Тема: ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ В СТАДИИ РЕМИССИИ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

• Вид работы:
  Дипломная (ВКР) по теме: ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ В СТАДИИ РЕМИССИИ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
• Предмет:
  Медицина, физкультура, здравоохранение
• Когда добавили:
  24.07.2014 15:42:06
• Тип файлов:
  MS WORD
• Проверка на вирусы:
  Проверено - Антивирус Касперского

Другие экслюзивные материалы по теме

• Полный текст:
  СОДЕРЖАНИЕ Стр
  ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………..…………4
  РАЗДЕЛ 1.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА. СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ……..…..5
  Этиология  бронхита……………………………………….………….…..5
  Патогенез……………………………………………………………….…..6
  Клинические проявления………………………………….……...…….…7
  Особенности реабилитации на поликлиническом этапе………………..9
  Анатомо-функциональные особенности дыхательной системы в норме и при бронхите……………………………………………….10
   Возрастные изменения дыхательной системы у лиц зрелого возраста11
    1.7.  Современные средства физической реабилитации больных бронхитом………………………………………………………………….……..15
  1.7.1. Лечебная физкультура………………………………………….……21
  1.7.2. Массаж………………………………………………………….…….27
  1.7.3. Физиотерапия……………………………………………………...…30
  РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………...35
  2.1. Организация исследования…..…………………………….…………..35
    2.2. Методы исследования….…………………………………….…...…….35
  2.2.1. Анализ и обобщение литературных источников………..……..35
  2.2.2. Физиологические методы исследования……………..…………36
  2.2.3. Методы математической статистики…………………………….37
    2.3. Методы физической реабилитации…………………..….……………38
  РАЗДЕЛ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ…….44
  3.1. Уровень функционального состояния кардиореспираторной системы и физической работоспособности больных хроническим бронхитом до курса физической реабилитации………………………………………………………44
  3.2. Динамика исследуемых показателей в ходе курса реабилитации..…….46
  3.3. Эффективность применения средств реабилитации в коррекции состояния здоровья больных бронхитом…………………….……………..….48
  ВЫВОДЫ…………………………………………………………..……..……..53
  СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ…………….……………...54
  ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………….………………58
  ВВЕДЕНИЕ
    Хронический бронхит является  одной из важнейших проблем здравоохранения,  вносящей свой существенный вклад  в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев  инвалидности и преждевременной смертности (Чучалин А.Г. 2007). В структуре распространенности болезней органов дыхания хронический бронхит занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы (Шмелев Е.И., 2007).
  В последнее десятилетие хронический бронхит выделен в отдельную нозологическую форму, имеющую соответствующую стадийность, а также сформированы новые подходы к трактовке болезни, методам ее диагностики и профилактики
  Развитие хронического бронхита связывают с действием экзогенных и эндогенных факторов риска (Кокосов А.Н., 2005; Calverley P.M.A., Koulouris N.G., 2005). Среди экзогенных факторов выделяют курение, профессиональные поллютанты  неорганической и органической природы,  экологические и климатические факторы, низкий социально-экономический уровень, некоторые формы респираторной инфекции; среди эндогенных – врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов, недоношенность плода при рождении.
  Таким образом, несмотря на имеющиеся работы, посвященные изучению методов диагностики, профилактики и реабилитации больных бронхитом эта проблема далека от своего разрешения. Недостаточно внимания уделяется программам реабилитации на поликлиническом этапе, в то время как данный этап основной в коррекции состояния больных хроническим бронхитом.
   
  Особенностью хронического бронхита является неуклонно прогрессирующая обструкция дыхательных путей, связанная с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы. К сожалению, все накопленные на современном этапе знания  не способствуют снижению заболеваемости данной патологией. Особая актуальность проблемы связана  с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессиональных вредностей, поздней диагностикой обструктивного синдрома.
  Главной целью реабилитации больных ХОБ является достижение стойкой ремиссии заболевания, которая предполагает максимальную ликвидацию клинических симптомов болезни, подавление активности воспалительного процесса в бронхах, улучшение иммунной реактивности организма , нормализацию общей активности больных (Чучалин А.Г. 2007).
  Цель работы: исследование эффективности влияния комплексной  физической реабилитации включающей ЛФК и физиотерапию, на состояние здоровья больных хроническим бронхитом в стадии ремиссии на поликлиническом этапе.
  Задачи работы:
  Изучить на основе данных научно-методической литературы  этиологию, патогенез и клинику хронического бронхита, особенности физической реабилитации больных.Определить уровень функционального состояния кардио-респираторной системы и физической работоспособности больных хроническим бронхитом в стадии ремиссии до курса физической реабилитации.Рассмотреть динамику исследуемых показателей до курса физической реабилитации.Оценить эффективность средств физической реабилитации в коррекции состояния здоровья больных хроническим бронхитом. Объект исследования – процесс реабилитации больных хроническим бронхитом в стадии ремиссии на поликлиническом этапе.
  Предмет исследования – методика комплексного применения ЛФК и средств физиотерапии в реабилитации больных хроническим бронхитом на поликлиническом этапе.
   
  РАЗДЕЛ 1.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА. СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
  1.1. Этиология бронхита
   
  Хронический бронхит — диффузное, обычно прогрессирующее воспалительное заболевание бронхов с избыточной секрецией слизи в бронхиальном дереве, протекающее с обострениями и ремиссиями. По определению ВОЗ, бронхит считают хроническим при наличии у больного кашля с выделением мокроты, продолжающегося не менее 3 мес. в году на протяжении 2 лет и более [22,18]. В большинстве стран мира отмечается рост заболеваемости хроническим бронхитом [4,23], что связывают с усилением загрязнения атмосферы вредными газами и пылевыми частицами, распространением так называемых пыльных производств, привычкой к курению табака, особенно в подростковом и юношеском возрасте, учащением эпидемий гриппа, увеличением продолжительности жизни [13].
  Заболевание обычно обусловлено длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (никотином, пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (основная роль принадлежит вирусам, палочке инфлюэнцы, пневмококкам). Имеет значение воздействие сырого и холодного воздуха. Реже хронический бронхит является проявлением муковисцидоза и некоторых других генетически обусловленных состояний. Развитию бронхита способствуют хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких и верхних дыхательных путях, снижение реактивности организма[8].
  Первичный бронхит развивается как самостоятельное заболевание, при этом патологический процесс начинается в бронхах и ограничивается только ими. Вторичным считают бронхит, возникающий как проявление или осложнение другого заболевания. В зависимости от этиологии выделяют бронхиты инфекционного происхождения (вирусные, бактериальные, вирусно-бактериальные, грибковые и др.); бронхиты, обусловленные воздействием физических и химических факторов; аллергические, смешанные бронхиты и бронхиты неизвестной природы. Наиболее частой причиной развития бронхита являются возбудители острых респираторных вирусных инфекций; гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции и др. Острый бронхит могут вызывать также возбудители кори, дифтерии, коклюша, краснухи, брюшного тифа, паратифов и других инфекционных болезней. Часто бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, стрептококк и др.) наслаивается на вирусную. Вирусы и бактерии могут попадать в бронхиальное дерево аэрогенным, гематогенным и лимфогенным путями. Нередко причиной острого бронхита становятся физические и химические раздражители: пыль, холодный или горячий сухой воздух, окислы азота, производные серы, хлор, аммиак, пары брома и др. В развитии болезни важная роль принадлежит охлаждению, нарушению носового дыхания, очагам хронической инфекции в носоглотке и другим предрасполагающим факторам [5].
   
  1.2. Патогенез
  В основе патогенеза хронического бронхита лежат гипертрофия и гиперфункция желез слизистой оболочки бронхов. При этом усиливается секреция слизи, изменяется состав секрета (значительно увеличивается содержание кислых мукополисахаридов), повышается его вязкость. В условиях гиперпродукции секрета, повышения его вязкости и структурной перестройки слизистой оболочки бронхов реснитчатый эпителий не обеспечивает очищения бронхиального дерева и нормального обновления секрета. Опорожнение бронхов происходит лишь при кашле. Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению инфекционного процесса, активность и рецидивы которого в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунологической недостаточности (в бронхиальном секрете снижается содержание лизоцима, лактоферрина, а в поздней стадии болезни и секреторного иммуноглобулина А, уменьшается активность Т-лимфоцитов) [6].
  Тяжелым проявлением болезни является обструктивный синдром, обусловленный избыточным количеством слизи в бронхиальном дереве, бронхоспазмом, а также экспираторным спадением мелких бронхов при эмфиземе, развивающейся большинства больных с обструктивным синдромом [31,14]. Обструкция бронхов обусловливает появление гиповентилируемых и невентилируемых зон легочной ткани, функционирующих как артериовенозный шунт. В связи с тем, что кровь, проходящая через невентилируемые участки легкого, не оксигенируется, развивается артериальная гипоксемия. В ответ на альвеолярную гипоксию наступает спазм легочных артериол с повышением общего легочного и легочно-артериолярного сопротивления, возникает легочная гипертензия. Хроническая гипоксемия ведет к полицитемии, повышении) вязкости крови, сопровождается метаболическим ацидозом, который еще более усиливает вазоконстрикцию в малом круге кровообращения [25,9].
  Степень воспалительной инфильтрации стенки бронхов различна. В крупных бронхах она поверхностная и локализуется в слизистой оболочке, в средних и мелких бронхах, бронхиолах инфильтрация может захватывать все слои стенки бронха (панбронхит) и сопровождаться развитием эрозий, изъязвлений. Фаза ремиссии характеризуется уменьшением воспалительных изменений, значительным снижением экссудации, выраженной пролиферацией соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки бронха. Исходом хронического воспалительного процесса в бронхах являются склероз бронхиальной стенки, перибронхиальный склероз, атрофия желез, мышц, эластических волокон и хрящей бронхов. Возможно сужение просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазов[15,27].
   
  1.3. Клинические проявления
  Наиболее характерными клиническими проявлениями хронического бронхита являются кашель с мокротой и одышка. В начале заболевания кашель с отделением слизистой мокроты возникает по утрам. Постепенно кашель начинает беспокоить в течение всего дня, усиливаясь в холодную погоду; с годами становится постоянным, надсадным и мучительным. Количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной или гнойной. Появляется и прогрессирует одышка.
  В зависимости от особенностей клинического течения выделяются четыре формы хронического бронхита: простой неосложненный хронический, гнойный  хронический, обструктивный хронический, гнойно-обструктивный хронический выделяет следующие основные варианты обструкции: воспалительный, спастический, дискинетический,  гиперпластический,  эмфизематозный,  гемодинамический. Наибольшее значение в пульмонологии придается именно хроническому бронхиту, как процессу первично диффузному, захватывающему все бронхиальное дерево, закономерно ведущему к бронхиальной обструкции, обструктивной эмфиземе легких и развитию легочного сердца.
  Таблица 1. 1.
  Классификация хронического бронхита  (Кокосов А. Н., и др., 1995).
  1 признак
  Название По этиологии
  Бронхиты, вызванные воздействием химических и физических факторов; пылевые бронхиты, инфекционные бронхиты; аллергические бронхиты, смешанные бронхиты; бронхиты неуточненной природы
  По патогенезу
  Первичный хронический бронхит (от воздействия веществ и полютантов); вторичный хронический бронхит (как следствие затяжного бронхита
  или заболевания других органов)
  По уровню преимущественного поражения
  Проксимальный бронхит (поражение крупных бронхов), дистальный бронхит (поражение мелких бронхов)
  По характеру воспалительного процесса
   
  Сухой катаральный слизисто-гнойный бронхит, гнойный бронхит («бронхобленнорея»)
   
  По функциональным особенностям
   
  Необструктивный; обструктивный
   
  По фазе заболевания
   
  Обострение; ремиссия
   
  По осложнениям
   
  Кровохарканье; астматический синдром (пред-астма); эмфизема легких; легочное сердце, дыхательная и сердечная (правожелудочковая) недостаточность
   
   
  Различают следующие клинические формы бронхита: простой неосложненный хронический бронхит с выделением или без выделения слизистой мокроты, без бронхиальной обструкции; гнойный хронический бронхит с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты, без бронхиальной обструкции; обструктивный хронический бронхит с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции; гнойно-обструктивный хронический бронхит с выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции. Особыми формами хронического бронхита являются геморрагический и фибринозный, патогенез этих форм изучен недостаточно.
  Геморрагический хронический бронхит характеризуется истончением и кровоточивостью слизистой оболочки бронхов, подслизистыми кровоизлияниями; упорным доминирующим проявлением заболевания является кровохарканье (при других формах хронического бронхита оно встречается редко). При фибринозном хроническом бронхите на стенках бронхиального дерева откладываются фибрин, слизь, различные клеточные элементы, обтурирующие дыхательные пути; в клинической картине доминируют проявления дыхательной недостаточности, при исследовании мокроты обнаруживают так называемые «муляжи бронхиального дерева» [14].
   
  1.4. Особенности реабилитации больных на поликлиническом этапе
   
  Современной тенденцией как медицины, так и реабилитологии является снижение времени пребывания больного на стационарном этапе скорейшим переводом его на поликлинический этап. Это обусловлено как экономическими соображениями, так и повышением эффективности и объема врачебной помощи на поликлиническом этапе, ранним началом реабилитационных мероприятий, максимально быстрым возвращением больного в привычную обстановку. Больной на поликлиническом этапе может и должен получать комплекс лечебных реабилитационных мер, включая самую активную медикаментозную терапию. Но для успешного лечения в этом случае необходимы два условия: 1) достаточная компетенция врача и 2) взаимопонимание между врачом и больным [12].
  Основные задачи реабилитации на данном этапе:
  -? восстановление нарушенных функций; -? психическая и социальная реабилитация; -? профилактика осложнений.
    Поликлинический этап показан больным, нуждающимся в восстановительном лечении, у которых частично сохранена коммуникабельность и мобильность и в месте их проживания имеется соответствующее отделение реабилитации. Это наиболее массовый этап оказания реабилитационной помощи. Целью реабилитации больных на данном этапе является предупреждение прогрессирования заболевания, дальнейшая нормализация функционального состояния, адаптация организма к физическим нагрузкам, восстановление нарушенных способностей (в том числе способности к трудовой деятельности) [10]. Поликлинический этап реабилитации предусматривает проведение ряда мероприятий с использованием методов психотерапии, активной и пассивной кинезотерапии, трудотерапии, медикаментозной терапии, бальнеотерапии физиотерапии, оценку степени социальной недостаточности больного, проведение медико-социальной экспертизы, решение вопросов трудоустройства и профессиональной переориентации. Важное значение придается организации и проведению занятий в “Школах для больных и их родственников”, позволяющих осваивать знания по вопросам профилактики, лечения и восстановления после заболевания.
  Диагностический процесс на поликлиническом этапе имеет определенные особенности, отвечающие задачам реабилитации, в число которых входят [14]:
  • детализация нозологического диагноза с его максимальной индивидуализацией (распространенность и локализация процесса, активность воспаления, степень гиперреактивности бронхов, выраженность эмфиземы, состояние функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости, степень дыхательной недостаточности, стадия легочно-сердечной недостаточности);
  • оценка общего состояния больного, наличия и характера сопутствующих заболеваний, состояния центральной и вегетативной нервных систем, иммунной реактивности, эндокринной сферы;
  • оценка наличия и степени ремиссии;
  • оценка метеолабильности, аллергизации, адаптации;
  • оценка двигательных возможностей больного;
  • объективная оценка динамики течения болезни, этапной и итоговой эффективности лечения.
  Выбор аспектов (методов, комплексов) медицинской реабилитации определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько синдромно-патогенетическим и клинико-функциональным подходами [15].
  Средства медицинской реабилитации характеризуются ее аспектами:
  • медицинским, охватывающим методы лечения как лекарственного и хирургического, так и, в наибольшей мере, физического и других немедикаментозных методов; • физическим — способами физической тренировки и корригирующей кинезитерапии (лечебной физкультуры), а также массажа, мануальной терапии;
  • психологическим, представляющим совокупность методов психотерапии и образования больных [22].
  Амбулаторно-поликлиническая помощь включает профилактические, лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности.
  1.5. Анатомо-функциональные особенности дыхательной системы в норме и при бронхите
  Дыхательная система — совокупность органов и анатомических образований, обеспечивающих движение воздуха из атмосферы к легочным альвеолам и обратно (дыхательные циклы вдох — выдох) и газообмен между поступающим в легкие воздухом и кровью. Основная функция дыхательной системы — обеспечение газообмена между кровью и внешней средой в соответствии с потребностями организма, которые определяются интенсивностью обмена веществ и значительно различаются в состояниях покоя и физической работы [5]
  Нос и по­лость но­са слу­жат про­во­дя­щи­ми ка­на­ла­ми для воз­ду­ха, в ко­то­рых он на­гре­ва­ет­ся, ув­лаж­ня­ет­ся и фильт­ру­ет­ся.  В по­лос­ти но­са за­клю­че­ны так­же обо­ня­тель­ные  ре­цеп­то­ры.
  На­руж­ная  часть  но­са  об­ра­зо­ва­на  тре­уголь­ным  ко­ст­но-хря­ще­вым ос­то­вом, ко­то­рый по­крыт ко­жей; два оваль­ных  от­вер­стия на ниж­ней по­верх­но­сти-ноз­д­ри от­кры­ва­ют­ся ка­ж­дое в кли­но­вид­ную по­лость но­са. Эти по­лос­ти раз­де­ле­ны пе­ре­го­род­кой. Три лег­ких губ­ча­тых за­вит­ка (ра­ко­ви­ны) вы­да­ют­ся из бо­ко­вых сте­нок ноз­д­рей, час­тич­но раз­де­ляя по­лос­ти на че­ты­ре  не­замк­ну­тых про­хо­да (но­со­вые хо­ды) [25] .
  По­лость но­са вы­стла­на  бо­га­то вас­ку­ля­ри­зо­ван­ной сли­зи­стой обо­лоч­кой. Мно­го­чис­лен­ные же­ст­кие во­лос­ки,  а так­же снаб­жен­ные  рес­нич­ка­ми эпи­те­ли­аль­ные и бо­ка­ло­вид­ные клет­ки слу­жат для  очи­ст­ки вды­хае­мо­го воз­ду­ха от твер­дых час­тиц. В верх­ней час­ти по­лос­ти  ле­жат  обо­ня­тель­ные  клет­ки. 
  Гор­тань  ле­жит  ме­ж­ду  тра­хе­ей  и  кор­нем  язы­ка.  По­лость  гор­та­ни  раз­де­ле­на  дву­мя  склад­ка­ми  сли­зи­стой  обо­лоч­ки,  не  пол­но­стью  схо­дя­щи­ми­ся  по  сред­ней  ли­нии.  Про­стран­ст­во  ме­ж­ду  эти­ми склад­ка­ми - го­ло­со­вая  щель  за­щи­ще­но  пла­стин­кой  во­лок­ни­сто­го  хря­ща  -  над­гор­тан­ни­ком. По кра­ям го­ло­со­вой ще­ли в сли­зи­стой обо­лоч­ке ле­жат фиб­роз­ные эла­стич­ные связ­ки, ко­то­рые на­зы­ва­ют­ся ниж­ни­ми, или ис­тин­ны­ми, го­ло­со­вы­ми склад­ка­ми (связ­ка­ми). Над ни­ми на­хо­дят­ся лож­ные го­ло­со­вые склад­ки,  ко­то­рые за­щи­ща­ют ис­тин­ные  го­ло­со­вые склад­ки и со­хра­ня­ют их влаж­ны­ми; они по­мо­га­ют так­же за­дер­жи­вать ды­ха­ние, а при гло­та­нии пре­пят­ст­ву­ют по­па­да­нию пи­щи  в гор­тань [12].
  Специа­ли­зи­ро­ван­ные мыш­цы на­тя­ги­ва­ют и рас­слаб­ля­ют ис­тин­ные и лож­ные го­ло­со­вые склад­ки. Эти мыш­цы иг­ра­ют важ­ную роль при фо­на­ции, а так­же пре­пят­ст­ву­ют по­па­да­нию ка­ких-ли­бо час­тиц в ды­ха­тель­ные пу­ти.
  Тра­хея на­чи­на­ет­ся у ниж­не­го кон­ца гор­та­ни и спус­ка­ет­ся в груд­ную по­лость, где де­лит­ся на пра­вый и ле­вый брон­хи; стен­ка ее об­ра­зо­ва­на со­еди­ни­тель­ной тка­нью и хря­щом. У боль­шин­ст­ва мле­ко­пи­таю­щих хря­щи об­ра­зу­ют не­пол­ные коль­ца. Час­ти, при­мы­каю­щие  к пи­ще­во­ду,  за­ме­ще­ны  фиб­роз­ной связ­кой. Пра­вый бронх обыч­но ко­ро­че и ши­ре ле­во­го.
  Вой­дя в лег­кие, глав­ные брон­хи по­сте­пен­но де­лят­ся на все бо­лее мел­кие труб­ки (брон­хио­лы), са­мые мел­кие из ко­то­рых-ко­неч­ные брон­хио­лы  яв­ля­ют­ся  по­след­ним  эле­мен­том  воз­ду­хо­нос­ных пу­тей. От гор­та­ни до ко­неч­ных брон­хи­ол труб­ки вы­стла­ны мер­ца­тель­ным эпи­те­ли­ем [10].
   Легкие - парный дыхательный орган (рис 1.1.). Они находятся в плевральных полостях и осуществляют газообмен между окружающей организм воздушной средой и кровью. Правое и левое легкое располагаются в грудной клетке. Каждое легкое окружено оболочкой - плеврой - от соседних анатомических образований. Между плеврой, окружающей легкие, и грудной клеткой есть другой листок плевры - пристеночный листок, который выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Между легочной плеврой и пристеночной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство - плевральная полость. В плевральной полости находится небольшое количество жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, листки пристеночной и легочной плевры, устраняя трение их друг о
   
  Рис 1.1. Дыхательная система человека (вверху — сагиттальный разрез полости носа, рта и гортани): 1 — носовая полость; 2 — ротовая полость; 3 — гортань; 4 — трахея; 5 — левый главный бронх; 6 — левое легкое; 7 — правое легкое; 8 — сегментарные бронхи; 9 — правые легочные артерии; 10 — правые легочные вены; 11 — правый главный бронх; 12 — глотка; 13 — носоглоточный ход.
  друга. При дыхании, увеличивается или уменьшается объем легких. При этом легочная плевра свободно скользит по внутренней поверхности пристеночной плевры. В местах перехода пристеночной плевры с реберной поверхности на дифрагму и средостение образуются углубления - плевральные синусы.
   Легкие, расположенные в плевральных мешках, разделены средостением, в состав которого входят сердце, аорта, нижняя полая вена, пищевод и другие органы. Органы средостения также покрыты плеврой, которая называется медиастенальной плеврой. В верхней части грудной клетки, с правой и левой сторон пристеночная плевра соединяется с медиастенальной плеврой и образует купол плеквры (правый и левый). Внизу легкие лежат на диафрагме. Правое легкое короче и шире левого легкого т.к. правый купол диафрагмы выше левого купола диафрагмы. Левое легкое уже и длиннее правого легкого, потому, что часть левой половины грудной клетки занимает сердце. Спереди, c боков, сзади и вверху легкие контактируют с грудной клеткой [17].
  В каждом легком различают верхушку, основание и три поверхности - реберную, медиальную (обращена к средостению) и диафрагмальную. Поверхности легкого разделены краями. Передний край отделяет реберную поверхность от медиальной поверхности. Нижний край отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной [10].
  Каждое легкое делится на доли глубоко вдающимися в ткань легкого щелями. Доли также выстланы висцеральной плеврой. У правого легкого имеются три доли - верхняя, средняя и нижняя, а у левого легкого только две доли - верхняя и нижняя. На медиальной поверхности каждого легкого, примерно в центре, имеется воронкообразное углубление – ворота легкого. В ворота каждого легкого входит корень легкого.
  Корень легкого состоит из главного бронха, легочной артерии, легочных вен (двух), лимфатических сосудов, нервных сплетений, бронхиальных артерий и вен. В воротах легкого также находятся лимфатические узлы. Расположение сосудистых образований в корне (воротах) легкого обычно таково, что верхнюю часть ворот занимают главный бронх, нервные сплетения, легочная артерия, лимфатические узлы, а нижнюю часть ворот легкого - легочные вены. В воротах правого легкого вверху лежит главный бронх, под ним - легочная артерия и ниже ее - две легочные вены. В воротах левого легкого вверху располагается легочная артерия, под ней - главный бронх и еще ниже - две легочные вены. В воротах легких главные бронхи разбиваются на долевые бронхи [27].
  Доли легких подразделяются на бронхолегочные сегменты - легочные участки, более или менее отделенные от таких же соседних участков прослойками соединительной ткани. Правое легкое имеет три сегмента в верхней доле, два сегмента в средней доле и пять сегментов в нижней доле. Левое легкое имеет пять сегментов в верхней доле и пять сегментов в нижней доле. Сегментарное строение легких связано с порядком ветвления бронхов в легких: в воротах легких главные бронхи разбиваются на долевые бронхи; долевые бронхи, в свою очередь, входят в ворота доли легкого и разделяются на сегментарные бронхи - по количеству легочных сегментов.
  Концевые бронхиолы дихотомически делятся на дыхательные (респираторные) бронхиолы 1—4-го порядков, которые, в свою очередь, разделяются на альвеолярные протоки (ходы), ветвящиеся от одного до четырех раз, и заканчиваются альвеолярными мешочками. На стенках альвеолярных протоков, альвеолярных мешочков и дыхательных бронхиол располагаются открывающиеся в их просвет альвеолы. Альвеолы вместе с дыхательными бронхиолами, альвеолярными протоками и мешочками составляют альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого; морфофункциональной единицей ее является ацинус, включающий одну дыхательную бронхиолу и связанные с ней альвеолярные протоки, мешочки и альвеолы.
    Бронхиолы выстланы однослойным кубическим реснитчатым эпителием; в них встречаются также секреторные и щеточные клетки. В стенке концевых бронхиол отсутствуют железы и хрящевые пластинки. Соединительная ткань, окружающая бронхиолы, переходит в соединительнотканную основу дыхательной паренхимы легкого. В дыхательных бронхиолах кубические эпителиоциты утрачивают реснички; при переходе в альвеолярные протоки кубический эпителий сменяется однослойным плоским альвеолярным эпителием. Стенка альвеолы, выстланная однослойным плоским альвеолярным эпителием, содержит три вида клеток: дыхательные (чешуйчатые) клетки, или альвеолоциты 1-го типа, большие (зернистые) клетки, или альвеолоциты 2-го типа, и альвеолярные фагоциты (макрофаги). Со стороны воздушного пространства эпителий покрыт тонким неклеточным слоем сурфактанта — вещества, состоящего из фосфолипидов и протеинов, вырабатываемого альвеолоцитами 2-го типа. Сурфактант обладает хорошо выраженными поверхностно-активными свойствами, предотвращает спадение альвеол на выдохе, проникновение через их стенку микроорганизмов из вдыхаемого воздуха, препятствует транссудации жидкости из капилляров. Альвеолярный эпителий располагается на базальной мембране толщиной 0,05—0,1 мкм. Снаружи к базальной мембране прилежат кровеносные капилляры, проходящие по межальвеолярным перегородкам, а также сеть эластических волокон, оплетающих альвеолы [21,28].
  1.6. Возрастные изменения дыхательной системы у лиц зрелого возраста
   
   В настоящее время установлено, что дыхательный аппарат с возрастом претерпевает существенные морфологические и функциональные изменения, которые распространяются на грудную клетку, воздухоносные пути, легочную паренхиму, сосудистую систему малого круга кровообращения. К 50 годам отмечаются дегенеративно-дистрофические изменения костей и мышц грудной клетки. Реберные хрящи теряют эластичность, развивается кальциноз, уменьшается подвижность реберно-позвоночных суставов из-за изменений в синовиальной оболочке, капсуле, опорной ткани суставов. В связи с этими изменениями и кальцинозом реберных хрящей ребра приобретают более косое положение и сближаются между собой.
  Из-за морфологических изменений позвоночного столба и ребер грудная клетка приобретает особый вид: она вытянута вперед и уплощена с боков. Переднезадний диаметр грудной клетки больше или равен поперечному диаметру, ее нижняя апертура расширена. Деформацию грудной клетки, увеличение ее переднезаднего диаметра считают основной причиной возрастных изменений легких, которая приводит к росту отрицательного внутриплеврального давления и перерастяжению альвеол [11]. В таком категорическом утверждении, возможно, содержится преувеличение, однако нет сомнений, что изменения грудной клетки отрицательно сказываются на легочной вентиляции в старости. Заметные изменения происходят и в мышцах грудной клетки. Наблюдается восковидное и вакуольное перерождение мышечных волокон, гомогенизация сократительного вещества мышц. Теряется поперечная исчерченность миофибрилл, происходит их дегидратация, между волокнами появляются жировые отложения, разрастается соединительная ткань. Возрастные анатомические изменения особенно выражены в мышцах, принимающих непосредственное участие в акте дыхания, а именно, в межреберных мышцах и диафрагме. Отмеченные изменения костей и мышц в значительной мере влияют на подвижность грудной клетки. Уменьшается также и дыхательная подвижность нижних краев легких, экскурсия диафрагмы.
  Трахея с возрастом смещается вниз. Если в 1 зрелом возрасте ее нижний край находится на уровне III, то к 50 годам — на уровне IV-V грудного позвонка. Соответственно смещается верхняя доля левого и средняя доля правого легкого. Трахея кальцинируется, просвет ее расширяется. Заметные возрастные изменения происходят во всех слоях бронхиальной стенки. С одной стороны, стенки бронхов инфильтрируются лимфоидными и плазматическими элементами, в их просвете скапливаются слизь, слущенный эпителий. Эти процессы приводят к уменьшению просвета бронхов. С другой стороны, в бронхиальной стенке атрофируются мышечный слой, волокнистые элементы. Атрофические процессы в бронхах в сочетании с разрастанием ткани вокруг них обусловливают образование четкообразных вздутий, выпячивание стенок бронхов и неравномерное сужение их просвета. Вследствие атрофии бронхиального эпителия, желез, ослабления перистальтики бронхов, снижения кашлевого рефлекса нарушается дренажная функция бронхов. В результате бронхиальное содержимое даже в нормальных условиях выделяется недостаточно, что предрасполагает к развитию патологических процессов.
  Выраженным изменениям подвергается соединительная ткань легких. В результате этого легкое становится более ригидным, снижается его эластичность, сила растяжения становится менее эффективной. Эластические волокна в альвеолах становятся грубыми, гомогенными, теряют свою фибриллярность. Структура респираторных бронхиол и альвеолярных ходов упрощается, они расширяются, особенно в верхних отделах легких. Стенки альвеол истончаются, расширяются альвеолярные поры. Уменьшается количество альвеолярных клеток и макрофагов. Наряду с этим отмечается неравномерное утолщение альвеолярных стенок из-за прорастания межальвеолярных и межацинозных перегородок коллагеновыми волокнами. Иногда коллагеновая ткань заполняет просвет альвеол, образуя зоны склероза различных размеров. Расширение альвеол, разрыв их, увеличение размера пор Кона приводит к тому, что в старости уменьшается соотношение поверхности и объема альвеол. Наличие атрофических процессов в легких проявляется уменьшением их размера и массы. Перибронхиальный склероз является одним из факторов, обусловливающих нарушение с возрастом лимфообращения. Происходит утолщение стенок лимфатических сосудов. Стенки лимфатических сосудов склерозируются, в них появляется много разрывов. Сосуды становятся извилистыми. Наблюдается атрофия и облитерация лимфатических капилляров. Местами лимфатические сосуды расширяются вплоть до лимфангиэктазий, в которых отчетливо виден застой лимфы. Особенно сильно выражены нарушения лимфообращения на уровне бронхиол и альвеолярных ходов. Изменения лимфообращения в свою очередь способствуют разрастанию соединительной ткани.
  Нарушение газообмена в легких ведет к тому, что организм перестает справляться с физическими нагрузками, условиями разреженной атмосферы — появляется одышка, являющаяся приспособительным механизмом, который несовершенен, т. к. весь организм уже претерпел определенные возрастные изменения и нарушен баланс в работе всех органов и систем.
  Недостаточное насыщение артериальной крови кислородом, нарушение вентиляции и кровотока легких, а также снижение жизненной емкости легких ведут к тому, что течение заболеваний легких протекают всегда тяжелее, чем у лиц молодого и среднего возраста.
  1.7. Методы реабилитации больных хроническим бронхитом
  1.7.1. Лечебная физкультура
   
  Процедура лечебной гимнастики является основной формой применения лечебной физкультуры в условиях как стационарного лечения бронхита, так и поликлинического кабинета лечебной физической культуры. Она строится по общепринятой схеме (в водная, основная, заключительная часть) [2,38].
  Вводная часть процедуры включающая упражнения с малой нагрузкой для легких и средних мышечных групп, предусматривает постепенное вовлечение больного в возрастающую нагрузку.
  Основная часть, составляющая 50-70% процедуры, сочетает элементы общей и специальной тренировки больного.
  Общеразвивающие упражнения, вовлекая в процесс движения те или иные мышечные группы, являются в то же время и дыхательными упражнениями, так как они стимулируют и углубляют функцию дыхания. В основной части процедуры выполняются также и специальные дыхательные упражнения статического и динамического характера.
  Заключительная часть процедуры характеризуется снижением общефизиологической нагрузки за счет использования облегченных физических упражнений, выполняемых в медленном темпе с небольшим количеством повторений [15,41].
  Важной формой лечебной физической культуры при бронхите является дозированная ходьба, в процессе которой тренируется и приспосабливается к повышенной нагрузке сердечно-сосудистая система, улучшающая питание сердечной мышцы, обмен веществ в тканях и органах, углубляется дыхание, повышается тонус нервной системы, нормализуются сон и аппетит, уменьшается (а во время сна и исчезает) отдышка. Дозировка ходьбы должна увеличиваться постепенно, по этому маршруты подбираются резной длины и сложности. Можно рекомендовать три основных вида маршрута [23]:
  №1 – длиной от 800 до 1500 метров по ровной местности с одним небольшим подъемом в гору (угол подъема не должен превышать 100 );
  №2 – длиной от 1200 до 3000 метров по ровной местности или с одним – двумя подъемами в гору (угол подъема – 150);
  №3 – длиной от 2000 до 5000 метров по ровной местности с 2-3 подъемами в гору (угол подъема до 20-250).
  До назначения дозированной ходьбы врач должен определить для каждого больного индивидуально ритм дыхания во время ходьбы по ровной местности и при подъеме в гору, скорость ходьбы и маршрут с учетом постепенности нагрузки [42].
  Ритм дыхания при ходьбе по ровной местности рекомендуется такой: вдох носом но 2-4 шага, выдох через нос или рот, сложенный трубочкой – на 2-5 или 6 шагов. При подъеме в гору все внимание необходимо сосредоточить на выдохе (через рот), который выполняется активно, лучше с произнесением звуков «ПФ» или «ФО».
  Скорость ходьбы увеличивается постепенно: 50-70 шагов в одну минуты в первые дни лечения; 90-110 шагов в одну минуту при хорошем общем самочувствии больного; 110-120 шагов в одну минуту при отличном самочувствии в конце лечения. Во время подъема в гору она не должна превышать 50-70 шагов в одну минуту. Паузы для отдыха делают по необходимости, сидя или стоя, от 2-10 минут. Дыхание должно быть спокойным глубоким, через нос с акцентом на длинный, полный выдох, без напряжения и усиления [12,39].
  Существуют общие правила при использовании дозированной ходьбы: перед начало маршрута следует отдохнуть сидя 7-10 минут, одежда должна быть легкой и удобной; разговоры во время ходьбы не допустимы; лучшее время для дозированной ходьбы летом – утренние и вечерние часы, зимой – середина дня.
  При появлении чувства усталости, тяжести в голове, отдышке или неприятных ощущений в области сердца, печени и других органах брюшной полости, ходьбы следует прекратить или уменьшить ее дозировку.
  Можно рекомендовать больным за два часа до сна проделать 7-10 минутный комплекс физических упражнений, способствующих дренированию бронхов и улучшению легочной вентиляции [8,40].
  Больным с воспалительными засолениями верхних дыхательных путей показаны подвижные и даже спортивные игры без участия в соревнованиях, кратковременное купание до 3-5 минут при температуре воды не ниже 19-210,  воздуха 20-220.
  Очень полезны прогулки на лодках даже умеренная гребля укрепляет мышцы ног, брюшного пресса, увеличивает подвижность диафрагмы, развивает плечевой пояс, укрепляет мышцы спины. В зимнее время следует рекомендовать катание на коньках, ходьбу на лыжах [2].
  Спазмолитическое действие физических упражнений обусловливается поступлением в кровь большого количества адреналина в связи с усилением деятельности надпочечников во время работы. Спазмолитический эффект может зависеть также от преобладания симпатической иннервации, возникающей при физической деятельности. Спазмолитическое действие дыхательных упражнений, прежде всего, связано с действием носолегочного рефлекса. Дыхательные упражнения, осуществляемые вдыханием воздуха через нос, вызывают раздражение рецепторов верхних дыхательных путей, что рефлекторно влечет за собой расширение бронхов и бронхиол, а последнее — уменьшение или прекращение удушья [19].
  Основные задачи ЛФК [15]:
  нормализация тонуса ЦНС (ликвидация застойного патологического очага) и снижение общей напряженности;уменьшение спазма бронхов и бронхиол;развитие механизма полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха;укрепление мышц, принимающих участие в акте дыхания;увеличение подвижности диафрагмы и грудной клетки;обучение произвольному мышечному расслаблению;обучение больного управлять своим дыханием увеличение функциональных резервов с помощью тренировки;достижение регрессии обратимых и стабилизация необратимых изменений в легких. В случае имеющихся изменений со стороны сердечно-сосудистой системы добавляется задача по тренировке и укреплению аппарата кровообращения.
  Из форм ЛФК используются: лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, дозированные прогулки по ровной местности, легкие спортивные игры, лыжные прогулки [12,43].
  После окончания приступа для облегчения удаления трудно отделяющейся мокроты, устранения возникающих участков ателектазов и для профилактики бронхопневмонии показаны специальные дыхательные упражнения с медленным полным выдохом. В основном же лечебную гимнастику назначают в период между приступами при улучшении общего состояния больного. Занятия следует начинать и заканчивать легким массажем лица, предплечий и грудной клетки, в этих же целях применяются упражнения на расслабление мышц верхнего плечевого пояса и грудной клетки. Курс лечебной гимнастики можно условно разделить на два периода: подготовительный и тренировочный. Подготовительный период служит больному для ознакомления со специальными упражнениями, для восстановления механизма правильного дыхания, а методисту для ознакомления с функциональными возможностями больного. Продолжительность его 2—3 дня, темп упражнений медленный. В тренировочном периоде применяется широкий арсенал общеразвивающих, специальных и дыхательных упражнений, преследующих цель полностью снять неблагоприятные последствия, осуществить тренировку аппарата внешнего дыхания, улучшить газообмен, интенсифицировать обменные процессы, повысить работоспособность организма в целом. Темп медленный и средний, продолжительность — от 2 до 3 недель [8]. В занятия ЛГ необходимо включать самые простые, легко выполняемые упражнения — в виде сгибаний, разгибаний, отведений и приведений конечностей, а также упражнения на разгибания туловища, наклоны вперед, в стороны. В тренировочном периоде активно используются гимнастические предметы (палка, мяч), упражнения на Гимнастической стенке. Специальные физические упражнения направлены на тренировку и развитие функций и органов, нарушенных в связи с заболеваниями. Так как при бронхите нарушена подвижность грудной клетки, то наибольшее внимание уделяется специальным дыхательным упражнениям — как статическим, из которых важно выделить диафрагмальное дыхание, так и динамическим.
  К таким упражнениям относятся [11]
  Упражнения с медленным полноценным и удлиненным выдохом, так как они обеспечивают более полное удаление воздуха из эмфизематозно растянутых альвеол через суженные бронхиолы и тренируют диафрагму и брюшной пресс, участвующие в осуществлении полного выдоха.Упражнения с произношением гласных и согласных звуков, рассчитанные на развитие волевого сознательного управления выдохом самим больным с тем, чтобы сделать его равномерным, вместо прерывистого, спастического. Вибрация же верхних дыхательных путей способствует понижению спазма бронхов при выдохе.На занятиях лечебной гимнастикой больного обучают урежению дыхания, что уменьшает избыточную вентиляцию легких.Надувание камеры, резиновых и грушевых предметов. Больным бронхитом противопоказаны упражнения, связанные с натуживанием и задержкой дыхания. Подбор упражнений и длительность лечебной гимнастики при бронхите носят сугубо индивидуальный характер, зависят от физической подготовленности занимающихся и тяжести заболевания. Оценка эффективности предлагаемой методики осуществляется на основании самочувствия, показателей функции внешнего дыхания и кровообращения: ЧД, ЖЕЛ, ЧСС, физиологической кривой [10]. Кроме лечебной гимнастики могут использоваться и другие формы лечебной физической культуры. Наиболее доступная из них — дозированная ходьба по ровной местности, легкий бег. Необходимо обратить внимание на ровное правильное дыхание, акцентировать выдох. Ходьбу необходимо проводить в летнее и зимнее время, приучая организм к низким температурам. В зависимости от тяжести заболевания можно применять бег в медленном темпе. Ходьбу и бег лучше проводить в определенном месте (парк, лес) и т.д. Можно применять плавание, предварительно подготовив организм к холодной воде, поэтому необходимо начинать в теплое время года. Очень плодотворно действуют на больного лыжные прогулки. Проводить их следует в спокойном темпе, не забывая о правильном дыхании, продолжительность их должна увеличиваться постепенно [14].
  Противопоказания к занятиям ЛГ: лихорадочные состояния, резко выраженное обострение воспаления, частые приступы удушья, выраженная легочно-сердечная недостаточность III степени.
  Для лучшего освоения больными упражнений им следует задавать самостоятельное повторение упражнений несколько раз в день, а также консультировать больных по тренировке продолжительности дыхательной паузы во время редкого неслышного дыхания. При этом задержку дыхания на выдохе на 20 с. по пятибалльной системе необходимо оценивать на «3», на 30 с. — на «4», на 45 с. и более — на «5». Надо инструктировать больных, как удерживать поверхностное дыхание при появлении предвестников удушья, продолжая постоянно тренироваться [7].
   
   
   
  1.7.2. Массаж
   
  Лечебный массаж является эффективным лечебным и реабилитационным методом, применяемым в целях нормализации функций организма при заболеваниях органов дыхания.
  Массаж при заболеваниях органов дыхания применяется в комплексном лечении с лечебной гимнастикой, физиотерапией, и баночным массажем. При наличии мокроты – перкуссионный массаж или вибрационный. На ночь проводится массаж с гиперемирующими мазями и активацией дыхания. Для улучшения вентиляции в различных участках легких очень важно выбрать оптимальное положение. Дыхание при выполнении лечебной гимнастики должно быть спокойным, ритмичным. Если имеется мокрота в бронхах, то после проведенного массажа дыхательные упражнения выполняются с удлинением фазы выдоха [17].
  Задачи массажа. При неспецифическем бронхите является: улучшение крово- и лимфообращения в легких, способствование разжижению и отхождению мокроты, ликвидация спазма бронхиальной мускулатуры, отека слизистой, усиление локальной вентиляции легких, нормализация сна, уменьшение кашля.
  Методика массажа. Предусматривает массаж грудной клетки, дыхательной мускулатуры с активизацией дыхания ( сдавливание грудной клетки на выдохе больного), а так же перкуссионный массаж в проекциях бронхов. Вначале массируют воротниковую область, мышцы надплечья, спину (особенно  паравертебральные области), затем больной ложится на спину и производится массаж мышц шеи (грудино-ключично-сосцевидных мышц), грудной клетки, межреберных мышц, после чего грудная клетка сдавливается в течении 1-2 минут на выдохе. Мышцы живота массируют в положении пациента лежа на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. После массажа живота больному необходимо «подышать животом». Продолжительность массажа 10-15 минут. Курс 5-015 процедур, с проведением 2-3 курсов профилактического массажа в году с оксигенотерапией [10].
  В период рецидива бронхита проводят жаропонижающий массаж с гиперемирующими мазями, а в период ремиссии – профилактический массаж с оксигенотерапией, ингаляцией интерферона, пихтового или эвкалиптового масла, кислородным коктейлем с включением отвара из трав.
  При обструктивном бронхите кроме массажа грудной клетки и ее активации (активизирующий массаж) показан массаж нижних конечностей после массажа больному желательно дать подышать увлажненным кислородом в течении 5-10 минут или же дать кислородный коктейль. В период ремиссии применение массажа  с оксигенотерапией направлено на профилактику возникновения обострений [2]. Наблюдение доказывает, что профилактические мероприятия позволяют значительно уменьшить число обострений данного заболевания.
    При наличии у больного большого количества мокроты после ручного массажа рекомендуется вибрационный массаж грудной клетки, при этом изголовье кушетки должно быть опущено (при исходном положение на животе, на боку). Продолжительность вибрационного массажа 3-5 минут или перкуссионный массаж в течение 2-3 минут [18].
  Первоначальное положение больного — лежа на животе, руки вдоль туловища. Массаж спины начинают с приема поглаживания в направлении от нижнего края ребер к затылку, плечам и под­мышечным впадинам. В поперечном направлении массаж де­лают от позвоночника по межреберным промежуткам к под­мышечной впадине и обратно. Затем растирают кожу и разми­нают мышцы спины, плечевого пояса в продольном и попереч­ном направлениях. Заканчивают массаж поглаживанием. Дли­тельность массажа спины 8—10 мин. Массаж передней стенки грудной клетки проводится, когда больной лежит на спине. Направление массажных движений от нижнего края реберных дуг к ключице, плечам и подмышечным ямкам, особенно тща­тельно проводится массаж груди в над- и подключичной обла­сти. Используют приемы поглаживания, кругового растирания, продольного разминания. Заканчивается массаж груди мягким сжатием грудной клетки несколько раз во время выдоха. Дли­тельность массажа груди 5 - 6 мин, общее время процедуры — 15 мин, курс лечения 12 - 15 процедур ежедневно или через день. Для закрепления результатов восстановительного лече­ния можно провести 2—3 курса массажа [26]. В зависимости от осо­бенностей патологического процесса в бронхах и легких выше­указанная методика «классического» массажа может несколько изменяться. Так, при преобладании воспалительного процесса (например, при пневмосклерозе) с нарушениями легочной вен­тиляции в массаже должны преобладать приемы растирания — растяжения, а у больных с преимущественно обструктивными нарушениями легочной вентиляции — приемы поглаживания и растирания. Массаж по указанной методике целесообразно проводить за 1,5—2 ч. до процедуры лечебной гимнастики, так как проведение массажа в указанном интервале существенно увеличивает функциональные возможности дыхательной сис­темы больного и позволяет полнее реализовать лечебный и тре­нирующий эффект физических упражнений [8].
   
   
   
  1.7.3. Физиотерапия
  Физиотерапия – это лечение  силами природы, древнейший способов борьбы человека с болезнями. Физические факторы могут оказывать местное действие на организм через кожу, слизистую оболочку, различные ткани и органы, но даже в этих случаях благодаря нервно-рефлекторным влияниям оказывают и общее воздействие. На ряду с неспецифическими реакциями, сходными для многих физиотерапевтических факторов каждый из них обладает и специфическими, только ему свойственными особыми действиями на организм [1].
  Применение их обычно не вызывают болевых ощущений. физиотерапевтические факторы обладают успокаивающим, болеутоляющим, тонизирующим, противовоспалительным, антиспазматическим действием, способствует повышению естественного и специфического иммунитета, образованию в организме некоторых биологически активных веществ.
  Применение физиотерапевтических факторов показано для усиления иммунобиологических процессов в организме, а также для восстановления сил организма после перенесенной болезни для закаливания организма и предупреждение ряда заболеваний или их осложнений [18].
  Многочисленные специальные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что физические факторы при правильном их применении способствуют более быстрой ликвидации воспалительного процесса в бронхолегочной системе и восстановлению функции важнейших органов и систем. Назначаются они строго индивидуально и дифференцированно с учетом возроста больного формы, чтепени распространенности и тяжетсти бронхолегочного процесса.
  Из физеотеррапевтических методов при бронхите применяется электрическое поле УВЧ. Слаботепловой дозировке длительностью 5-8 минут ежедневно или через день, курс лечения 6-10 процедур. Эта процедура активизирует внутри и внеклеточные ферментные системы, стимулирует процессы фагоцитоза, способствует нормализации окислительно-востановительных процессов, восстановлению тонуса сосудов в очаге воспаления [15].
  Также при бронхите с успехом применяется микроволновая терапия (СВЧ). Длительность процедуры 5-7 минут, курс лечения 10-12 сеансов.
  В период выхода из состояния токсикоза применяется электрофорез лекарственных веществ, наиболее часто 2-5% раствора кальция хлорида.
  При наличии бронхоспазма используется электрофорез 5% раствора магния сульфата. Терапевтический эффект повышается в случаи чередования тепловых процедур с электрофорезом лекарственных веществ.
  Больным хроническим бронхитом назначают ультрафиолетовое облучение (15-20 сеансов через день), индуктотерапию (10 процедур), электрофорез кальция хлорида на грудную клетку [32].
  В связи с тем, что электрическое поле УВЧ способствует развитию грануляционной ткани не рекомендуется использовать его в под острой фазе острой пневмонии или при обострении хронического бронхолегочного процесса во избежание усиления пневмосклероза.
  Методы физиотерапии широко используются и часто играют ведущую роль в комплексе лечебные и реабилитационных мероприятий, в профилактике и лечении начальных форм заболевания, а так же в массовом оздоровление населения [35].
    Современные исследования подтвердили высокую антисептическую активность эфирных масел. Действие последних распространяется практически на все группы микроорганизмов [22]
  Агрессивность эфирных масел по отношению к микробам сочетается с их практически полной безвредностью для организма человека. Тогда, как мы уже указывали, при длительном применении  антибиотиков  снижается  иммунологическая  реактивность,  возникают лекарственная аллергия и кандидозы, и, наконец, формируется резистентность к лекарственным препаратам самих микроорганизмов. Существенно, что антисептическая способность эфирных масел не уменьшается со временем, а у микроорганизмов к ним практически не развивается устойчивость. Это связано с тем. что антибиотическое действие эфирных масел на микробы обусловлено разрушением цитоплазматической (периферической) мембраны и уменьшением активности аэробного дыхания, что приводит к уменьшению выделения энергии, необходимой для синтеза различных органических соединений [26].
  Эфирные масла усиливают проникновение антибиотиков через клеточные мембраны организма человека и тем самым дают возможность снизить дозы препаратов при тяжелых заболеваниях. Доказано, что наибольшее противомикробное действие проявляют сочетания базилика, лимона, лаванды и других эфирных масел с антибиотиками. Действие последних при этом повышается в 4  -  10 раз. С другой стороны, эфирные масла могут служить прекрасными транспортными средствами и для других лекарственных веществ, помогая им проникать в различные органы и ткани человека, обеспечивая достаточный, а главное, точно направленный терапевтический эффект. Эфирные масла легко проникают через кожные покровы и быстро включаются в системный кровоток. Так, скипидар, эфирные масла сосны, пихты, ели проходят через кожу за 20 минут, эвкалиптовое - за 20 - 40 минут, мяты, лаванды, герани, кориандра - за 60 - 100 минут. Благодаря большой проникающей способности эфирных масел при местном применении достигается их лечебное воздействие на внутренние органы. Например, в эксперименте эфирное масло розы уже через час в большом количестве скапливалось в печени животных, а через 8 часов этот эффект становился наиболее выраженным. На основе масла розы был создан лечебный препарат розанол, который с успехом применяется при заболеваниях печени. Очевидно, изучив особенности распределения и других эфирных масел, можно будет рекомендовать их для употребления с учетом того или иного метода введения для получения максимального эффекта [8].
  Кроме бактерицидных свойств многие эфирные масла обладают антивирусным действием
    При хроническом бронхите рекомендуются ингаляции фитонцидов чеснока или лука (сок чеснока и лука готовят перед ингаляцией, смешивают с 0,25% раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции: 1 часть сока и 3 части растворителя). Ингаляции проводят 2 раза в день, на курс 20 ингаляций. Одновременно с терапией активной инфекции бронхов осуществляют консервативное лечение очагов назофарингеальной инфекции [10].
    Для улучшения отхаркивания мокроты жидкость можно вводить в виде аэрозоля (0,45% раствор натрия хлорида в течение 20—30 мин 3—5 раз в день). Перед аэрозольным введением отхаркивающих средств необходимо назначать бронхорасширяющие средства для предупреждения бронхоспазма и усиления эффекта. После ингаляции рекомендуется позиционный дренаж (больной принимает положение, облегчающее отхождение мокроты). Он также обязателен при вязкой мокроте и несостоятельности кашля (недостаточно выраженный кашлевой рефлекс вследствие понижения возбудимости кашлевого центра в связи с интоксикацией, гиперкапнией). Выполняется 2 раза в день с предварительным приемом отхаркивающих средств и 400—600 мл теплого чая.
  Вывод: хронический бронхит - связанное с длительным раздражением воздухоносных путей различными вредными агентами, характеризующееся перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки диффузное, прогрессирующее  поражение бронхиального дерева сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной и защитной функции бронхов и проявляющееся постоянным или периодически возникающим кашлем с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение двух и более лет, повторными вспышками воспалительного процесса в бронхах и паренхиме легких.
   Изучение методов реабилитации больных бронхитом и хроническим  бронхитом показало, что эффективными средствами реабилитации являются лечебная физкультура, массаж и физиотерапевтические методы. Реабилитационный эффект перечисленных методов обусловлен спазмолитическим действием физических факторов, усилением  секреции, разжижением и скорейшим отхождением мокроты, повышением иммунной активности ассоциированной лимфатической системы, улучшением общего состояния больного.  Дыхательные упражнения, осуществляемые вдыханием воздуха через нос, вызывают раздражение рецепторов верхних дыха­тельных путей, что рефлекторно влечет за собой расширение бронхов и бронхиол. Спазмолитическое же действие гимнастичес­ких упражнений обусловливается поступлением адреналина в связи с усилением деятельнос­ти надпочечников во время в кровь боль­шого количества работы. Спазмолитический эффект может зависеть также от преобладания симпатической иннер­вации, возникающей при физической деятельности. Массаж целесообразно проводить за 1,5—2 ч. до процедуры лечебной гимнастики, так как проведение массажа в указанном интервале существенно увеличивает функциональные возможности дыхательной сис­темы больного и позволяет полнее реализовать лечебный и тре­нирующий эффект физических упражнений. Как естественный антибактериальный и иммуностимулирующий фактор рекомендуется проведение ингаляций в сочетании с  процедурами лечебной гимнастики и массажа.
  РАЗДЕЛ 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  2.1. Организация исследования
   
  Исследование проводилось в поликлинике №1 пгт. Октябрьское. В обследованиях принимали участие 20 больных хроническим бронхитом в стадии ремиссии, которым был назначен курс физической  реабилитации.
  Все обследуемые являлись мужчинами. Возраст больных составлял 45-48 лет, диагноз – хронический бронхит в стадии ремиссии, больные были разделены на 2 группы в соответствии с особенностями курса физической реабилитации. В контрольную группу входило 10 человек,  программа реабилитации которых состояла из ЛФК.
  Основную группу составляли 10 больных, у которых реабилитацию проводили методами ЛФК, дыхательной гимнастики, звуковой гимнастики, и ингаляции эфирными маслами чеснока и лука. ЛФК проводилось ежедневно в сочетании с звуковой гимнастикой и дыхательной гимнастикой. После проводились ингаляции эфирными маслами.
  Все обследуемые имели допуск к занятиям лечебной физкультурой в соответствии с индивидуальными особенностями функционального состояния. Не допускались к исследованию  аллергики, больные с индивидуальной непереносимостью эфирных масел, больные с астматическим компонентом в течении хронического бронхита. Также проводилась выборка по наличию сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения и инфарктов в анамнезе) для предотвращения возможных осложнений при проведении ЛФК и нагрузочного тестирования.
  Курс реабилитации составил 30 дней. Упражнения ЛФК дыхательной и звуковой гимнастики после обучения больные проводили самостоятельно. Ингаляции первые 10 дней осуществляли ежедневно, после ЛФК, затем через день в течение 20 дней. Курс ингаляций составил 20 сеансов
   
  Рис. 2.1. Схема организации исследования
   
  Организация исследования
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  Рис 2.2.
  Программа физической реабилитации
   
  
     
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  2.2. Методы исследования
  2.2.1. Анализ и обобщение литературных источников
   
  Анализ данных современной литературы показал, что наиболее информативными показателями функционального состояния дыхательной системы при  хроническом бронхите являются: жизненная емкость легких (снижение данного показателя относительно нормы обусловлено отечностью бронхиального дерева, сужением его просвета), динамическая спирометрия, характеризующая соответствие кровотока и вентиляции легких при дозированной физической нагрузке. Ввиду снижения функциональных возможностей дыхательной системы интерес представляет изучение общей физической работоспособности и реакцию кардио-респраторной системы на физическую нагрузку, что достигалось проведением бытовой пробы и пробы Мартинета.
   
  2.2.2. Физиологические методы исследования
  Оценка состояния дыхательной системы
  Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
  Максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть человек после максимального вдоха. Величина данного показателя индивидуально и зависит от антропометрических данных обследуемого.  Измерялась путем спирометрии. Возрастная норма рассчитывается по формуле Людвига с учетом массы, в среднем должна быть более 4 литров [9].
   
  Динамическая спирометрия
  Измерение ЖЕЛ проводилось до и после дозированной нагрузки (2-3 мин бег в темпе 180 шагов/мин) – использовался для оценки соответствия кровотока вентиляции легких. При снижении функциональных возможностей системы внешнего дыхания значения ЖЕЛ уменьшаются более чем на 300 мл. Фиксировалась величина снижения ЖЕЛ после нагрузки [8]. Норма – менее 300 мл.
   
  Бытовая проба
  Заключается в определении ЧСС при подъеме на 4 этаж в индивидуально возможном темпе [30].
    ЧСС < 100 уд/мин – отличное состояния ССС
    100-130 уд/мин – хорошее
    130-150 уд/мин – удовлетворительное
  > 150 уд/мин - неудовлетворительное
   
  Упрощенный вариант пробы Мартинета
  После 10 минут покоя в положении сидя регистрировали исходные АД и ЧСС, затем обследуемому предлагали сделать 20 приседаний за 40 с. Чеез 5 минут после окончания пробы производили повторную регистрацию ЧСС а АД [23].
  Рассчитывали разность ЧСС до и после нагрузки (Мп); Разность систолического АД до и после нагрузки (Мд) (если диастолическое давление снижалось, Мд необходимо умножить на 0,5)
  Принципы оценки. При хорошем функциональном состояния сердечно-сосудистой системы наибольшая разность указанных параметров не превышает 5, при удовлетворительном – колеблется от 6 до 10, при неудовлетворительном – превышает 10.
  Типы реакции сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку с 20 приседаниями
  Тип реакции
  ЧСС
  АД
  До пробы
  Уд/мин
  После пробы
  Уд/мин
  Время восстан
  Мин
  Систол
  Мм.рт.ст
  Диастол
  Мм.рт.ст
  Пульс
  Мм.рт.ст
  Благоприятный
  10-12
  15-18
  1-3
  От +10 до +15
  10-15
  Увелич
  Допустимый
  13-14
  21-23
  4-6
  От +30 до +40
  20 и более
  Увелич
  Неблагоприятный
  15 и выше
  30-34
  7 и более
  Без изм
  увелич
  уменьш
  2.3. Методы физической реабилитации
  (Березовский Б.А., Ломинога С.И., 2000)
  При реабилитации  контрольной группы обследуемых применяли лечебную физкультуру.
  Таблица 2.1.
  Часть занятия
  Исходное положение
  Описание упражнений
  Дози-
  Ровка
  Методические указания
  Вводная
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  Основная
  Сидя на стуле
   
   
   
   
   
   
   
   
  Стоя, с опо-рой руками о столик или спинку кровати
  Сгибание и раз-гибание рук в лок-тевых составах
   
  Сгибание и разги-бание стоп с одно-временным сгиба-нием пальцев в кулак
   
  Дыхательное уп-ражнение с произ-ношением Ж
   
   
  4-6 раз
   
   
  6-8 раз
   
   
   
   
  4-6 раз
   
   
   
  Темп средний
   
   
   
  То же
   
   
   
   
   
  Темп медлен-ный, выдох удли-ненный
   
   
  Стоя, ноги на ширине плеч, кисти рук на затылке
   
  Наклоны тулови-ща в стороны
  4-6
  раз
  При наклоне вы-дох.
  Темп средний
   
   
  Стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены
   
   
   
  Стоя, в ру-ках  набив-ной мяч
   
   
  Стоя, пра-вая рука на груди, ле-вая – на жи-воте
   
   
  Стоя, в ру-ках набив-ной мяч
   
  Стоя
   
   
   
   
   
  Стоя
   
   
  Стоя, с опо-рой руками о столик или спинку стула
  Отведение рук в стороны (вдох) с последующим сжи
  Манием грудной клетки в нижней ее части (выдох)
   
  Поднять руки вверх с мячом – вдох, опустить вниз – выдох
   
  Диафрагменталь-ное дыхание
   
   
   
   
  Передача мяча от груди партнеру
   
   
  Отвести руки в стороны под углом 450 – вдох, опус-тить вниз – выдох
   
   
  Ходьба обычная
   
   
  Дыхательное уп-ражнение с произ-ношением Ж
   
   
   
  4-6 раз
   
   
   
   
   
   
  6-8 раз
   
   
   
   
  4-6 раз
   
   
   
   
   
  6-8 раз
   
   
   
  4-6 раз
   
   
   
   
   
  1 мин.
   
   
  4-6 раз
   
   
   
   
  Темп медлен-ный, выдох  удлиненный
   
   
   
   
  Темп средний, вдох удлиненный
   
   
   
  На вдохе – брюшная стенка поднимается, на выдохе опускает-ся
   
  Выполняется на выдохе
   
   
  Максимально ра-сслабить мышцы пояса верхних конечностей и грудной клетки
   
  Дыхание сво-бодное
   
  Темп медленны, выдох удлинен-ный
   
   
   
  Часть занятия
  Исходное положение
  Описание упражнений
  Дози-
  Ровка
  Методические указания
   
   
   
  Заключи-тельная
  Сидя на стуле
   
  Сидя на стуле, кисти к плечам
   
   
   
   
   
  Пауза отдыха
   
  Сидя на стуле
  «Ходьба»
   
   
  Поднимание сог-нутых рук в сто-роны (вдох) с пос-ледующим посте-пенным сжима-нием  грудной клетки (выдох)
   
  60 с
   
   
  сгибание и разги-бание стоп с одно-временным сгиба-нием пальцев
  15-30 с
   
   
  4-8 раз
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  6-8 раз
  Дыхание свобод-ное
   
  Максимально расслабить мыш-цы пояса верх-них конечностей
   
   
   
   
   
   
   
  Дыхание свободное
   
  В основной группе дополнительно использовалась дыхательная и звуковая гимнастика и ингаляции
   
  Звуковая гимнастика (Березовский Б.А., Ломинога С.И. , 2000)
   
  Данная схема использовалась 3 раза за время занятий ЛФК. 1 раз в основной части занятия и 2 раза в заключительной для повышения дренажного эффекта.
  схема звуковых упражнений при бронхите 1. Очистительный выдох ПФФ – 3-5 раз.
  2. Закрытый стон ММ (короткой волной) – 3-5 раз и ПФ.
  3. БРРУХ, БРРОХ – по 1 разу и ПФ.
  4. ДЖУХ, ДЖОХ – по 1 разу и ПФ.
  5. БРРАХ, БРРЕХ – по 1 разу и ПФ.
  6. ДЖАХ, ДЖЕХ – по 1 разу и ПФ.
  7. ДЗУХ, ДЗОХ – по 1 разу и ПФ.
  8. ГЗУХ, ГЗОХ – по 1 разу и ПФ.
  9. ДЗАХ, ДЗЕХ – по 1 разу и ПФ.
  10. ГЗАХ, ГЗЕХ– по 1 разу и ПФ.
     
   
  Ингаляция (Штикс В., Вайгерштофер У.1999)
   
    Ингаляции при бронхите могут содержать в себе специальные бронхорасширяющие средства, щелочные растворы для усиления отхождения мокроты. В качестве народного средства для ингаляций при бронхите можно использовать раствор из 5—10 капель 5—10% -ной настойки йода, 1—2 ст. л. измельченных листьев эвкалипта, 0,5—1 ч. л. эвкалиптового, ментолового или анисового масла.  Кроме того, большой популярностью пользуются ингаляции минеральной водой, которые эффективны при воспалительных заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся кашлем. Для проведения ингаляции минеральной водой обычно используют слабощелочные минеральные воды типа «Боржоми» или «Нарзан». Следует обратить внимание на то, что перед использованием минеральная вода должна отстояться, чтобы из нее вышли все газы.  
    В поликлинике проводили ингаляции фитонцидов чеснока или лука (сок чеснока и лука готовили перед ингаляцией, смешивали с 0,25% раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции: 1 часть сока и 3 части растворителя). Ингаляции проводили 1 раз в день, на курс 20 ингаляций.
    Данная процедура проводилась по завершении упражнений, через день, продолжительностью 15 минут. Ингаляцию проводили с помощью прибора «Аэрозоль П-4».
   
   
   
   
  РАЗДЕЛ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
  3.1. Уровень функционального состояния кардио-респираторной системы и физической работоспособности больных хроническим бронхитом до курса физической реабилитации
  До проведения реабилитационных мероприятий, в первый день наблюдения у обследуемых основной и контрольной групп оценивали исходный уровень функционального состояния кардио-респираторной системы, ее реакции на физическую нагрузку.
  Жизненная емкость легких в первый день у больных хроническим бронхитом контрольной группы составила 4,24±0,16 л, а у обследуемых основной группы   4,13±0,17 л. Таким образом, исходные показатели ЖЕЛ существенно не различались (р>0,05), что указывает на однородность групп обследуемых и делает возможным их сравнительный анализ.
  Показатель  ДС в контрольной группе составил  332,0±20,56 мл, в основной 340,0±18,4 мл, что выше нормы (менее 300 мл)  и обусловлено отечностью бронхиального дерева в результате хронического воспалительного процесса, нарушением гемодинамики при физической нагрузке. Данный показатель в группах обследуемых существенно не отличался (р>0,05).
  Показатель бытовой пробы, характеризующий частоту сердечных сокращений при подъеме на 4-й этаж в контрольной группе составил 146,1±1,3 уд/мин, в основной группе  146,6±1,3 уд/мин, что характеризует состояние больных как удовлетворительное (р>0,05).
  Показатель Мп в контрольной группе составил 53,5±2,16 уд/мин, в основной группе показатель существенно не отличался и составил  58,5±2,06 уд/мин (р>0,05). Изменение диастолического артериального давления при проведении пробы у обследуемых контрольной группы составило 9,3±0,43 мм.рт.ст., в основной 9,7±0,32 мм.рт.ст. (р>0,05),  Показатели в контрольной и  основной группы существенно не отличались. Данные цифры указывают на благоприятную  реакцию кардио-респираторной системы на физическую нагрузку, однако находятся на верхней ее границе.
  Итак, при первом обследовании, до проведения реабилитационных мероприятий, у обследуемых контрольной и основной групп определены показатели функционального состояния кардио-респираторной системы в покое, которые характеризовали неудовлетворительные показатели дыхательной системы  и допустимые величины сердечно-сосудистой.  Показатели, характеризующие реакцию систем при нагрузке указывали на выраженную реакцию показателей на стандартную физическую нагрузку, которая указывает на напряжение функциональных систем, вызванное патологией. Необходимо отметить, что хронический воспалительный процесс в бронхо-легочном дереве неминуемо затронет сердечно-сосудистую систему, ввиду снижения резервных возможностей оксигенации крови, попадания продуктов воспаления в сосудистое русло.
   
  Таблица 3.1. 
  Показатели функционального состояния кардио-респираторной системы больных хроническим бронхитом контрольной (п=10) и основной группы (п=10) до курса физической реабилитации
  №
  Показатели
  Контр.гр
  Основн. гр
  Р
  1
  ЖЕЛ (л)
  4,24±0,16
  4,13±0,17
  >0,05
  2
  ДС (мл)
  332,0±20,56
  340,0±18,4
  >0,05
  3
  БП (уд/мин)
  146,1±1,3
  146,6±1,3
  >0,05
  4
  Мп (уд/мин)
  53,5±2,16
  58,5±2,06
  >0,05
  5
  Мд (мм.рт.ст)
  9,3±0,43
  9,7±0,32
  >0,05
  3.2. Динамика исследуемых показателей в ходе курса реабилитации
   
  После проведенной реабилитационной программы, которая состояла в контрольной группе только из ЛФК, а в основной из ЛФК, звуковой и дыхательной гимнастики и ингаляции эфирными маслами была проведена повторенная диагностика исследуемых показателей.
  Отмечено возрастание жизненной емкости легких в контрольной группе с 4,24±0,16 л до 4,38±0,15 л, (р>0,05), снижение показателей динамической спирометрии с  332,0±20,56 мл до 314,0±17,32 мл (р>0,05).
  Показатель бытовой пробы также имел положительную динамику: он снизился с 146,1±1,3 уд/мин до 140,0±2,38 уд/мин (р>0,05),
  По данным таблицы 3.2., при проведении пробы Мартине Мп к   30-му дню курса реабилитации изменился и стал составлять  52,0±2,16 уд/мин (р>0,05), что оценивается как «неудовлетворительное состояние». Показатель Мд составил 8,4±0,32 мм.рт.ст, что также характеризует положительную динамику состояния.
  Таким образом, в контрольной группе в результате реабилитационной программы, состоящей из лечебной гимнастики обнаружена положительная динамика исследуемых показателей, однако данные изменений недостаточны для коррекции состояния больных хроническим бронхитом, существенных изменений не обнаружено. Программы реабилитации, состоящей только из ЛФК недостаточно для коррекции состояния больных с хронической патологией бронхиального дерева, необходимо включение дополнительных средств, комплексный либо более длительный характер реабилитации.
   
   
  Таблица 3.2.
   
  Динамика показателей кардио-респираторной системы в период курса реабилитации у больных хроническим бронхитом контрольной группы (п=10)
   
  №
  Показатели
  День исследования
  Sх
  d%
  P
  1
  ЖЕЛ (л)
   
  1 день
  4,24 0,16
  3,64±1,8
  >0,05
  30 день
  4,38 0,15
  2
  ДС (мл)
  1 день
  332,0 20,56
  4,55±3,18
  >0,05
  30 день
  314,0 17,32
  3
  БП (уд/мин)
   
  1 день
  146,1 1,3
  3,74±1,15
  >0,05
  30 день
  140,0 2,38
   
   
  4
  Мп (уд/мин) 1 день
  53,5 2,16
  9,14±2,41
  >0,05
  30 день
  52,0 2,16
   
   
  5
  Мд (мм.рт.ст) 1 день
  9,3 0,43
  9,54±2,41
  >0,05
  30 день
  8,4 0,32
   
  В основной группе с применением комплексной программы реабилитации показатель ЖЕЛ возрос с  4,13±0,17 л до 4,57±0,1 л (р<0,05), показатель ДС снизился с  340,0±18,4 мл до 289,0±11,9 мл, вернувшись в рамки нормы. Таким образом, показатели дыхательной системы существенно изменились при проведении программы комплексной реабилитации, что указывает на снижение проявлений хронического бронхита и является целью реабилитации.
  Показатели кардио-респираторной системы под влиянием нагрузки также имели положительную динамику. Показатель Мп при первом обследовании составил  58,5±2,06  уд/мин, а по завершении реабилитационной программы снизился до 48,0±2,62 уд/мин. (р<0,05), а Мд до 7,3±0,62 мм.рт.ст (р<0,05). Данные изменения указывают на выраженную положительную динамику состояния кардио-респираторной системы обследуемых основной группы. Получены результаты, указывающие на улучшение показателей гемодинамики в покое и при нагрузке, являющиеся следствием позитивных функциональных сдвигов дыхательной системы.
  Таким образом, программа реабилитации, состоящая из ЛФК, звуковой и дыхательной гимнастики и ингаляции эфирными маслами, привела к существенным изменениям всех исследуемых показателей, что является доказательством эффективности данной реабилитационной программы и свидетельствует о необходимости комплексного подхода в коррекции состояния больных хроническим бронхитом.
   
   
   
     
   
  Таблица 3.3
  Динамика показателей кардио-респираторной системы в период курса реабилитации у больных хроническим бронхитом основной группы (п=10)
   
  №
  Показатели
  День исследования
  Sх
  d%
  P
  1
  ЖЕЛ (л)
   
  1 день
  4,13 0,17
  11,6±2,3
  <0,05
  30 день
  4,57 0,1
  2
  ДС (мл)
  1 день
  340,0 18,4
  14,65±1,13
  <0,05
  30 день
  289 11,9
  3
  БП (уд/мин)
   
  1 день
  146,6 1,3
  6,83±0,06
  <0,05
  30 день
  136,6 3,4
   
   
  4
  Мп (уд/мин) 1 день
  58,5 2,06
  17,89±3,39
  <0,05
  30 день
  48,0 2,52
   
   
  5
  Мд (мм.рт.ст) 1 день
  9,7 0,32
  26,64±6,89
  <0,05
  30 день
  7,3 0,86
  3.3. Эффективность применения средств реабилитации в коррекции состояния здоровья больных бронхитом
   
  В работе был проведен сравнительный анализ изменений функционального состояния кардио0респираторной системы произошедших под влиянием различных реабилитационных программ.
    В контрольной группе под влиянием ЛФК показатель ЖЕЛ возрос на 3,64±1,8%, а в основной группе в результате комплексного подхода на 11,59±2,33 %, что существенно больше (р<0,05), табл. 3.4. Величина динамической спирометрии в контрольной группе снизилась на 4,55±3,18 %, а в основной на  14,65±1,13% (р<0,05). Таким образом, реабилитационный эффект по показателям дыхательной системы у обследуемых основной группы был существенно выше, что доказывает эффективность применения программы реабилитации, проводимой в основной группе.
  Показатели бытовой пробы, характеризующие реакцию сердечнососудистой системы на стандартную физическую нагрузку в контрольной группе снизились на 3,74±1,15 %, в основной на 6,83±0,06 % (р<0,05). Показатель Мп при проведении пробы Мартинета в контрольной группе снизился на 9,14±2,41%, в основной на 17,89±3,39% (р<0,05), а показатель Мд на  9,54±2,41% и 26,64±6,89% соответственно (р<0,05).
  Таким образом, по показателям как дыхательной, так и сердечнососудистой системы, а также реакции на физическую нагрузку в основной группе обнаружен более существенный реабилитационный эффект, что доказывает эффективность проведенной программы реабилитации, состоящей из ЛФК, звуковой и дыхательной гимнастики, ингаляций эфирными маслами.
   
   Таблица 3.4
  Сравнительны анализ показателей кардио-респираторной системы после курса реабилитации у больных хроническим бронхитом контрольной и основной групп
  №
  Показатели, %
  Контр.гр
  Основн. гр
  Р
  1
  ЖЕЛ (л)
  3,64±1,8
  11,59±2,33
  <0,05
  2
  ДС (мл)
  4,55±3,18
  14,65±1,13
  <0,05
  3
  БП (уд/мин)
  3,74±1,15
  6,83±0,06
  <0,05
  4
  Мп (уд/мин)
  9,14±2,41
  17,89±3,39
  <0,05
  5
  Мд (мм.рт.ст)
  9,54±2,41
  26,64±6,89
  <0,05
  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  р<0.05 Рис.3.4. Сравнительный анализ изменений показателей функционального состояния кардио-респираторной системы у больных бронхитом контрольной и основной групп в течение курса реабилитации
  (D1-30,%; nк=10; nосн=10)
  Выводы
   
  1. Анализ литературы показал, что хронический бронхит – воспалительно-дегенеративное рецидивирующее заболевание, существенно снижающее возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, их компенсаторные возможности и реакцию на физическую нагрузку. Эффективными средствами коррекции состояния больных являются лечебная физкультура и приемы физиотерапии.
  2. Исходный уровень функционального состояния кардио-респираторной системы у обследуемых групп сущенственно не отличался и характеризовал неудовлетворительный ее уровень, что манифестировалось в снижении ЖЕЛ, увеличении показателей динамической спирометрии, реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.
  3. В результате проведенной программы реабилитации с применением ЛФК у больных контрольной группы не обнаружено существенных изменений,  в то время как у обследуемых основной группы практически все исследуемые показатели существенно улучшились.
  4. В результате сравнительного анализа реабилитационных эффектов. Получены данные о существенно большей эффективности реабилитационной программы, состоящей из ЛФК, звуковой и дыхательной гимнастики и ингаляций, чем от применения монометода – ЛФК.
   
   
   
   
  Приложение 1.
  Показатели функционального состояния кардио-респираторной системы больных контрольной группы (n=10) до курса физической реабилитации
   
   
  ФИО
  ЖЕЛ,
  Л
  ДС,
  мл
  Бытовая проба уд/мин
  Мп
  уд/мин
  Мд мм.рт.ст
    Семионов А.Г.
  4,5
  350
  145
  62
  7
    Корунец И.В.
  3,6
  400
  148
  58
  8
    Кириченко А.В.
  3,8
  420
  142
  51
  10
    Спиридонов Т.Г.
  4,0
  410
  150
  59
  9
    Штык Р.Ф.
  3,6
  320
  142
  50
  11
    Сукач Т.С.
  4,2
  280
  140
  60
  10
    Русакевич А.Ф.
  4,3
  250
  144
  40
  11
    Бартыш О.Н.
  4,8
  230
  150
  45
  10
    Приходько С.Г.
  5,1
  350
  152
  55
  9
    Денисов Н.В.
  4,5
  310
  148
  55
  8
   
  4,24
  332
  146,1
  53,50
  9,3
   
  Sх
  0,16
  20,56
  1,3
  2,16
  0,43
   
  ?
  0,48
  61,68
  3,9
  6,48
  1,29
   
   
   
  Приложение 2.
  Показатели функционального состояния кардио-респираторной системы больных контрольной группы (n=10) после курса физической реабилитации
   
   
  ФИО
  ЖЕЛ,
  Л
  ДС,
  мл
  Бытовая проба уд/мин
  Мп
  уд/мин
  Мд мм.рт.ст
  1
  Семионов А.Г.
  4,6
  330
  140
  55
  7
  2
  Корунец И.В.
  3,7
  300
  144
  49
  7
  3
  Кириченко А.В.
  4,0
  400
  140
  55
  9
  4
  Спиридонов Т.Г.
  4,1
  390
  132
  61
  9
  5
  Штык Р.Ф.
  4,2
  300
  138
  52
  10
  6
  Сукач Т.С.
  4,4
  280
  136
  48
  10
  7
  Русакевич А.Ф.
  4,3
  250
  140
  40
  10
  8
  Бартыш О.Н.
  4,8
  240
  146
  55
  8
  9
  Приходько С.Г.
  5,1
  350
  148
  50
  7
  10
  Денисов Н.В.
  4,6
  300
  142
  55
  7
   
  4,38
  314
  140,0
  52
  8,4
   
  Sх
  0,15
  17,32
  2,38
  2,16
  0,32
   
  ?
  0,45
  51,96
  7,14
  6,48
  0,96
   
   
  Приложение 3.
  Показатели функционального состояния кардио-респираторной системы больных основной группы (n=10) до курса физической реабилитации
   
   
   
  ФИО
  ЖЕЛ,
  Л
  ДС,
  мл
  Бытовая проба уд/мин
  Мп
  уд/мин
  Мд мм.рт.ст
  1
  Василевский Т.Г.
  3,5
  330
  150
  49
  11
  2
  Чуглазов А.В.
  4,0
  290
  142
  61
  10
  3
  Чупинский М.И.
  5,0
  300
  140
  57
  11
  4
  Подужайлов В.И.
  4,6
  350
  144
  68
  10
  5
  Пешко А.А.
  4,8
  360
  150
  60
  9
  6
  Старинский Т.А.
  3,4
  270
  152
  65
  8
  7
  Валюшко С.И.
  3,7
  440
  148
  55
  9
  8
  Горбань Л.П.
  3,5
  380
  148
  55
  10
  9
  Кирилов В.А.
  4,0
  320
  142
  55
  10
  10
  Чумак М.И.
  4,8
  360
  150
  60
  9
   
  4,13
  340
  146,6
  58,50
  9,7
   
  Sх
  0,17
  18,4
  1,3
  2,06
  0,32
   
  ?
  0,51
  55,2
  3,9
  6,18
  0,96
   
   
  Приложение 4.
  Показатели функционального состояния кардио-респираторной системы больных основной группы (n=10) после курса физической реабилитации
   
   
   
  ФИО
  ЖЕЛ,
  Л
  ДС,
  мл
  Бытовая проба уд/мин
  Мп
  уд/мин
  Мд мм.рт.ст
  1
  Василевский Т.Г.
  4,2
  270
  140
  48
  11
  2
  Чуглазов А.В.
  4,5
  250
  132
  51
  7
  3
  Чупинский М.И.
  5,1
  270
  130
  50
  5
  4
  Подужайлов В.И.
  4,8
  300
  134
  55
  8
  5
  Пешко А.А.
  5,1
  310
  140
  50
  7
  6
  Старинский Т.А.
  4,2
  240
  142
  55
  8
  7
  Валюшко С.И.
  4,2
  350
  138
  45
  7
  8
  Горбань Л.П.
  4,2
  310
  138
  40
  8
  9
  Кирилов В.А.
  4,3
  280
  132
  45
  7
  10
  Чумак М.И.
  5,1
  310
  140
  40
  6
   
  4,57
  289
  136,6
  48
  7,3
   
  Sх
  0,1
  11,9
  3,4
  2,52
  0,86
   
  ?
  0,3
  35,7
  10,2
  7,56
  2,58
   
  Приложение 5
  Изменение в период курса реабилитации у больных хроническим бронхитом контрольной группы
   
  №
  ФИО
  ЖЕЛ, Л
  ДС,мл
  Бытовая проба
  1 день
  30 день
  %
  1 день
  30 день
  %
  1 день
  30 день
  %
  1
  Семионов А.Г.
  4,5
  4,6
  2,22
  350
  330
  5,71
  145
  140
  3,4
  2
  Корунец И.В.
  3,6
  3,7
  2,78
  400
  300
  25,00
  148
  144
  2,7
  3
  Кириченко А.В.
  3,8
  4,0
  5,26
  420
  400
  4,76
  142
  140
  1,4
  4
  Спиридонов Т.Г.
  4,0
  4,1
  2,50
  410
  390
  4,88
  150
  132
  12,0
  5
  Штык Р.Ф.
  3,6
  4,2
  16,6
  320
  300
  6,25
  142
  138
  2,8
  6
  Сукач Т.С.
  4,2
  4,4
  4,76
  280
  280
  0,00
  140
  136
  2,9
  7
  Русакевич А.Ф.
  4,3
  4,3
  0,00
  250
  250
  0,00
  144
  140
  2,8
  8
  Бартыш О.Н.
  4,8
  4,8
  0,00
  230
  240
  4,35
  150
  146
  2,7
  9
  Приходько С.Г.
  5,1
  5,1
  0,00
  350
  350
  0,00
  152
  148
  2,6
  10
  Денисов Н.В.
  4,5
  4,6
  2,22
  310
  300
  3,23
  148
  142
  4,1
  Х
  4,24
  4,38
  3,64
  332
  314
  4,55
  146,1
  140,0
  3,74
  S х
  0,16
  0,15
  1,8
  20,56
  17,32
  3,18
  1,3
  2,38
  1,15
  Р
  >0,05
  >0,05
  >0,05
   
   
   
   
  Приложение 6.
  Изменение показателей пробы Мартинета в период курса реабилитации у больных хроническим бронхитом контрольной группы
   
  №
  ФИО
  Мп (уд/мин)
  Мд (мм.рт.ст)
  1 день
  30 день
  %
  1 день
  30 день
  %
  1
  Семионов А.Г.
  62
  55
  11,3
  7
  7
  0,0
  2
  Корунец И.В.
  58
  49
  15,5
  8
  7
  12,5
  3
  Кириченко А.В.
  51
  55
  5,9
  10
  9
  10,0
  4
  Спиридонов Т.Г.
  59
  61
  3,4
  9
  9
  0,0
  5
  Штык Р.Ф.
  50
  52
  4,0
  11
  10
  9,1
  6
  Сукач Т.С.
  60
  48
  20,0
  10
  10
  0,0
  7
  Русакевич А.Ф.
  40
  40
  0,0
  11
  10
  9,1
  8
  Бартыш О.Н.
  45
  55
  22,2
  10
  8
  20,0
  9
  Приходько С.Г.
  55
  50
  9,1
  9
  7
  22,2
  10
  Денисов Н.В.
  55
  55
  0,0
  8
  7
  12,5
  Х
  53,50
  52
  9,14
  9,3
  8,4
  9,54
  S х
  2,16
  2,16
  2,41
  0,43
  0,32
  2,41
  Р
  >0,05
  >0,05
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  Приложение 7.
  Изменение показателей кардио-респираторной системы в период курса реабилитации у больных хроническим бронхитом основной группы
   
  №
  ФИО
  ЖЕЛ, Л
  ДС,мл
  Бытовая проба
  1 день
  30 день
  %
  1 день
  30 день
  %
  1 день
  30 день
  %
  1
  Василевский Т.Г.
  3,5
  4,2
  20,00
  330
  270
  18,18
  150
  140
  6,7
  2
  Чуглазов А.В.
  4,0
  4,5
  12,50
  290
  250
  13,79
  142
  132
  7,0
  3
  Чупинский М.И.
  5,0
  5,1
  2,00
  300
  270
  10,00
  140
  130
  7,1
  4
  Подужайлов В.И.
  4,6
  4,8
  4,35
  350
  300
  14,29
  144
  134
  6,9
  5
  Пешко А.А.
  4,8
  5,1
  6,25
  360
  310
  13,89
  150
  140
  6,7
  6
  Старинский Т.А.
  3,4
  4,2
  23,53
  270
  240
  11,11
  152
  142
  6,6
  7
  Валюшко С.И.
  3,7
  4,2
  13,51
  440
  350
  20,45
  148
  138
  6,8
  8
  Горбань Л.П.
  3,5
  4,2
  20,00
  380
  310
  18,42
  148
  138
  6,8
  9
  Кирилов В.А.
  4,0
  4,3
  7,50
  320
  280
  12,50
  142
  132
  7,0
  10
  Чумак М.И.
  4,8
  5,1
  6,25
  360
  310
  13,89
  150
  140
  6,7
  Х
  4,13
  4,57
  11,59
  340
  289
  14,65
  146,6
  136,6
  6,83
  S х
  0,17
  0,1
  2,33
  18,4
  11,9
  1,13
  1,3
  3,4
  0,06
  Р
  <0.05
  <0.05
  <0.05
  Приложение 8.
   
  Изменение показателей кардио-респираторной системы в период курса реабилитации у больных хроническим бронхитом основной группы
   
  №
  ФИО
  Мп (уд/мин)
  Мд (мм.рт.ст)
  1 день
  30 день
  %
  1 день
  30 день
  %
  1
  Василевский Т.Г.
  49
  48
  2,0
  11
  11
  0,00
  2
  Чуглазов А.В.
  61
  51
  16,4
  10
  7
  30,00
  3
  Чупинский М.И.
  57
  50
  12,3
  11
  5
  63,64
  4
  Подужайлов В.И.
  68
  55
  19,1
  10
  8
  20,00
  5
  Пешко А.А.
  60
  50
  16,7
  9
  7
  22,22
  6
  Старинский Т.А.
  65
  55
  15,4
  8
  8
  25,00
  7
  Валюшко С.И.
  55
  45
  18,2
  9
  7
  22,22
  8
  Горбань Л.П.
  55
  40
  27,3
  10
  8
  20,00
  9
  Кирилов В.А.
  55
  45
  18,2
  10
  7
  30,00
  10
  Чумак М.И.
  60
  40
  33,3
  9
  6
  33,33
  Х
  58,50
  48
  17,89
  9,7
  7,3
  26,64
  S х
  2,06
  2,52
  3,39
  0,32
  0,86
  6,89
  Р
  <0,05
  <0.05
   
   
   
   
    Список использованных источников
  Альтман Н. Что делать при бронхите. Пер. с англ. – М.: Крон-Пресс,1995. – с. 39-46.Арчакова Э.В. Почему ребенок кашляет. – К.: Здоров’я, 2007. – с. 2-4.Березовский Б.А., Триняк Н.Г. ЛФК при заболеваниях дыхательных путей и легких. – К.: Здоров’я, 1998. – с. 15-35.Астматический бронхит и бронхиальная астма : для пульмонологов, терапевтов, аллергологов. – К.: Здоров’я, 2004. – с. 32-44.ХНЗЛ: принципы диагностики и лечения: пер. с англ. – М.: Медицина, 2004. – с. 20-36.Березовский Б.А., Ломинога С.И. Лечебная физкультура при заболеваниях органов дыхания. – Киев: Здоровье, 2000-104с.Большая Медицинская Энциклопедия: гл. ред. Б.В. Петровский. – изд. 3-е. в 30 т. – М.: Сов. энциклопедия, 1986. – Т.3. – с. 414-424.Богадельников И.В., Зубарев В.Л., Подлипаев Н.Д. Неспецифические бронхолегочные заболевания. – Симферополь, 2003.Болезни органов дыхания (Под редакцией С.В. Рачинского, Таточенко В.К.). – М.: Медицина, 1999-496с.Бронхиты у детей // Рачинский С.В., Таточенко В.К., Артамонов Р.Г. и др. – Л.: Медицина, 1998-216с.Вогралик В.Г., Вогралик М.В. Иглорефлексотерапия. Горький, 1998-296с.Верещагин И.А. Острые респираторные заболевания. – К.: Здоров’я, 2000 – с 125Грессор М. Бронхит: дышите легко / Под ред. Г.Б. Федосеева. – СПб.: Норинт, 2000. – с. 40-42.Ефименко Д. Диетотерапия при заболеваниях легких // Будь здоров. – 2002. – № 4. – с. 20-22.Ефимова Л.К. Лечебная физическая культура при заболеваниях органов дыхания. – К.: Здоров’я, 1997. – с. 42-55..Кочумьян А.А. Советы врача больному бронхитом. – Ставрополь: Книжное изд-во, 1995. – с. 22-34.Кодолова И.М. Физическая терапия при заболеваниях бронхо-легочной системы. – М.: Медицина, 1996г. – 360 с.Кокосов А.Н., Осинин С.Г. Диагностика и лечение заболеваний бронхолегочной системы. – Кишинев: 1995г. – 93 с. Колб З.К. Бронхит: механизм развития респираторной инфекции. – ж. Здоровье (приложение), 1996г. - № 12.- 48 с. Лапин Ю.В. Справочник домашнего врача. – Ростов-на-Дону: Феникс, 1999г. – 415 с.Лонова В.А., Лейченко Л.В. Бронхиты, астмы, эмфиземе легких. – М.: Б.и., 1983 г. – 24 с. Лернер И.П. Лечение больных хроническим бронхитом и хроническим  бронхитом  в условиях микроклимата Крыма. – Ужгород: РЦНМИ, 1992г. – 20 с.Кудашов Н.И. Острые респираторные инфекции и острые пневмонии. – М.: Медицина, 2002. – с. 36-46.Макарова Г.А. Спортивная медицина.- Москва.: Советский спорт , 2003.- 255 с. Макаревич А.Э. Заболевания органов дыхания: Учеб. пособие для медиц. ВУЗов. – Минск: ВЫШЭЙШНК, 2000. – с. 64-88.Миринов Г.Б. Заболевания органов дыхания: профилактика. – М.: Знание, 1993. – с. 34-46.Сергеева К.М., Успенская Е.П. Хронический бронхит на санаторном этапе. – Л.: Медицина, 2004. – с. 105-113.Савинов В.А. Хронический бронхит, предбронхит, предастма и другие формы неспецифических заболеваний легких. – Саратов: Изд-во Сарат. Ун-та, 1989. – 310с.Савинов В.А. Хронический бронхит, хроническая пневмония и бронхиальная астма. – Саратов: Б.и., 1992. – 157с.Савинов В.А. Организация первичной и вторичной профилактики неспецифических заболеваний легких. – Саратов: Б.и., 1994. – 304с.Савинов В.А. Целевая программа «здоровые легкие» - организация пульмонологической помощи населению. – Саратов: Б.и., 1996. – 92с.Симоненко А.С., Харабова Н.В. Хронический астматический бронхит и его лечение. – Тбилиси: Сабгота Сакартвела, 1999. – 136с.Сухарев Т.У. В помощь физиотерапевту. – М.: Медгид, 1963. – 25с.Суханов А. Хронический обструктивный бронхит // Здоровье (Аргументы и Факты). – 2000. – № 6. – с. 6.Тикочинская Э.Д. Физиотерапия при заболеваниях внутренних органов. – М.: Медицина, 1980г. – 210 с.Трофимов В.И. Физиотерапия, лечебная физкультура и массаж. – Минск: Вышейшая школа, 1998г. – 333 с.Труфанова В.Ф. Методика обследования в бронхопульмонологии. – М.: Медицина, 1990г. – 240 с.Тюрик Н.А. Легочная гипертензия при хроническом бронхите и бронхиальной астме. – Томск: Изд-во университета, 1992г. – 196 с. Толкачев Б.С. Как бороться с легочной патологией. – М.: Сов. спорт, 1999. – с. 15-24.Трескунов В. Преодоление бронхита // Будь здоров. – 2000. – № 11. – с. 18.Фролов И.К. Краткий справочник по ароматерапии. – М.: ВНИИТЕКС, 1998. – 115с.Шершень Г.А. Хронический бронхит. – М.: Медицина, 1984. – 52с.Штерн М.И. Бронхит, его лечение и профилактика у взрослых. – М.: Медицина, 1984. – 111с.Штеренгерц А.А., Белая Н.А. Массаж для взрослых и детей. – К.: Здоровье, 1992. – 380с.Штикс В., Вайгерштофер У. В царстве запахов. Эфирные масла и их действие. – М.: НАВЕУС, 1999. – 127с.Яворский Р.С. Нетрадиционные методы лечения респираторных заболеваний. – С.Пб.: Феникс, 1998. – 219с.
Скачать дипломную работу