Содержание
Введение………………………………………………………………………..3
1. Асфиксия новорожденных………………………………………………...4
2. Клинические
симптомы асфиксии…………………………………………5
3. Реанимация новорожденных с асфиксией………………………………..6
4. Родовая травма…………………………………………………………….11
5. Перинатальные повреждения ЦНС………………………………………13
Заключение……………………………………………………………………15
Литература…………………………………………………………………….16
Введение
Болезни новорожденных
включают в себя: асфиксию, родовую травму, перинатальное поражение ЦНС
Родовая травма -
повреждение новорожденного, возникающее в родах. Предрасполагающими факторами
являются гипоксия плода, которая наблюдается при токсикозах беременных, угрозе
прерывания беременности, экстрагенитальных заболеваниях беременной (напр.,
анемии, гипертонической болезни, хронических болезнях бронхолегочной системы,
заболеваниях эндокринной системы); недоношенность и гипотрофия плода;
перенашивание беременности и крупные размеры плода.
В этих случаях снижаются
адаптационные способности плода и даже нормально протекающие роды могут оказать
на него повреждающее влияние.
Родовая травма нервной
системы включает повреждения головного мозга (внутричерепная родовая травма),
спинного мозга, периферической нервной системы.
Асфиксия - синдром,
характеризующийся отсутствием у ребенка дыхания или отдельными нерегулярными
дыхательными движениями с наличием сердечной деятельности. Различают острую
интранатальную асфиксию, хроническую (антенатальную) гипоксию и вторичную
(постнатальную) асфиксию.
Асфиксия плода может быть
обусловлена недостатком кислорода, иногда в сочетании с избытком углекислого
газа, развивающимся в связи с нарушением плацентарного кровообращения (острая
кровопотеря при предлежании плаценты, выраженная гипохромная анемия, лейкозы,
шоковые состояния, болезни сердца, легких, интоксикация и пр.). Асфиксия плода
может быть связана также с нарушениями циркуляции крови в сосудах пуповины
(истинные узлы пуповины, тугое обвитие, выпадение, сдавление пуповины, разрыв
ее сосудов, преждевременная отслойка плаценты, поздние токсикозы беременных,
инфекционные заболевания матери, нарушающие плацентарное кровообращение,
перенашивание беременности, аномалия родовой деятельности). Асфиксия может
возникнуть при заболевании самого плода (уродства развития мозга и сердца,
внутричерепная травма, гемолитическая болезнь, листериоз, частичная
непроходимость дыхательных путей и др.). При действии указанных факторов
нарушается газообмен и развивается кислородное голодание тканей.
1. Асфиксия
новорожденных
Асфиксия новорожденных
- синдром, характеризующийся
отдельными, неэффективными дыхательными движениями или их отсутствием при
рождении у ребенка с наличием сердечной деятельности.
Этиология
и патогенез.
Асфиксия
может развиваться во время внутриутробного (антенатального) периода, во время родов (интранатально)
или в послеродовом (перинатальном) периоде.
Причиной асфиксии
новорожденного является острая и хроническая
внутриутробная кислородная недостаточность.
Факторы риска развития асфиксии:
заболевания беременной,
сопровождающиеся недостатком кислорода
(анемия, пороки сердца, патология легких, токсикозы, нефропатия
беременных); осложнения в родах (быстрые
роды, роды в ягодичном и тазовом предлежании, затяжные роды, использование акушерских
щипцов и вакуум экстрактора, аномалии плаценты,
преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка);
внутричерепная травма; иммунологическая
несовместимость крови матери и плода; внутриутробное
инфицирование; пороки развития
плода; воздействие
неблагоприятных факторов (токсических, экологических, алкоголя,
никотина, лекарственных средств и др.).
Независимо от причины
кислородной недостаточности организм новорожденного переживает состояние шока,
характеризующегося недостаточным кровоснабжением жизненно важных органов с
последующей перестройкой обменных процессов, гемодинамики и микроциркуляции, гипоксией
тканей. При нарастании воздействия повреждающих факторов происходит срыв
компенсации, что проявляется в еще более выраженной брадикардии, артериальной
гипотонии, развитии коллапса. В организме плода увеличивается ацидоз, происходят
выраженные изменения в крови, мембранах клеток, возникают нарушения
электролитного баланса и синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания. Быстро нарастают изменения в ЦНС (гипоксическая энцефалопатия) и рдечно-сосудистой
системе. У родившегося ребенка возникают
дыхательные расстройства вплоть до прекращения дыхания.
В зависимости от тяжести
выделяют асфиксию легкой степени, средней тяжести и тяжелую.
2. Клинические симптомы асфиксии
Асфиксия легкой
степени: новорожденный
делает первый вдох в течение 1-й минуты после рождения, но, отмечается
умеренный цианоз кожных покровов мышечный тонус
снижен, рефлексы сохранены, брадикардия.
Асфиксия средней
тяжести (синяя): общее
состояние новорожденного тяжелое, дыхание ослаблено, крик слабый, кожа
синюшная, преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, мышечный тонус
снижен, рефлексы угнетены. Характерны повторные кратковременные апноэ (4-6
баллов по Апгар).
3.
Асфиксия
тяжелой степени (белая): общее состояние
новорожденного крайне тяжелое, дыхание отсутствует
или нерегулярное, кожные покровы
цианотично-бледные
или бледные с восковидным оттенком, мышечный тонус
и рефлексы резко ослаблены или полностью исчезают: тоны сердца глухие,
аритмичные, брадикардия до 60 в минуту, пуповина не пульсирует. Первородный кал
(меконий) отходит до рождения или во время родового акта (1-4 балла по Апгар).
Шкала Апгар была
предложена для оценки состояния новорожденного американским акушером
Вирджинием Апгаром в 1950 году и
используется до настоящего времени.
Результаты оценки заносят
в историю развития новорожденного.
Общая оценка по шкале
Апгар не является единственным критерием для принятия решения о характере и
времени первичной помощи новорожденному
Для принятия решения о
начале реанимационных мероприятий достаточно оценить три основных показателя:
1. Характер дыхания.
2.Частоту сердечных
сокращений.
3. Цвет кожных покровов
Оказание неотложной
помощи при асфиксии возможно при наличии обученного медицинского персонала и
готовности специального орудования.
При этом необходимо
постоянно соблюдать правила асептики,
пользоваться одноразовыми инструментарием и предметами тода за
новорожденными, теплыми стерильными пеленками.
3. Реанимация
новорожденных с асфиксией
Первый этап.
Первичная обработка
новорожденного проводится
всем новорожденным детям и должна длиться не более 20 секунд, она предполагает
следующие мероприятия:
·
при рождении
головки ребенка быстро отсосать содержимое изо рта и носа;
·
отделить ребенка
от матери;
·
поместить ребенка
под источник лучистого тепла и быстро,
тщательно обтереть его теплой стерильной пеленкой;
·
придать ребенку
правильное положение (слегка запрокинуть
головку, подложить под плечи валик);
·
простимулировать дыхание (тактильная
стимуляция),
·
произвести оценку
ребенка по трем жизненно важным критериям
(дыхание, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов).
Оценка этих показателей дает необходимую информацию и определяет
дальнейшую информацию.
Второй этап
- направлен на
восстановление внешнего дыхания, ликвидацию гипоксемии и гиперкании.
Проводят искусственную
вентиляцию легких с помощью маски и дыхательного мешка. Для предотвращения
осложнений, связанных с изменением давления, дыхательный мешок должен быть оснащен
предохранительным клапаном или манометром. Объем дыхательного мешка составляет
500-750 мл. Первые 3-5 вдохов делают под давлением 30-35 см водного столба,
последующие -20. Чаще для этого используют 60% кислородно-воздушную смесь.
Оценка
эффективности вентиляции легких проводится на основании экскурсий грудной клетки, частоты сердечных
сокращений, цвета кожных покровов.
При неэффективности
вентиляции легких мешком и маской необходимо
заподозрить развитие осложнений (обструкция дыхательных путей слизью,
западение языка, переразгибание шеи, аспирация
мекония).
Развитие
данных осложнений является показанием для проведения эндотрахеалъной
интубации. Интубацию
трахеи проводят с помощью ларингоскопа, затем подключается аппарат ИВЛ.
Одновременно целесообразно применение медикаментов, стимулирующих дыхание путем
внутривенного введения налорфина, этимизола.
После
проведения интубации оценка эффективности вентиляции легких проводится каждые
20-30 секунд, подсчет частоты сердечных сокращений ведется в течение 6 секунд. Если ЧСС в пределах
80-100 в минуту, ИВЛ продолжают до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в
минуту, и не появятся спонтанные дыхательные движения.
При
ЧСС меньше 80 в минуту переходят к третьему этапу реанимации.
Третий этап.
Третий
этап реанимации предусматривает коррекцию гемодинамических и метаболических расстройств.
Непрямой
массаж сердца проводится для улучшения кровотока и оксигенации.
Непрямой массаж сердца
сопровождается проведением ИВЛ с маской и 100% концентрацией кислорода.
Непрямой
массаж сердца вызывает сдавление сердца относительно позвоночника, повышение внутригрудного
давления, выброс крови к жизненно важным органам.
Оценка эффективности
непрямого массажа сердца проводится по ЧСС и цвету кожных покровов. Если в течение 60 секунд нет эффекта
от массажа сердца, то сердечную деятельность стимулируют 0,01% раствором
адреналина, который можно вводить эндотрахеально или в вену пуповины 0,1 мл
на кг массы. Вслед за этим вновь оценивается цвет кожных покровов и
состояние микроциркуляции
(симптом «белого пятна»). Если симптом «белого пятна» сохраняется три секунды и
более, то переходят к инфузионной терапии.
Цель инфузионной
терапии:
· стимуляция сердечной деятельности;
· улучшение микроциркуляции в тканях;
· коррекция кислотно-основного
состояния.
Для восполнения объема
циркулирующей крови и борьбы с гиповолемией применяют 5% раствор альбумина,
изотоничекий раствор хлорида натрия, раствор Рингера. Если через пять минут
после начала этих мероприятий ребенок бледен или цианотичен и у него
сохраняется брадикардия, то необходимо
проводить коррекцию кислотно-основного состояния, для чего используют введение 4,2% раствора гидрокарбоната
натрия 2-4 мл на кг массы.
Предосторожность Раствор
гидрокарбоната натрия можно применять только
при налаженной адекватной вентиляции легких, вводить медленно в течение
2-х минут.
Если ЧСС не достигла 100
в минуту через 30 секунд от начала введения, то необходимо повторно ввести
адреналин, продолжить введение растворов для восполнения объема циркулирующей крови, проводить ИВЛ и массаж сердца. Если
нет положительного эффекта, начинают введение допамина.
В случае тяжелого
состояния ребенка после проведения первичной реанимации и медленного
восстановления жизненно
важных функций, показан его перевод в
отделение реанимации
новорожденных.
Прогноз.
Определяется характером
внутриутробного поражения, степенью тяжести и длительностью асфиксии.
Прогностически неблагоприятным считается сохранение низких баллов по шкале
Апгар (3 и менее) через 15-20 минут после рождения, появление судорог в первые часы жизни. Если через 20 минут у
ребенка не появляется самостоятельное дыхание и сохраняется стойкая
брадикардия, то вероятно тяжелое поражение мозга.
Профилактика:
·
Охрана
репродуктивного здоровья девочки-будущей матери.
·
Планирование
беременности.
·
Санация хронических очагов инфекции.
·
Регулярное
наблюдение в женской консультации во время беременности.
·
Отказ беременной
женщины от вредных привычек.
·
Охрана труда беременной женщины.
·
Своевременная
госпитализация беременной при прогнозиоовании асфиксии.
·
Бережное ведение родов
Сестринские
вмешательства:
·
Создать комфортные условия для ребенка (по возможности, перевести его в стерильный
бокс).
·
Обеспечить ему
температурную защиту, предупреждать его охлаждение
и перегревание, использовать теплое стерильное белье.
·
Создать возвышенное положение в кроватке.
·
Соблюдать асептику и антисептику при уходе и выполне-нии манипуляций.
·
Бережно выполнять все манипуляции, как можно меньше тревожить, обращаться с ним с большой
осторожностью.
· Осуществлять постоянный контроль за
состоянием ребенка:
· регистрация
характера и частоты дыхания,
·
частоты сердечных сокращений
· цвета кожных покровов,
· наличие рефлексов,
· учет объема и состава получаемой
жидкости: питание,
· инфузионная
терапия,
· контроль массы тела 2-4 раза в сутки,
· дробная термометрия каждые 2 часа.
· Частая смена положений ребенка во
избежание застойных
явлений.
·
Своевременная
санация трахеобронхиального дерева (отсасывание секрета для обеспечения
свободной проходимости дыхательных путей).
·
Оксигенотерапия по показаниям.
·
Проводить ревизию
и туалет кожных покровов, слизиfстых
оболочек, пупочной ранки.
·
Забор материала
для лабораторных скрининг программ.
·
Строго выполнять врачебные назначения.
·
Обеспечить ребенка адекватным питанием и оптимальным способом
кормления в зависимости от состояния (парентеральный, зондовый с помощью
автоматического дозатора
Дальнейшее лечение
тяжелой асфиксии должно быть этапным, комплексным, длительным, поэтому
необходимо убедить родителей в необходимости
перевода ребенка в специализированное отделение для новорожденных.
4. Родовая
травма
Это нарушение тканей и органов, возникающее во время родов, может сочетаться с
асфиксией или быть самостоятельной нозологической формой.
Выделяют родовую
травму и механические повреждения плода (черепа, позвоночника и других
костей, мягких тканей, внутренних органов,
нервов) и внутричерепную родовую травму (повреждение центральной
нервной системы Частота родовых травм составляет 7-10 случаев на 1000 новорожденных.
У 80% умерших новорожденных диагностируются повреждения головного и спинного
мозга.
Факторы риска развития
родовой травмы:
· недоношенность;
· внутриутробная асфиксия;
· быстрые, стремительные или затяжные
роды;
· диспропорция между размерами таза
матери и головкой плода (крупный плод);
· аномалии положения плода или
предлежания плаценты;
· неквалифицированное выполнение
акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот
плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).
Повреждение мягких
тканей
Родовая опухоль.
Родовая опухоль
образуется на месте предлежащих к родовым путям частей тела: на затылке, в
области лба, ягодиц, половых органов. При этом определяется отек, - мягкий,
безболезненный. На месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной
формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани
во время родов. Если родовая опухоль образовалась на голове, то она
распространяется за пределы границ кости. Родовая опухоль исчезает бесследно через
1-3 дня.
Кефалогематома - это поднадкостничное кровоизлияние,
локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения
тканей и костей черепа во время родов.
В начале гематома
малозаметна, а через 2-3 дня и в дальнейшем начинает увеличиваться. Обычно
бывает односторонней, не распространяется за границы кости, на которой располагается,
чаще располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной.
Кефалогематома имеет
широкое основание, в окружности ее наделяется плотный валик (вследствие
утолщения надкостницы), на ощупь она мягкая, флюктуирует. Бесследное
рассасывание гематомы наступает через 6-8 недель. Иногда костные наросты
остаются у ребенка в течение нескольких лет. При массивной кефалогематоме
могут развиться анемия, нагноение.
Повреждение мышц - чаще всего отмечается повреждение грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, которое может привести к развитию у ребенка кривошеи.
Реже повреждаются другие
виды мышц: трапециевидная, дельтовидная и жевательные.
Во время родов мышцы
ребенка находятся в состоянии сокращения. Если происходит травма, возникает
кровоизлияние в окружающие ткани.
В области поврежденной
мышцы прощупывается небольшая, (умеренно плотная или тестоватой консистенции
опухоль. При этом голова ребенка наклонена в больную сторону, а подбородок - в
противоположную, так называемая «кривошея». Такие клинические проявления
обнаруживаются к концу 1-й - началу 2-й недели жизни ребенка.
5. Перинатальные
повреждения ЦНС
Перинатальная патология -
это патология, возникающая с 28 недели беременности по 7 день жизни
новорожденного.
Клиника
Дети с внутричерепной
родовой травмой часто рождаются в асфиксии или вторичная асфиксия появляется на
3-5-й день жизни. В некоторых случаях в первые дни жизни новорожденного
внутриутробные повреждения ЦНС проявляются слабо и диагностируются лишь к
концу 1-й недели и позже.
В течение родовой травмы
ЦНС различают следующие периоды:
острый (7-10
дней, у недоношенных до 1 месяца),
ранний
восстановительный (до 4-6 месяцев),
поздний восстановительный
(до 1-2 лет),
период остаточных
явлений (после 2-х
лет).
Клиническая картина
характеризуется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами поражения ЦНС
наряду с поражением функций внутренних органов,
В остром периоде
заболевания преобладают общемозговые нарушения в виде синдрома
гипервозбудимости или синдрома угнетения.
При синдроме
гипервозбудимости отмечаются двигательное беспокойство, судорожная
готовность или судороги, «мозговой» монотонный крик, постанывание, повышенный
мышечный тонус, ригидность затылочных мышц, тремор рук и подбородка.
Синдром угнетения проявляется снижением всех жизненных
функций, гипо- и адинамией, мышечной гипотонией, подавлением или отсутствием
физиологических рефлексов.
К очаговым признакам
повреждения мозга
относятся спастические парезы и параличи, симптом «заходящего солнца»,
напряженный взор, нистагм, асимметрия лица, мышечного тонуса, рефлексов.
Лечение начинается с проведения
реанимационных мероприятий в родзале и продолжается в палате интенсивной
терапии.
В острый период лечение
направлено на ликвидацию отека мозга и кровотечения, создание щадящего режима.
Лечебные
мероприятия включают:
1. дегидратацию (маннитол, лазикс);
2. противосудорожную терапию (седуксен,
дропе-ркдол, фенобарбитал);
3. укрепление сосудистой стенки
(глюконат кальция, аскорбиновая кислота);
4.
нормализацию
обменных процессов в нервной ткани и повышение устойчивости головного мозга к
гипоксии (глюкоза, АТФ, липоевая кислота, альфа-токоферол, глютаминовая
кислота).
Проводится посиндромная
терапия: борьба с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью,
судорогами, гипертермией.
В острый период заболевания ребенку
необходимо организовать тщательный уход.
Лечение в
восстановительном периоде направлено на ликвидацию ведущего неврологического
синдрома, одновременно проводится рассасывающая терапия и стимуляция
трофических процессов в нервных клетках (витамины группы В, церебролизин,
алоэ).
Применяют ноотропные
препараты (пирацетам, аминалон, пантогам). Для улучшения мозгового
кровообращения применяют кавинтон, стугерон, трентал. Хорошие результаты дает
применение физиотерапевтического лечения, массажа, гимнастики, лечебной
физкультуры.
Заключение
Пониженное содержание
кислорода в крови называют гипоксемией, в тканях — гипоксией. При гипоксии
повреждаются многие ткани и органы плода. Чаще всего страдают более
дифференцированные и молодые в эволюционном отношении ткани, а именно головной
мозг. При кратковременной гипоксии изменения в нервной системе носят обратимый
характер и проявляются в расстройстве кровообращения (расширение и переполнение
сосудов кровью, повышение проницаемости сосудистой стенки и др.). При
длительном кислородном голодании происходят необратимые изменения мозга
(кровоизлияния, некрозы). Кровоизлияния возникают; не только в ЦНС, но и в
органах плода (легкие, сердце, почки, надпочечники, печень).
В патогенезе гипоксии
происходит замыкание многих «порочных кругов» — нарушение оксигенации приводит
к изменениям гемодинамики, которые, в свою очередь, усугубляют тканевый ацидоз.
Тяжелая асфиксия проявляется срывом компенсаторных механизмов, паталогическим
ацидозом, артериальной гипотензией, несостоятельностью клеточных мембран,
гиповоле-мией, электролитными нарушениями. Наиболее грозным осложнением
является ишемия головного мозга, вслед за которой развиваются дегенеративные
изменения.
Литература
1. Ежова Н.В. Педиатрия. Минск: Высшая
школа, 1997 – 51с.
2.
Неотложная помощь
в педиатрии / Справочник под ред. Ю.Е. Вельтищева и Б.А. Кобринского. М.:
Медицина, 2001 – 72 с.
3.
Сергеевой К.М.,
Сергеевой О.К., Москвичева О.К.,. Педиатрия: пособие для врачей и студентов
К.М.– СПб: Питер, 2004 – 258с.
4.
Сестринское дело
в педиатрии. Лютикова О.К., Москва «АНМИ» 2005 – 12с.
5.
Цыбулькин Э.К.
Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь. Справочник. – 3-е
изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2003. – 53 с.