Содержание
Введение………………………………………………………………………....3
1. Красный плоский лишай…………………………………………………....4
2. Псориаз……………………………………………………………………….6
3. Инструментальная и лабораторная
диагностика…………………………..7
4. Дифференциальный
диагноз………………………………………………..8
5. Лечение: общее и
местное ………………………………………………….9
6. Особенности ухода за больными…………………………………………..10
7. Профилактика обострений,
диспансеризация…………………………….11
Заключение…………………………………………………………………….13
Литература……………………………………………………………………..14
Введение
Дерматозы (греч. derma —
кожа) — общее название заболеваний кожи и ее придатков, разнообразных по
клинической картине и вызывающим их причинам. В современной литературе описано
около 2 тысяч дерматозов.
Красный плоский лишай - это рецидивирующее воспалительное
высыпание, возникающее на коже и видимых слизистых оболочках, сопровождающееся
зудом и характеризующееся мелкими разрозненными папулами (узелками), которые
могут сливаться, образуя шероховатые шелушащиеся бляшки; часто поражается также
слизистая ротовой полости. Частота изолированного поражения слизистой оболочки
рта и губ красным плоским лишаем варьирует от 17 до 75 % случаев. Красный
плоский лишай слизистой оболочки рта чаще встречается у женщин в возрасте от 35
до 65 лет. Дети болеют редко. Причины возникновения красного плоского лишая
окончательно не выяснены. Существуют вирусная, бактериальная, аутоиммунная
концепции заболевания. Одной из важных теорий возникновения заболевания
является неирогенная. Несомненна и роль системных видов патологии (заболевания
желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой и эндокринной систем, нарушение
обмена веществ, дисбиотическое состояние).
Псориаз (чешуйчатый
лишай) - хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся
появлением воспалительных высыпаний и шелушением. Псориазом страдает примерно
2-3% населения земного шара Название болезни "псориаз" происходит от
греческого слова "псора", обозначающего "зуд". Псориазом
поражаются слизистые оболочки кожи и суставы. Псориаз одно из распространенных
заболеваний кожи, которым болеют в любом возрасте. Однако около 70 процентов
пациентов страдающих псориазом заболевают до 20 лет.
Причина возникновения
псориаза остается неясной. Наиболее распространены вирусная, неврогенная,
наследственная, обменная теории происхождения псориаза. Но ни одна из
существующих гипотез о возникновении псориаза не стала общепринятой. Научные
исследования последних лет показывают, что в основе псориаза лежит целый
комплекс взаимодействующих факторов, однако факт наследственной
предрасположенности является неоспоримым. Если псориазом болеет один из
родителей, то риск у ребенка составляет 25%, если больны оба родителя - 65%.
1. Красный
плоский лишай
Болезнь может начинаться
как внезапно, так и постепенно. Первые высыпания держатся несколько недель или
месяцев, а рецидивы возникают на протяжении многих лет.
Характерными признаками
красного плоского лишая являются склонность к скученному расположению высыпаний
и их группировка с образованием колец, гирлянд, линий (lichen ruber anularis,
marginatus, striatus и др.); реже узелки сливаются, образуя бляшки с
шагреневидной поверхностью. Вокруг бляшек могут возникать располагающиеся более
или менее густо новые папулы (lichen ruber corymbiformis). В большинстве
случаев сыпь располагается симметрично на сгибательных поверхностях
конечностей, туловище, половых органах, довольно часто — на слизистой оболочке
полости рта. Редко поражаются ладони, подошвы и лицо. Может наблюдаться и
одностороннее поражение кожи (зостериформный красный плоский лишай). Количество
высыпаний различно: от единичных (в полости рта, на половых органах) до
множественных, покрывающих значительные участки тела, так что может создаваться
впечатление сплошного поражения кожи, иногда по типу эритродермии. Субъективно
беспокоит зуд.
Первичные папулы
достигают 2-4 мм в диаметре; они имеют окраску от розоватой до фиолетовой
(густо-красная, синюшная, а иногда и буроватая) и блестящую поверхность.
Для красного плоского
лишая в период обострения характерен положительный феномен Кебнера — появление
новых узелков на месте травматизации кожи. Нередко наблюдаются изменения
ногтей, особенно в тех случаях, когда возникают множественные высыпания, но это
не является правилом. У некоторых больных изменения ногтей предшествуют
высыпаниям на коже и даже могут быть единственным проявлением дерматоза. На
ладонях и подошвах могут наблюдаться типичные полигональные или остроконечные
узелковые высыпания, реже красный плоский лишай имеет вид небольших плоских или
слегка запавших ороговевших очажков, глубоко расположенных, как бы
просвечивающих элементов, напоминающих саговидные пузырьки при дисгидрозе, в
очень редких случаях — буллезно-язвенных изменений (lichen ruber ulcerosus), на
фоне которых могут развиваться вегетирующие веррукозные очаги (lichen ruber
verrucosus vegetans).
Эрозивно-язвенные
поражения очень болезненны. Им нередко предшествуют буллезные высыпания.
Выражены дистрофические изменения ногтей вплоть до их отторжения, паронихии,
которые, как и буллезные высыпания, могут быть первоначальным проявлением
заболевания. На других участках тела, в том числе и в полости рта, могут
возникать типичные или фолликулярные, буллезные, эрозивно-язвенные высыпания.
Высыпания обычно
расположены симметрично, чаще на сгибательных поверхностях запястий, на ногах,
туловище, головке полового члена, слизистой ротовой полости (узелки
белесоватого цвета часто сгруппированы и располагаются линейно и области
смыкания зубов) и влагалища. Иногда поражение генерализованное (повсеместное),
но редко затрагивает лицо. На голенях пораженные участки бывают очень
обширными, шелушащимися. Во время острой фазы новые папулы могут появляться
вдоль мелких повреждений кожи, например царапин (феномен Кёбнера). Возможны
пигментация и иногда атрофия. В редких случаях на волосистой части головы
развивается пятнистая рубцовая алопеция (усиленное выпадение волос и
недостаточный рост новых).
2. Псориаз
Обостряется псориаз, как
правило, зимой. В начале заболевания псориазом, в большинстве случаев сыпь
носит ограниченный характер и представлена одиночными бляшками в местах
излюбленной локализации (волосистая часть головы, разгибательная поверхность
локтевых, коленных суставов, область крестца и др.).
Пораженная псориазом
кожа, бляшки, четко отграничены от здоровой кожи, ярко-розового или насыщенного
красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. Высыпания обычно
сопровождаются шелушением и мучительным зудом. Симптомы псориаза ослабевают
летом, под влиянием солнечных лучей, а у отдельных больных, исчезают вовсе.
Характерным для псориаза
является так называемый феномен Кебнера - это когда псориаз проявляется на
месте травм или царапин. При псориазе может страдать не только кожа. Иногда в
процесс вовлекаются и суставы. Развивается так называемая псориатическая
артропатия (или псориатический артрит).
В течении псориаза различают 3 стадии: стадия прогрессирования,
стационарная и стадия регресса. Для первой стадии характерно появление новых
элементов, их рост и слияние в крупные бляшки. Высыпания в этой стадии покрыты
чешуйками не полностью по периферии остается зона, свободная от чешуек,
свидетельствующая о росте элементов. Во второй стадии новых высыпаний обычно не
отмечают, элементы покрыты чешуйками полностью, что свидетельствует о
прекращении их роста. В конце этой стадии при боковом освещении вокруг
элементов можно увидеть узкий ободок псевдоатрофии (ободок Воронова). В стадии
регресса гиперемия и инфильтрация уменьшаются, элементы истончаются,
освобождаются от чешуек и постепенно полностью разрешаются, оставляя участки
временной гиперпигментации.
Объективным показателем течения
процесса является PASI индекс тяжести поражения, который вычисляется с учетом
размера пораженного участка, выраженности гиперемии, инфильтрации и шелушения.
Максимальный индекс PASI 72; легкая, средняя и тяжелая формы псориаза
определяются цифрами: 010, 1050, 50 и более, соответственно.
3. Инструментальная
и лабораторная диагностика
При диагностике
красного плоского лишая применяют гистологические, микробиологические
методы исследования, а также реакцию иммунофлюоресценции.
При
реакции иммунофлюоресценции на границе между эпидермисом и дермой выявляют
обильные скопления фибрина, в тельцах Сиватта – IgM, реже – IgA, IgG и
компонент комплемента С3.
Наиболее доступным и
распространенным при обследовании больных с красным плоским лишаем является
гистологическое исследование, которое осуществляется для более детальной оценки
воспалительного процесса, формы клинического проявления, обнаружения признаков
малигнизации. Биопсию проводят под анестезией с расчетом забора тканевого
материала с элементами частично окружающих участков. Цитологический метод
применяют с целью уточнения диагноза и дифференциального диагноза, выявления
начала малигнизации и особенностей воспалительной реакции. Материал для исследования
желательно забирать из различных полей поврежденного участка: центра,
периферии, а также брать контрольные мазки-отпечатки с видимо неизмененной
слизистой оболочки. Гистологическая картина КПЛ характеризуется
четкими признаками. Имеется воспаление, гиперкератоз, гипергранулез,
неравномерный акантоз, гидропическая дистрофия клеток базального слоя. В
верхнем слое дермы располагается полосовидный инфильтрат, вплотную примыкающий
к эпидермису, "размывая" его нижнюю границу. В инфильтрате определяются
лимфоциты (в основном СД4) и гистиоциты. На границе между эпидермисом и дермой
видны тельца Сиватта (коллоидные тельца) - переродившиеся кератиноциты.
Люминесцентное
исследование позволяет изучить картины, наблюдаемые при кератозе в его
разнообразных проявлениях, и отдифференцировать один вид кератоза от другого. В
лучах Вуда здоровая слизистая поверхность отсвечивает бледным
синевато-фиолетовым цветом. При красном плоском лишае наблюдается тусклое
бело-голубоватое свечение пораженного участка.
Диагностика псориаза осуществляется врачом-дерматологом с
помощью лабораторных и инструментальных методов исследования:
Анализ крови: отсутствие
РФ; лейкоцитоз и увеличение СОЭ (особенно при пустулёзном псориазе); увеличение
на 10-20% содержания мочевой кислоты; при тяжёлом течении заболевания возможна
анемия Биопсия кожи: выявляют умеренный акантоз, гиперкератоз, паракератоз
(фокальный); крупные микроабсцессы Манро, занимающие
большую часть мальпигиева слоя и
проникающие в роговой; воспалительные явления в дерме; в верхней части
собственно кожи отмечают расширение капилляров и воспалительный инфильтрат из
лимфоцитов и гистиоцитов
4. Дифференциальный
диагноз
Дифференциальный
диагноз проводится с:
При псориазе: Красным плоским лишам. Папулёзным
сифилидом. Себорейной экземой. Парапсориазом. Токсидермией. Болезнью Райтера.
При красном плоском
лишае: характерный
цвет высыпаний, полигональная их форма, пупкообразное вдавление в центре папул,
сетка Уикхема, отсутствие феноменов стеаринового пятна, лаковой пленки,
точечного кровотечения позволяют дифференцировать красный плоский лишай с
псориазом; круглая и полушаровидная форма папул, «ветчинный» их цвет,
плотность, положительные серологические реакции на сифилис позволяют
отличать сифилитические папулы. Сложнее поставить правильный диагноз при
наличии высыпаний только на слизистой оболочке рта. По клинической картине
красный плоский лишай слизистой оболочки рта имеет сходство с лейкоплакией,
красной волчанкой, сифилитическими папулами и другими заболеваниями. При
лейкоплакии в отличие от красного плоского лишая имеется ороговение в виде
сплошной бляшки серовато-белого цвета, нет рисунчатого характера поражения.
Очаг поражения при
красной волчанке гиперемирован, инфильтрирован, гиперкератоз имеется только в
пределах очага воспаления в виде нежных точек, коротких полосок, иногда по краю
очага сливающихся в виде полос и дуг; в центре очага - атрофия, которая не
отмечается при красном плоском лишае.
Сифилитические папулы
обычно более крупные, круглой или овальной формы, поверхность их покрыта
серовато-белым налетом, который при травмировании обычно снимается, на
поверхности их обнаруживаются бледные трепонемы. Реакция Вассермана у таких
больных положительная.
5. Лечение:
общее и местное
Псориаз. Лечение проводится с учетом стадии
псориатического процесса. Терапия прогрессирующей стадии псориаза требует
особого внимания и осторожности. В этот период назначаются гемодез внутривенно
2–3 раза в неделю, 30%-ный раствор тиосульфата натрия внутривенно, 10%-ный
раствор глюконата кальция по 10 мл, различные энтеросорбенты. При сопутствующем
повышении артериального давления целесообразно внутримышечное введение 25%-ного
раствора сернокислой магнезии. Наружно используются смягчающие кремы или
1–2%-ная салициловая мазь. На стадиях стабильного и стихающего течения псориаза
можно применять мази с нафталаном, дегтем, салициловой кислотой.
Наружное лечение псориаза
с целью устранения воспаления, шелушения, зуда, смягчения кожи назначается всем
больным. С этой целью широко применяются средства, в состав которых входят
салициловая кислота, гормоны.
Эффективным средством
является активированный пиритионат цинка (скинкап), который выпускается в виде
крема, аэрозоля и шампуня.
Красный плоский лишай.
Лечение комплексное
с использованием седативных (бром, валериана, пустырник, иногда – нейролептики),
антигистаминных препаратов, синтетических противомалярийных (делагил, хингамин
и др.) препаратов или пресоцила, а также антибиотиков (тетрациклинового ряда),
витаминов (С, Е, РР, В1, В6, В12, А), ароматических ретиноидов (тигазон и др.),
в тяжелых случаях – кортикостероидных гормонов, ПУВА-терапии (реПУВА-терапии). Наружно
назначают мази с кортикостероидными гормонами (элоком, дипрогент, дермовейт и
др.), наносимые нередко под окклюзионную повязку; веррукозные очаги обкалывают
хингамином или дипроспаном; при лечении слизистых оболочек применяют 1%
дибуноловую мазь, полоскания настоем шалфея, ромашки, эвкалипта.
6. Особенности
ухода за больными
Чаще всего кожные
заболевания являются проявлением общей патологии организма, аллергии. Кроме
разнообразных патологических элементов на коже, заболевания этой группы
сопровождаются мучительным зудом, жжением, бессонницей, что делает больных
раздражительными. В связи с этим медицинской сестре требуется терпение и такт
при работе с данным контингентом больных.
Наружное лечение начинают
с очистки очага поражения от чешуек, корок, гноя, обрывков стенок пузырьков и
пузырей. Для этого используют пинцет, изогнутые ножницы и ватные тампоны,
смоченные 3 % перекисью водорода. Участки, которые не удается очистить сразу,
обрабатывают подсолнечным, персиковым, льняным или каким-либо другим маслом и
повторно обрабатывают через 10-15 минут или оставляют масляную повязку на более
длительное время. Загрязненные эрозии и язвы обрабатывают 3 % раствором
перекиси водорода, а кожу вокруг очагов протирают камфорным или 2 % салициловым
спиртом.
Кортикостероидные мази и
кремы удобны в
применении и обладают хорошим очищающим эффектом, однако, как и все
гормональные препараты, обладают значительными побочными эффектами. Так,
неправильное или длительное их применение может приводить к изменению цвета
кожи, ее истончению. С особой осторожностью следует применять кортикостероидные
мази на лице и сгибах кожи. Часто, если для лечения использовались
кортикостероидные препараты, псориаз может быстро возвращаться после
прекращения их применения.
Важное значение имеют
препараты, устраняющие зуд. Это этиловый спирт, содержащий анестезин либо
лимонную кислоту, а также смеси-болтушки с ментолом, анестезином и серой. Если
высыпания имеют небольшую площадь, можно применять мази с кортикостероидными
гормонами. Под крупные высыпания показаны инъекции 1%-ного раствора новокаина.
7. Профилактика
обострений, диспансеризация
Систематическое и
своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий пациентам с различными
формами красного плоского лишая позволяет изменить характер течения
заболевания, предотвратить обострения, перевести тяжелую форму в более легкую.
С этой целью рекомендуются повторные курсы витаминотерапии, введение
гистоглобина, никотиновой кислоты и т.д. Особое внимание желательно уделить
диете, исключить курение и алкоголь, вовремя устранять дентальную патологию.
Таким образом, в период
ремиссии рекомендуется проводить курс лечения 1% раствором никотиновой кислоты
по типу мандибулярной анестезии, курс 10 доз. Поливитамины с микроэлементами 1
раз в день в течение 4 недель, а также витамин А по 8-10 капель в течение 1,5
месяцев с последующим двухнедельным перерывом, затем прием его возобновляют.
Больные красным плоским
лишаем должны находиться на диспансерном наблюдении. Больных с типичной формой
красного плоского лишая желательно осматривать каждые 5 месяцев, это лица с
компенсированным течением заболевания. Пациенты с экссудативно-гиперемической,
гиперкератотической, эрозивно-язвенной и буллезной формами в первый год
диспансеризации вызываются на повторные осмотры через 1,5-2 месяца и входят в
группу с декомпенсированным течением и устойчивыми патологическими изменениями.
В профилактике псориаза
большое значение имеет нормальное нервно-психическое состояние больного.
Больному необходимо вселять уверенность в возможности излечения, стараться
вывести его из депрессивного состояния.
Несомненно, эффективной
должна быть диспансеризация больного, так как от стадии процесса на коже во
многом зависит характер местного и общего лечения.
Используются в лечении псориаза также
динамометрия, магнитотерапия, УВЧтерапия, фонофорез с гидрокортизоном на
длительно существующие бляшки, криотерапия, иглорефлексотерапия.
Широко используются в лечении
псориаза методы курортного лечения (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери,
Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород и др.). Лечебный эффект
курортотерапии при псориазе обусловлен комплексным воздействием на организм
климата, отдыха, диеты, положительных эмоций, бальнеоклиматических и других
процедур. Курортные методы лечения рекомендуется использовать в период
стабилизации и регресса псориаза, а также в межрецидивный период с целью
продления ремиссии.
Заключение
Течение псориаза у разных
больных различно. У некоторых пациентов десятилетиями имеются лишь
незначительные высыпания, преимущественно в области локтей и колен, иногда
только на локтях. У части больных отдельные высыпания одновременно локализуются
на волосистой части головы. Иногда заболевание проявляется лишь едва заметным
изменением ногтей. Однако и при таком легком течении кожного процесса возможно
поражение суставов, чаще межфаланговых.
Первичное высыпание при
псориазе представлено резко ограниченным розовым узелком — папулой, покрытой
серебристо-белыми чешуйками. Постепенно размеры высыпаний увеличиваются,
инфильтрат усиливается, чешуек становится больше. Папулы плоские, поверхность
их шероховатая. По периферии, особенно в начале своего существования, папулы
окружены ярко-красным ободком — это прогрессирующая стадия заболевания. Нередко
у одного и того же больного выявляются одновременно папулезные элементы
различной величины (вплоть до крупных) и псориатические бляшки. Предпочтительная
локализация чешуйчатого лишая — разгибательные
При красном плоском лишае
на коже
высыпает множество плоских папул величиной с булавочную головку. Они имеют
блестящую восковидную поверхность и различные оттенки красного цвета. Иногда
бывает также, что их цвет не отличается от цвета нормальной кожи. Папулы
медленно увеличиваются в размере, нередко сливаясь друг с другом. Их
расположение может напоминать дуги, кольца, овалы и другие фигуры.
Сыпь может располагаться
на сгибательных поверхностях коленных, лучезапястных и локтевых суставов, на
внутренней стороне предплечий, на передней поверхности голеней, возле
подмышечных ямок. Иногда ее можно обнаружить также на шее, половых органах,
ладонях, подошвах, боковых поверхностях туловища. На лице и волосистой части
головы она встречается редко.
Литература
1. Кожные и венерические болезни // Под
ред. Ю. К. Скрипкина. М. Медицина, 1995- 362с.
2. Красный отрубевидный волосяной
лишай Б.А. Беренбейн, А.А. Студницин «Дифференциальная
диагностика кожных болезней» Руководство для врачей. М. Медицина,
2001 – 72с.
3. Мордовцев В. Н., Мушет Г. В. Псориаз.
- Кишинев, 1990 – 73с.
4. Основы сестринского дела: Учебное
пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., и др. – М.: Медицина,
2001-496с.