Для любого государства стабильное положение системы здравоохранения является одной из главных задач. Уровень медицинского обслуживания показатель благосостояния страны в целом. Для России период после распада Советского Союза был одним из самых сложных в истории. В общественно-политической жизни произошли коренные изменения, экономика перешла на рыночные рельсы. Все это не могло не затронуть такую важнейшую для жизни общества сферу как здравоохранение. Определяющее влияние социально-экономических факторов на показатели здоровья населения проявилось особенно отчетливо и на общероссийском, и на региональном уровне.
Проблемы, граничащие с вопросами национальной безопасности, присущие в настоящее время России, потребовали переориентации вектора социально-экономической политики на развитие систем и отраслей здравоохранения, образования, жилищно-коммунального и сельского хозяйства, что нашло свое отражение в формировании специализированных национальных проектов. В этом ряду охрана здоровья населения составляет одну из основ конституционного строя России. Право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в Конституции Российской Федерации(ст. 41), а региональная социально-экономическая политика является формой проявления социально-экономических отношений, присущих данной сфере.
Поскольку регионы России существенно различаются по социально-экономическим и демографическим параметрам, возникает необходимость разработки дифференцированных подходов совершенствования социально-экономической политики в сфере здравоохранения.
Государственная политика в области здравоохранениянаправлена на создание таких условий для системы здравоохранения, которые позволяют осуществлять санитарное просвещение населения, профилактику заболеваний, обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам, проводить научные исследования в области здравоохранения и подготовку медицинских и фармацевтических работников, поддерживать и развивать материально - техническую базу системы здравоохранения.
Актуальность темы работы обусловливается необходимостью формирования и государственного регулирования одного из основных компонентов социально ориентированной рыночной экономики сферы здравоохранения. Учитывая возросшую активность региональных структур в самостоятельном регулировании хозяйственной деятельности на местах, изучение процесса становления и развития механизма государственного управления сферой здравоохранения определяет особую значимость выпускной квалификационной работы.
1.2 Зарубежный опыт управления учреждениями здравоохранения
Рассмотрим специфические особенности формирования и функционирования моделей здравоохранения.
В зависимости от способов финансирования, форм и методов контроля объема и качества медицинской помощи, механизмов стимулирования поставщиков и потребителей медицинских услуг выделяют три основных модели системы здравоохранения: Бисмарка (страховая); Бевериджа (государственная); Семашко (являющаяся разновидностью государственной системы) и частная. Первые три модели строятся на предпосылке, что доступ человека к медицинским услугам не зависит от его благосостояния: богатые платят за бедных, здоровые - за больных, в частной же модели медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар [10].
В настоящее время не существует единой, наиболее эффективной модели системы здравоохранения, что приводит к необходимости проведения реформ даже в странах с высокими показателями здоровья населения и уровня жизни.
Наиболее широко используется в мировой практике страховая система здравоохранения (Бисмарка). Имея децентрализованный характер управления (на региональном уровне), система Бисмарка финансируется из трех источников: страховые взносы предприятий, субсидии государства и расходы самого застрахованного. Доминирующее значение в финансировании системы имеют платежи населения и предприятий. Государственные расходы в основном складываются из платежей на неработающее население, а также финансирование социально значимых видов помощи и целевых программ (например, психиатрическая помощь, при которой лечение пациента может занимать до нескольких лет, что очень невыгодно для страховых компаний и, как правило, не входит в стандартные страховки населения).
В странах со страховой системой здравоохранения, как правило, существует два вида медицинского страхования: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС).
Следует отметить, что целевой характер финансирования системы Бисмарка позволяет более гибко и оперативно реагировать на расширение потребностей в медицинских услугах.
Она предлагает населению широкий выбор страховых компаний, медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, а также врачебного и сестринского персонала. Конкуренция между организациями (страховыми и медицинскими) способствует повышению качества медицинской помощи. Система Бисмарка предполагает четкое распределение функций и обязанностей между государством, финансирующими органами и медицинскими учреждениями, вместе с тем, на наш взгляд, она имеет ряд проблем [16]:
- неравная доступность медицинской помощи для различных социальных групп и отдаленных территорий;
- неоправданный рост стоимости медицинских услуг;
- недостаточный учет интересов пациентов, входящих в группы высокого риска, длительно находящихся в стационаре или оставшихся вне системы социального страхования;
- наличие ДМС нарушает принцип «богатые платят за бедных, здоровые - за больных».
В качестве примера успешного функционирования системы здравоохранения Бисмарка рассмотрим немецкий опыт. Большинство экспертов сходятся во мнении, что система здравоохранения Германии является одной из самых эффективных в мире и продолжает постоянно совершенствоваться. Однако основной проблемой немецкого здравоохранения была и остается высокая стоимость медицинских услуг и фармацевтических препаратов. В связи с этим немецким правительством активно проводится реформирование системы здравоохранения по двум направлениям.
В рамках первого направления в начале 2000-х годов были проведены: оптимизация расходов на медицинские услуги; введены различные льготы (для детей младше 18 лет дополнительных платежей нет); введена электронная карточка, содержащая медицинские данные о человеке, что позволяет избежать необходимости повторных исследований. Был создан Институт качества и экономической эффективности здравоохранения. Институт проводит анализ терапевтического воздействия препаратов, создает клинические рекомендации по лечению заболеваний, занимается научной деятельностью по вопросам качества и финансовой рациональности услуг, а также предоставляет населению информацию о качестве и эффективности работы системы здравоохранения. Данное нововведение позволяет Германии экономить до 3,3 миллиардов евро в год. В рамках второго направления был расширен список компенсируемых препаратов и предоставлена возможность провизорам устанавливать стоимость лекарств [34].
Примером внедрения системы здравоохранения Бисмарка является опыт Болгарии. До внедрения страховой системы в Болгарии функционировала государственная модель здравоохранения. Целью перехода к страховой медицине было создание эффективной и отвечающей нуждам пациентов системы, однако внедрение страхового принципа не дало ожидаемого результата. Система финансирования, основанная только на страховых взносах, оказалась не в состоянии обеспечить достаточный объем средств - около миллиона человек отказались от участия в программе всеобщего ОМС, что привело к тому, что тех, кто производит отчисления на медицинское страхование, меньше, чем тех, кто пользуется предоставляемыми им льготами. Это подтолкнуло правительство к новым реформам: легализация частной практики и ее участие в системе ОМС, реструктуризация сектора первичной медико-санитарной помощи, введение института врачей общей практики, а также применение клинических алгоритмов обследования и лечения. В настоящее время правительством Болгарии также проводится активная политика по реформированию системы здравоохранения, направленная на достижение показателей наиболее развитых европейских стран и сближение с системой Европейского союза: эффективное внедрение законодательства Европейского союза и освоения средств Европейского союза. Средства Европейского союза планируется инвестировать в здравоохранение и направить на рост эффективности и реструктуризацию больничной сети, а также на развитие трудовых ресурсов.
Основными направлениями реформы (система здравоохранения Болгарии в последние годы развивалась по «Национальной стратегии здравоохранения на 2007-2012 гг.») стали стандартизация (в данном направлении совершенствовалась система аккредитации медицинских учреждений и разработка стандартов; оплата услуг учреждений зависит от качества оказываемой ими медицинской помощи) и информатизация здравоохранения (в Болгарии много усилий прилагается к созданию электронных медицинских карт, которые дают возможность работы в электронном виде с направлениями на лечение и обследование, а также выписку рецептов), что дало существенные результаты как в медицинской, так и финансовой части. Новая стратегия в области здравоохранения на период 2014-2020 гг. сосредоточена на решении отдельных проблем, таких как региональное неравенство, дефицит специалистов в отрасли, борьба с коррупцией; особое внимание уделяется межсекторальному сотрудничеству и участию граждан в управлении системой (достижению широкого социального и политического консенсуса). Критики данной стратегии отмечают, что она не включает в себя конкретных мер для достижения заявленных целей [40].
Государственная система здравоохранения (системы Бевериджа, Семашко) также представлена как в развитых странах (Великобритания, Канада), так и в развивающихся.
Основными характеристиками государственной системы здравоохранения являются:
- центральное и региональное планирование (при планировании медицинской помощи преимущество имеет центральное планирование, несмотря на то, что учитываются и особенности развития регионов. Управление системой здравоохранения осуществляется централизованно через высший орган руководства системой здравоохранения);
- финансирование здравоохранения путем прямого налогообложения (все средства формируются, как правило, в федеральном бюджете и распределяются сверху вниз по управленческой вертикали. Такое централизованное финансирование позволяет контролировать рост стоимости медицинских услуг);
- контроль качества медицинских услуг со стороны государства;
- охват медицинской помощью всего населения (государственная система обеспечивает равенство граждан в получении медицинской помощи. При такой системе основная часть медицинских учреждений принадлежит государству).
Государство обеспечивает подготовку медицинских кадров, планирует развитие сети медицинских организаций, финансирует текущие и инвестиционные расходы системы здравоохранения, развивает медицинскую науку, проводит профилактические мероприятия и обеспечивает бесплатную медицинскую помощь населению.
В числе основных проблем, характерных для государственной системы здравоохранения, можно назвать:
- недостаточное стимулирование медицинских организаций по повышению их эффективности;
- централизованное сдерживание государством роста расходов на здравоохранение [28];
- недостаточный учет мнения пациента при выборе врача и медицинского учреждения;
- очередь - регулятор обеспечения медицинской помощи, в связи с чем обеспеченные группы населения предпочитают обращаться к частнопрактикующим врачам;
- недостаточный выбор условий госпитализации с точки зрения пациента.
Великобритания стала одной из первой стран, внедрившей государственную систему
здравоохранения. С 1911 года в Великобритании существовала система здравоохранения, охватывавшая около 1/3 населения, а в 1948 году была учреждена всеобщая, бесплатная служба здравоохранения (Национальная служба здравоохранения - National Health Service, или NHS). С момента основания государственная система имела важную отличительную особенность, которая сохранилась по настоящее время, - оплата врачей «общей практики» подушевым методом (капитация). Это метод оплаты, при котором бюджет, получаемый одной частной практикой, зависит в первую очередь от количества зарегистрированных на постоянной основе пациентов. Таким образом, основной принцип капитации - деньги следуют за пациентом, пациенты в этом случае имеют возможность отчасти регулировать спрос по законам свободного рынка, так как обладают правом свободного выбора врача. Сегодня ежегодно получаемая врачом общей практики в Великобритании сумма зависит от количества пациентов, которые зарегистрировались как его пациенты, от их пола и возраста и социального статуса. Это основополагающая черта системы здравоохранения, вокруг которой по большей части и проводились все реформы в течение ХХ века. После учреждения всеобщей бесплатной службы здравоохранения возникла серьезная проблема морального вреда (moral hazard): так как врачи общей практики финансировались государством, пациенты, которые больше не платили за свое лечение, стали злоупотреблять медицинскими услугами, т. е. пользоваться ими без реальных оснований. Многократно возросшие расходы государства на здравоохранение привели к введению соплатежей пациентов. В целях урегулирования рисков, связанных с нозологиями, которые требуют серьезного дорогостоящего лечения, врачам было разрешено объединяться в группы фондодержателей, причем между группами врачей сохранялась конкуренция. Такая структура системы здравоохранения позволила Великобритании расходовать почти в два раза меньше средств в отношении к ВВП по сравнению с другими высокоразвитыми странами.
Однако со временем государственные расходы на здравоохранение увеличивались (критики NHS связывали это, в частности, с возрастающими расходами на администрацию и бюрократию). На содержание NHS в Великобритании стало тратиться до 17 % государственного бюджета, что в совокупности со старением населения привело к необходимости реформирования системы здравоохранения.
Основными направлениями проходящей реформы являются сокращение управленческих затрат и более активное участие частного сектора медицины в оказании услуг населению [33].
Первое направление предполагает изменение модели финансирования и роли врача в нем. До реформы основную распределительную функцию выполняли менеджеры региональных отделений системы здравоохранения (трасты). Денежные средства использовались для планирования и оплаты медицинских услуг. Согласно реформе, эта функция должна перейти к группам клинических заказов, состоящих из врачей.
Вторым направлением реформы является рост объема медицинских услуг, оказываемых частными организациями, что должно привести к увеличению конкуренции и снижению стоимости.
Среди развитых стран государственная система здравоохранения также представлена в Дании.
Система здравоохранения Дании предоставляет бесплатную медицинскую помощь всему населению страны (кроме стоматологии и физиотерапии, за которые пациенты вносят соплатежи) и имеет свои уникальные отличительные черты, сформированные, в том числе, реформами последнего десятилетия.
Одной из таких особенностей является свобода выбора пациентом учреждения здравоохранения. Пациент, имея назначение от врача общей практики, может выбрать для госпитализации любую государственную больницу. В 2002 году это право было расширено и пациент, ожидающий лечения два и более месяца (с 2007 года - один месяц), мог также выбирать из некоторых частных и зарубежных клиник. Однако количество пациентов, пользующихся данным правом, незначительно, так как обычно длительность ожидания госпитализации не превышает установленных норм.
Еще одной особенностью является оплата части медицинской помощи по клинико-статистическим группам (основная часть оплачивается по блочным бюджетам).
К направлениям реформирования системы здравоохранения Дании относится стандартизация методов лечения и аккредитация учреждений здравоохранения, проводимые для повышения качества оказываемых медицинских услуг. В настоящее время проводится реорганизация больничной инфраструктуры с усилением роли неотложной помощи и снижением числа госпитализаций в стационар, а также совершенствуется система взаимодействия муниципальных, частных и региональных поставщиков медицинских услуг.
Примером государственной системы здравоохранения среди развивающихся стран является Казахстан [1].
В 1991 году Казахстан унаследовал советскую модель здравоохранения, которая характеризовалась государственным регулированием и централизованным планированием; одним из основополагающих принципов системы был всеобщий и бесплатный доступ населения к медицинской помощи. Основные изменения в структуре и регулировании системы здравоохранения произошли в 1990-х годах и включали: попытки передачи полномочий управления областным властям, введение обязательного медицинского страхования и реструктуризацию сектора первичной медико-санитарной помощи. К сожалению, эти реформы нельзя назвать успешными. В настоящее время система предоставления медицинских услуг по-прежнему достаточно фрагментирована и не в полной мере обеспечивает преемственность оказания медицинской помощи. Финансирование здравоохранения формируется из двух источников: государственный бюджет (республиканский и областной) и личные платежи граждан. Бюджетное финансирование здравоохранения было вновь введено в Казахстане в 1999 году после неудачной попытки ввести систему обязательного медицинского страхования [14]. Отсутствует четкое взаимодействие между первичным и вторичным звеньями медицинской помощи, многие услуги предоставляются несколькими параллельными структурами: например, как противотуберкулезной, так и санитарно-эпидемиологической службами, а также ведомственными системами здравоохранения при различных министерствах и ведомствах. Слабая горизонтальная интеграция приводит к дублированию функций и неэффективному использованию ресурсов здравоохранения.
Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан на 2011-2015 гг. была направлена на решение этих и других проблем. В рамках программы предполагалось усиление взаимодействия различных структур здравоохранения, совершенствование системы финансирования, а также развитие профилактической службы и повышение оснащенности медицинских организаций.
Необходимо отметить, что Государственной программой развития здравоохранения Республики Казахстан на 2016-2019 гг. вновь запланировано создание в стране системы обязательного социального медицинского страхования. Дальнейшее развитие системы здравоохранения предполагает формирование в 2017 году трёхуровневой системы предоставления медицинской помощи, где ответственность за здоровье граждан распределяется между государством, работодателями и работниками. При этом первый уровень представляет базовый пакет или перечень гарантированной государством медицинской помощи, финансируемый за счет республиканского бюджета (ГОБМП); второй уровень будет включать в себя дополнительный пакет или перечень медицинской помощи, определяемый Правительством Республики Казахстан и финансируемый за счет обязательных страховых платежей государства, работодателей и работников; третий уровень будет предусматривать индивидуальный пакет или перечень услуг, определяемый на добровольной договорной основе между страховыми компаниями и плательщиками взносов, финансируемых за счет добровольных отчислений граждан или работодателей в пользу своих работников.
При частной системе здравоохранения отсутствует механизм влияния на территориальное распределение медицинских служб (деньги распределяются только на те территории, которые приносят финансовую выгоду бюджету), со стороны государства имеет место недостаточный контроль деятельности лечебных учреждений, широко используются судебные иски в качестве контроля предоставляемых населению медицинских и сервисных услуг. При этой системе здравоохранения отмечено «навязывание» излишних медицинских услуг, поскольку соотношение спроса и предложения неадекватно - спрос существенно ниже предложения.
Подобная система здравоохранения подчинена интересам рынка, в ней медицинская услуга является товаром.
Наиболее ярко частная система здравоохранения представлена в США, где применяются два типа частного медицинского страхования: индивидуальное и групповое, которые финансируются за счет государства, личных средств населения и страховых компаний.
К концу 2000-х годов групповым страхованием в США было охвачено 74 % рабочих и служащих частного сектора экономики и 80 % государственного сектора. За счет средств группового страхования оплачиваются 2/3 всех медицинских услуг. Большинство американских фирм, как правило, обеспечивают коллективное страхование своих рабочих и служащих. 13 % населения имеют как личную страховку, так и страховку работодателей. Мелкие предприятия способны оплачивать только часть медицинской страховки своих работников. Многие компании предпочитают вносить страховые суммы за работников не постоянно, а только тогда, когда лечение необходимо, поэтому в случае увольнения работник фактически оказывается незастрахованным. За счет ДМС оплачивается до 30 % всех медицинских услуг, в том числе больничная и внебольничная медицинская помощь [15].
Финансируемые государством программы: «Медикейд» (Medicaid) - страхование людей с низкими доходами (в 2008 г. численность застрахованных составила около 58,8 млн человек) и обязательное социальное страхование престарелых и потерявших трудоспособность людей -«Медикер» (Medicare) (в 2010 г. этой программой было охвачено около 47,5 млн человек, из них 39,6 млн людей старше 65 лет и 7,9 млн инвалидов).
Одними из главных проблем частной системы здравоохранения являются высокая стоимость медицинской помощи и низкий приоритет профилактической работы, отсутствие равной доступности медицинской помощи для населения различных социальных групп и недостаточное внимание к пациентам, получающим медицинскую помощь за счет государственного финансирования. В конце 2000-х годов расходы на здравоохранение в США превышали 14 % от ВНП, при этом показатели здоровья населения страны были относительно не высоки, а 15 % населения не имели возможности пользоваться услугами здравоохранения.
Данные проблемы привели к необходимости существенного реформирования системы здравоохранения, которое началось с 2010 г. и внесло значительные изменения в организацию медицинской помощи населению. Текущая реформа здравоохранения США проходит согласно закону «О защите пациентов и доступности медицинской помощи» [21], который включает четыре основных направления преобразований.
Первое направление реформы - обязательность медицинского страхования для всего населения. Теперь каждый житель США обязан быть застрахованным. При этом для различных групп населения (малоимущие, молодые люди и т. д.) и работодателей предусмотрены определенные льготы. До реформы страхование было необязательным и объем оказываемых медицинских услуг зависел от дохода человека или желания его работодателя платить за страхование в определенном объеме.
Вторым направлением реформы является регулирование страховых тарифов и объемов медицинской помощи, предоставляемых по страховке. Страховые компании больше не вправе отказывать или устанавливать приоритеты (разную стоимость) для различных групп населения. Государство также определяется базовый пакет страхования, который включает в себя профилактику и диагностику заболеваний, лекарственное обеспечение в поликлинике, долговременный уход и стационарное лечение. Реформой установлена предельная сумма на соплатежи застрахованного в год. Также реформа установила соотношение средств страховых компаний, которые должны быть направлены на лечение пациентов, и собственный доход [22].
Третьим направлением реформы стало упрощение выбора страхового плана гражданами: создана специальная биржа, на которой можно получить консультацию (в Интернете или по телефону) и выбрать подходящий для себя страховой план.
Наконец, четвертым направлением реформы является регулирование цен на медицинские услуги и повышение их качества: создаются комиссии, которые будут заниматься оценкой эффективности способов лечения, а также страховых компаний и частных врачей.
Несмотря на высокую стоимость реформы, правительство США оценивает ее как экономически эффективную как в прямых, так и косвенных издержках. Общая стоимость реформы составляет около 940 млрд долл. За 10 лет, однако, за счет снижения стоимости медицинской помощи ожидается сокращение дефицита федерального бюджета США на 1 трлн долл. Также положительным эффектом от реализации программы будет снижение заболеваемости и смертности населения.
Резюмируя анализ направлений развития систем здравоохранения развитых и развивающихся стран, можно сделать вывод о том, что цели, задачи и механизмы развития могут быть как схожи, так и существенно отличаться, в зависимости от существующей системы оказания медицинской помощи. Поиск оптимальной модели, происходящий как в развитых, так и в развивающихся государствах, связан с невозможностью создания единого подхода к построению системы здравоохранения, который бы обеспечил создание наиболее эффективной системы оказания медицинской помощи.
В развивающихся странах (Болгария, Казахстан) государственная политика в области здравоохранения направлена на развитие ресурсной базы здравоохранения, повышение качества медицинских услуг, реструктуризацию сети учреждений.
Проведенный анализ показывает, что эффективность функционирования системы здравоохранения и степень достижения поставленной перед ней цели улучшения состояния здоровья населения связаны не столько с реализацией конкретных методов управления, сколько с социально-экономическими условиями их реализации и существующей системой оказания медицинской помощи. Это подтверждается сходными темпами прироста ожидаемой продолжительности жизни при рождении в развитых странах, несмотря на существенное различие в инструментах управления, и актуализирует подробное изучение механизма влияния социально-экономических условий на состояние здоровье населения.
1.3 Правовое регулирование учреждений здравоохранения
Государственная политика в области здравоохранения направлена на обеспечение права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, создание условий для повышения эффективности гигиенического воспитания и обучения граждан, профилактики заболеваний человека, оказания гражданам медицинской помощи, обеспечения ее доступности, проведения научно-исследовательских работ в области здравоохранения, профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации работников организаций здравоохранения, сохранения и развития соответствующей материально-технической базы [27].
Государственная политика в области здравоохранения осуществляется исходя из того, что обеспечение жизни и здоровья граждан является одним из условий национальной безопасности Российской Федерации, и основывается на следующих принципах:
- обеспечение права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь;
- реализация конституционных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и государственными социальными стандартами в области здравоохранения;
- доступность медицинской помощи и преемственность деятельности медицинских организаций при ее оказании;
- ответственность органов государственной власти, органов местного самоуправления, юридических лиц, должностных лиц за нарушение права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь;
- равенство граждан при реализации их права на охрану здоровья и медицинскую помощь независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств;
- социальное обеспечение граждан в случае их болезни;
- приоритетность мер по профилактике заболеваний человека, обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, гигиеническому воспитанию и обучению граждан и пропаганде здорового образа жизни [19];
- запрет на приватизацию имущества, находящегося в государственной или муниципальной собственности и необходимого для реализации программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
После введения Закона о медицинском страховании (июнь 1991 г.) принято считать, что в России создается бюджетно-страховая система здравоохранения, т.е. система, обеспечиваемая средствами государственного бюджета (федерального, регионального, муниципального) и внебюджетными средствами медицинского страхования (государственного обязательного социального медицинского страхования - ОМС и добровольного, частного медицинского страхования).
Бюджетно-страховая система является основой здравоохранения, а кроме нее, имеется частная система здравоохранения, деятельность различных общественных и религиозных медицинских организаций, конфессий, фондов, в том числе организаций благотворительности, милосердия и прочих. Это положение отражено и в Конституции РФ. В ст. 41 говорится: В Российской Федерации… принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. Ст. 12 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г., в редакции 2011 г.) определяет государственную систему здравоохранения (Министерство здравоохранения РФ, его органы и учреждения; ст. 13 - муниципальную систему здравоохранения, т.е. органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности медицинские учреждения и предприятия; ст. 14 - частную систему здравоохранения, т.е. медицинские учреждения и предприятия, находящиеся в частной собственности.
Рисунок 3 - Приоритеты политики реформирования сферы здравоохранения
В соответствии с правовыми документами и, прежде всего, Гражданским Кодексом Российской Федерации все учреждения, предприятия, организации, включая медицинские, возможны в трех формах хозяйственных правоотношений, представленных и в здравоохранении. Законодательное закрепление форм собственности позволяет вести коммерческую и некоммерческую деятельность и является юридической, правовой предпосылкой формирования новой структуры (организации) общественной системы здравоохранения, которая приходит на смену монопольно-государственной, когда все ресурсы и вся организация находились в руках государства. [8]
Хотя термин «общественная система здравоохранения» в основных юридических и политических документах, в том числе в Конституции РФ и утвержденной Правительством РФ в 1997 (редакция 2001 г.) году «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» не упоминается, именно создание такой системы составляет суть Концепции, исходящей из основных стратегических и тактических задач охраны здоровья населения, повышения качества медицинской помощи [17].
В структурном, организационном плане общественная система здравоохранения, интегрирующая медицинские учреждения, предприятия, организации всех форм собственности, хозяйственных правоотношений, состоит из 4 блоков (систем):
1. Государственная, бюджетная система здравоохранения: федеральные органы и учреждения здравоохранения; муниципальные органы и учреждения здравоохранения.
2. Органы и учреждения государственной системы ОМС.
3. Частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи. Органы и учреждения добровольного, частного медицинского страхования.
4. Общественные, религиозные медицинские организации и фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.
Государственная система здравоохранения и ее службы подчиняются Министерству здравоохранения РФ и его органам. Минздрав руководит непосредственно федеральными службами здравоохранения (крупными центрами, больницами, вузами, научно-исследовательскими институтами, рядом предприятий медицинской, фармацевтической промышленности, целевыми федеральными научными программами, органами и учреждениями санитарно-противоэпидемической службы и др.), контролирует деятельность муниципальных и региональных медицинских органов и учреждений.
В субъектах Федерации в составе органов и учреждений исполнительной власти имеются соответствующие администрации (управления, комитеты, в некоторых крупных регионах и в автономных республиках - Министерства здравоохранения), осуществляющие руководство подведомственными им медицинскими учреждениями и предприятиями. Минздрав на федеральном уровне и органы управления субъектов Федерации осуществляют контроль за деятельностью медицинских учреждений, находящихся в юрисдикции муниципальных (местных) властей. Такова вертикаль управления и контроля органов и учреждений здравоохранения.(Рисунок 3)
Государственные (федеральные, региональные, муниципальные) органы управления здравоохранением имеют право контролировать деятельность частных медицинских учреждений и лиц, занимающихся частной практикой [24].
Административные органы исполнительной власти находятся под юрисдикцией органов законодательной власти и на Федеральном уровне - Федерального Собрания (Государственной Думы и Совета Федерации и их комитетов и комиссий по социальной политике, здравоохранению и т.п.), на региональном уровне - соответствующих органов законодательной власти (думы, комитеты и пр.), на местном уровне - территориальных районных органов законодательной власти. Органы законодательной власти рассматривают и принимают законодательные акты федерального, регионального, территориального уровней, определяющие юрисдикцию и административные права и обязанности органов и учреждений здравоохранения. Органы и учреждения судебной власти (судебная система, прокуратура) осуществляют правовой надзор за исполнением законов, а в случаях нарушения законов - судопроизводство в отношении всех органов, учреждений, предприятий, в том числе системы здравоохранения.
Таким образом, все три ветви власти - законодательная, исполнительная, судебная имеют прямое отношение к управлению, контролю и надзору за деятельностью системы здравоохранения, ее органов, учреждений, предприятий. Законодательные акты и, прежде всего, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют и регламентируют полномочия, компетенцию органов государственной власти и управления всех уровней - общегосударственного, субъектов Федерации, местного самоуправления.
В статье 9 «Основ законодательства…» «Полномочия высших органов государственной власти и управления Российской Федерации в области охраны здоровья граждан» говорится, что высший орган законодательной власти определяет основные направления федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан, принимает законы и утверждает федеральные программы по вопросам охраны здоровья граждан; утверждает республиканский бюджет Российской Федерации, в том числе в части расходов на здравоохранение, и контролирует его исполнение. Президент Российской Федерации руководит федеральной государственной политикой в области охраны здоровья граждан, не реже одного раза в год представляет Федеральному Собранию доклад о государственной политике в области охраны здоровья граждан и состоянии здоровья населения Российской Федерации. (Таблица А.1.Приведена в приложении А)
Правительство Российской Федерации осуществляет федеральную политику в области охраны здоровья граждан, разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные программы по развитию здравоохранения; в пределах, предусмотренных законодательством. В других статьях «Основ законодательства» определяются полномочия органов и учреждений здравоохранения федерального, регионального, местного уровней. Так, в ст. 5 определяется компетенция Минздрава РФ как общегосударственного органа управления. Компетенция региональных органов здравоохранения определена ст. 6 и «Основ законодательства…» К компетенции органов местного самоуправления (ст. 8) относятся многие аналогичные функции, но на местном уровне, кроме тех, что принадлежат лишь федеральным и региональным органам и учреждениям. Основы законодательства, таким образом, четко и достаточно полно определяют полномочия, обязанности, функции органов и учреждений здравоохранения всех уровней деятельности. Они законодательно закрепляют структуру, организацию общественной системы здравоохранения и организационную структуру государственной (федеральной и муниципальной) системы здравоохранения, которой принадлежит не менее 80% всех ресурсов (учреждений, кадров, технологий и пр.) [37].
К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, образовательные учреждения, которые являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с настоящими Основами, другими актами законодательства Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, нормативными актами Министерства здравоохранения РФ, Министерства здравоохранения республик в составе РФ и органов местного самоуправления. Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности населению гарантированного объема медико - социальной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории, осуществляют контроль за качеством оказания медико-социальной и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями и организациями государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, а такие лицами, занимающимися частной медицинской практикой. Финансирование деятельности предприятий, учреждений и организаций муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Децентрализация управления и перераспределение полномочий между федеральными и региональными органами власти привели к повышению роли регионов в осуществлении реформ и проведении социальной политики, в том числе в области охраны здоровья населения. Вопросам регионального управления социальной сферой в рыночных условиях хозяйствования посвящено достаточное количество научных работ.(Рисунок 4)
В условиях переходной экономики в состав основных функций управления региональным здравоохранением входят:
- управление медицинским обслуживанием населения посредством использования определенных институциональных механизмов, обеспечивающих производство, доставку и потребление соответствующих услуг.
- управление бюджетным финансированием ЛПУ, внедрение и обеспечение оптимальных механизмов финансирования, анализ эффективности функционирования лечебно-профилактических учреждений здравоохранения [21].
- прогностическая оценка системы организации медицинской помощи на подведомственных территориях, принятие и подготовка управленческих решений.
- разработка и сопровождение территориальных программ ОМС.
- контроль качества предоставляемых населению медицинских услуг.
- координация деятельности субъектов ОМС (государство, работодатели, наемные работники, неработающее население).
- лицензирование и сертификация ЛПУ различных форм собственности.
- регулирование процесса ценообразования в государственных и муниципальных ЛПУ.
Рисунок 4 Субъекты системы здравоохранения
Основой для определения стратегии развития регионального здравоохранения стали оценка состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения отрасли, выявление недостатков в функционировании отрасли и поиск рациональных вариантов реформирования.
Доступность медицинской помощи обеспечивается:
1. наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;
2. достаточностью финансовых ресурсов;
3. транспортной доступностью медицинских организаций и медицинских работников;
4. возможностью свободного выбора медицинской организации и медицинского работника, имеющих право на осуществление соответствующих видов медицинской помощи, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
5. стандартизацией медицинской помощи.
Социально-экономическую эффективность здравоохранения в Крае характеризует динамика таких показателей, как уровень заболеваемости, смертности и инвалидности (с выделением экологической компоненты их обусловленности), распространенность социальных болезней (алкоголизм, нарко- и токсикомании, туберкулез и др.)
С точки зрения медицинской и социальной эффективности предотвращаемые человеческие потери условно можно подразделить на потери потенциально активной жизни и ущерб, обусловливаемый неэффективным использованием ресурсов. Если предотвращение потерь в первом случае характеризует экономический и социальный эффект от проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, то их предупреждение во втором случае связано прежде всего с капиталовложениями в медицину.
Оценка экономической эффективности инвестиций в сфере здравоохранения может быть общей и сравнительной. Общая эффективность позволяет оценить развитие отрасли в целом и ее отдельных подразделений, проводимых оздоровительно-профилактических программ и мероприятий; сравнительная - выбрать лучшие из них. Повышение качества лечебно - профилактических услуг сопровождается ростом материальных затрат и оплаты труда, применением дорогостоящего оборудования и эффективных лекарственных средств, привлечением более квалифицированных врачей и т.д. Поэтому данный показатель целесообразно дополнять расчетами динамики натуральных измерителей медицинского и социального эффекта на единицу соответствующих вложений (прирост числа пролеченных больных, проведенных операций и др.) [27].
Для оценки вклада здравоохранения в развитие народного хозяйства (в том числе его отдельных отраслей и предприятий) служит показатель прироста производственного эффекта (услуг) в результате возобновления трудовой деятельности пролеченных больных.
Эффективность инвестиций в здравоохранение можно определить с помощью расчета предотвращенного ущерба, так как потери потенциала трудовых ресурсов можно интерпретировать и как потери рабочего времени. Эти потери обусловливают недопроизводство общественного продукта (национального дохода), и при их расчете учитываются следующие составляющие:
- Снижение уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности;
- Сокращение длительности сроков лечения больных. Для неработающего населения экономический эффект в этом случае представляет собой сумму экономии бюджетных средств страховой медицинской организации на оказание лечебно-профилактической помощи. Подобный подход может применяться также и к оценке экономического эффекта от снижения уровня инвалидности;
- Сокращение числа случаев заболеваний. За один случай принимается одно первичное обращение по поводу вновь возникшего заболевания в данном году. Эффект от сокращения числа случаев заболеваний учитывается также в ходе проведения мероприятий по охране окружающей среды.
Дополнительно рассчитывают экономический эффект вследствие оздоровления условий труда, составляющими которого являются эффекты от:
- сокращения уровня временной утраты трудоспособности, инвалидности и численности работников с льготными пенсиями;
- сокращения объема льгот и компенсаций за неблагоприятные производственные условия;
- роста производительности труда.
Трудности определения экономической эффективности профилактических мероприятий обусловлены тем, что заболеваемость может снижаться не только за счет их проведения. В связи с этим требуется сравнение полученных данных как по предприятию (на базе которого они проводились), так и по группе контрольных предприятий той же отрасли. Целесообразно также сравнивать показатели заболеваемости на одном и том же предприятии до и после проведения мероприятий по оздоровлению условий труда. Оптимальным вариантом является сопоставление средних данных как минимум за два трехлетних периода. Для оценки динамики хронической патологии требуется более продолжительный период времени.
Суммирование непредотвращенных потерь вследствие сокращающейся отдачи трудового потенциала, ресурсов и нерациональных текущих затрат позволяет получить интегральную оценку народнохозяйственного ущерба в виде недополученного национального дохода (валового национального продукта) [35].
Показатели состояния здоровья населения отражают не столько качество медицинской помощи, сколько воздействие многообразия экономических, социальных и демографических факторов на здравоохранение.
Эффективность лечебно-профилактической помощи населению отражает степень достижения конечных результатов при определенных затратах ресурсов. Однако в медицине достаточно трудно гарантировать благоприятный конечный результат лечения. Поэтому неэффективное лечение еще не говорит о некачественной медицинской помощи. Таким образом, критерии экономической эффективности должны играть лишь вспомогательную роль при оценке работы медицинского персонала. Интегральным показателем качества медицинской помощи может служить уровень преждевременной смертности. Однако в настоящее время этот показатель не включен в число критериев оценки уровня здоровья жителей региона. Показатели смертности, средней продолжительности жизни являются конечными для регионального уровня. Мы считаем, что данные показатели зависят не только от результатов деятельности служб здравоохранения, но и от уровня социально-экономического развития территориального образования.
В настоящее время эффективность здравоохранения оценивают различными показателями, например, выполняют расчет соотношения между величиной капитальных вложений в отрасль и предполагаемыми социально - экономическими результатами. Такая оценка должна быть дана в комплексе с анализом достигнутых медицинских результатов, которые могут выражаться как традиционными показателями ресурсного обеспечения отрасли, так и показателями снижения заболеваемости (смертности) в результате проведения лечебно - профилактических и санитарно - противоэпидемических мероприятий.
Достижение социальных результатов деятельности здравоохранительной отрасли связано в первую очередь с повышением медицинской эффективности как предпосылки достижения высоких результатов в отрасли в целом. Медицинская эффективность предполагает обеспечение максимального эффекта при решении задач диагностики, лечения и профилактики заболеваний и определяется на основе критериев оценки качества, адекватности и результативности клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий [20].
Медицинская результативность может входить в противоречие с экономической эффективностью, например, экономически невыгодно лечение сопутствующих, хронически необратимых заболеваний у лиц старших возрастных групп, использование дорогостоящих методов реконструктивной хирургии (в том числе трансплантация органов и тканей), технических средств с применением мощных физических факторов и т.д. В таких случаях сохранение жизни больному достается ценой значительных материальных затрат, хотя больной продолжает оставаться инвалидом.
Аналогичная ситуация имеет место при выявлении и лечении больных злокачественными новообразованиями. Максимальный медицинский и социальный эффект не всегда обеспечивается ценой интенсивного использования новейшей технологии и лекарственных средств. Таким образом, при альтернативном решении из соображений гуманности предпочтение отдается медицинской и социальной эффективности, а не экономической.
Под социальной эффективностью здравоохранения понимается число предотвращенных случаев заболеваний, инвалидности и преждевременной смерти, а также улучшение медицинского обслуживания населения в сопоставлении с производимыми затратами (социальный эффект на единицу затрат).
Анализ экономических потерь от преждевременной смерти, заболеваемости, инвалидности, а также аналогичные прогнозируемые расчеты народнохозяйственной эффективности позволяют определить степень приоритетности инвестиций, выделенных государством централизованно. Однако в ряде случаев недопустимо пользоваться только экономическими критериями (например, при расходовании средств на лечение и оздоровление детей, инвалидов, пенсионеров и других социально незащищенных слоев населения, необходимо ориентироваться на показатели оценки социальной значимости соответствующих программ и мероприятий, разработанных с учетом распространенности тех или иных видов патологии социально незащищенных лиц. Поэтому инвестирование средств в лечебно-профилактические и оздоровительные мероприятия должно осуществляться на основе комплексного социально-экономического анализа. По результатам этого анализа может определяться рейтинг проектов, на основе которого и происходит выделение финансовых ресурсов.
2.2 Проблемы деятельности органов местного управления в управлении содержанием и развитием муниципальных учреждений здравоохранения
Федеральным законом № 313-ФЗ скорректирован ряд федеральных правовых актов в связи с принятием Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Согласно внесенным изменениям организация оказания медицинской помощи на территории субъекта РФ в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи относится к полномочиям органов государственной власти субъекта РФ.
С 01.01.2012 года к вопросам местного значения муниципального района в области здравоохранения относится создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории муниципального района в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
К условиям оказания медицинской помощи населению в соответствии с Законом Оренбургской области № 54-ЗО «О регулировании отдельных вопросов охраны здоровья граждан в Оренбургской области», относятся:
1) установление дополнительных мер социальной поддержки и социальной помощи медицинским и фармацевтическим работникам государственных медицинских и государственных фармацевтических организаций Оренбургской области, расположенных на территории муниципальных образований Оренбургской области;
2) установление налоговых льгот по местным налогам для государственных медицинских организаций Оренбургской области, расположенных на территории муниципальных образований Оренбургской области;
3) безвозмездное предоставление государственным медицинским организациям Оренбургской области, расположенных на территории муниципальных образований Оренбургской области, имущества, находящегося в муниципальной собственности, в соответствии с законодательством;
4) организация обеспечения коммунальными услугами государственных медицинских организаций Оренбургской области, расположенных на территории муниципальных образований Оренбургской области, в том числе путем создания и развития инженерной и коммунальной инфраструктуры;
5) обеспечение транспортной доступности до государственных медицинских организаций Оренбургской области, расположенных на территориях муниципальных образований Оренбургской области для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
6) организация благоустройства территорий, прилегающих к государственным медицинским организациям Оренбургской области, расположенным на территории муниципальных образований Оренбургской области;
7) организация мероприятий по утилизации и переработке медицинских отходов на территории муниципальных образований Оренбургской области;
8) создание условий для обеспечения услугами связи, включая доступ к информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Одной из важнейших задач, стоящих сегодня перед региональной системой здравоохранения, является развитие системы амбулаторной и скорой помощи. На сегодняшний день большая часть финансов (около 80%) расходуется на стационарную помощь, что считаю не очень рациональным, поскольку остаётся недостаточное количество средств на оказание амбулаторной и скорой помощи.(Таблица 3)
Таблица 3 Основные проблемы учреждения здравоохранения ГБУЗ «Илекская РБ»
№ПроблемаРешение проблем1Слабое развитие системы амбулаторной и скорой помощиНеобходимо стремиться к более оптимальным финансовым пропорциям, которые позволят улучшить качество медицинских услуг. Необходимо приложить максимум усилий для того, чтобы эти цифры с листа бумаги воплотились в жизнь.
2Недостаток финансирования сказывается на кадровом вопросеНеобходимо повысить оплату труда, чтобы врачи не покидали медицинскую сферу деятельности.3Проблема устаревания оборудованияНеобходимо обеспечение клиник современным медицинским оборудованием
Считаем, что нужно стремиться к более оптимальным финансовым пропорциям, которые позволят улучшить качество медицинских услуг. Для достижения этой цели требуется следующее распределение денежных средств: на стационарные учреждения - 50% средств, на поликлиники - 40%, а на станции скорой медицинской помощи - 10%. Необходимо приложить максимум усилий для того, чтобы эти цифры с листа бумаги воплотились в жизнь.
Недостаток финансирования сказывается на кадровом вопросе. Материальный фактор, конечно, оказывает свое влияние. Поэтому врачи государственных учреждений уходят в коммерческие структуры, где оплата труда гораздо больше, либо вообще покидают медицинскую сферу деятельности. Выпускники медицинских училищ, которых в области более десяти, опять же из-за низкой заработной платы, не стремятся устроиться по специальности, а выбирают ту сферу деятельности, где могут применить свои способности за большую оплату труда. Надо отметить, что на данный момент большинство врачей работают практически на одном энтузиазме, особенно в районах, где сейчас наиболее остро поставлен кадровый вопрос.
Многие области сталкиваются с проблемой устаревания оборудования. На сегодняшний день проблема обеспечения клиник современным медицинским оборудованием является одной из серьёзных проблем здравоохранения. И это несомненно большой минус в качестве обслуживания пациентов.
С недавнего времени в отрасли здравоохранения, как и во всей стране, начался возврат к одному из основных направлений ее развития стратегическому планированию, потерянному в последнее десятилетие.
В ходе подготовки научных основ такого планирования в Центральном научно- исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Минздрава РФ было проведено исследование управленческих решений, принимаемых региональными медицинскими структурами.
В 97% случаев это решение частных задач. Анализ выполнения указаний вышестоящего руководства показал также сквозную потерю управляемости отраслью, потерю уважения к директивным документам. Региональные органы управления игнорируют все, что исходит из Минздрава РФ, а муниципальные точно так же реагируют на документы из региональных органов.
По данным руководителей органов здравоохранения стратегическое планирование занимает только 0,9% всего планирования, тогда как рутинное (периодическое) планирование 74,б%, остальное это тактическое (годовое) и текущее (оперативное) планирование. В 87% случаев руководители принимают решения единолично, а для этого надо быть суперобразованными, опытными людьми, однако их исключительно частая сменяемость говорит о недостатке необходимого опыта.
Стратегическое планирование возможно только во взаимодействии с тактическим и оперативным планами работы. Основные принципы стратегического планирования являются общими для любой отрасли (системность, целостность и непрерывность развития), но есть специфические принципы, присущие здравоохранению, в том числе единство планов.
Система здравоохранения не может развиваться вне системы других отраслей, и только в едином планировании общего социально- экономического развития региона или муниципального образования можно поставить достижимые отраслевые цели. Особенно это относится к разработке программ усиления профилактики и укрепления здоровья населения. Важна также непрерывность планирования: пяти-, двух- и однолетние (оперативные) планы. Так теперь начинает работать целый ряд регионов. Не меньшую роль играет гибкость планирования.
Перечислим общие подходы к организации стратегического планирования.
- Ситуационный анализ, включающий оценку внешней и внутренней среды. Как правило, российские целевые программы всегда недоучитывали, в какой ситуации в стране, в регионе развивается вся отрасль или данное ЛПУ. При прогнозе ситуации важно использование экспертного метода ее оценки.
- Прогноз развития системы в зависимости от благоприятных или неблагоприятных условий. Такие условия практически ни в одной программе не учитывались.
- Определение направления и целей развития (генеральной и фрагментарных).
- Разработка конкретных мероприятий по срокам и исполнителям.
- Ресурсы, необходимые для достижения стратегической цели.
- Контрольная оценка выполнения и оценка эффективности.
Разновидностью стратегического планирования является программно-целевой метод. Он направлен на более жесткое решение проблемы, для чего необходимо сосредоточение материальных, кадровых, технических, финансовых ресурсов. Этот метод никогда не предполагает постановку целей типа «улучшить», «повысить», «изменить». Он всегда предусматривает четкость в постановке целей, подцелей и результатов, например, «снизить материнскую смертность на столько-то процентов».
Целевое планирование, как правило, используется в неустойчивой внешней среде, неустойчивом социально-экономическом положении.
Его преимущества: обеспечение целевого распределения ресурсов для решения какой-то конкретной проблемы, привлечение дополнительных источников финансирования, усилий других отраслей (но под руководством врачей), оценка достижения цели и эффективности (как правило, этот элемент отсутствует в программах).
В этих программах государственная составляющая должна быть абсолютной, поскольку сами программы являются элементом государственного регулирования.
Здесь следует развивать такое направление, как обеспечение финансирования наиболее приоритетных программ (независимо от их уровня регионального или муниципального) из федеральных источников при условии, если их выполнение может кардинальным образом изменить состояние какой-нибудь проблемы.
Суммируя недостатки практики целевого планирования, можно отметить размытость целей, отсутствие должного обоснования (прежде всего, ситуационного анализа), отсутствие окончательного решения проблемы и увязки с системой правовых, нормативных и других документов, слабое управление программой (это должна быть отдельная структура, работающая до конца выполнения программы).
В медицинских учреждениях должно иметь место так называемое формирование стратегической мысли, которая должна дать ответ на два вопроса: что должно и что не должно делать ЛПУ.
Кроме того, там необходимо установить разделы стратегического планирования, провести критический экспертный анализ внутренней среды организации, в том числе материально-технической базы, кадрового состава с тем, чтобы выявить, кто может наиболее профессионально выполнить планируемые задачи. Не менее важно провести анализ внешней среды, имеющей прямое или косвенное отношение к функционированию организации.
Затем следует сформировать целевые рубежи организации. Это сложная задача, так как здесь нужно очень четко знать, куда движется муниципальное, региональное и федеральное здравоохранение. После этого формулируются целевые показатели и мероприятия, обеспечивающие их достижение.
Одна из последних коллегий Минздрава РФ показала, что в стране много целевых программ, которые должны быть укрупнены. Это уже делается, в частности, федеральные программы борьбы с туберкулезом, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией объединены в единую программу борьбы с социально обусловленными заболеваниями. С учётом вышеизложенного необходимо отметить, что стратегическое планирование обязательно должно входить в программы подготовки руководителей здравоохранения всех уровней.
Заключение
Отрасль здравоохранения в настоящее время переживает переходный период, начавшийся вместе с коренными изменениями во всех сферах жизни государства более десяти лет назад, что, разумеется, не могло сказаться на качестве функционирования системы здравоохранения как на уровне страны в целом, так и на уровне регионов.
Наряду с этим резко ухудшилась медико-демографическая ситуация в стране, ощутимо снизился жизненный уровень большей части населения. Реформы ударили по финансированию отрасли и по вертикали управления, которая была фактически разрушена.
Положение относительно улучшилось после принятия в 1997 году Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Постепенно активизировалась деятельность по профилактике заболеваний.
Были внедрены современные методов профилактики, диагностики и лечения наряду с повышением эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Впервые была введена программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
Несомненным прорывом стало использование в управлении здравоохранением методов стратегического планирования, результатом которого явилось принятие большого количества федеральных целевых программ, направленных на решения наиболее остро стоящих перед отраслью проблем.
Проблему недостаточного финансирования отрасли призван решить принятый Закон об обязательном медицинском страховании. Введение системы медицинского страхования позволило кардинально изменить подход к финансированию здравоохранения.
Вместе с положительными результатами работы системы существует, конечно, и немалый спектр проблем различного уровня, последовательное и грамотное разрешение которых необходимо для выполнения задач, возложенных на систему медицинского страхования.
Проведённый анализ системы здравоохранения Оренбургской области выявил наряду с несомненно положительными тенденциями массу проблем и недоработок в процессе реализации программ по реформированию отрасли и показал необходимость внедрения новых подходов к реализации программ федерального уровня, а именно программно-целевого метода с учётом региональной специфики системы здравоохранения области.
На основе принятых федеральных программ, разработаны региональные целевые программы.
Так по Оренбургской области программа «Развития здравоохранения Оренбургской области» В рамках реализации этой программы ГБУЗ «Илекская РБ» оснащена оборудованием четырех офисов врачей общей практики, произведена поставка диагностического оборудования, персонального компьютера, санитарного автомобиля; в Илекском районе проведены мероприятия по оптимизации коечного фонда, сокращены избыточные круглосуточные койки в ЦРБ. В результате чего существенно улучшилась работа стационаров. Занятость круглосуточной койки в последние годы ГБУЗ «Илекская РБ» значительно возросла и впервые превысила средне областной уровень (средне областной уровень 303,7; ЦРБ - 307,0 дней). Еще более улучшились показатели работы коек дневного стационара.
Однако, в Илекском районе, отмечаются существенные недостатки в работе амбулаторно-поликлинического сети: при низких показателях обращаемости населения в АПУ, высокий уровень обращения за скорой медицинской помощью, при чем оба показателя ухудшились и относятся к наиболее неудовлетворительным в сравнении с другими районами.
Дорогостоящий вид медицинской помощи - скорая медицинская помощь, превышает нормативные объемы муниципального заказа в разы. Такая ситуация приводит к деформации тарифов по медицинской помощи: повышению затрат на заработную плату и снижению затрат на питание и лекарственное обеспечение и, как следствие, к снижению доступности и качества медицинской помощи, оказываемой населению, что подтверждается неудовлетворительными показателями здоровья населения участка обслуживания.
Наряду с положительными результатами работы выявлено немало проблем и недоработок в процессе реализации программ и реформирования здравоохранения, необходимость внедрения новых программ, а именно программно-целевого метода с учетом развития Муниципального здравоохранения
Правомерность и целесообразность решения перечисленных проблем в рамках предлагаемой Программы обусловлена тем, что система здравоохранения Илекского района призвана улучшать состояние здоровья населения и предоставлять возможности для защиты от финансовых рисков его потери. В процессе достижения этих целей она должна обеспечивать равный доступ населения к эффективной медицинской помощи, оказываемой экономичными методами и с учетом нужд пациентов.