Полный текст:
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
3
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И
ОСОБЕННОСТИ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ЛЮДЕЙ 5
Особенности этиологии и патогенеза ХСН в пожилом возрасте 5
Диагностика и клинические проявления
8
Особенности лечения ХСН у лиц пожилого возраста 11
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ЛЮДЕЙ 14
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 21
Наблюдение из практики 1
21
Наблюдение из практики 2 23
Выводы
25
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 26
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
28
ПРИЛОЖЕНИЯ
30
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность
выбранной темы обусловлена тем, что сердечно – сосудистые заболевания являются
основной причиной преждевременной смерти и инвалидности у людей, проживающих в
экономически развитых странах. На начало 21 века 60% людей умерло от
разновидностей заболеваний сердца. Сегодня продолжается рост болезней, как среди
молодых людей, так и у лиц пожилого возраста, что выводит заболевания сердца на
первое место среди медико–социальных проблем.
Так же , увеличивается рост
хронической недостаточности сердца. Причиной тому являются различные
заболевания сердечно – сосудистой системы, такие как : пороки сердца и инфаркт
миокарда.
Цель исследования: сестринский процесс при хронической
сердечной недостаточности у пожилых и старых людей. Исходя из цели, формируются
следующие задачи:
Изучить
этиологию и предрасполагающие факторы заболеванияИзучить
клиническую картинку и особенности диагностики данного заболеванияПроанализировать
особенности заболевания у лиц пожилого возрастаРассмотреть
принципы оказания первичной медицинской помощи при данном заболеванииВыявить
методы обследований и подготовку к нимИзучить
принципы лечения и профилактики заболеванияВыделить
манипуляции, совершаемые медицинской сестройОпределить
особенности сестринского процесса при патологии заболевания
Объект
исследования: сестринский
процесс при хронической сердечной недостаточности у пожилых и старых
людей.
Предмет
изучения: сестринский процесс.
Методы
исследования:
научно-теоретический анализ
медицинской литературы по данной теме;биографические (анализ анамнестических сведений,
изучение медицинской документации);
В работе использован
теоретический подход к сестринскому делу
Мухиной С.А и Тарановской И.И, как наиболее качественных представителей
в области изучения данной предметной области, так же будут использоваться
различные энциклопедии для медицинских сестер, основы знаний для сестры –
лаборантки, а так же будет изучена литература по ведению медицинской и
сестринской документации, в рамках подхода Лемона М.
Курсовая работа состоит из трех
глав, введения и заключения, списка литературы и приложений.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И
ОСОБЕННОСТИ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ЛЮДЕЙОсобенности
этиологии и патогенеза ХСН в пожилом возрасте
Хроническая сердечная
недостаточность-это комплекс хронически существующих признаков, которые
развиваются вследствие снижения
сократительной функции сердца.
По данным различных исследований, во всех странах мира
средний возраст больных с ХСН варьирует от 70 до 75 лет, в то время как в общей
популяции распространенность ХСН составляет 1,5–2,0%, среди лиц старше 65 лет
она достигает 6–15%.
Несмотря на то, что прогресс в лечении сердечно-сосудистых
заболеваний вырос, распространенность ХСН не только не снижается, но и
постоянно возрастает. В основном это связано с тем, что увеличивается продолжительность жизни
благодаря успехам в профилактике ревматизма и лечении артериальной гипертензии
и ишемической болезни сердца.[1]
Прогноз при ХСН остается очень серьезным несмотря на ее
этиологию. Даже тот факт, что используется современная комбинированная терапия,
в течение 6 лет после появления клинических симптомов ХСН умирают почти 80%
мужчин и 65% женщин. Среди больных с ХСН пожилого и старческого возраста
1-годичная смертность колеблется от 10 до 50% в зависимости от возраста
больного, этиологии ХСН, состояния сократительной функции левого желудочка , а
также от наличия мерцания предсердий и сопутствующих заболеваний.
ХСН – это исход большинства ССЗ, но разные болезни сердца с
различной частотой могут встречаться как
у молодых, так и у старых людей. Их этого выходит, что этиология ХСН у пожилых
пациентов отличается от таковой же у молодых людей. Как правило, частой
причиной у старых и пожилых людей, является ишемическая болезнь сердца. Это
можно будет наглядно посмотреть в таблице 1.
У лиц пожилого возраста ишемическая этиология нечасто несет
указанная тарнсмурального инфаркта миокарда в анамнезе, на ЭКГ, обычно, нет
патологического зубца Q. Так
же, ишемическая болезнь сердца у пожилых пациентов часто сочетается с
артериальной гипертензией, а так же с сахарным диабетом. Так же, в основе
возникновения ХСН у пожилых людей может быть сенильный амилоидоз.[2]
Есть
также целый ряд заболеваний и синдромов, которые протекают с клиническими
симптомами и признаками застойной хронической сердечной недостаточности. К ним
можно отнести, к примеру, тяжелую
артериальную гипертензию, тахисистолическую
форму мерцательной аритмии, хроническую анемию умеренной или тяжелой
степени и гипертиреоз. Хроническая почечная недостаточность часто является
причиной ХСН , а так же может усугубить ее течение у пожилых лиц.
Другой особенностью ХСН у лиц пожилого и старческого возраста
является ее полиэтиологический характер. Одновременно в старческом возрасте
могут развиваться аортальный стеноз или сенильный амилоидоз, а также мерцание
предсердий или почечная недостаточность, которые могут стать основной причиной
ХСН или усуглять ее. У старых больных часто
можно выявить клапанные пороки сердца, о которых трудно точно
определить, являются ли они причиной или следствием тяжелой ХСН, например
выраженная митральная регургитация. У старых пациентов, особенно у мужчин –
заядлых курильщиков, естественное течение хронической обструктивной болезни
легких нередко приводит к развитию легочного сердца.
Принимая во внимание многофакторный характер ХСН, нет
возможности принимать радикальные методы для ее лечения, а так же нет
надобности уточнять в этиологии каждый конкретный случай. Всегда, при
клиническом обследовании пациентов пожилого возраста, следует проводить
исследования на факторы риска такие как: хроническая анемия, почечная недостаточность,
мерцание предсердий и аортальный стеноз, которые могут влиять на терапию. Разумеется,
важно не допускать гипердиагностики сердечной недостаточности, которая у
пожилых лиц встречается чаще, чем у больных более молодого возраста.
В общей форме, причины изменения структуры сердца и сосудов
можно выделить следующим образом[3]:
Снижаются симпатические реакции, которые
способствуют изменению реакции сердца на нагрузкуСосудистое сопротивление, по мере того, как
снижается эластичность сосудов повышается, что приводит к усилению работы
миокарда и повышает потребляемый им кислород, что урезает частоту сердечных
сокращений.Идет рост и продолжительность сокращений левого
желудочкаИзменяются коллагеновые ткани, которые приводят к
увеличению пассивной жесткости сердца, которые снижают податливость и утолщение
стенок левого желудочка. Часто становится наблюдаем очаговый фиброз, который
провоцирует гемодинамический сдвиг.Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов
повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода
(СВ в состоянии покоя с возрастом снижается – к 70 годам он на 25 % меньше, чем
в 20 лет; урезается ЧСС, снижается УО; уменьшается пик ЧСС на нагрузку, МО).
Диагностика и
клинические проявления
Всю диагностику можно
просмотреть, изучив таблицу 2, в которой все диагностические методы разделены
на две части: инструментальные и лабораторные методы.
Рассмотрим их поподробнее.
К первому виду относится:
измерение артериального давления, электрография, фонокардиография,
велоэргометрия, эхо, холтеровское мониторирование и ренгтен.
Измерение АД – важный параметр,
который характеризует работу кровеносной системы. Давление крови определяется
объёмом крови, перекачиваемым в единицу времени сердцем и сопротивлением
сосудистого русла. Специальной подготовки к электрокардиографии не требуется.
Электрокардиография —
метод электрофизиологического исследования деятельности сердца в норме и патологии,
который основан на регистрации и анализе электрической активности миокарда, и
распространяется по сердцу в течение сердечного цикла. Регистрация производится
при помощи специальных приборов — электрокардиографов. Специальной
подготовки к электрокардиографии не требуется.[4]
Рентгенологическое
исследование— рентгеноконтрастный метод исследования, в котором точно и
достоверно можно диагностировать ишемическую болезнь сердца (ИБС), что
позволяет определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.
Подготовка к исследованию заключается в следующих процедурах: нужно хорошо
выспаться, поэтому нередко вечером накануне исследования назначают легкое
снотворное. Процедуру производят натощак, после опорожнения мочевого пузыря и
кишечника.
Фонокардиография — метод
исследования и диагностики нарушений деятельности сердца и его клапанного
аппарата, который основан на регистрации и анализе звуков, возникающих при
сокращении и расслаблении сердца. Специальной подготовки к фонокардиографии не
требуется. Считается, что проводить
исследование лучше утром, после 8-часового сна. Рекомендуется легкий завтрак
без использования тонизирующих продуктов (крепкого чая, кофе и т. п.)
Велоэргометрия –
диагностическая методика (нагрузочная проба), основывающаяся на регистрации всех отклонений
электрокардиограммы, которые возникают в процессе выполнения пациентом строго
дозированной физической нагрузки. За три часа до проведения нагрузочных тестов
необходимо исключить приём пищи.
Эхокардиография- метод
ультразвуковой диагностики, который направлен на исследование морфологических и
функциональных изменений сердца, а так же его клапанного аппарата. Он
основывается на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых
сигналов.
Холтеровское мониторирование –
высокоинформативный метод функциональной диагностики, который активно применяется
в кардиологии. Являет собой собой суточное динамическое наблюдение за сердечной
деятельностью, которое проводится с помощью портативного регистратора.
Рекомендуется принять душ, т.к. после установки электродов в течение суток
нельзя будет принимать водные процедуры.
К лабораторным методам
исследования относятся:
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови,
который направлен на определение уровня глюкозы, азотистых веществ, белков и
аминокислот, липидного состава, ферментов, пигментов, витаминов, белков,
неорганических веществ. Данный анализ
крови помогает выявить нарушения в работе печени и почек, патологии
сердечно-сосудистой системы, диагностику анемий, в дифференциальной диагностике
онкологических заболеваний.
Существуют так же следующие
клинические проявления и общие жалобы:[5]
УтомляемостьСердцебиениеНарушение снаОтдышкаУчащенный пульсТахикардияРазличные отекиУменьшается количество мочиСиний оттенок губУсиление цианозаСпособность заснуть сидяПроявления гидроторакса
Особенности
лечения ХСН у лиц пожилого возраста
Различные побочные реакции при
приеме лекарств у старых пациентов чаще носят осложнения. Передозировка диуретиков, седативных средств и гликозидов,
может привести к опасным осложнениям.
Пожилым следует
назначать, по мере необходимости, меньшее число лекарств, в минимальной дозе и
с простым режимом их приема, даже иногда потребуются письменные разъяснения.
Так же следует учитывать, что продолжительный постельный
режим и неподвижность нередко имеют неблагоприятный лечебный и психологический
эффект.
При назначении лекарственной терапии в пожилом и старческом
возрасте следует учитывать следующее[6]:
«клинически
значимого изменения способности к абсорбции лекарственных средств не
происходит;общий объем
воды в организме пожилых снижен, при введении водорастворимого препарата его
концентрация повышается, при использовании жирорастворимого препарата-
снижается;повышенная
биодоступность обусловлена снижением метаболизма при первом пассаже;функция
почек с возрастом ухудшается, уменьшается элиминация лекарства (особенно
препаратов с низким терапевтическим индексом, дигоксина и др.);выраженность
и продолжительность действия лекарства зависят не только от фармакокинетических
изменений, но и от того, как оно модифицируется;тяжелые
побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти
групп лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства,
антиаритмики, антикоагулянты;могут
отмечаться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия, гипокалиемия,
церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия;следует
назначать как можно меньше лекарств в минимальной дозировке, на короткое время,
с простым способом их приема и режима;следует
выявлять и по возможности устранять причины СН, улучшать насосную функцию
сердца, корригировать задержку воды и солей;важно
использовать диуретики, вазодилататоры и иАПФ;следует
избегать довольно быстро наступающей передозировки диуретиков, сердечных
гликозидов, седативных средств;повышение АД
требует адекватного лечения;необходимо
ограничить потребление соли (<5 г/ сут)».
Особенности
действия лекарственных препаратов у пожилых, а также основные причины
возникновения этих особенностей представлены в таблице 3.
В таблице 4 будет предоставлен список препаратов, которые следует назначать
для лечения ХСН у пожилых и старых людей.
Сокращение объема внутриклеточной жидкости, которое
обусловлено приемом диуретиков, иногда приводит к гипергликемии и повышению вязкости крови, а так же нарушению
микроциркуляции.[7]
Тромбоэмболических
осложнений могут возрастать. Диуретики (особенно тиазидные) могут
способствовать задержке мочевой кислоты, гиперурикемии, приводят к тяжелым
артралгиям. В таблице 5 мы приведем
возможные побочные эффекты и противопоказания к применению диуретиков в
гериатрической практике.
При длительном использовании диуретиков у больных пожилого
возраста с ХСН часто начинает развиваться рефрактерность к ним. Причинами
подобного явления может стать: гипокалиемия, метаболический алкалоз,
гипонатриемия разведения, возрастная гипоальбуминемия. Этому способствуют
повышение активности АДГ и минералокортикоидной функции надпочечников в
старческом возрасте.
Возможные реакции диуретиков с другими лекарственными
препаратами у пожилых больных представлены в таблице 6.
Фармакологическая коррекция энергетического
метаболизма открывает новые перспективы в лечении сердечной недостаточности у
пожилых. Перспективным и патогенетически обоснованными являебся использование
цитопротективных препараов триметазидина.
Противоишемический и метаболический, а так
же антиангинальный эффекты триметазидина
подтверждены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Препарат может
использоваться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими известными
кардиотропными средствами; при этом наблюдается аддитивный эффект, что особенно
важно при лечении ишемической болезни сердца
и хронической сердечной недостаточности у пожилых.[8]
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ЛЮДЕЙ
Необходимость внедрения
сестринского процесса в практику лечения ХСН связан с пониманием недостатков
общего ухода за больными, такими как : бюрократический подход к сестринскому
уходу, основанный на поставленном в установленном порядке медицинском диагнозе,
когда медицинская сестра знает, что назначил врач пациенту и строго выполняет
эти назначения без учета социальных, психологических и духовных потребностей
пациента.
Сестринский процесс – это
научный метод организации и оказания сестринской помощи, который определяет
ситуацию, в которой находится пациент. Медсестра, которая возникает в этой
ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон.
Нужно помнить, что сестринский процесс, это цикличный и динамический процесс.
Его целью является поддержание и восстановление независимости пациента в
удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного подхода
к личности пациента. В настоящее время сестринский процесс является одним из
основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять
этапов:[9]
1 этап - Сестринское
обследование
2 этап - Сестринская
диагностика
3 этап – Определение целей
сестринского вмешательства
4 этап – Планирование объема
сестринского вмешательства
5 этап – Оценка результатов
Рассмотрим этапы поподробнее, исходя из
этиологии ХСН у пожилых людей:
Одышка (при физической нагрузке и в покое).Сердцебиение.Отеки.Кашель.Кровохарканье.Нарушение сна.Запоры.Снижение физической активности.Трудности в осуществлении физиологических отправлений в привычном
положении.Необходимость в частом посещении туалета при учащенном мочеиспусканииНедостаток знаний о своем здоровье.Риск падения.Риск развития пролежней.Риск развития застойной пневмонии.Риск передозировки лекарственных средств (сердечных гликозидов).Потеря социального статуса и роли в обществе, семье.Возможность смены профессии, инвалидизации.
Исходя из первого этапа, медицинская сестра
должна узнать следующую информацию о пациенте:
Общие сведения о пациентеИнформация о пациенте путем расспросаЖалобы пациента в настоящее времяИстория здоровья и болезни пациента, социальные
сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергонамнез, гинекологический
либо урологический анамнез. Боли, их локализация, характер, интенсивность и
длительность.
Так же, в обязанности медсестры входит получить
следующую объективную информацию о пациенте:
- общий
осмотр пациента, его физические данные, выражение лица
- общее
состояние сознания пациента и положение
-
состояние кожных покровов и костно – мышечной системы
-
измерение температуры тела и характеристика дыхания
-
артериальное давление и пульс
-
проверить психическое состояние пациента, его органы чувств и естественные
отправления
-
функционирование памяти, способности к передвижению, есть, пить и спать
- выявить
использование резервов, таких как очки, линзы либо слуховые аппараты и протезы.
Как правильно проводить антропометрию, то есть
измерение роста, веса и объемов грудной клетки, а так же измерение пульса и
давления, этапы измерения и учет водного баланса, будут предоставление в списке
приложений.
2 этап - Сестринская
диагностика.[10]
Основными методами сестринской
диагностики являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем
и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не
заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание.
Все сестринские проблемы
делятся на:
действительные - проблемы,
которые беспокоят пациента в настоящий момент.
потенциальные - это проблемы,
которые пока не существуют, но могут появиться с течением времени.
Установив оба вида проблем,
сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем,
выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить
проблемам.
На третьем этапе, после
обследования и постановки диагноза, а
так же определения первичных проблем пациента,
сестра формирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также
методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для
достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все
осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.
Во время планирования для
каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два
вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
«Краткосрочные цели должны быть
выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).
Долгосрочные цели достигаются
за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов
заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию,
приобретение медицинских знаний.
Каждая цель включает 3
компонента:[11]
действие;
критерии: дата, время,
расстояние;
условие: с помощью
кого/чего-либо.
После формулировки целей
медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой
подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для
достижения целей ухода.
Требования к постановке целей:
Цели должны быть реальными.
Необходимо устанавливать
конкретные сроки достижения каждой цели.
Цели сестринского ухода должны
находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.»
Формулироваться в терминах
пациента, а не медсестры.
После формулирования целей и
составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом,
заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя, таким образом,
медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и
совместно определяя пути их достижения.
На следующем этапе, появляются
меры, которые медицинская сестра принимает для профилактики заболевания,
лечения и обследования, а так же реабилитации пациентов.
Есть три вида и категории
сестринского вмешательства – зависимое, независимое и взаимозависимые. Выбор
будет определятся нуждами пациентов. [12]
Независимое – это те действия,
которые осуществляются медицинской сестрой по собственной инициативе,
руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны
врача или указаний от др. специалистов (например, измерение температуры тела,
артериального давления, частоты пульса и т.д.).
Зависимое – выполняется на
основании письменных предписаний врача и под его наблюдением (например,
проведение инъекций, инструментальных и лабораторных исследований и т.д.).
Взаимозависимое – совместная
деятельность медицинской сестры с врачом и др. специалистами (например,
действия операционной медицинской сестры во время оперативных вмешательств).
Целью пятого этапа является
оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи,
оценка полученных результатов и подведение итогов.
Источниками и критериями оценки
сестринского ухода служат следующие факторы:[13]
«оценка степени достижения
поставленных целей сестринского ухода;
оценка ответной реакции
пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение,
удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;
оценка эффективности влияния
сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем
пациента».
Если есть необходимость,
то план сестринских мероприятий
пересматривается, прерывается или изменяется. В случае не достижения намеченных
целей, оценка может выявить возможности увидеть факторы, которые мешают их достижению.
Когда конечный результат сестринского
процесса не удается, то сестринский процесс повторяется последовательно для
нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.
Систематический процесс оценки
требует от медицинской сестры навыка мыслить аналитически при сравнении
ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты,
проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую
запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату.
Круг обязанностей медсестры,
куда входит и выполнение назначенных врачом вмешательств и ее самостоятельные
действия, четко определен законом. Все выполненные манипуляции отражаются в
сестринской документации[14].
Принципы ведения документации
следующие:
Четкость в выборе слов и самих записейКраткое изложение информацииОхват основной информацииИспользование общепринятых сокращенийПроставление даты и времени, а так же подписи
сестры и отчет.
Рекомендации по ведению документации,
предоставлены на рисунке 6. [15]
Ниже, в виде рисунка будет предоставлен
медицинский процесс при ХСН.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬНаблюдение
из практики 1
Пациент 60 лет жалуется на
ухудшение самочувствия. Отмечается ухудшение сна, отдышка, почти постоянная
тахикардия, утомляемость. При осмотре губы, кончики пальцев, носа и ушей
цианотичны, кашель с мокротой, печень увеличена. Аускультация легких: отмечаются
застойные влажные, не звонкие мелкопузырчатые хрипы. В анамнезе недавно
перенесенный инфаркт миокарда левой доли сердца. Пациент не понимает причину
ухудшения его состояния. После ухудшения состояния был госпитализирован.
На I этапе сестринского процесса - сестринское
обследование, была заполнена медицинская документация – лист первичной
сестринской оценки. Проводя анализ, можно сделать вывод, что состояние пациента
при поступлении средней тяжести.
Исходя из полученных данных
обследования пациента, переходим к осуществлению II этапа сестринского процесса
– определение проблем пациента выявляем нарушенные потребности, определяем
проблемы (настоящие, приоритетные, потенциальные).
Настоящие проблемы: тахикардия,
ухудшение сна, отдышка, цианоз, утомляемость, кашель с мокротой, тревога за
свою жизнь, недостаток информации о данном заболевании.
Приоритетные проблемы: тахикардия,
тревога за свою жизнь отдышка ухудшение сна.
Потенциальные проблемы:
ухудшение общего состояния, асцит, нарастание отдышки и тахикардии,
гидроторакс.
Переходя к III этапу сестринского процесса, мы составили
план необходимой помощи пациенту. Проводим беседы о необходимости соблюдения
диеты и режима питания, режима труда и отдыха, приеме лекарственных препаратов.
Подготовка больного к инъекциям.
На IV этапе происходит
реализация плана сестринского ухода.
Потребности в адекватном
питании и питье:
оказывать
помощь при приеме пищи и жидкости;создавать
благоприятную атмосферу во время приема пищи;следить
за качеством и количеством пищи;
Потребность в движении:
провести
беседу с пациентом и объяснить пациенту, что соблюдать постельный режим нужноо
для того, чтобы ускорить восстановительные процессы, а также предупредить
возникновение осложнений и тем самым ускорить его выздоровление, и облегчить
общее состояние пациента, уменьшая тахикардию и отдышку;оказывать
пациенту необходимую помощь.
Потребность пациента
самостоятельно одеться, раздеться, осуществлять личную гигиену:
оценить
способности пациента самостоятельно выполнять гигиенические процедуры, а так же
одеваться;оказать
помощь при выполнении гигиенических процедур;
Потребности во сне:
систематическое
проветривание палаты для притока свежего воздуха;провести
беседу с пациентом и объяснить, что сон важен для того чтобы значительно
ускорить восстановительные процессы.
После спланированного
сестринского вмешательства переходим к V этапу сестринского процесса - оценке
эффективности всех предыдущих этапов: пациент чувствует себя хорошо, общее
состояние улучшилось.
Наблюдение
из практики 2
Пациент 47 лет поступил с жалобами
на быстро наступающую утомляемость, сердцебиение и плохой сон. При быстром движении либо подъеме на лестницу появляется отдышка и
учащение пульса. Пациент не понимает что
стало причиной ухудшения состояния. При обследовании обнаружено: повышение
количества холестерина в крови, атеросклеротический кардиосклероз
Осуществляя I этап сестринского
процесса - сестринском обследовании, была заполнена медицинская документация –
лист первичной сестринской оценки. При анализе мы сделаливывод, что состояние
пациента при поступлении средней тяжести.
Исходя из полученных данных
обследования пациента, переходим к осуществлению II этапа сестринского процесса
– определение проблем пациента выявляем нарушенные потребности, определяем
проблемы (настоящие, приоритетные, потенциальные).
Настоящие проблемы: ухудшение
сна, утомляемость, тахикардия и отдышка при физических нагрузках, недостаток
информации о данном заболевании.
Приоритетные проблемы:
тахикардия, ухудшение сна, отдышка.
Потенциальные проблемы:
ухудшение общего состояния, асцит, нарастание отдышки и тахикардии,
гидроторакс.
На III этапе сестринского
процесса мы составляем план необходимой помощи пациенту. Проводим беседы о
необходимости соблюдения диеты и режима питания, режима труда и отдыха, приеме
лекарственных препаратов. Подготовка больного к инъекциям.
На IV этапе происходит
реализация плана сестринского ухода.
Потребности в адекватном
питании и питье:
оказываем
помощь при приеме пищи и жидкости;создаем
благоприятную атмосферу во время приема пищи;отслеживаем
качество и количество пищи;
Потребность в движении:
провести
беседу с пациентом и объяснить, физическая нагрузка не противопоказана,
допустима нетяжелая физическая работа, включающая занятия физкультурой без
значительного напряжения.оказывать
пациенту необходимую помощь.
Потребность пациента
самостоятельно одеться, раздеться, осуществлять личную гигиену:
оценить
способности пациента самостоятельно выполнять гигиенические процедуры,
одеваться;оказывать
помощь при выполнении гигиенических процедур;
Потребности во сне:
проветривать
палату для притока свежего воздуха;провести
беседу с пациентом и объяснить, что сон важен для того чтобы значительно
ускорить восстановительные процессы и улучшить общее состояние.
После спланированного
сестринского вмешательства переходим к V этапу сестринского процесса - оценке
эффективности всех предыдущих этапов: пациент чувствует себя хорошо, общее
состояние улучшилось.
Выводы
Изучив сестринский процесс при
хронической сердечной недостаточности у пожилых и старых людей, а так же проанализировав
два случая из практики, сделано заключение, что цель работы достигнута. В ходе
работы показано, что использование всех этапов сестринского процесс, а именно:
1 этап: оценка состояния
(обследование) пациента;
2 этап: интерпретация
полученных данных (определение проблем пациента)
3 этап: планирование
предстоящей работы;
4 этап: реализация
составленного плана (сестринских вмешательств);
5 этап: оценка результатов
перечисленных этапов, позволяет повысить качество сестринской помощи
Основной целью сестринского
процесса является удовлетворение основных потребностей организма, поддерживание
и восстановление независимости пациента в самостоятельном уходе. Главную роль в
этом играет медицинская сестра. Она проводит беседу с пациентом и
родственниками о конкретном заболевании. Медицинская сестра должна обучать
пациента принципам рационального питания, приема лекарств по назначению врача,
выбирать вместе с ним правильный режим физической активности. Необходимо так же
обучать пациента принципам
гигиенического самостоятельного ухода. Медицинская сестра должна оказывать моральную и психологическую
поддержку пациенту.
Из проделанной работы можно
сделать вывод, что главная роль медицинской сестры направлена на улучшение качества
жизни пациента, облегчение состояния пациента и адаптация человека в социуме
после приобретения данного заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сердечно – сосудистые заболевания являются основной причиной
преждевременной смерти и инвалидности у людей, проживающих в экономически
развитых странах. На начало 21 века 60% людей умерло от разновидностей
заболеваний сердца. Сегодня продолжается рост болезней, как среди молодых
людей, так и у лиц пожилого возраста, что выводит заболевания сердца на первое
место среди медико–социальных проблем.
Хроническая сердечная недостаточность-это комплекс хронически
существующих признаков, которые развиваются
вследствие снижения сократительной функции сердца.
По данным различных исследований, во всех странах мира
средний возраст больных с ХСН варьирует от 70 до 75 лет, в то время как в общей
популяции распространенность ХСН составляет 1,5–2,0%, среди лиц старше 65 лет
она достигает 6–15%.
Различные побочные реакции при приеме лекарств у старых
пациентов чаще носят осложнения. Передозировка диуретиков, седативных средств и
гликозидов, может привести к опасным осложнениям.
Пожилым следует
назначать, по мере необходимости, меньшее число лекарств, в минимальной дозе и
с простым режимом их приема, даже иногда потребуются письменные разъяснения.
Так же следует учитывать, что продолжительный постельный
режим и неподвижность нередко имеют неблагоприятный лечебный и психологический
эффект.
Необходимость внедрения сестринского процесса в практику
лечения ХСН связан с пониманием недостатков общего ухода за больными, такими
как : бюрократический подход к сестринскому уходу, основанный на поставленном в
установленном порядке медицинском диагнозе, когда медицинская сестра знает, что
назначил врач пациенту и строго выполняет эти назначения без учета социальных,
психологических и духовных потребностей пациента.
Сестринский процесс – это научный метод организации и
оказания сестринской помощи, который определяет ситуацию, в которой находится
пациент. Медсестра, которая возникает в этой ситуации проблем, в целях
выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Нужно помнить, что
сестринский процесс, это цикличный и динамический процесс.
Основной целью сестринского
процесса является удовлетворение основных потребностей организма, поддерживание
и восстановление независимости пациента в самостоятельном уходе. Главную роль в
этом играет медицинская сестра. Она проводит беседу с пациентом и родственниками
о конкретном заболевании. Медицинская сестра должна обучать пациента принципам
рационального питания, приема лекарств по назначению врача, выбирать вместе с
ним правильный режим физической активности. Необходимо так же обучать пациента принципам гигиенического самостоятельного
ухода. Медицинская сестра должна
оказывать моральную и психологическую поддержку пациенту.
Проделанная работа по написанию
курсовой позволила мне повысить качество профессиональных знаний и расширить
свои познания по данному заболеванию. Обратить внимание на организацию
сестринского процесса в стационаре и получить опыт по обучению пациентов и
выявлению их проблем. В дальнейшем данная работа мне поможет выполнять свои
обязанности как квалифицированного работника на должном уровне. Увеличение
своих знаний благоприятно влияет на уровень медицинской помощи и оказание
медицинских услуг.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Нормативно- правовые акты
Приказ
Минздрава РФ №123 от 17.04.2002 года « О потверждении отраслевого стандарта
«протокол ведения больных. Пролежни» организации скорой медицинской помощи
населению РФПриказ
Минздравсоцразвития России от 11.04.2012 N339н Год: 2012 "Об утверждении
Разъяснения по применению перечня отдельных видов профессиональной деятельности
и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, на занятие
которыми устанавливаются ограничения для больных наркоманией, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 18 мая 2011 г. N 394"Приказ
Минздравсоцразвития РФ от 21.02.2011 N145н Год:2011 "Об утверждении
показателей оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским
образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности
амбулаторной медицинской помощи"Приказ
Минздравсоцразвития РФ от 25.07.2011 N801н (в ред. от 30.03.2012 N 302н)
"Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического
персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием
учреждений здравоохранения"
Литература
Агкацева С. А. Сестринские манипуляции. – М.:
Медицина, 2006.Баулин С. И. Справочник медсестры-лаборантки. –
Ростов н/Д: Феникс, 2008.Двойников С. И. Основы сестринского дела. – М.:
Академия, 2007.Евплов. Справочник старшей медицинской сестры.
Ростов. Феникс. 2000Елисеев Ю. Ю. Справочник медицинской сестры. –
М.:ЭКСМО, 2007.История медецины: Учебник для студентов вузов,
обучающихся по спец. 040100 "Лечебное дело", 040200
"Педиатрия", 040300 "Медико-профилактическое дело", 040400
"Стоматология", 040500 "Фармация", 040600 "Сестринское
дело", 040800 "Медицинская биохимия", 040900 "Медицинская
биофизика", 041000 "Медицинская кибернетика";Рец.: Кафедра
гуманитарных дисциплин Санкт-Петербургской гос. педиатрической медицинской
академии и др., М-во образования РФ.-М.: Академия, 2008. - 560 с..-(Высшее
профессиональное образование. Медицина).-Библиогр.: с. 544-546.-Указ. имен: с.
547-559Лычев В. Г. Сестринское дело в терапии: с курсом
первичной медицинской помощи. – М.: Форум, 2007.Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н -
Сестринское дело в терапии – М.: - ООО Медицинское информационное агентство,
2008. – 544 с.Мухина С.А., Тарновская И.И – Теоретические
основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. –
368 с.Никитин Ю. П. Руководство для средних медицинских
работников. – М.: Гэотар-Медиа, 2007.Ослопов В. Н., Богоявленская О. В. Общий уход за
больными в терапевтической клинике. – М.: Гэотар-Медиа, 2007.Петровская С. А. Настольная книга главной
(старшей) медицинской сестры. – М.: Дашков и К, 2007.Сестринское дело в терапии с курсом первичной
медицинской помощи;под ред. канд. мед. наук, заслуженного врача Б.В.
Кабарухина.-Ростов н/Д: Феникс, 2010. - 474 с..-(Среднее профессиональное
образование).-Лит.: с. 469Сестринский процесс и документация. Лемон. М.,
1996Харди Н. Врач. Сестра.Больной. Будапешт. 1988
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложения
1
Таблица 1. Причины возникновения ХСН
Возможные
причины сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте (R.Cody и
соавт., 1995, с изменениями и дополнениями)
Дисфункция ЛЖ при ИБС,
вызванная:
– перенесенным инфарктом миокарда;
– активной ишемией миокарда или его гибернацией;
– митральной регургитацией;
– комбинацией двух причин или более.
Системная АГ (гипертоническое
сердце)
Гипертрофическая (гипертоническая) кардиомиопатия у пожилых
Дилатационная кардиомиопатия (преимущественно токсической, алкогольной
этиологии)
Клапанный порок сердца
– митральная или аортальная регургитация любой этиологии
– митральный стеноз, особенно недиагностированный
Хроническое легочное сердце
Тяжелая анемия
Кальцифицированный аортальный стеноз
Сенильный (старческий) амилоидоз сердца
Гипертиреоз
Перикардит
Гемохроматоз
Аневризма аорты
Разнообразные комбинации указанных выше причин
Таблица 2. Диагностические
методы исследования ХСН
Инструментальные методы исследования:
Лабораторные методы исследования:
1.Измерение АД
2.Электрокардиография
3.Рентгенологическое исследование
4.Фонокардиография
5.Велоэргометрия
6.Эхокардиография
7.Холтеровское мониторирование
8.Коронарография
1.Общий анализ крови
2.Биохимическое исследование крови: белки,
фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, холестерин.
Таблица 3. Основные причины особенностей лекарственного воздействия у
пожилых
Изменение
Фармакологическая
причина
Замедление всасывания
Увеличение рН желудочного сока
Замедление эвакуации из желудка
Снижение моторики кишечника и скорости его опорожнения
Замедление распределения
Тенденция к гипоальбуминемии
Снижение органного кровотока
Уменьшение межклеточной жидкости
Увеличение массы жировой ткани
Снижение скорости трансформации
Снижение активности печеночных ферментов,
печеночного кровотока
Замедление экскреции
Уменьшение почечного кровотока
Замедление метаболизма
Увеличение биодоступности лекарств, высокий эффект
первичного прохождения
Таблица 4. Основные препараты, применяемые для лечения ХСН у пожилых
Группа препаратов
Международное название
препаратов
Доза и кратность
приема в сутки
иАПФ
Каптоприл
Эналаприл
Цилазаприл
Периндоприл
Квинаприл
Рамиприл
Фозиноприл
Трандолаприл
6,25–50 мг 3 раза
10–20 1 раз
0,5–5 мг 1 раз
2–4 1 раз
5–40 1–2 раза
2,5–5 1 раз
5–20 1–2 раза
0,5–1,5 1 раз
Диуретики
Гипотиазид
Хлорталидон
Фуросемид
Этакриновая кислота
25–100 мг/ сут
25–100 мг/ сут
20–100 мг/ сут
5–100 мг/ сут
Антагонисты альдостерона
Спиронолактон, верошпирон, альдактон
25–100 мг/ сут
Сердечные гликозиды
Дигоксин
0,125–0,250 мг/ сут
?-адреноблокаторы
Метопролол
Бисопролол
Карведилол
Небиволол
6,25–100 мг/ сут
1,25–10 мг/ сут
6,25–50 мг/ сут
5- 10 мг/сут
Блокаторы кальциевых каналов
Верапамил SR
Дилтиазем
Амлодипин
40–120 мг 2 раза
30–90 мг 3 раза
2,5–5 1 раз
Периферические вазодилататоры
Нитроглицерин (таблетки)
Нитроглицерин (мазь)
Нитроглицерин (пластырь)
Изосорбида динитрат
Моночинкве, Оликард-ретард
Нитропруссид натрия
Гидралазин
6,5–19,5 мг 3 раза
1- 5 см 4 раза
5–30 мг 1–2 раза
10–60 мг 4–6 раз
40–50 мг 1 раз
0,5–10 мкг/ кг/мин
25–75 мг 3–4 раза
Таблица 5. Побочные эффекты и противопоказания к
применению диуретиков в гериатрической практике
Препарат
Возможные побочные
эффекты
Противопоказания
Гипотиазид
Гипокалиемический синдром (аритмия, гиподинамия),
гипохлорнатриемический синдром (мышечная слабость, депрессия, паралитический
илеус/ азотемия), гиперкоагуляция, диспептические расстройства, гиперурикемия
Гипокалиемия, сахарный диабет, выраженная почечная
недостаточность, подагра, поражение печени
Фуросемид (лазикс)
То же; гипокалиемический диабетический и
подагрический эффекты выражены слабее, острая задержка мочи при аденоме
предстательной железы
Сахарный диабет, подагра, тяжелая почечная
недостаточность
Спиронолактон (верошпирон, альдактон)
Гиперкалиемия, диспептические расстройства,
обострение язвенной болезни, гинекомастия, гиперсутизм, гипонатриемия,
ацидоз, сонливость, крапивница, кожная эритема
Гиперкалиемия, язвенная болезнь, почечная
недостаточность, эндокринопатия, атриовентрикулярные блокады, острая почечная
недостаточность
Триамтерен
Гипергликемия, диспептические расстройства
Гиперкалиемия, атриовентрикулярные блокады
Таблица 6. Возможные реакции взаимодействия диуретиков с другими
лекарственными препаратами
Диуретик
Взаимодействие с
препаратами
Возможные реакции
взаимодействия
Гипотиазид
Дигоксин
Хинидин
Гипотензивные препараты
Соли лития
Усиление риска интоксикации
Повышение токсичности
Усиление гипотензивного эффекта
Повышение токсичности
Фуросемид
Амионогликозидные антибиотики
Цепорин
Индометацин
Аспирин
Сердечные гликозиды
Усиление ототоксичности
Нефротоксичность
Ослабление диуретического эффекта
То же
Усиление риска гликозидной интоксикации
Спиронолактон
Индометацин, аспирин
Гипотензивные препараты
Ослабление диуретического эффекта
Усиление гипотензивного эффекта
Урегит
Цепорин
Кортикостероиды
Нефротоксичность
Увеличение риска желудочно-кишечного кровотечения
Приложения 2
Рис.
1. Антропометрия
Рис.
2. Измерение пульса
Рис.
3. Измерение артериального давления
Рис.4.
Лист учета водного баланса
Рис.5.
Примерный лист сестринского динамического наблюдения – часть(образец)
[1] История
медецины: Учебник для студентов вузов, обучающихся по спец. 040100
"Лечебное дело", 040200 "Педиатрия", 040300
"Медико-профилактическое дело", 040400 "Стоматология",
040500 "Фармация", 040600 "Сестринское дело", 040800 "Медицинская
биохимия", 040900 "Медицинская биофизика", 041000 "Медицинская
кибернетика";Рец.: Кафедра гуманитарных дисциплин Санкт-Петербургской гос.
педиатрической медицинской академии и др., М-во образования РФ.-М.: Академия,
2008. - 560 с..-(Высшее профессиональное образование. Медицина).-Библиогр.: с.
544-546.-Указ. имен: с. 547-559
[2] Харди Н.
Врач. Сестра.Больной. Будапешт. 1988
[3] Евплов.
Справочник старшей медицинской сестры. Ростов. Феникс. 2000
[4] Петровская
С. А. Настольная книга главной (старшей) медицинской сестры. – М.: Дашков и К,
2007.
[5] Елисеев
Ю. Ю. Справочник медицинской сестры. – М.:ЭКСМО, 2007.
[6] Баулин
С. И. Справочник медсестры-лаборантки. – Ростов н/Д: Феникс, 2008.
[7] Маколкин
В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н - Сестринское дело в терапии – М.: - ООО
Медицинское информационное агентство, 2008. – 544 с.
[8] Никитин
Ю. П. Руководство для средних медицинских работников. – М.: Гэотар-Медиа, 2007.
[9] Лычев В.
Г. Сестринское дело в терапии: с курсом первичной медицинской помощи. – М.:
Форум, 2007.
[10] Ослопов
В. Н., Богоявленская О. В. Общий уход за больными в терапевтической клинике. –
М.: Гэотар-Медиа, 2007.
[11] Двойников
С. И. Основы сестринского дела. – М.: Академия, 2007.
[12] Сестринское
дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи;под ред. канд. мед. наук,
заслуженного врача Б.В. Кабарухина.-Ростов н/Д: Феникс, 2010. - 474
с..-(Среднее профессиональное образование).-Лит.: с. 469
[13] Мухина
С.А., Тарновская И.И – Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и
доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. – 368 с.
[14] Агкацева
С. А. Сестринские манипуляции. – М.: Медицина, 2006.
[15] Сестринский
процесс и документация. Лемон. М., 1996