Оглавление
Введение ……………………………………………………………………...….. 3
Глава 1. Добровольное медицинское страхование в Российской
Федерации ……………………………………………………………………….. 4
1.1. Понятие и сущность добровольного медицинского
страхования ………………………………………………………………… 4
1.2. Нормативно-правовое регулирование добровольного
медицинского страхования ………………………………………………..13
Глава 2. Содержание договора добровольного медицинского
страхования …………………………………………………………………….. 17
2.1. Стороны договора добровольного медицинского страхования…... .17
2.2. Существенные условия договора добровольного
медицинского страхования ………………………………………………..19
2.3. Права и обязанности сторон договора добровольного
медицинского страхования ………………………………………………..27
2.4. Ответственность по договору добровольного медицинского
страхования ………………………………………………………………...32
Глава 3. Практика правоприменения договора добровольного
медицинского страхования и перспективы развития …………………….….. 35
3.1. Динамика развития института добровольного медицинского
страхования ……………………………………………………………….. 35
3.2. Основные проблемы института добровольного медицинского
страхования и пути их решения ……………………………………...….. 39
Заключение ……………………………………………………………………... 42
Список использованной литературы …………………………………………. 45
Приложение ……………………………………………………………………...48
Введение
В рыночном государстве пакет обязательного медицинского страхования, как правило, может быть дополнен добровольным. Инициатором может выступить как сам гражданин, так и его работодатель. Механизмы, используемые при добровольном медицинском страховании, позволяют страхователю принимать непосредственное участие в своем лечении, выбирая необходимый ему объем дополнительных медицинских услуг, а также конкретных исполнителей медицинских услуг из числа предлагаемых ему страховыми компаниями.
Эффективное функционирование добровольного медицинского страхования создает конкурентную среду в сфере медицинских услуг, позволяет компенсировать недочеты обязательного медицинского страхования. Однако указанное страхование при наличии ряда плюсов имеет целый ряд и недостатков. Поэтому изучение института, анализ практики его договоров, их достоинств и недочетов является актуальной для нашего времени проблемой исследований.
Между тем степень изученности проблемы недостаточна. За двадцать лет защищено лишь 1 диссертация по вопросам добровольного медицинского страхования (автор А.В. Мозалев). Нет ни одной монографии, полностью посвященной этому виду договора. Имеются либо монографии о страховании вообще (о ДМС там часто даже нет отдельной главы), либо о социальных расходах фирмы. По-видимому, наиболее серьезной работой по исследуемой проблеме в настоящее время является исследование Масловой Т.А. «Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора» (2014 год). Однако статьи по проблематике добровольного медицинского страхования публикуются, что говорит о востребованности.
Объектом исследования выступает гражданское и иное законодательство, регулирующее отношения в сфере медицинского страхования, локальные акты страховых компаний, а также исследования отечественных ученых в области теории права и гражданского права.
Предмет содержание договора о добровольном медицинском страховании.
Цель исследования - правовой анализ договора добровольного медицинского страхования и выявление его особенностей.
Поставленная цель обуславливается выделением и последовательным решением следующих взаимосвязанных задач:
1. Раскрыть сущность добровольного медицинского страхования, дать его понятие, рассмотреть правовую основу.
2. Проанализировать основные положения договора добровольного медицинского страхования.
3. Выявить динамику развития правового института, дать прогноз его дальнейшего развития.
Методами исследования выступают анализ нормативно-правовых актов, сравнение различных подходов, систематизация собранной информации.
По структуре дипломная работа состоит из введения, 3 глав, состоящих из 8 параграфов, заключения, списка использованной литературы и приложения.
Глава 1. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации
1.1. Понятие и сущность добровольного медицинского страхования
Медицинское страхованиекак форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья представляет собой страхование на случай потери здоровья по любой причине, в т. ч. в связи с болезнью или несчастным случаем. Оно обеспечивается мерами по формированию особых страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Объектом МС является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая.
Согласно авторскому определению П.З. Иванихина, договор добровольного медицинского страхования - это соглашение между страхователем и страховщиком, в соответствии с которым страховщик после уплаты страхователем страхового взноса, руководствуясь Программой добровольного медицинского страхования, обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинские услуги у исполнителей данных услуг, состоящих со страховщиком в договорных отношениях.
Другое авторское определение. Л.В. Герасименко, обобщив представленные точки зрения, учитывая место договора ДМС в системеобязательств по страхованию, а, также учитывая гражданско-правовые признаки страхования предлагает следующую формулировку договора дополнительного медицинского страхования.
По договору добровольного медицинского страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) уплачиваемую другой стороной (страхователем), организовывать и финансировать единовременно или периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) за предоставляемые медицинские и иные услуги сверх программ обязательного медицинского страхования, оказываемые гражданам в соответствии с согласованной страховой программой, составляющей неотъемлемую часть настоящего договора.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги сверх гарантированных. По общему правилу добровольное медицинское страхование признаётся личным. Понятие ДМС вошло в обиход с появлением в стране рыночной экономики, негосударственного финансирования медицинских учреждений и разнообразных страховых компаний, т.е. примерно в начале 90-х гг. XX в.
Сущность ДМС состоит в том, что страхователь (юридическое или физическое лицо) заключает договор со страховщиком (организация, обладающая лицензией на оказание страховых услуг) в свою пользу или в пользу третьего лица, которое называется Застрахованным.
А.В. Мозалев следующим образом определяет место добровольного медицинского страхования (ДМС) на рынке страхования. Добровольное медицинское страхование представляет собой страхование имущественных интересовстрахователейи застрахованных физических лиц, связанных с получением ими медицинских услуг на основе свободного и не обязательного с точки зрения национального законодательства вступления их встраховые отношения и реализации имиплатежеспособногоспроса на страховые продукты. Имея форму, имманентную рынку страхования, добровольное медицинское страхование образует вместе с обязательным медицинским страхованием(ОМС) два самостоятельных направления развития страховых отношений, создания страховых продуктов и обеспечения имизастрахованных физических лиц. В тех случаях, когда законодательные гарантии медицинскогообслуживанияфизических лиц обеспечиваются не обязательным медицинским страхованием, а системой медицинского обслуживания на основе прямогобюджетногофинансирования, ДМС является единственной формой медицинского страхования физических лиц.
Добровольное медицинское страхование в отличие от обязательного является отраслью коммерческого страхования и относится к сфере личного страхования. По договору добровольного медицинского страхования (ДМС) застрахованный получает определенные виды медицинских услуг в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.
Добровольное медицинское страхование, являясь разновидностью личного страхования, существенно отличается от других видов личного страхования. Такая ситуация вызвана специфической целью медицинского страхования - страхователь или застрахованное лицо заинтересованы не в получении страховой суммы, как в остальных договорах, а в получении медицинской помощи. Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). При этом право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. В добровольном медицинском страховании в случае наступления страхового случая застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение - оплату услуг по установленным в договоре тарифам. В связи с этим признаки договора ДМС не совпадают с понятием договора личного страхования по ст. 934 ГК РФ.
Договор страхования является взаимным (двусторонне обязывающим), возмездным (необходимым условием добровольного медицинского страхования является уплата страховой премии (страховых взносов) и страхового тарифа), целевым (обеспечение возможной потребности). Для него характерна непредсказуемость (случайность) событий, составляющих страховой случай. Такой договор носит рисковый характер.
Добровольное медицинское страхование - это дополнение к системе обязательного медицинского страхования, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.
Если обязательное медицинское страхование использует принцип страховой солидарности, то добровольное принцип страховой эквивалентности, т. е. по договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.
Договоры ДМС подразделяются на два вида: коллективные и индивидуальные. Данные договоры различаются по субъектному составу. В индивидуальных договорах три субъекта - страховщик, страхователь и медицинское учреждение. При этом страхователем выступает лицо, в пользу которого заключается договор с целью получения медицинской помощи. Индивидуальные договоры ДМС не относятся к договорам в пользу третьего лица, поскольку заключаются в пользу страхователя. В коллективных договорах страхователями выступают организации, действующие в интересах работников, страховщиками - страховые медицинские организации, застрахованными - граждане, работающие в организации по трудовому договору. Такие договоры по своей правовой природе относятся к договорам в пользу третьего лица.
Согласно п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице, о характере события, на случай которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай), о размере страховой суммы, о сроке действия договора.
Законодательная основа ДМС для любой страховой компании едина. Условия правил страхования у различных страховщиков схожи, а программы страхования однотипны. Несмотря на это, перечни медицинских услуг, которые могут предложить, существенно, а иногда и принципиально различаются.
Некоторые страховщики могут предложить медицинские программы по ведению беременности, родовспоможению, профилактическому и диспансерному обслуживанию. Программой могут быть предусмотрены профилактическая вакцинация, ортопедические услуги и зубопротезирование, пластические операции, реабилитационно-восстановительное лечение и т.д. - все в рамках действующего законодательства.
В приложении представлена Программа добровольного медицинского страхования «Поликлиника с вызовом врача на дом без стоматологии на базе ООО "Астери"» (Москва).
Другие страховые компании подобных услуг не предлагают. По их мнению, при существующем законодательстве включать в программы ДМС такие услуги невозможно, поскольку они не обладают признаками вероятности и случайности. Понятно, что при прочих равных условиях (предлагаемых тарифах, перечнях лечебно-профилактических учреждений и т.д.) такие страховщики заведомо проигрывают перед клиентом. Они вынуждены искать посредников, из-за чего услуги этих страховых компаний могут стать существенно дороже.
Как видим, и ОМС, и ДМС схожи. Гражданам оплачивается медицинская помощь в момент ее получения, а расходы берет на себя страховщик (фонд ОМС или страховая компания). Но ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.
Разница имеется и в способах финансирования. При ОМС лечение ведется за счет средств работодателя и государства. А в случае с ДМС платит сам человек или его работодатель (при коллективном страховании).
Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках ДМС. Перечень медицинских услуг может быть разнообразным: все зависит от запросов застрахованного и возможностей страховой компании их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлении медицинских услуг.
Законодательная основа добровольного медицинского страхования для любой страховой компании едина. Условия правил страхования у различных страховщиков схожи, а программы страхования однотипны. Несмотря на это, перечни медицинских услуг, которые они могут предложить, существенно, а иногда и принципиально различаются.
Некоторые страховщики могут предложить медицинские программы по ведению беременности, родовспоможению, профилактическому и диспансерному обслуживанию. Программой могут быть предусмотрены профилактическая вакцинация, ортопедические услуги и зубопротезирование, пластические операции, реабилитационно-восстановительное лечение и т.д. - все в рамках действующего законодательства.
Договором добровольного медицинского страхования должна быть предусмотрена оплата страховой организацией исключительно услуг по лечению. В соответствии с п. 2 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, к такой категории услуг, предоставляемых медицинскими организациями населению, относятся медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. Это может быть профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь.
В договоре ДМС имеются пункты, в которых указано, какие события не являются страховыми. Как правило, это травмы, ожоги, отравления, полученные в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения. Сюда же относятся заболевания или травмы в результате военных действий или участия в беспорядках, они также не будет являться страховым событием. Страховка может не распространяться на профессиональные и онкологические заболевания. Под действие договоров ДМС обычно не попадают ВИЧ-инфекция и ее осложнения, а также заболевания, передающиеся половым путем.
В дополнение к полису застрахованному может выдаваться карточка застрахованного (сертификат) с указанием перечня медицинских учреждений, в которых застрахованный имеет право получать медицинскую помощь в соответствии с договором страхования (с указанием адресов и контактных телефонов) и порядком обращения застрахованных за медицинской помощью.
Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с предварительным медицинским освидетельствованием застрахованного лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).
Для определения принадлежности застрахованного лица к группе здоровья на момент заключения договора страхования необходимо заполнение им анкеты или проведение предварительного медицинского освидетельствования.
Из чего складывается базовая цена ДМС? Это стоимость пакета амбулаторных услуг, которые предусматривает страховой договор. Если дополнительно в договоре предусматриваются услуги экстренного стационара, то цена ДМС возрастает в зависимости от статуса лечебного учреждения, где будут проводиться в случае необходимости подобные мероприятия. Увеличится стоимость ДМС и в случае, когда в страховой пакет включается плановый стационар. Плюсом к цене будут и стоматологические услуги. Кроме того, базовая цена ДМС может сильно варьироваться с учетом расценок различных медицинских организаций.
Застрахованные по договору ДМС имеют право выбора медучреждения для лечения. К какому медицинскому учреждению быть прикрепленным, решают только клиенты страховой компании и до подписания страхового договора. Страховая компания может только предоставить список медучреждений или предложить, но не навязывать.
1.2. Нормативно-правовое регулирование добровольного медицинского страхования
Правоотношения по добровольному медицинскому страхованию носят комплексный характер, поскольку в формировании правовой базы данных отношений принимают участие нормы не только страхового законодательства, но и законодательства о защите прав потребителей, а также медицинского законодательства.
Правовая природа медицинского страхования заложена ст. 970 ГК РФ, по ряду видов страхования, включая медицинское, отсылает к специальным законам, которые могут устанавливать нормы иные, чем предусмотренные в гл. 48 ГК РФ. Таковым специальным законом на данный момент является Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. (ред. от 03.07.2016) № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не распространяется на ДМС.
Гражданско-правовые отношения в сфере ДМС регулируются только Гражданским кодексом РФ и Законом РФ от 27 ноября 1992 г. (ред. от 03.07.2016) N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", которые содержат лишь общие положения о договорах страхования.
Правовые гарантии ДМС содержит п. 2 ст. 19. Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования».
В некоторых случаях приобретение полиса ДМС не право, а обязанность. Так, согласно п. 14 ст. 13.2 Федерального закона от 25 июля 2002 г. (ред. от 03.07.2016) N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" высококвалифицированные специалисты и прибывшие в страну члены их семей (супруги, дети) должны быть застрахованы по договору ДМС.
В настоящее время действуют Правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006. В данных Правилах установлена обязанность информирования граждан посредством размещения сведений на интернет-сайте медицинской организации или на информационном стенде, в том числе о перечне платных услуг с указанием цен и порядка их оплаты, о медицинских работниках, участвующих в оказании таких услуг, графике их работы. Установлена ответственность исполнителя за ненадлежащее исполнение обязательств по договору, и определен порядок осуществления контроля за оказанием платных медицинских услуг.
Порядок предоставления медицинской помощи иностранным гражданам регламентирован Постановлением Правительства РФ от 6 марта 2013 г. N 186 "Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории РФ". Указанными Правилами определено, что медицинская помощь иностранным гражданам, временно пребывающим (временно проживающим) или постоянно проживающим в Российской Федерации, оказывается медицинскими и иными осуществляющими медицинскую деятельность организациями независимо от их организационно-правовой формы, а также индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность.
Из подзаконных актов также следует указать Указание Банка России от 20.11.2015 N 3854-У (ред. от 01.06.2016) "О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного страхования".
Наконец, низовой уровень локальные акты страховых компаний. Они принимают Правила, в которых указываются все норма добровольного медицинского страхования, выполняемые указанной компанией. Содержание Правил может быть следующим:
1. Субъекты страхования.
2. Объект страхования.
3. Страховые случаи и страховые риски.
4. Порядок определения страховой суммы.
5. Срок страхования.
6. Порядок определения страхового тарифа, страховой премии, страхового взноса.
7. Договор страхования - порядок его заключения, исполнения, прекращения, внесения в него изменений и дополнений.
8. Права и обязанности сторон по Договору страхования.
9. Порядок и условия оказания услуг Застрахованным и осуществления страховых выплат.
10. Основания отказа в страховой выплате.
11. Ответственность сторон.
12. Порядок рассмотрения споров.
13. Глоссарий термины, используемые в Правилах.
В данной работе использовались следующие акты:
Правила добровольного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ с целью осуществления трудовой деятельности (типовые (единые)), утверждены Приказом ПАО «Росгосстрах» № 193 от 04.04.2016 г. М., 2016.
Правила добровольного медицинского страхования (редакция 5.0) ООО «Группа Ренессанс Страхование», утверждены Приказом Генерального директора от 25 марта 2014 г. № 22. Москва, 2014.
Правила ДМС ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД», утверждены Генеральным директором 25 ноября 2015 г. № 44
Таким образом, хотя нормативная база относительно невелика, она включает в себя федеральные законы, Постановления Правительства РФ и Правила добровольного медицинского страхования страховых компаний.
Глава 2. Содержание договора добровольного медицинского страхования
2.1. Стороны договора добровольного медицинского страхования
Сторонами договора добровольного медицинского страхования выступают страхователь и страховая организация (страховщик).
Страхователи юридические лица любых организационноправовых форм, дееспособные физические лица и индивидуальные предприниматели, заключившие со Страховщиком договор добровольного медицинского страхования. Договор добровольного медицинского страхования, заключенный на условиях настоящих Правил, может быть заключен Страхователем юридическим лицом, а также индивидуальным предпринимателем, в пользу названного в договоре добровольного медицинского страхования физического лица, а Страхователем физическим лицом как в пользу названного в договоре добровольного медицинского страхования физического лица, так и в свою пользу.
Страховщик в правоотношениях по добровольному медицинскому страхованию - это юридическое лицо любой предусмотренной законом организационно-правовой формы, имеющее определенный законом размер уставного капитала, оказывающее услуги по добровольному медицинскому страхованию на основании соответствующей лицензии и состоящее в договорных правоотношениях с правомочным исполнителем медицинской услуги.
Субъектами страховых правоотношений, указываемыми в ДМС, также выступают:
Застрахованное лицо физическое лицо, застрахованное по договору добровольного медицинского страхования.
Медицинские организации юридические лица любых форм собственности (медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, научно-исследовательские и медицинские институты, реабилитационно - восстановительные и санаторно-курортные организации, организации лечебновосстановительной терапии и прочие) и физические лица, осуществляющие медицинскую деятельность (оказывающие медицинские услуги) на территории Российской Федерации и за ее пределами, имеющие лицензию (иное разрешение) на право осуществления вышеназванной деятельности.
Аптечная организация организация или структурное подразделение медицинской организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения, хранение, изготовление и отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с требованиями действующего законодательства. К аптечным организациям относятся в т. ч. аптеки, аптечные киоски, аптеки медицинских организаций, аптечные магазины, аптечные пункты.
Сервисные компании - организации, имеющие договоры со Страховщиком по организации медицинских и иных, связанных с медицинскими, услуг (в том числе медико-социальных), а также экспертных, медико-транспортных услуг и услуг по репатриации.
В отношении последних П.З. Иванишин предлагал использовать в качестве определения данного субъекта правоотношений термин "исполнитель медицинской услуги", который охватывает всех субъектов, оказывающих медицинскую помощь в системе медицинского страхования.
Согласно предложенному им определению, исполнитель медицинской услуги - это лицензированное и аккредитованное в установленном законом порядке юридическое лицо любой организационно-правовой формы, а равно - физическое лицо, занимающееся частной медицинской практикой, прошедшее процедуру лицензирования и имеющее сертификат, подтверждающий право заниматься определенным видом медицинской практики или медицинский работник, имеющий диплом о медицинском образовании и осуществляющий медицинскую помощь на основе трудовых отношений.
2.2. Существенные условия договора добровольного медицинского
страхования
Объектом договора добровольного медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).
В договоре о коллективном ДМС обязательно должны быть следующие пункты:
1. Срок действия договора (без указания срока договор вообще считается недействительным).
2. Момент вступления договора в действие: или он вступает в силу с момента его подписания, или - на основании п. 1 ст. 957 ГК РФ - с момента уплаты первого страхового взноса.
Пример из договора: Договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу с 00:00 часов дня, следующего за днем уплаты страховой премии (первого страхового взноса).
3. Период, с которого застрахованные работники могут получать медицинскую помощь по заключенному договору. Дело в том, что даже здесь возможны три разных варианта:
1) оплачивается медицинская помощь работникам, которую начали оказывать еще до момента заключения данной сделки и которая, соответственно, будет завершена уже после вступления договора в силу;
2) оплачивается медицинская помощь, которую начали оказывать после вступления договора в силу;
3) указывается дата, с которой можно будет получать медицинскую помощь по данному договору (например, с 1-го числа месяца, следующего за месяцем заключения договора).
4. Необходимо указать численность и имена застрахованных лиц (как правило, этот список оформляют в виде приложения к договору). При заключении договора добровольного медицинского страхования работодателем в отношении своих работников он является страхователем, а работники - застрахованными лицами.
5. Должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.
Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию, как правило, является обращение работника за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой страхования, в медицинскую организацию, входящую в перечень медицинских организаций, включенных в данную программу.
ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» в договоре устанавливает, что страховым случаем по договору добровольного медицинского страхования является обращение Застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение, состоящее в договорных отношениях со Страховщиком, в случае возникновения острого заболевания, травмы, обострения хронического заболевания, за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в соответствии с программой добровольного медицинского страхования.
Подробный перечень медицинских услуг должен быть приведен в приложении к договору добровольного медицинского страхования.
Как правило, страховые медицинские организации представляют следующие программы добровольного медицинского страхования.
Есть программа амбулаторно-поликлинической помощи:
- первичная (доврачебная) медицинская помощь;
- лечебно-диагностические приемы врачей в удобное для пациента время: терапевта, хирурга, гинеколога, уролога, отоларинголога, эндокринолога, инфекциониста, дерматолога, офтальмолога, гастроэнтеролога, кардиолога, физиотерапевта, ревматолога, проктолога, невролога и других специалистов;
- выдача листков нетрудоспособности, медицинских справок, рецептов;
- диагностические исследования: лабораторная диагностика, лучевая диагностика, функциональная диагностика, эндоскопическая диагностика, патологоанатомическая диагностика, другие виды диагностики в соответствии с лицензией медицинского учреждения;
- методы нетрадиционной медицины: медицинский массаж, мануальная терапия и т.п. в соответствии с лицензией медицинского учреждения;
- лечебные процедуры: физиотерапия, инъекции и т.п.;
- медицинская помощь на дому клиентам, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в лечебное учреждение;
- профилактическая вакцинация;
- проведение предварительных и периодических медицинских осмотров лиц в целях предупреждения заболеваний (профессиональных и несчастных случаев), в том числе водителей транспортных средств;
- оплата стоимости медикаментов, предписанных врачами.
Страховщик в большинстве случаев оговаривает, что не несет страховой ответственности, если застрахованное лицо обратится в медицинскую организацию:
- по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления;
- по поводу травм, ожогов, обморожений, острых отравлений ядовитыми растениями, химическими веществами, недоброкачественными продуктами, лекарствами, повреждений внутренних органов, полученных гражданином в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или психического заболевания;
- в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;
- в связи с оплатой услуг или лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем страховой компании или лечащим врачом больного как необходимые и разумные меры;
- в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая или в других случаях, когда ее применение обусловлено прямыми медицинскими показаниями;
- по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз, очков или их подбора, кроме факторов нарушения зрения в результате несчастного случая или в других случаях, определенных прямыми медицинскими показаниями;
- по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании.
У компании ООО «Группа Ренессанс Страхование» в список оснований для отказа также входят:
- по поводу венерических заболеваний и заболевания любой формой СПИДа в любой его стадии;
- по поводу особо опасных инфекций: натуральной оспы, чумы, холеры, сибирской язвы, сыпного тифа;
- по поводу психических болезней независимо от сроков выявления.
У них же:
Не является страховым случаем обращение Застрахованного лица за получением медицинских и иных услуг, вызванное:
а) воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
б) военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;
в) гражданской войной или забастовками;
г) стихийными бедствиями (если иное не предусмотрено договором страхования);
д) террористическими актами (если иное не предусмотрено договором страхования).
А вот не страховые случаи у ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД»:
Злокачественные новообразования (в т.ч. заболевания крови онкологической природы, включая кариологическое исследование костного мозга), гемобластозы, все опухолевые заболевания нервной системы; туберкулез, саркоидоз; хронические вирусные и иной этиологии гепатиты, цирроз печени; болезнь, вызванная ВИЧ, бессимптомная ВИЧ-инфекция; венерические заболевания; генерализованные формы заболеваний, передающихся половым путем (кроме первичной диагностики); психические расстройства и расстройства поведения (в т. ч. возрастные изменения психики), а также травмы и соматические заболевания, вызванные психическими расстройствами и расстройствами поведения. Лечение у психотерапевта, психолога, логопеда (кроме первичной консультации психиатра); алкоголизм, наркомания, токсикомания; эпилепсия и эписиндромы., заболевания органов и тканей, требующие их трансплантации, все виды протезирования (в т. ч. сосудов, органов и тканей); системные атрофии, поражающие преимущественно ЦНС; дегенеративные и демиелинизирующие болезни нервной ткани; церебральный паралич и другие паралитические синдромы; тяжелые травмы мозга, требующие оперативного вмешательства или длительного круглосуточного медицинского наблюдения; болезнь Паркинсона; вторичный паркинсонизм; системные поражения соединительной ткани (в т. ч. ревматоидный артрит), псориаз и его осложнения; болезни нервно-мышечного синапса и мышц (миастении и т.д.); заболевания, сопровождающиеся хронической почечной и печеночной недостаточностью, требующие экстракорпорального лечения; острая и хроническая лучевая болезнь; глубокие и распространенные микозы; заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы, требующие хирургического лечения, инвазивных диагностических манипуляций; врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения; врожденные заболевания и синдромы; особо опасные инфекционные болезни, в т. ч.: чума, холера, оспа, желтая лихорадка и другие высококонтагиозные заболевания, вирусные геморрагические лихорадки, чесотка, педикулез.
Как правило, страховые компании оговаривают, что не станут оплачивать медицинскую помощь, стоимость медикаментов и медицинских услуг, полученных по инициативе застрахованного работника компании в медицинских организациях, не определенных в договоре страхования или не согласованных со страховой компанией.
6. Должны быть подробно и однозначно прописаны размер, сроки и порядок внесения страховых взносов (например, единоразово или в рассрочку). Чаще всего в случае несвоевременной уплаты страхового взноса страховка теряет свою силу.
7. Размер страховой суммы. На основании п. 1 ст. 934 ГК РФ право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. При наступлении страхового случая застрахованный работник должен получить медицинскую помощь, а медицинская организация - оплату услуг по установленным в договоре тарифам.
Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.
Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).
Кроме того, с 02.03.2016 в течение 90 дней у страховых компаний появляется обязанность предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии по вновь заключаемым договорам добровольного страхования. Так, условие о возврате уплаченной страховой премии предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение пяти рабочих дней со дня его заключения (или более длительного срока - по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай.
Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме.
Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 - 6 Указания).
Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).
По соглашению со Страхователем Страховщик вправе устанавливать в договоре страхования лимиты ответственности Страховщика по видам медицинских и иных услуг, группам Застрахованных, лекарственным препаратам для медицинского применения, медицинским, аптечным организациям, сервисным компаниям.
Договором страхования может быть предусмотрена франшиза условная или безусловная в процентах от страховой суммы, лимита ответственности Страховщика, либо от суммы выплаты или в твердой сумме. При установлении условной франшизы страховое возмещение подлежит выплате, только если размер последнего превышает размер франшизы. При наличии безусловной франшизы любое подлежащее выплате страховое возмещение уменьшается на величину франшизы.
Договор страхования может также устанавливать временную франшизу, то есть период времени, в течение которого оплата полученных медицинских и иных услуг осуществляется за счет Страхователя (Застрахованного лица).
2.3. Права и обязанности сторон договора добровольного медицинского страхования
Основные обязанности страховщика по договору ДМС:
- выдавать страховой полис застрахованным лицам;
- организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;
- производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
- не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.
Страховщик по договору ДМС вправе:
- проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;
- проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;
- отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.
Страхователь обязан:
- своевременно уплачивать страховую премию;
- сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;
- в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.
Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.
Компания ООО «Группа Ренессанс Страхование» следующим образом расписывает в своих договорах права и обязанности сторон:
Застрахованное лицо имеет право:
- на получение медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с условиями, указанными в договоре страхования, соответственно в медицинских организациях, аптечных организациях, перечень которых определен в договоре страхования;
- требовать от Страховщика в законном порядке соблюдения условий договора страхования;
- на получение дубликата страхового полиса, пластиковой карты и пропуска в медицинскую организацию в случае их утраты.
Застрахованное лицо обязано:
- соблюдать предписания лечащего врача и правила внутреннего распорядка медицинской организации (в одном из Правил записано в следующей формулировке: заботиться о сохранении своего здоровья, выполнять предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления услуг по Договору страхования, соблюдать распорядок, установленный медицинскими и иными учреждениями);
- не передавать страховой полис, пластиковую карту другим лицам с целью получения ими медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения;
- при получении страховой документации ознакомиться и удостоверить личной подписью факт ознакомления с Правилами страхования, программой страхования и порядком организации медицинской помощи;
- предоставлять Страховщику право на ознакомление с медицинской документацией из любых медицинских и иных организаций для решения вопросов, связанных с реализацией договора страхования и оплатой оказанных медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, защитой прав Застрахованных;
- представлять Страховщику всю информацию об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размеров возможных убытков от его наступления (страхового риска), в том числе информацию о преждевременном прекращении трудовой деятельности, окончании срока действия/прекращения разрешения на работу (патента) и т.п.;
- компенсировать расходы Страховщика, возникшие в связи с неявкой Застрахованного на заранее согласованные с медицинскими организациями процедуры, приемы и исследования, а также в связи с необоснованным и ложным вызовом скорой медицинской помощи, нарушением лечебного режима.
Страхователь обязан:
- предоставить Страховщику полную и достоверную информацию, необходимую для заключения договора страхования;
- уплачивать страховую премию (страховые взносы) в размере и в сроки, установленные в договоре страхования;
- передать Застрахованному лицу его экземпляр страхового медицинского полиса, пластиковой карты в течение 10 (Десяти) рабочих дней с момента вступления договора страхования в силу, а также вернуть экземпляр Страховщика последнему в течение 10 (Десяти) рабочих дней с момента подписания его Застрахованным лицом и Страхователем;
- брать у каждого Застрахованного по договору страхования лица согласие на обработку его персональных данных и получение сведений, составляющих врачебную тайну, по форме, установленной Страховщиком, и передавать его Страховщику;
- письменно уведомить Страховщика в случае отзыва Застрахованным своего согласия на обработку персональных данных, переданного Страхователю, предоставив заявление о прекращении действия Договора страхования в отношении такого Застрахованного лица.
Страхователь имеет право:
- требовать от Страховщика в законном порядке соблюдения условий договора страхования;
- по соглашению со Страховщиком расширить перечень медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, а также перечень медицинских и аптечных организаций, заключив дополнительное соглашение и уплатив дополнительную страховую премию;
- досрочно расторгнуть договор страхования, в том числе в отношении части Застрахованных лиц (конкретного Застрахованного лица).
Страховщик обязан:
- обеспечить своевременное вручение страховых полисов, пластиковых карт и пропусков в медицинские организации, аптечные организации Страхователю (Застрахованным лицам);
- обеспечить предоставление Застрахованному лицу медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, гарантированных условиями договора страхования;
- обеспечить контроль качества медицинского обслуживания Застрахованных лиц.
Страховщик имеет право:
- требовать от Страхователя предоставления достоверной информации, необходимой для заключения договора страхования;
- досрочно расторгнуть договор страхования в случае неуплаты страховой премии (очередного страхового взноса) в оговоренные договором страхования сроки в порядке, предусмотренном п. 5.13 настоящих Правил, и потребовать возмещения причиненных убытков, в т. ч. в отношении части Застрахованных лиц;
- проверять сообщенную Страхователем информацию;
- На ознакомление с медицинской документацией Застрахованного, отражающей его историю заболевания, физическое и психическое состояние, диагноз, ход и прогноз результатов лечения, а также имеет право использовать данную информацию для решения вопросов, связанных с реализацией договора страхования, оплатой оказанных Застрахованному медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, защитой прав Застрахованных;
- не признавать обращение Застрахованного лица в медицинскую организацию страховым случаем и не производить выплату страхового возмещения до момента получения Страховщиком согласия на обработку персональных данных.
2.4. Ответственность по договору добровольного медицинского страхования
Договор устанавливает случаи ответственности каждой из сторон. Приведем примеры по документам ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» и ПАО «Росгосстрах»:
Ответственность Страховщика:
- В случае необоснованного отказа медицинского учреждения, сервисной компании или иного учреждения в предоставлении Застрахованному услуг, предусмотренных Договором страхования, неполного или некачественного их выполнения, Страховщик, на основании письменного заявления Страхователя (Застрахованного), принимает меры для организации предоставления необходимых услуг в объеме, предусмотренном Договором и Программой страхования.
- в случае причинения медицинским учреждением вреда здоровью Застрахованного, подтвержденного экспертной комиссией, Страховщик принимает возможные меры в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации по возмещению этим учреждением нанесенного ущерба и несет связанные с этим расходы.
Ответственность Страхователя (Застрахованного):
- за необоснованный вызов Застрахованным (Страхователем) среднего медицинского персонала, врача, нарушение лечебного режима, неявку без предварительного уведомления на заранее согласованные с медицинским или иным учреждением процедуры, приемы врачей и другие услуги Застрахованный (Страхователь) обязан возместить Страховщику связанные с этим расходы, в т. ч. на оплату соответствующих штрафных санкций медицинскому или иному учреждению;
- если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу страховой полис или страховую карточку с целью получения последним медицинских услуг по договору страхования. Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования в отношении такого Застрахованного;
- в случае получения Застрахованным по страховому полису медицинских услуг, обращение за получением которых классифицируется как нестраховой случай, либо полученных сверх страховой суммы, либо сверх иного вида ограничения ответственности Страховщика, предусмотренного условиями Правил, договора или программы страхования, Страхователь обязуется возместить Страховщику стоимость таких услуг;
- в случае неисполнения Застрахованным обязанностей, прямо указанных в договоре добровольного медицинского страхования лечебно - охранительного режима, установленного медицинским учреждением, Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор в отношении конкретного Застрахованного.
Здесь же:
Если в течение срока действия договора страхования будет установлено, что договор страхования заключен в отношении застрахованного, имеющего заболевание, не относящееся к страховым случаям, или имеющего I или II группу инвалидности, а также при первичном выявлении названных заболеваний или установлении застрахованному I или II группы инвалидности в течение срока действия договора страхования, страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные застрахованному по медицинским показаниям, до момента подтверждения (постановки) диагноза, либо подтверждения (установления) I или II группы инвалидности и перевода застрахованного в специализированное учреждение.
В дальнейшем страховщик имеет право в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора страхования в отношении такого застрахованного с уведомлением об этом страхователя и застрахованного.
Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий в соответствии с законодательством Российской Федерации за исключением случая, когда обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали.
Глава 3. Практика правоприменения договора добровольного медицинского страхования и перспективы развития
3.1. Динамика развития института добровольного медицинского страхования
По данным статистики, доля ОМС составила 86% за 2015 год, а ДМС - 14 % из общих объемов медицинского страхования в России.По итогам 2015 года объемы рынка по ДМС составил 95 млрд. рублей (не учитывая страхование лиц, выезжающих за рубеж), а объем рынка ОМС приблизился к отметке в 604 млрд. рублей. В сравнении с темпами прошлого года рост рынка ДМС увеличился на 13,3%, а рынок ОМС возрос на 24,3%. Подъем рынка ОМС был связан с наращиванием тарифа страховых взносов по ОМС работающего населения с 3,1% до 5,1%, а еще с наращиванием взносов за безработное население.
По мнению А.В. Анищенко, у договора добровольного медицинского страхования есть очевидные плюсы.
- прямая финансовая выгода (налоговые льготы по взносам, уплачиваемым работодателем по таким договорам, а также льготы при начислении обязательных страховых взносов);
- наличие подобного договора серьезно стимулирует работников трудиться именно в этой компании, особенно если договор распространяется также на членов семьи;
- существует возможность дополнительного страхования сотрудников, выезжающих в командировки как по России, так и за рубеж;
- этот вид страхования повышает самооценку сотрудников, так как они понимают, что работодатель их ценит;
- наличие в компании договора добровольного медицинского страхования повышает престиж компании на рынке труда;
- следует отметить более низкие показатели заболеваемости и, соответственно, меньшие потери из-за этого (расходы на больничные листы и потери из-за отсутствия нужного специалиста на рабочем месте). Страховая компания проконтролирует выставленные клиниками счета, таким образом, чтобы не было «приписок», т.е. чтобы стоимость предоставленного клиенту лечения не была завышенной, при этом организация лечения и все административные моменты находятся в ведении страховщика;
- сокращается рабочее время, теряемое сотрудниками на посещение поликлиник по месту жительства и в очередях за медицинской помощью;
- появляется возможность в отдельных случаях получать медицинскую помощь прямо на рабочем месте. Кроме этого, в период массовых эпидемий это позволяет избежать контактов с инфицированными;
- сотрудникам предоставляется качественное санаторно-курортное обеспечение на максимально выгодных условиях;
- это возможность в короткий срок организованно и на льготных условиях проводить ежегодные диспансеризации, вакцинации, а также плановые обследования работников на тех рабочих местах, где это необходимо в силу закона или с согласия работников.
К сожалению, у договора добровольного медицинского страхования есть минусы:
- оформление такого договора является ответственным мероприятием, и при ошибках в его составлении можно понести существенные финансовые потери;
- относительно высокая стоимость самого договора. Помимо стоимости услуг клиник в цену полиса закладывается процент страховой компании;
- в налогооблагаемую базу по налогу на прибыль включается страховая премия в размере не более 6% от фонда оплаты труда. Хотя, по некоторым данным, это экономит до 20 % средств по сравнению с оплатой услуг частных клиник;
- дополнительная работа по оформлению и учету увеличивает документооборот компании;
- в случае существенного нарушения страховщиком договора судебные разбирательства будут проводиться от имени и за счет работодателя;
- в случае недобросовестного отношения работников к предоставляемым услугам ответственность за такие действия перед страховщиком несет работодатель как страхователь по договору;
- некоторым работникам, например "удаленным", трудно пользоваться услугами медицинских организаций, к которым они прикреплены;
- процесс оплаты услуг медицинских организаций зависит от страховщика, который может сам допускать ошибки или пожелает неправомерно "сэкономить" на застрахованных работниках;
- Так как страховая компания, является коммерческой организацией и ее главная цель - получение прибыли, она не станет работать себе в убыток и оплачивать слишком затратное лечение многих заболеваний. Так, плановые операции не входят в покрытие ДМС;
- некоторые распространенные хронические заболевания не включаются в базовый пакет добровольного медицинского страхования, и при их обнаружении застрахованный исключается из перечня застрахованных лиц, при этом, как правило, страховщики страховую премию в данной части не возвращают.
В докризисные годы рынок добровольного медицинского страхования (ДМС) рос в первую очередь за счет увеличения численности застрахованных, числа компаний, страхующих своих сотрудников. Так, в первом полугодии 2014 г. рынок прибавил 10,3%. В Москве цена полиса на тот период составляла в среднем 20 000-40 000 руб. на одного сотрудника, в регионах 3000-7000 руб. Стоимость ДМС «Помощи» для физлиц (только детские программы от 0 до 17 лет) 35 000 руб., для юридических в среднем 15 000 руб.
В больших компаниях примерно у 90% сотрудников есть полисы ДМС.
Для физических лиц стоимость услуг традиционно выше. Это объясняется эффектом масштаба: доля продаж полисов ДМС физическим лицам не более 2% рынка. По статистике ЦБ, на физических лиц приходится около 5% рынка добровольного страхования.
Можно утверждать, что при выходе российской экономики из рецессии восстановятся докризисные темпы роста ДМС, по-прежнему за счет коллективных договоров. Застой в экономике будет означать, что темпы роста будут либо нулевые, либо крайне незначительные.
3.2. Основные проблемы института добровольного медицинского страхования и пути их решения
Кроме кризисных явлений в экономике, острым вопросом остается конкуренция, очень жесткая и часто не рыночная. Монополизация страхового рынка налицо. Как отмечает Т. Садковская, 80% крупных страхователей находятся в одной страховой компании.
Речь идет о компании АО «СОГАЗ» (см. приложение). СОГАЗ предлагает своим клиентам обслуживание в 5700 лечебно-профилактических учреждениях по всей стране и за рубежом. В настоящее время действуют более 500 договоров на обслуживание пациентов в Москве и Московской области и около 5 тысяч в регионах России. Среди партнеров Группы 1500 поликлиник, 1300 стационаров, 1600 специализированных стоматологий и 500 санаторно-курортных учреждений. СОГАЗ сотрудничает с более чем 100 клиниками и санаториями в Германии, Италии, Чехии, Греции, Словении, Хорватии, Израиле, Китае и ряде других стран.
Корпоративные договоры сопровождают врачи-кураторы, которые консультируют клиентов по вопросам получения медицинских услуг, оказывают помощь в организации специализированной помощи и исследований, контролируют ход лечения и качество оказываемых услуг. В штате компании работают более 120 врачей-экспертов по основным врачебным специальностям, включая стоматологию, кардиологию, неврологию, акушерство и гинекологию, терапию, хирургию, педиатрию.
В настоящее время получает развитие программа ОМС+, когда пакет ОМС дополняется услугами из пакета ДМС. Это консультации по телефону, внеочередное медицинское обслуживание, расширение программы помощи на дому и т.д.
Будущее ДМС за ОМС-дополняющими технологиями. Это приведет к росту конкуренции между медицинскими учреждениями за пациентов. Стоимость медицинских услуг снизится, качество выиграет, здравоохранение станет более доступным.
О.А. Гераскина отмечает: родъем рынка ДМС произошел за счет темпов инфляции. Мониторинг его становления в высшей степени неблагоприятен и вероятность возникновения новых стимулов роста довольно мала, поскольку формирование клиентской базы уже завершено. Дальнейшее развитие рынка ДМС возможно только при условии, если программы ДМС станут доступны физическим лицам и снизится стоимость полисов ДМС. В ближайшие годы прогнозируется размер рынка ДМС в пределах 140 млрд. рублей при отсутствии глобальных макроэкономических изменений или изменений законодательства.
По мнению А.В. Мозалева, перспективные направления развития добровольного медицинского страхования в Российской Федерации:
а) осуществлениестраховымимедицинскими организациями системы ОМС добровольного медицинского страхования тех лиц, которые застрахованыв этих организациях по обязательному медицинскому страхованию;
б) широкое внедрение в практику добровольного медицинского страхования денежной формы страхового возмещения;
в) разработка и внедрениекоммерческимии взаимными страховыми организациями страховых продуктов подолгосрочному добровольному медицинскому страхованию;
г) расширение практики включения лиц, застрахованных по коллективным договорам добровольного медицинского страхования, в финансовые отношения по таким договорам путем привлечения их к частичнойоплате страховой премии;
д) широкое использование в индивидуальных и коллективных договорах добровольного медицинского страхования таких методов снижения убыточности, как выжидательный период ифраншиза, которую должны оплачивать застрахованные лица;
е) использование метода взаимного страхования для осуществления добровольного медицинского страхования.
В настоящее время ДМС в России занимает незначительную долю в предоставляемых медицинских услугах (см. схему в приложении). Однако при экономическом росте в стране и соответственно росте доходов населения, его доля объективно будет возрастать.
Заключение
В настоящее время в России действуют два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное.
По договору добровольного медицинского страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) уплачиваемую другой стороной (страхователем), организовывать и финансировать единовременно или периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) за предоставляемые медицинские и иные услуги сверх программ обязательного медицинского страхования, оказываемые гражданам в соответствии с согласованной страховой программой, составляющей неотъемлемую часть настоящего договора.
Договор страхования является взаимным (двусторонне обязывающим), возмездным (необходимым условием добровольного медицинского страхования является уплата страховой премии (страховых взносов) и страхового тарифа), целевым (обеспечение возможной потребности). Для него характерна непредсказуемость (случайность) событий, составляющих страховой случай. Такой договор носит рисковый характер.
Договор о ДМС регулируется на федеральном уровне (федеральные законы и Постановления Правительства, Указания Банка России) и локальном (Правилам о ДМС, принимаемом страховыми компаниями).
Большинство договоров добровольного медицинского страхования коллективные, это работодатель страхует своих работников, и лишь незначительное количество договоров индивидуальное.
В договоре о коллективном ДМС обязательно должны быть следующие пункты:
1. Срок действия договора.
2. Момент вступления договора в действие.
3. Период, с которого застрахованные работники могут получать медицинскую помощь по заключенному договору.
4. Необходимо указать численность и имена застрахованных лиц (как правило, этот список оформляют в виде приложения к договору). При заключении договора добровольного медицинского страхования работодателем в отношении своих работников он является страхователем, а работники - застрахованными лицами.
5. Должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.
6. Должны быть подробно и однозначно прописаны размер, сроки и порядок внесения страховых взносов.
7. Размер страховой суммы.
Также в договоре, как правило, прописаны взаимные права и обязанности, ответственность сторон, причины прекращения или расторжения договора.
В настоящее время большинство договоров о ДМС заключено с одной компанией СОГАЗ, предлагающим крупным компаниям наиболее удобные условия. Однако и другие страховые компании постепенно формируют свою нишу на рынке. Наиболее удачной является программа ОМС+, когда пакет ОМС дополняется услугами из пакета ДМС. Это консультации по телефону, внеочередное медицинское обслуживание, расширение программы помощи на дому и т.д.
Каковы перспективы развития договора ДМС?
а) осуществлениестраховымимедицинскими организациями системы ОМС добровольного медицинского страхования тех лиц, которые застрахованыв этих организациях по обязательному медицинскому страхованию;
б) широкое внедрение в практику добровольного медицинского страхования денежной формы страхового возмещения;
в) разработка и внедрениекоммерческимии взаимными страховыми организациями страховых продуктов подолгосрочному добровольному медицинскому страхованию;
г) расширение практики включения лиц, застрахованных по коллективным договорам добровольного медицинского страхования, в финансовые отношения по таким договорам путем привлечения их к частичнойоплате страховой премии;
д) широкое использование в индивидуальных и коллективных договорах добровольного медицинского страхования таких методов снижения убыточности, как выжидательный период ифраншиза, которую должны оплачивать застрахованные лица;
е) использование метода взаимного страхования для осуществления добровольного медицинского страхования.
Таким образом, можно прогнозировать то, что договор добровольного медицинского страхования будет унифицироваться в рамках страховой кампании, особенно по отношению к коллективным застрахованным. В более же редком случае индивидуального договора остается большая свобода установления норм, существенно отличающихся от стандартных.
Список использованной литературы
1. Нормативно-правовые акты
- Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ) // СЗ РФ. 2014. N 31. Ст. 4398.
- Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 23.05.2016) // СЗ РФ. 1996. N 5. Ст. 410.
- Федеральный закон от 25 июля 2002 г. (ред. от 03.07.2016) N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2002. N 30. Ст. 3032.
- Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2010. N 49. Ст. 6422.
- Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
- Закон РФ от 27 ноября 1992 г. (ред. от 03.07.2016) N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" // Ведомости СНД и ВС РФ. 14.01.1993. N 2. Ст. 56.
- Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" // СЗ РФ. 2012. N 41. Ст. 5628.
- Постановление Правительства РФ от 6 марта 2013 г. N 186 "Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории РФ" // СЗ РФ. 2013. N 10. Ст. 1035.
- Указание Банка России от 20.11.2015 N 3854-У (ред. от 01.06.2016) "О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного страхования" // Вестник Банка России. N 16. 20.02.2016.
- Правила добровольного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ с целью осуществления трудовой деятельности (типовые (единые)), утверждены Приказом ПАО «Росгосстрах» № 193 от 04.04.2016 г. М., 2016.
- Правила добровольного медицинского страхования (редакция 5.0) ООО «Группа Ренессанс Страхование», утверждены Приказом Генерального директора от 25 марта 2014 г. № 22. Москва, 2014.
- Правила ДМС ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД», утверждены Генеральным директором 25 ноября 2015 г. № 44 // #"center">2. Литература
- Анищенко А.В. Социальные расходы фирмы: лечение, обучение и отдых персонала. М.: Редакция "Российской газеты", 2016. Вып. 6. 176 с.
- Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой // СПС КонсультантПлюс. 2014.
- Ганин О. В. Правовые основы медицинского страхования граждан Российской Федерации: учебное пособие для студентов, обучающихся по направлению 030900 «Юриспруденция», магистрантов, аспирантов и преподавателей вузов. Тамбов: Изд-во ФГБОУ ВПО «ТГТУ», 2014. 80 с.
- Герасименко Л.В. Понятие и особенности договора добровольного медицинского страхования // Общество и право. 2010. № 2 (29). С. 81 84.
- Гераскина О.А. Проблемы и перспективы обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования в России // Политика, экономика и инновации. 2016. № 7. С. 1- 4.
- Густов Д. А. Правовое регулирование медицинского страхования: Автореферат диссертации на соискание ученой степеникандидата юридических наук. СПб., 2004. 23 с.
- ДМС - через тернии к звездам [Интервью с Т. Садковской] // Управление персоналом. 2015. N 29. С. 22 - 29.
- Иванишин П. З. Гражданско-правовое регулирование договора добровольного медицинского страхования: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук.Казань, 2004. 29 с.
- Как заключить договор ДМС? // Азбука права: электрон. журн. 2016.
- Маслова Т.А. Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Библиотечка "Российской газеты", 2014. Вып. 20. 192 с.
- Мозалев А.В. Добровольное медицинское страхование: особенности и направления развития в Российской Федерации. Автореферат на соискание ученой степени кандидата экономических наук. Москва, 2012. 27 с.
- Нехайчук Ю. Рынок ДМС: затишье перед кризисом // #"justify">Овчинникова Ю.С. Договор добровольного медицинского страхования: основные черты и проблемы применения // Право и экономика. 2011. N 8. С. 25 - 30.
- Скудутис М. Добровольная медицина // Расчет. 2015. N 11. С. 28 - 30.
- Тимонина Е.Н. Проблема выбора: обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование или услуги частных клиник // Страховые интересы современного общества и их обеспечение. 2013. С. 346 - 349.
- Ширипов Д.В. Страховое право: учебное пособие. М.: Издательско-торговая корпорация Дашков и К, 2008. 248 с.
Приложение
Программа добровольного медицинского страхования «Поликлиника с вызовом врача на дом без стоматологии на базе ООО "Астери"»
(Москва)
Стоимость 15500 руб.
Настоящая Программа включает в себя предоставление медицинской помощи в объеме перечисленных услуг и исключений (п.2):
Лечебно-диагностические приемы врачей: терапевт, акушер-гинеколог, аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог, проктолог, дерматолог, кардиолог, невролог, оториноларинголог, офтальмолог, пульмонолог, уролог, физиотерапевт, хирург, эндокринолог, онколог (до постановки диагноза) и другие специалисты поликлиники.
Экспертиза трудоспособности, выдача листков нетрудоспособности, медицинских справок, рецептов (кроме льготных).
Инструментальные методы исследования: эндоскопические исследования органов пищеварения, ультразвуковая диагностика, рентгенологическая диагностика, включая маммографию, функциональная диагностика.
Лабораторная диагностика: общеклинические, биохимические, иммунологические, гормональные, микробиологические исследования, определение возбудителей инфекций методом ПЦР, в том числе диагностика заболеваний, передающихся преимущественно половым путем до постановки диагноза, другие виды лабораторных исследований, исключая исследования гормонального и иммунного статуса.
Физиотерапевтические методы лечения: электролечение, лазеротерапия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, ингаляции и др.
Лечебный массаж проводится строго по назначению лечащего врача (по одному заболеванию до 10 сеансов массажа или ЛФК).
Работа регистратуры: круглосуточно ежедневно без выходных дней, запись на прием к врачам производится по многоканальному телефону
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ
1. Пребывание в стационаре одного дня не более 10 дней за срок прикрепления.
2. Услуги среднего медицинского персонала.
3. Забор биологического материала для выполнения лабораторных исследований.
4. Выполнение лечебных манипуляций (инъекции, перевязки и др.) без стоимости расходных материалов.
ПРОГРАММА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ДОМУ
Общие положения:
1. Помощь на дому оказывается в том случае, если по состоянию здоровья Застрахованный не может самостоятельно посетить поликлинику.
2. Помощь на дому оказывается в режиме работы поликлиники с 10.00. до 20.00.
3. Вызов врача на дом осуществляется по телефонам многоканальному телефону
4. Прием вызовов осуществляется круглосуточно.
5. Вызовы врача на дом поступившие до 14.00 осуществляются в тот же день, поступившие после 14.00 осуществляются на следующий день, в субботние дни вызовы врача на дом, поступившие до 12.00, осуществляются в тот же день, поступившие после 12.00 в первый рабочий день.
6. Помощь на дому осуществляется 6 дней в неделю за исключением воскресных и праздничных дней.
Виды оказываемых услуг:
1. Выезд на дом осуществляет дежурный врач-терапевт.
2. Дежурный врач осуществляет осмотр Застрахованного, выставляет диагноз заболевания, назначает обследование и лечение, выдает документы, подтверждающие временную нетрудоспособность, выписывает рецепты (кроме льготных).
При проживании за МКАД применяются повышающие коэффициенты. При страховании лиц старше 50 лет применяются повышающие коэффициенты.