под ред. М.В Ромашкевича. -  М., 2005. - С. 245-275. Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ. Т. 1. Теория: Пер. с англ./Общ. ред. А.В. Казанской. — М.: Прогресс-Литера, Изд-во Агентства «Яхтсмен», 1996. — 576 с.Тэхке В. Психика и ее лечение: психоаналитический подход. – М.; Академический Проект, 2001. – 496 с. Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Выпуск 3 / Под общ. ред. А.И.Белкина. – М.: Изд-во: Российская психоаналитическая ассоциация, 1997. – 160 с.Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов/ Пер. с англ., вступ. ст. А.Б. Хавина. — М.: Академический Проект, 2004. — 848 с.Ференци Ш. Тело и подсознание. Снятие запретов с сексуальности: Сборник статей (1919-1933 гг.). – М.: Nota Bene, 2003. – 592 с.Фред З. О начале лечения. Доклад // Собрание сочинений в 10 томах. Дополнительный том. Сочинения по технике лечения. – М.: Фирма СТД, 2008. – 440 с. – С.180-203.Фрейд З. Истерия и страх / Пер. А. Боковикова. - М.: СТД, 2006. – 319 с.Фрейд З. Некоторые типы характера из психоаналитической практикиФрейд З. Некоторые типы характеров из психоаналитической практики. // Психоаналитические этюды. Минск, 1997, стр. 156-178.Фрейд З. О психотерапии. Доклад // Собрание сочинений в 10 томах. Дополнительный том. Сочинения по технике лечения. – М.: Фирма СТД, 2008. – 440 с. – С.106-119.Хинце А. Нарциссизм: по-прежнему ли это полезное психоаналитическое понятие? / Перевод М.А.Якушиной Хорни К. Новые пути в психоанализе. – М.: Академический проект, 2009. – 240 с.Хорни К. Самоанализ. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. - 448 с.Шварц-Салант Н. Нарциссическая и пограничная личности: сходства и контрасты// Журнал практической психологии и психоанализа, 2012, №1 [Электронный ресурс] // URL: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=3109Эволюция психотерапии:  Сборник статей. Т. 3. “Let it be...”: Экзистенциально-гуманистическая психотерапия / Под  ред.  Дж.К.  Зейга  /  Пер.  с  англ. — М.: Класс, 1998. — 304 с.Эренберг Д.Б. (1992) К вопросу анализабельности. / Darlene Bregman Ehrenberg (1992) On the Question of Analyzability. // Contemporary Psychoanalysis, 1992, 28:16-31 / Перевод с англ. А.Е.  Шуткова.
Скачать дипломную работу