Полный текст:
Оглавление
1. Введение ______________________________________________3
2. Общие данные__________________________________________5
3. Морфология____________________________________________7
4. Культуральные и биохимические свойства_________________10
5. Особенности патогенеза_________________________________12
6. Диагностика и лечение__________________________________13
7. Заключение____________________________________________17
8. Список использованной литературы_______________________18
1. Введение.
В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано[1]. В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений. (По другим данным, ежегодно 8 миллионов заболевают туберкулёзом, а 2 миллиона - умирает)[2].
В России смертность от туберкулёза за год составляет 18 человек на 100 тысяч жителей, таким образом, в год умирает от туберкулёза около 25 000 человек. В Украине в 1995 году ВОЗ объявила эпидемию туберкулёза. В Европе смертность от туберкулёза в 3 раза меньше.
Отмечено, что заболеваемость туберкулёзом зависит от неблагоприятных условий (тюрьмы, к примеру), а также от индивидуальных характеристик организма человека (например, от группы крови). Существует несколько факторов, вызывающих повышенную чувствительность человека к туберкулёзу, одним из наиболее значимых во всем мире в конце ХХ века стал СПИД.[2]
В главе введение хотелось бы особо отметить актуальность проблемы, а сделать это наглядно проще всего с помощью графиков, отражающих статистику заболеваемости:
Табл.1. Смертность от туберкулеза в РФ с 1985 по 1997 гг. (c не состоящими на учете в туб. учреждениях) [3]
Табл. 2. Заболеваемость туберкулёзом в России (1997) [3]
Табл.3. Количество больных туберкулёзом в больницах РФ (1999) [3]
Сейчас, в преддверии 2008 года, заболеваемость туберкулёзом приобретает угрожающий размах – по данным НИИ Фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова, по сравнению с 1990 годом заболеваемость туберкулёзом в РФ выросла на 70%.
Фтизиатры связывают это с падением общего уровня жизни и экономического благополучия населения, однако туберкулёз как заболевание не имеет социальных границ, и в свете этого изучение туберкулёза в наши дни приобретает особую значимость.
2. Общие данные.
Туберкулёз представляет собой инфекционное заболевание человека и животных с наклонностью к хроническому течению, характеризующееся образованием специфических воспалительных изменений, часто имеющих вид бугорков, с преимущественной локализацией в лёгких и лимфатических узлах (хотя описаны случаи туберкулёза даже органов брюшной полости, и – ещё чаще – костей, суставов, кожи, мочеполовых органов и др.)[4].
Распространен туберкулёз повсеместно. Для заражения туберкулёзом решающее значение имеют социально-бытовые условия жизни [4].
Однако следует признать, что рост заболеваемости связан также с ростом активности возбудителя, обусловленной вытеснением естественных конкурентов в результате применения антимикробных средств. Это подтверждается тем, что и в благополучных странах заболеваемость возросла на 20 % за промежуток с 1985 по 1992 года. Ежегодно в мире регистрируют от 8 до 10 миллионов случаев первичного инфицирования [5].
Возбудитель туберкулёза – Mycobacterium tuberculosis – открыт в 1882 году Р. Кохом (инфекционную природу туберкулёза за 17 лет до Коха доказал Вильмен – 1865 [5]), по современной классификации он относится к семейству Mycobacteriaceae, имеющему всего один род Mycobacterium [4]. Возбудитель широко распространен в природе (почве, воде) [4].
По патогенным свойствам род Mycobacterium подразделяют на 2 группы:
1. Патогенные и условно патогенные микроорганизмы
2. Сапрофиты.
Род Mycobacterium включает более 40 видов. Как оказалось, многие из них нередко выделяются в различных странах от людей, теплокровных и холоднокровных животных, страдающих заболеваниями лёгких, кожи, мягких тканей и лимфатических узлов. Все эти заболевания получили заболевания микобактериозов. К наиболее частым возбудителям микобактериозов вообще и туберкулёза в частности относятся: M. tuberculosis, M. africanum, M. avium, M. bovis, M. kansasii, M. microti, M. ulcerans, M. xenopi. Помимо Mycobacterium tuberculosis, туберкулёз людей также могут вызывать M. bovis (возбудитель туберкулёза крупного рогатого скота) и M. avium (возбудитель туберкулёза птиц). Стоит отдельно упомянуть и M. leprae, вызывающего грозную болезнь – проказу, или лепру; однако в наши дни лепра считается малоконтагиозным заболеванием, и поэтому в контексте данной работы рассматриваться будут возбудители туберкулёза, - Mycobacterium tuberculosis и, по мере необходимости, M. bovis et avium [4].
3. Морфология
Имеют форму тонких, стройных, коротких, реже – длинных, прямых или слегка искривленных палочек, длиной 1,0 – 4,0 мкм и диаметром 0,3 – 0,6 мкм. Не обладают подвижностью [4].
Спор и капсул не образуют [4], но образуют микрокапсулу [5]. Обладают небольшим полиморфизмом [4], который проявляется в образовании различных морфоваров: фильтрующихся и ультрамелких, зернистых и кокковидных, нитевидных и ветвистых, колбовидных, «синих» некислотоустойчивых, а также L-форм бактерий, которые быстро образуются в ходе лечения, но длительно персистируют в макроорганизме внутриклеточно в макрофагах (это так называемый феномен эндоцитобиоза), индуцируя противотуберкулёзный иммунитет [5].
Многие биологические свойства микобактерий объясняются высоким содержанием липидов (до 40% сухого остатка). Липиды имеют три фракции [4]:
· фосфатидная (растворяется в эфире)
· жировая (растворяется в эфире и ацетоне)
· восковая (растворяется в эфире и хлороформе)
В составе липидов имеются различные кислотоустойчивые жирные кислоты, в том числе туберкулостеариновая, фтиоидная, миколовая и другие. Высокое содержание липидов определяет следующие свойства туберкулёзных палочек [4]:
1. Устойчивость к кислотам, щелочам и спирту.
2. Трудная окрашиваемость (требуются интенсивные методы). Например, по способу Циля-Нильсена окрашивают концентрированным раствором карболового фуксина при нагревании. Восприняв окраску, туберкулёзные бактерии, в отличие от других, не обесцвечиваются, поэтому при докрашивании метиленовым синим сохраняют красный цвет, в отличие от других бактерий. Это позволяет дифференцировать их от других непатогенных микобактерий, например, M. smegmaticus, содержащуюся на слизистой уретры. Однако встречаются и кислотоподатливые формы.
3. Относительно высокая устойчивость к высушиванию и действию солнечных лучей. При кипячении гибнут через 5-7 минут. В мокроте могут жить многие недели.
4. Устойчивость к действию некоторых дезинфицирующих средств.
5. Высокая гидрофобность.
6. Патогенность также связана с высоким содержанием липидов. Жирные кислоты оказывают токсическое действие на клетки тканей.
Последний пункт хотелось бы обсудить подробнее. Фосфатидная фракция, например, обладает способностью вызывать специфическую реакцию с образованием эпителиоидных клеток [4].
Главным фактором патогенности выступает токсический гликолипид, так называемый корд-фактор, который располагается на поверхности и в толще клеточной стенки. Именно его наличие определяет способность колонии ветвиться [4].
Он представляет собой полимер, состоящий из одной молекулы трегалозы и связанных с ней миколовой и миколиновой жирными кислотами. Не только оказывает токсическое действие на ткани, но и защищает микроорганизм от фагоцитоза, блокируя окислительное фосфорилирование в митохондриях макрофагов. Будучи поглощенными фагоцитами, они размножаются в них и вызывают их гибель (в этом и состоит явление эндоцитобиоза, упоминавшееся ранее) [4].
Корд-фактор обладает двумя характерными свойствами [4]:
1. При внутрибрюшинном введении белым мышам вызывает их гибель через 1 – 2 недели с явлениями распространенной лёгочной гиперемии.
2. Подавляет миграцию лейкоцитов больного туберкулёзом человека.
Микроорганизмы, лишённые корд-фактора, являются непатогенными, или, по меньшей мере, слабопатогенными для человека и морских свинок (эти животные наиболее восприимчивы к туберкулёзу) [4].
4. Культуральные и биохимические свойства
Для культивирования M. tuberculosis предложены различные питательные среды: глицериновые, картофельные с желчью, яичные, полусинтетические и синтетические. Наилучшей средой считается яичная среда Левенштейна – Иенсена. Кроме того, предложена специальная полужидкая среда для выделения L-форм M. tubrculosis [4].
Эффективность получения культур микобактерий зависит от строгого соблюдения ряда условий: кислая среда, оптимальная температура, высокое качество среды, достаточные обеспечение кислородом и посевная доза [4].
M. tuberculosis является аэробом. Оптимальная температура для роста - 37 ° С, оптимальный pH колеблется от 6,4 до 7,0. Содержание Г-Ц пар в ДНК варьирует в пределах 62 – 70 мол% [4].
Обладают разнообразной биохимической активностью, что позволяет дифференцировать из между собой, а также условно-патогенными микобактериями и кислотоустойчивыми сапрофитами. У них обнаружены ферменты аминотрансферазы, эстеразы, трегаллазы и ферменты типа амидаз [6].
Внутриклеточное дыхание микобактерий осуществляют оксидоредуктазы, из которых особый интерес представляют каталаза и пероксидаза, так как с ними связана вирулентность микроорганизма и лекарственная устойчивость к препаратам группы гидразидов изоникотиновой кислоты [6].
Установлены различия в физико-химических свойствах каталазы различных видов микобактерий. Каталаза термостабильна у условно-патогенных микобактерий и кислотоустойчивых сапрофитов. У возбудителей туберкулёза каталаза термолабильна (инактивируется при 68 градусах Цельсия за 30 минут). При этом изониазидчувствительные штаммы возбудителей туберкулёза обладают высокой каталазной и пероксидазной активностью, а изониазиднечувствительные утрачивают её [6].
Микобактерии в большом количестве образуют ниацин, которая накапливается в жидкой питательной среде и дает с раствором KCN и хлорамином Б ярко-желтое окрашивание (ниациновая проба Конно). Изониазидустойчивые штаммы не продуцируют ниацин.
5. Особенности патогенеза.
В зависимости от двух основных способов заражения (воздушно-капельный или алиментарный) туберкулезный очаг локализуется в лёгких или мезентериальных лимфатических узлах. Однако некоторые специалисты считают, что вначале происходит лимфагематогенное распространение возбудителей, а потом он избирательно поражает лёгкие и другие ткани [4].
При попадании через дыхательные пути в альвеолах и бронхиальных железах микроорганизмы вызывают образование первичного аффекта в виде бронхопневмонического фокуса, из которого они по лимфатическим сосудам проникают в регионарные лимфоузлы. Все эти три составляющие:
· Бронхопневмонический фокус
· Лимфангоит
· Лимфаденит
формируют так называемый первичный туберкулёзный комплекс, или ПТК. Воспаление, вызываемое образованием первичного туберкулёзного комплекса, носит специфические черты и обозначается термином «туберкулезная гранулема».
Она имеет следующее строение: в центре – очаг казеозного некроза, за которым находится вал радиарно расположенных эпителиоидных клеток. За ними видны единичные гигантские клетки Пирогова – Лангханса, и, наконец, на периферии гранулемы располагается еще один вал лимфоидных клеток. Среди этих типичных клеток может быть примесь небольшого количества плазматических клеток и макрофагов. При импрегнации солями серебра среди клеток гранулёмы обнаруживают тонкую сеть аргирофильных (ретикулярных) волокон; кровеносные сосуды обычно в ней не встречаются. При окраске по Цилю-Нильсену в гигантских клетках выявляют микобактерии туберкулёза [7].
6. Диагностика и лечение.
Для диагностики применяют бактериологические, бактериоскопические, биологические, серологические и аллергологические методы, входящие в обязательный диагностический минимум [4].
При бактериоскопическом исследовании исходного материала (мокрота, моча, гной, спинно-мозговая жидкость) необходимо учитывать, что содержание в нем микобактерий может быть незначительным, выделение их эпизодическим, и в нем могут быть измененные варианты возбудителя, в том числе L-формы. Поэтому, для повышения вероятности обнаружения микобактерий туберкулёза используют метод концентрирования их с помощью центрифугирования или флотации, а также фазово-контрастной (для обнаружения L-форм) и люминесцентной микроскопии [5].
Биологический метод – заражение морских свинок – является одним из наиболее чувствительных. Считается, что заражающая доза возбудителя для них составляет несколько клеток. Морские свинки могут быть использованы и для обнаружения L-форм, но в этом случае необходимо сделать несколько последовательных заражений, так как L-формы обладают меньшей вирулентностью и вызывают у свинок доброкачественную форму туберкулёза [5].
Из числа серологических реакций для диагностики туберкулёза предложены: РСК, РПГА, реакции преципитации, методы ИФА, радиоиммунный метод, реакции агрегат-гемаглютинации (для обнаружения ЦИК) [5].
Среди методов микробиологической диагностики решающим остается бактериологический. Он необходим не только для постановки диагноза болезни, но и для контроля эффективности химиотерапии, своевременной оценки чувствительности микобактерий к антибиотикам и химиопрепаратам, диагностики рецидивов туберкулёза [5].
Выделение чистых культур микобактерий ведут с учетом скорости их роста, пигментообразования и синтеза ниацина. Дифференциацию между отдельными видами микбактерий осуществляют на основании их биологических свойств. Вопрос о вирулентности микобактерий решается с помощью биологических проб и на основании обнаружения корд-фактора. Для этой цели существуют определенные химические реакции [5].
Для более быстрого выделения возбудителя предложен метод микрокультур. Суть его состоит в том. что на предметное стекло наносят исследуемый материал, обрабатывают его серной кислотой (деконтаминация), отмывают, стекло помещают в цитратную лизированную кровь и инкубируют при температуре 37°С. Через 3-4 сут рост микобактерий на стекле проявляется на стекле в виде микроколоний, которые к 7-10 дню достигают максимального развития, а микобактерии хорошо видны под микроскопом. при этом вирулентные микобактерии образуют змеевидные колонии, а невирулентные растут в виде аморфных скоплений [5].
Антибиотикотерапия – основной метод лечения туберкулёза. В настоящее время по степени эффективности противотуберкулёзные препараты делятся на 3 группы [6]:
A. Изониазид и рифампицин, а также их производные.
B. Стрептомицин, канамицин, этионамид (протионамид), этамбутол, пиразинамид, флоримицин, циклосерин, производные фторхинолонов.
C. ПАСК, тиоацетозон (тибон).
Последняя группа препаратов в экономически развитых странах, в том числе в России, не применяется. Получены препараты, превосходящие рифампицин по лечебным свойствам (рифапентин и рифабутин), а также комбинированные препараты (рифатер, рифанк) [6].
Лечение должно быть комплексным и контролироваться медперсоналом. Состоит из двух этапов [6]:
1. Цель первого этапа – подавить репликацию активно размножающейся бактериальной популяции, располагающейся в основном внеклеточно, добиться снижения ее численности.
2. Цель второго этапа – долечивание в результате воздействия на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм микобактерий, для чего применяют препараты, хорошо проникающие внутрь клетки и подавляющие медленно размножающиеся микобактерии.
При наличии сопутствующей флоры, а также множественной лекарственной устойчивости к антибиотикам у микобактерий применяют фторхинолоны (офлоксацин и максаквин) и альдозон, а также канамицин, амикацин, протионамид, этамбутол [6].
Новым направлением лечения является использование моноклональных антител для доставки антибиотиков в те участки макроорганизма, где находятся микобактерии, что ведет к снижению токсичности действия этих длительно применяемых препаратов и увеличению эффективности лечения [6].
Для преодоления лекарственной устойчивости и для лечения хронических форм туберкулёза, обусловленных персистирующими формами бактерий, перспективно применение технологий генной терапии, заключающейся в введинии синтетических олигонуклеотидов, блокирующих транскрипцию и трансляцию генов вирулентности, множественной лекарственной устойчивости и генов, контролирующих переход бактерий в персистирующее состояние [6].
Помимо антибиотикотерапии, у больных проводят специфическую туберкулино- или вакцинотерапию, а также неспецифическую иммунотерапию [6].
При раннем и своевременном выявлении больных прогноз благоприятный. Положительные результаты – 97 – 99% случаев [3], [6].
Большинство больных перестают быть источником инфекции в течение двух недель с момента соответствующей противотуберкулёзной терапии благодаря снижению количества выделяемых этими больными возбудителей и прекращению у них кашля [6].
Абациллирование мокроты у большинства больных наступает в течение первых двух – четырех месяцев лечения [6].
Cуществуют также препараты для специфической профилактики (BCG – Bacille Calmette-Guerine), но в контексте данной работы вакцинация рассматриваться не будет.
7. Заключение.
В свете вышесказанного хотелось бы обратить внимания читателя на то, что туберкулёз – актуальнейшая, острейшая тема современности. В этом состоит отличие туберкулёза от многих других заболеваний (гангрена, лепра, пятнистая лихорадка скалистых гор, бруцеллез), изучение которых также представляет интерес, но не может составить «повестки дня».
Хотелось бы также отметить тот факт, что при раннем выявлении туберкулез очень успешно поддается лечению, а значит, невероятно высокие цифры смертности, вызванной этим заболеванием, - это вина организации здравоохранения вообще и диагностики инфекционных заболеваний в частности, как в России, так и во всем мире.
Повышенное внимание Министерства Здравоохранения и Соцразвития РФ к этой проблеме, а также многочисленные публикации ВОЗ последних лет дают надежду, что ситуация может измениться в лучшую сторону.
Первейшая задача организации здравоохранения – остановить бурный рост заболеваемости туберкулезом, вводя профилактические и широко используя инновационные диагностические методы.
Однако не следует забывать, что задача медиков, врачей, микробиологов и инфекционистов далека от организационной. Их труд состоит в том, чтобы бороться с растущей заболеваемостью имеющимися в распоряжении средствами и методами, а также разрабатывать новые, простые в использовании, дешевые в получении и эффективные методы лечения и диагностики микобактериозов.
На наш взгляд, успех в этой борьбе может быть достигнут при сочетании этих двух усилий, «объединении векторов», который и положит начало эпохе успешной медицины, так как, несомненно, это касается не только лечения туберкулеза, но и лечения человека вообще.
Список использованной литературы:
1. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. «Фтизиатрия» ОАО Издательство "Медицина", 2004.
2. http://ru.wikipedia.org/wiki/Туберкулёз - Wikipedia, the Free encyclopedia.
3. http://www.tuberculosis.ru – опубикованные в глобальной сети Интернет данные НИИ Фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова.
4. Коротяев А. И., Бабичев С. А., «Медицинская микробиология, иммунология и вирусология», СПб., «СпецЛит», 1998, стр. 437 – 444.
5. Поздеев О. К., «Медицинская микробиология», М., «Гэотар-медиа», 2005, стр. 406-410.
6. Воробьёв А. А., «Медицинская микробиология, вирусология и иммунология», М.: МИА, 2004, стр. 451 – 456.
7. Серов В. В., Пальцев М. А., «Патологическая анатомия», М.: «Медицина», 1998, стр. 174.