Содержание
Введение………………………………………………………………………3
1.
Сальмонеллез……………………………………………………………...4
2.
Клиническое
течение сальмонеллеза…………………………………….5
3.
Лечение
сальмонеллеза……………………………………………………7
4.
Дизентерия…………………………………………………………………8
5. Лечение дизентерии………………………………………………………..9
6. Мероприятия в ДДУ на выявление
ребенка с подозрением на
дизентерию, сальмонеллез………………………………………………...12
Заключение……………………………………………………………………15
Литература………………………………………………………………….....16
Введение
Среди инфекционных
заболеваний детского возраста наиболее распространенными после острых
респираторных вирусных заболеваний являются острые кишечные инфекции (ОКИ).
Спектр возбудителей,
вызывающих ОКИ, с каждым годом увеличивается за счет новых бактерий и вирусов,
но группа болезнетворных микроорганизмов, объединенных названием Сальмонеллы
(по имени впервые их описавшего американского исследователя Д.Е. Сальмона), в
последние 20 лет продолжает сохранять одно из ведущих мест - как во всем мире,
так и в нашей стране. Сальмонеллы нередко являются причиной эпидемических
вспышек (в семьях, закрытых коллективах), а при несвоевременном и неправильном
лечении - и смертельного исхода.
Дизентерия - инфекционное заболевание, поражающее стенку
желудочно-кишечного тракта, преимущественно толстой кишки, и протекающее с
явлениями общей интоксикации (отравления). Дизентерия вызывается одноклеточными паразитами
(простейшими) или бактериями.
Возбудителями являются 4
вида шигелл: 1) шигелла дизентерии; 2) шигелла Флексне-ра (с подвидом
Ньюкастл); 3) шигелла Бойда и 4) шигелла Зонне. Наиболее распространенными
являются шигеллы Зонне и Флекснера. Возбудители могут длительно сохраняться во
внешней среде (до 1,5 мес). На некоторых пищевых продуктах они не только
сохраняются, но могут и размножаться (молочные продукты и др.). Отмечается
возрастание резистентности шигелл к различным антибиотикам, а к сульфаниламидам
резистентно большинство штаммов.
1. Сальмонеллез
Сальмонеллы - мелкие
подвижные бактерии, которые могут длительно сохранять жизнеспособность во
внешней среде. Так, в воде открытых водоемов они могут жить до 120 дней, в
морской воде - до 217 дней, в почве - до 9 мес, в комнатной пыли - до 517 дней,
в колбасных изделиях - до 130 дней, в яйцах и замороженном мясе - до 13 мес.
При комнатной температуре
микробы хорошо размножаются в пищевых продуктах, особенно мясных и молочных,
при этом внешний вид и вкус пищи не меняется. Они не погибают и при консервации
- при концентрации поваренной соли 2-18%. Губительной для сальмонелл является
высокая температура - кипячение их убивает мгновенно. А обычные дезинфицирующие
средства, содержащие хлор, не всегда эффективны.
Источником заражения
сальмонеллезом могут быть животные, чаще всего домашние (крупный рогатый скот,
свиньи, кошки, собаки), птицы, люди, больные сальмонеллезом или здоровые
бактерионосители.
Пути заражения
сальмонеллезом многообразны. Наиболее частый у взрослых и детей старшего
возраста - пищевой - при употреблении самых разных пищевых продуктов, но чаще
всего - мяса животных и птиц, а также яиц. Микробы попадают в продукты при
недостаточной кулинарной обработке (полусырые бифштексы, яйца сырые и всмятку,
яичница-глазунья), неправильном хранении и нарушении элементарных правил личной
гигиены.
У детей грудного возраста
основным путем заражения сальмонеллезом является контактно-бытовой - через
соски, игрушки, предметы ухода, грязные руки ухаживающих за ними взрослых.
Инкубационный период
болезни при
сальмонеллезе может продолжаться от нескольких часов (при пищевом заражении) до
нескольких суток (при контактно-бытовом пути заражения), в среднем 3-4 дня. Чем
большее количество микробов и их токсинов попало в организм, тем короче
инкубационный период и тяжелее протекает заболевание.
2. Клиническое
течение сальмонеллеза
Клиническое течение
сальмонеллеза.
Тяжесть заболевания зависит от возраста ребенка и состояния его защитных сил,
вида сальмонелл, пути заражения, количества микробов и их токсинов, попавших в
организм. Наиболее часто встречается поражение желудочно-кишечного тракта, куда
микроб попадает, преодолев первый естественный защитный барьер - соляную
кислоту желудочного сока.
У детей заболевание
обычно начинается внезапно - поднимается температура выше 38°, появляются
головная боль, головокружение, повторная обильная рвота, слабость, снижение аппетита.
К этим симптомам быстро присоединяются понос и боли в животе. Испражнения
становятся жидкими, водянистыми, темно-зеленого цвета (похожими на болотную
тину).
При своевременно начатом
лечении заболевание может ограничиться симптомами поражения желудка и тонкой
кишки (гастроэнтерит), а при отсутствии лечения инфекционный процесс
распространяется и на толстую кишку (колит) - в испражнениях появляются слизь и
кровь, боли в животе усиливаются и становятся схваткообразными (заболевание
напоминает дизентерию). Кроме обезвоживания, при тяжелом течении болезни
опасными осложнениями являются острая почечная недостаточность и
инфекционно-токсический шок.
Заболевание у детей
старшего возраста обычно заканчивается в течение 1-3 недель, а у детей раннего
возраста, особенно новорожденных и ослабленных, может продолжаться в течение
нескольких недель и даже месяцев; при этом возможны обострения и рецидивы, а
также длительное выделение сальмонелл с испражнениями и даже мочой.
После перенесенного
сальмонеллеза в течение долгого времени (не менее 3 мес.) сохраняются
функциональные нарушения пищеварения, такие как недостаточность выработки
ферментов поджелудочной железы (из-за ее реактивного поражения), ферментов,
переваривающих молочный сахар; явления дисбактериоза (особенно при неумеренном
лечении антибиотиками), а у детей с неблагоприятным аллергическим фоном -
усиление проявлений пищевой аллергии (особенно на белки молока).
Все эти явления могут
протекать незаметно, а могут сопровождаться "неустойчивым" стулом
(чередование запоров и поносов), вздутием и болями в животе, срыгиваниями,
усиливающимися при употреблении молочной пищи. В ряде случаев может развиться
хроническая патология желудочно-кишечного тракта (хронический колит,
хронический панкреатит), которая сохраняется впоследствии и у взрослых.
Лабораторному
исследованию подвергаются кровь, рвотные массы, промывные воды, кал, желчь
(дуоденальное содержимое), моча. Бактериемия при сальмонеллезах кратковременна,
поэтому кровь для исследования на гемокультуру рекомендуется брать в первые дни
болезни в количестве 5—10 мл и засевать во флакон с 50—100 мл жидкой среды
(10—20% желчный бульон, среда Раппопорта). Для серологического исследования
кровь берется со 2-й недели болезни в количестве 1—2 мл. Рвотные массы и
промывные воды собирают в стерильные банки в количестве не менее 50—100 г. Кал
берут из подкладного судна, горшка, а у детей раннего возраста с пеленок в
количестве 3—5 г и помещают в специальный патрон или стерильную баночку. Если
до отсылки его в лабораторию проходит более часа, добавляется глицериновая
смесь или 20—40% желчный бульон. Дуоденальное содержимое берется только в
условиях поликлиники и больницы. Мочу для выявления носителей собирают в
количество 20—30 мл со второй недели болезни или в более поздние сроки.
3. Лечение
сальмонеллеза
Лечение больных сальмонеллезом лучше всего
проводить в условиях специализированного инфекционного стационара, особенно это
касается детей грудного возраста и больных со среднетяжелой и тяжелой формами
болезни.
Необходимо отпаивать
ребенка с целью профилактики и лечения обезвоживания. Для этого используется
порошок Регидрон, который содержит глюкозу, соли натрия и калия. Выпаивание
проводится только дробно - по 1 чайной, десертной или столовой ложке каждые 5
мин. Детям до 3 лет Регидрон чередуют с кипяченой водой или несладким чаем. При
отсутствии Регидрона можно приготовить раствор самостоятельно (на 1 л воды - 1 столовая ложка сахара и 1 чайная ложка соли).
Метод отпаивания
("оральная регидратация") является основным методом лечения
обезвоживания, и в стационаре он позволяет избежать необходимости внутривенного
введения жидкости. Не следует ограничиваться "оральной
регидратацией", если у ребенка отмечается неукротимая рвота, очень частый
водянистый стул и резкое снижение количества выделяемой мочи. Таким детям сразу
необходимо начинать капельную инфузию жидкости.
В настоящее время во всем
мире сократили применение антибиотиков при сальмонеллезах, поскольку
сальмонеллы (особенно S. typhimurium) приобрели множественную устойчивость к
большинству антибиотиков и, кроме того, такие широко применяемые препараты, как
левомицетин, тетрациклин, ампициллин вызывают множество побочных реакций
(токсическое действие на организм, аллергия, дисбактериоз. При нетяжслом
сальмонеллезе у детей старшего возраста можно обойтись только применением
сорбентов и специфических сальмонеллезных бактериофагов.
Большое значение при
лечении сальмонеллеза у детей имеет диета. Голодная диета
("водно-чайная" пауза) в настоящее время не рекомендуется, но целесообразно
ограничение количества пищи в первые 3-5 дней болезни на 5-15% (в зависимости
от тяжести процесса. Детям старше года в первые дни болезни необходима легко
усвояемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением
жира и добавлением парового мяса и рыбы (с третьего-четвертого дня). На 2-3
недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику
кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды), а
также пряности и соления.
4. Дизентерия
Путь передачи инфекции – фекально-оральный. То есть,
передача происходит через загрязненные экскрементами руки, воду, фрукты и
овощи, во время ухода за больным, через различные предметы обихода,
загрязненные выделениями больного и т.д. Иначе, заболевание называют «болезнь
грязных рук». При благоприятных условиях шигеллы способны к размножению в
пищевых продуктах (салатах, винегретах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе,
молоке и молочных продуктах, компотах и киселях). В жарких странах большую роль
в распространении заболевания играют мухи, которые обсеменяют продуткты
питания.
Инкубационный период
длится от 1 до 7дней.
Симптомы дизентерии. Заболевание начинается с общего недомогания, повышения
температуры тела, озноба. Отмечается снижение аппетита, головная боль, может
снижаться артериальное давление. Появляются боли в животе, сначала постоянные,
затем принимающие схваткообразный характер. Стул учащается, становится все
более жидким, уменьшается в объеме, появляются патологические примеси – кровь,
слизь, гной. Дальнейшее течение зависит от тяжести заболевания, что в свою
очередь обусловливается конкретным возбудителем и сопротивляемостью больного
организма. Возможно нарушение целостности стенки кишки (перфорация) с выходом
кишечного содержимого в брюшную полость и развитием перитонита. Кроме того,
возбудитель, повреждая стенки сосудов с током крови может распространяться в
печень, легкие, головной мозг, где формируются абсцессы. В тяжелых случаях
развивается инфекционно-токсический шок с летальным исходом.
Диагностика
дизентерии
основывается на результатах клинического обследования больного и сведениях о
развитии заболевания. Большое диагностическое значение имеет осмотр кала, при
котором можно обнаружить характерные изменения.Лабораторная диагностика дизентерии проводится
бактериологическим и серологическим методами. Бактериологический метод (высев
шигелл из испражнений) при 3-х кратном исследовании обеспечивает подтверждение
диагноза у 40—60% больных. Ускоренная диагностика острых кишечных инфекций
может осуществляться без выделения чистых культур по обнаружению антигенов
возбудителей и их токсинов в биосубстратах — слюне, моче, копрофильтратах,
крови. Выявление антител к шигеллам проводится с помощью реакции непрямой
(пассивной) гемагглютинации (РИГА, РПГА).
5. Лечение
дизентерии
Лечение больных дизентерией должно быть
комплексным и строго индивидуальным. Постельный режим необходим, как правило,
только для больных тяжелыми формами болезни в разгаре инфекционного процесса.
Назначается специальное лечебное питание.
Важным фактором в лечении
является антибактериальная терапия, при этом необходимо знать конкретного
возбудителя и его чувствительность к препаратам.
Обязательно проводится
коррекция водно-электролитных нарушений путем инфузии различных внутривенных
растворов. Для связывания и выведения токсина из кишечника используют
специальные препараты – энтеросорбенты. Для купирования спазма кишки и
уменьшения болей применяют спазмолитики, проводится иммуностимулирующая
терапия, а для коррекции биоценоза кишечника применяются препараты на основе
микроорганизмов – биоспорин, бактисубтил, бактиспорин.
Госпитализацию больных
дизентерией проводят по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
По клиническим
показаниям обязательной госпитализации подлежат: 1) больные тяжелыми
формами острых кишечных заболеваний; 2) больные острой дизентерией в возрасте
до 3 лет (в виде исключения возможно лечение в домашних условиях больных с
легкой формой дизентерии); 3) больные острыми кишечными заболеваниями с
ослабленным здоровьем и сопутствующими заболеваниями; 4) больные дизентерией и
острыми кишечными заболеваниями при невозможности организовать лечение на дому.
По эпидемиологическим
показаниям обязательной госпитализации подлежат: 1) больные дизентерией
дети, посещающие детские дошкольные учреждения, находящиеся в санатории,
детском доме, школе-интернате; 2) больные острыми кишечными заболеваниями,
работающие на пищевых и других объектах, приравненных к ним; 3) больные
дизентерией, проживающие совместно с работающими в объектах питания,
водоснабжения и детских учреждениях (общая жилплощадь, общая уборная); 4)
больные острыми кишечными заболеваниями, проживающие в общежитиях.
Перевод в отделение и
выписка в домашние условия возможны, если в течение 7—10 дней стул и
температура остаются в пределах нормы и троекратное исследование кала,
проведенное спустя 2 дня после прекращения специфического лечения, дает отрицательные
результаты. Если у ребенка появляется дисфункция кишечника или обнаруживается
носительство, его переводят в стационар для повторного лечения. Выписка детей в
детские учреждения допускается только при стойкой нормализации стула в течение
не менее 15 дней, общем удовлетворительном состоянии и 3 отрицательных
исследованиях кала на возбудителей дизентерии.
Дети, не посещающие
детские учреждения и дети школьного возраста, болевшие дизентерией, могут быть
выписаны из инфекционного отделения только после нормализации стула и
температуры в течение не менее 5 дней и 2 отрицательных исследований кала,
проведенных спустя 2 дня после прекращения специфического лечения. В отличие от
них детей из детских домов, школ-интернатов и других детских учреждений выписывают
при отсутствии дисфункции кишечника в течение 10 дней и 3 отрицательных
исследований кала на возбудителей дизентерии.
На детей, выписанных из
стационара, детская поликлиника получает выписки из историй болезни, в которых
имеются указания не только о результатах обследования, но и о характере
лечения.
Важно заметить, что в
первые 3 дня после выписки из стационара ребенок остается под наблюдением
участкового педиатра.
Более облегченный порядок
принят для выписки взрослых. Выписка возможна после исчезновения основных
признаков заболевания. Реконвалесцента обязательно выписывают с открытым
больничным листом и в поликлинику передают выписку из истории болезни. О
выписке лиц, не получающих больничного листа, больница также ставит в
известность поликлинику. В дальнейшем за реконвалесцентами устанавливается
диспансерное наблюдение.
Работников пищевых
предприятий и приравненных к ним лиц выписывают после клинического
выздоровления, при нормализации слизистой нижнего отдела толстого кишечника и 3
отрицательных исследований кала на возбудителей дизентерии, проведенных на 3-й,
4-й и 5-й день после окончания специфического лечения.
6. Мероприятия
в ДДУ на выявление ребенка с подозрением на дизентерию, сальмонеллез
При выявлении ребенка с
подозрением на ОКИ оправляется экстренное извещение в СЭС.
Информация в ЦГСЭН подается
в течение 12 часов после выявления больного. Лечебное учреждение, отменившее
диагноз, обязано отослать новое извещение. Первичная информация о выявленном
больном ОКИ (носителе) должна содержать необходимые сведения о подозрительных в
качестве факторов передачи возбудителей инфекции (факторах риска) пищевых
продуктах и воде, употреблявшихся заболевшим в течение последних 3-х дней до
возникновения болезни. При выявлении активности пищевого пути передачи особое
внимание обращается на случаи ОКИ, клинически протекающие по типу пищевой
токсикоинфекции.
На период максимальной инкубации
болезни устанавливается наблюдение за контактными (опрос, осмотр, термометрия).
В лечебно — профилактических и дошкольных
учреждениях, проводится однократное лабораторное обследование общавшихся с
больными при возникновении:
В первую очередь нужно
указать на важность опроса пострадавших. В процессе его выясняют, какой пищей
питался заболевший в течение последних 2 суток. Результаты опроса обычно сразу
же вносят в опросный лист с указанием названия блюд и продуктов и времени
приема их в пищу (завтрак, обед, ужин). Так как опрос пострадавших с большой
долей вероятности позволяет заподозрить, какой пищевой продукт повинен в
передаче инфекции в организованных коллективах, им следует охватывать всех
членов коллектива независимо от того, где они питались. При массовых вспышках
целесообразно проводить подворные обходы.
Изучение
санитарно-гигиенического состояния кухни лучше всего начинать с общего осмотра
помещения и потом уже переходить к выявлению санитарных недочетов в отдельных
цехах. В необходимых случаях для более объективной оценки санитарных нарушений
целесообразно отбирать пробы для лабораторного исследования (смывы и соскобы с
посуды, инвентаря и оборудования).
Одновременно с
обследованием вспышки незамедлительно исключают из употребления пищевые
продукты, заподозренные в распространении инфекции.
Обезвреживанию источников
инфекции способствует также ряд мероприятий, проводимых в очаге. Из числа их
необходимо выделить наблюдение в течение недели за лицами, общавшимися с
больными, повторное исследование у них кала, исключение перевода детей в
дошкольном учреждении из группы в группу в течение 7 дней после последнего случая
дизентерии.
Нужно иметь в виду, что
больной опасен для окружающих не только на высоте заболевания, но и в период
реконвалесценции. Среди мер, позволяющих обезвредить больного как источник
инфекции, ведущее место занимают своевременное выявление и изоляция заболевших.
Поскольку диагностика спорадических сальмонеллезов во многих случаях
затруднительна, целесообразно широко применять микробиологические и
серологические методы исследования.
При утреннем приеме
ребенка проводят опрос родителей об общем состоянии ребенка, характере стула.
При наличии жалоб и клинических симптомов, характерных для кишечных
заболеваний, ребенок изолируется и при наличии жидкого стула (рвоты) берется
материал для лабораторного анализа. Результаты медицинского наблюдения отражаются
в амбулаторных картах, в историях развития ребенка (в специальных листах
наблюдения за контактными в очаге), в стационарах - в историях болезни
контактных.
Медицинский работник, осуществляющий наблюдение за контактными, систематически
проводит с ними работу по гигиеническому обучению.
Изоляция контактных - не проводится. При возникновении одного случая
заболевания – медицинское наблюдение за контактным в течение 7 дней; при
возникновении вспышки – карантин на 7 дней с ежедневной термометрией, осмотром
стула у всех контактных.
Текущая дезинфекция -
проводится 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина - экспозиция
60 мин. Объектами текущей дезинфекции являются белье и постельные
принадлежности, выделения больного, предметы ухода за ним и др..
Заключительная
дезинфекция проводится 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина,
экспозиция 60 мин.
Бактериальное
обследование контактных обязательно при регистрации первого случая острой
дизентерии в детских яслях, ясельных группах детских садов.
Механический способ
дезинфекции предполагает влажную уборку помещений, мытье, стирку, вытряхивание
и выколачивание. Сюда же относится фильтрация воздуха и воды, заключающаяся в
очистке их от посторонних частиц, в том числе и микробов.
Физический способ
дезинфекции — кипячение, обработка паром и горячим воздухом, а также
ультрафиолетовое облучение. Кипячение используется для обработки белья (кипятят
в мыльно-содовом растворе в течение 2 часов), посуды (в 2 % содовом растворе в
течение 15 минут), питьевой воды, игрушек, остатков пищи
При возникновении
вспышки заболевания (более 3-х случаев) накладывают карантин на 7 дней,
проводят комплексное обследование всех детей, персонала группы и работников
пищеблока с однократным посевом испражнений на дизентерию в первые 3 дня от
момента контакта с больными.
Постэкспозиционная
профилактика: В период подъема заболеваемости контактным детям дают
дизентерийный бактериофаг: с 1 года до 3 лет – по 1 таб. 2 раза в день, старше
3-х лет – 2 таб. 2 раза в день два дня в неделю (понедельник, пятница).
Заключение
Дизентерия (шигеллез) –
антропонозная бактериальная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи,
преимущественным поражения слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки
и интоксикацией. Инкубационный период от 1 до 7 дней, чаще 2-3 дня.
Диспансеризация: Дети,
посещающие ДДУ, наблюдаются 1 месяц с еженедельным осмотром стула.
Бактериологическое обследование не проводится.
Сальмонеллез – зоонозная
антропургическая бактериальная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи
и с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта. Инкубационный
период от 2-6 часов до 2-3 дней, чаще 12-24 часа.
Текущая дезинфекция - проводится 1%
раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин. Заключительная дезинфекция - 1%
раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина, экспозиция 60 мин.
Медицинское наблюдение за
контактными осуществляется в течение 7 дней с ежедневной термометрией и
осмотром стула. Дети из ДДУ обследуются бактериологически 1 раз (посев
испражнений).
Условия выписки: Больные
из декретированных групп и дети, посещающие ДДУ, выписываются из больницы после
2-х кратного бак. обследования (1-го - не ранее 3 дня после окончания лечения,
2-го - через 1 день после первого) с отрицательными результатами.
Все остальные лица – с 1
отрицательным бак. посевом, проведенным через 2 дня после окончания этиотропной
терапии.
Допуск в коллектив - с
двумя отрицательными бак. посевами на сальмонеллез.
Литература
1. Инфекционные болезни. Руководство для
врачей/Под ред. В.И. Покровского. – М.: Медицина, 1996 - 528 с.
2. Инфекционные заболевания:
профилактика и лечение: Сборник нормативных документов. – М;Элиста: АПП
«Джангар», 2000.-600с.
3. Основы сестринского дела: Учебное
пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., и др. – М.: Медицина,
2001-196с.
4. Покровский В.И. Черкасский Б.Л.,
Петров В.Л.. Противоэпидемическая практика. – М.:-Пермь, 2001- 211с.
5. Черкасский Б.Л. Инфекционные и
паразитарные болезни человека. – М., 1994. – 618с.