Содержание
Введение………………………………………………………………………..3
1.
Этиология,
патогенез, этапы развития……………………………………4
2.
Клиника……………………………………………………………………..6
3.
Диагностика и
основные принципы лечения……………………………8
4.
Особенности
наблюдения и ухода……………………………………….12
5. Роль медсестры в первичной и
вторичной профилактике бронхиальной
Астмы………………………………………………………………………….14
Заключение……………………………………………………………………15
Литература…………………………………………………………………….16
Введение
Бронхиальная астма - это
хроническое заболевание, характеризующееся периодически возникающими
приступами экспираторной одышки (удушья), связанными с нарушением бронхиальной
проходимости.
Бронхиальная астма -
заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей,
сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и
проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии
таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель,
дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной
обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим
заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или)
мокроты.
Склонность к
аллергическим реакциям появляется обычно с одного - полутора лет и возрастает к
половозрелому возрасту. К категории аллергических заболеваний относятся и
основные формы бронхиальной астмы. Важнейшие ее формы те, в основе которых
лежит явление аллергии.
В детском возрасте
выделяют три основные формы бронхиальной астмы: 1) атопическую, 2) инфекционно-аллергическую
и 3) смешанную.
В диагностике БА важную
роль играет тщательно собранный анамнез:
Что предшествует приступу
удушья :
- контакт с
неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми,
лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА; воспалительные
заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно -
зависимым вариантом;
- при гормональной
зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов; при
дизовариальном варианте - ухудшение состояния в связи с менструальным циклом; нервно
- психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно
- психического варианта;
физическая нагрузка,
дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов; приём аспирина или
других НПВП; Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических
заболеваний у кровных родственников.
1.
Этиология, патогенез, этапы развития
В развитии атопической
формы имеет значение сенсибилизация к неинфекционным аллергенам, к которым
относятся пищевые и лекарственные аллергены, домашняя пыль, пыльца растений,
шерсть и перхоть животных. Особую роль в возникновении
инфекционно-аллергической формы играют вирусы (гриппа, парагриппа, PC-вирусы), бактерии и грибы. Развитию
заболевания способствуют неблагоприятные психогенные и метеорологические
воздействия, черезмерная физическая нагрузка.
Причинные факторы, или «индукторы», которые сенсибилизируют
организм и вызывают начало заболевания. К ним относятся разнообразные аллергены,
(домашняя пыль, перо подушек, книжная библиотечная пыль, пыльца деревьев,
трав, шерсть животных, продукты —- яйцо, цитрусовые, рыба; лекарства —
антибиотики). Нередко сочетается два и более патогенных вариантов.
Факторы риска, которые
обостряют течение БА, усиливая воспалительный процесс, называют триггерами.
Роль триггеров в сенсибилизированном организме могут играть указанные
индукторы, респираторные инфекции, пищевые продукты, физическая нагрузка,
погодные условия, лекарственные препараты ((3-адреноблокаторы), беременность и
предменструальный период.
Патогенез
В развитии всех форм
бронхиальной астмы важное значение имеют аллергические механизмы. Склонность к
аллергическим реакциям в значительной мере определяется наследственной предрасположеннотью.
Приступ бронхиальной
астмы обусловлен обструкцией дыхательных путей вследствие повышенной чувствительности
трахеи и бронхов к различным раздржителям. Нарушение проходимости бронхов
связано с бронхоспазмом, воспалительным отеком слизистой оболочки, обструкцией
мелких бронхов вязкой, плохо эвакуируемой мокротой.
В настоящее время
различают две основные формы аллергической бронхиальной астмы:
инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую.
Самая распространенная -
это инфекционная форма бронхиальной астмы. Это заболевание вызывается
различными организмами, бактериями, грибами, вирусами. Заболевание может
начинаться с простуды. В этом случае чувствительным органом являются бронхи,
слизистая оболочка, которая набухает и выделяет густую слизь, когда в бронхи
попадает раздражающее вещество. Ходы, по которым проходит воздух, становятся
настолько узкими, что ребенку трудно дышать, он задыхается, при этом из груди
вырывается свист. Ребенок кашляет. У ребенка старшего возраста хроническая
астма вызывается в основном веществами, находящимися в воздухе, например,
собачьей шерстью, пыльцой трав, различными видами плесени и т.д. У маленького
ребенка (1 1,5 года) причиной астмы может быть какая-либо пища.
Микроорганизмов, которые могут вызвать бронхиальную астму, очень много, но
важно помнить, что большинство из них малопатогенно (т.е. сами по себе они не
вызывают тяжелых заболеваний).
1. Этапы развития БА.
Биологические дефекты у
практически здоровых людей. Состояние предастмы. Клинически выраженная астма.
2. Клинико -
патогенетические варианты.
Атопический. Инфекционно
- зависимый. Аутоиммунный. Дисгормональный (гормонозависимый). Дизовариальный.
Выраженный адренергический дисбаланс. Холинэргический. Нервно - психический.
Аспириновый. Первично - изменённая реактивности бронхов.
3. Тяжесть течения
болезни.
Лёгкое течение. Течение
средней тяжести. Тяжёлое течение.
4. Фазы течения БА.
Обострение. Нестабильная
ремиссия. Ремиссия. Стойкая ремиссия. (более 2-х лет).
5. Осложнения.
Лёгочные: ателектаз, пневмоторакс,
лёгочная недостаточность. Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная
недостаточность и др.
2. Клиника
В течении заболевания
выделяют следующие периоды: 1) предвестников;
2) приступный;
3)послеприступный; 4) межприступный.
Период предвестников наступает за несколько минут, иногда
дней до приступа и характеризуется появлением беспокойства, раздражительности,
нарушением сна. Нередко отмечаются чихание, зуд глаз и кожи, заложенность и
серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль. |
Приступ удушья характеризуется ощущением нехватки воздуха, сдавлением в
груди, выраженной экспираторной одышкой. Дыхание свистящее, хрипы
слышны на расстоянии. Маленькие дети испуганы,
мечутся в постели, дети старшего возраста принимают
вынужденное положение — сидят, наклонившись вперед, опираясь локтями на
колени, ловят ртом воздух. Речь почти невозможна. Лицо бледное, с синюшным оттенком,
покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в
состоянии максимального вдоха, в дыхании участвует вспомогательная
мускулатура.
Мокрота при кашле
отделяется с трудом, вязкая, густая. При перкуссии определяется коробочный
звук. Аускультативно на фоне жесткого
или ослабленного дыхания выслушивается большое количество сухих свистящих
хрипов, нередко — крепитация. Тоны сердца приглушены, тахикардия.
В раннем возрасте у детей
преобладают отек и гиперсекреция, поэтому приступ удушья развивается относительно
медленно, протекает более продолжительно и тяжело.
При легком течении заболевания
приступы редкие, 1-2 раза в год, легко купируются.
Среднетяжелые приступы
возникают 1 раз в месяц, купируются применением противоастматических средств,
нередко вводимых парентерально.
При тяжелом течении приступы удушья частые, длительные,
трудно купируются и переходят в астматический статус, при котором приступ не
удается купировать в течение 6-8 часов и более.
Продолжительность
приступа в начале заболевания — 10—20 минут, при длительном течении — до
нескольких часов. Встречаются случаи продолжения приступа более суток, что
приводит к значительному ухудшению общего состояния ребенка.
Приступ
удушья заканчивается отхождением вязкой слизистой мокроты (послеприступный
период). Длительный приступ бронхиальной астмы называется астматическим
состоянием.
Астматическое
состояние, или
астматический статус, характеризуется стойкой и долгой бронхиальной обструкцией,
нарушением дренажной функции бронхов и нарастанием дыхательной недостаточности.
Объясняется это диффузным отеком слизистой оболочки мелких бронхов и их закупоркой густой
слизью.
Развитие астматического
статуса характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, при этом
выслушивается большое количество сухих и/или влажных хрипов. Постепенно
дыхание становится ослабленным, исчезают хрипы в легких — формируется «немое»
легкое. При прогрессировании заболевания развивается гипоксемическая кома.
В послеприступном
периоде состояние больного постепенно улучшается, но в течение нескольких
дней сохраняется влажный кашель с отхождением светлой слизистой мокроты, могут
прослушиваться хрипы.
3. Диагностика
и основные принципы лечения
В общем анализе крови
характерна эозинофилия. В мокроте обнаруживают пласты и гранулы эозинофилов,
вытесненные из разрушенных клеток (кристаллы Шарко-Лейдена). В крови повышен
уровень иммуноглобулинов Е. Для выявления специфического аллергена в
межприступный период проводят кожные пробы с аллергенами. При необходимости
— провокационные пробы.
Кашель
может быть единственным признаком БА. Кашель часто возникает ночью и не сопровождается
свистящими хрипами. Подтверждают диагноз БА аллергологическое обследование,
суточный мониторинг ПСВ.
Астма
физического усилия. Приступы
удушья возникают под влиянием субмаксимальной физической нагрузки в течение
10 минут после окончания нагрузки. Приступы чаще наступают после бега, игры в
футбол, баскетбол, подъема тяжестей. Диагностируется провокационной пробой с
физической нагрузкой.
Основные принципы лечения
Терапия
бронхиальной астмы разделяется на лечебные мероприятия во время приступа и
лечение, направленное на предотвращение повторных приступов.
В лечении бронхиальной
астмы выделяют следующие этапы:
1) проведение
терапевтических мероприятий, направленных на купирование приступа;
2) противорецидивное
лечение;
3) специфическая
иммунотерапия.
Во время приступа удушья нужно помочь человеку принять
удобное положение в кровати, обеспечить приток свежего воздуха (базисная
терапия).
Для купирования приступа
применяют следующие препараты: адреналин, эуфиллин, сальбутамол, изадрин, теофиллин,
теофедрин, солутан, беродурал и др.
Оказание неотложной
помощи при приступе бронхиальное
астмы проводят с учетом данных о дозах и сроках ранее применявшихся
препаратов, тяжести развившегося приступа.
Для купирования легких
приступов бронхолитические
средства используют в виде ингаляций или внутрь.
При среднетяжелом
приступе бронхолитики
применяют в основном парентерально. В случаеих неэффективности подкожно вводят
0,1% раствор адреналина, через 15 минут — 5% раствор эфедрина
(в возрастной дозировке).
Если эффекта нет,
переходят к внутривенному введению 2,4% раствора эуфиллина, в тяжелых случаях прибегают
к парентеральному введению преднизолона (3-5 мг/кг массы).
Проводится оксигенотерапия;
показаны антигистаминные средства, транквилизаторы, муколитики и
протеолитические ферменты. При выявлении признаков иммунологической недостаточности
используют иммуностимулирующие препараты.
При пищевой бронхиальной
астме особое значение в лечении имеет соблюдение безаллергенной диеты,
разгрузочная диетотерапия, назначение сорбентов, кетотифена.
Контроль
лечения осуществляется пикфлоуметрией (определение пика объемной
скорости выдоха в первую секунду) с помощью пиклоуметра.
После
приступа лечение проводится с целью предупреждения повторных приступов.
Из рациона больного следует исключить шоколад, крепкий чай, кофе, яйца, цитрусовые.
При наличии хронического бронхита целесообразно проводить антибиотикотерапию,
в качестве отхаркивающего назначают 3% раствор йодида калия, муколитики
(амброксол, ацетилцистеин).
Из
физиотерапевтических методов лечения бронхиальной астмы применяют УФО в
эритемных дозах, электрическое поле высокой частоты на область шейных симпатических
ганглиев, индуктотермию.
Нелекарственные
методы лечения бронхиальной астмы включают лечебную физкультуру, дыхательную
гимнастику, бальнеопроцедуры, климатическое лечение, иглорефлексотерапию.
Лечебная физкультура включает комплекс дыхательной гимнастики, способствующей
улучшению дренажной функции бронхов и повышающей силу дыхательной
мускулатуры.
В
лечении атопической (экзогенной) астмы придерживаются правила удаления
аллергена или снижения его содержания в окружении пациента, проводится
гипосенсибилизация организма соответствующими аллергенами и гистоглобулином.
Для предупреждения развития приступа БА используются стабилизаторы тучных
клеток — интал и задитен. Применяются антагонисты кальция — верапамил,
кордафен и др. Они понижают сократительную способность гладких мышц бронхов.
Лечение больных с тяжелым
течением заболевания проводится в отделении интенсивной терапии.
В послеприступном периоде
бронхиальной астмы больного переводят на медикаментозное лечение в амбулаторных
условиях. На этом этапе детей и родителей необходимо обучить правильному
выполнению ингаляций, убедить в необходимости точного соблюдения рекомендаций.
Алгоритм неотложной
помощи при приступе:
1.вызвать дежурного врача-педиатра;
2.успокоить ребенка;
3.придать ребенку полусидячее положение;
4.доступ свежего воздуха, кислородотерапия;
5.теплое питье;
6.ингаляции одного из бронходилятаров: сальбутамол, вентолин,
беротек – 1-2 дозы до снятия приступа с интервалом 20-30 мин., но не более 8
доз;
7.отхаркивающие средства (бромгексин, мукалтин... внутрь);
8.внутривенно струйно 2,4 % раствора эуфилина на
физиологическом растворе 1,0 мл/год;
9.преднизолон 1-3 мг/кг внутримышечно или внутривенно;
10.
при
отсутствии эффекта от вышеуказанных мер ввести 0,1 % раствор адреналина 0,7 мл
подкожно;
Астматический статус
Симптомы
1.
Дыхательная недостаточность.
2.
Резистентность к бронхолитикам.
3.
Затянувшийся приступ удушья.
4.
Отсутствие дистанционных хрипов.
5.
Шумное дыхание, цианоз.
6.Одутловатость
лица. 7. Тахикардия, АД снижено.
8.
Заторможенность. 9. Возможны судороги.
Неотложная
помощь
1.
Срочная
транспортировка в реанимационное отделение.
2.
Кислородная
терапия .
3.
Инфузионная
терапия -3-3,5 л (гемодез, полиглюкин и др.)
4.
Эуфиллин
внутривенно.
5.
Преднизолон 60-90
мл каждые 4 часа внутривенно.
6.
Гепарин в\в.
Противопоказаны:
морфий, промедол, пипольфен (угнетают дыхание)
4. Особенности
наблюдения и ухода
В диагностике БА важную
роль играет - тщательно собранный анамнез:
Что предшествует приступу
удушья :
- контакт с
неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми,
лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА. - воспалительные
заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно -
зависимым вариантом.
- при гормональной
зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов. - при
дизовариальном варианте - ухудшение состояния в связи с менструальным циклом. -
нервно - психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае
нервно - психического варианта.
- физическая нагрузка,
дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов. -приём аспирина или
других НПВП.
- Отягощённая
наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных
родственников.
При
осмотре медицинская
сестра обращает внимание на положение пациента (сидя, упираясь руками в край
кровати, стула), на характер одышки (экспираторная), наличие дистанционных
разнотембровых хрипов, цвет кожи лица, губ (цианоз, бледность), выражение
страха на лице.
При
объективном обследовании оцениваются характер пульса (тахикардия, недостаточное наполнение и напряжение),
измеряется АД (снижено).
Определение
проблем пациента
страх смерти от удушья;
•
нарушение
потребности дышать — экспираторная одышка, удушье вызванные спазмом мелких
бронхов;
•
непродуктивный
кашель, вызванный появлением в бронхах вязкой мокроты;
•
тахикардия и
слабость пульса вследствие развития дыхательной недостаточности;
цианоз (бледность) кожи,
как результат гипоксии, вызванный нарушением дыхания.
Медицинская сестра
оценивает результат сестринских вмешательств, реакцию пациента на меры оказания
помощи, ухода. Если что-то из плана выполнено недостаточно эффективно,
медсестра продолжает оказывать помощь, согласуй действия с врачом.
Если
приступ купирован, все проблемы пациента решены, медсестра беседует с пациентом
по восстановлению правильного дыхания — условия профилактики приступов. Она
обучает пациента правильно дышать:
1)
в состоянии
относительного покоя или средней физической нагрузки дышать следует только
через нос;
2)
дыхание должно
быть трехфазным (вдох-выдох-пауза);
3)
выдох в норме
длиннее вдоха;
4)
дыхание по
возможности должно быть полным: верхне-и нижнегрудным и брюшным; ежедневно —
дыхательная гимнастика. Рекомендовать родителям ребенка посещение астма-школы.
5. Роль
медсестры в первичной и вторичной профилактике бронхиальной астмы
Первичная профилактика бронхиальной астмы заключается в
наблюдении за детьми, страдающими обструктивным бронхитом, бронхиолитом,
стенозирующим ларингитом, пищевой и лекарственной аллергией. Вторичная
профилактика направлена на предупреждение приступов у больных бронхиальной
астмой.
Среди факторов окружающей
среды, которые могут приводить к развитию бронхиальной астмы, особо важное
значение придаётся пассивному курению в семье. Под влиянием табачного дыма
происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желёз, нарушается мукоцилиарный
клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение способствует
деструкции эпителия бронхов. Табачный дым является ингибитором хемотаксиса
нейтрофилов. При длительном воздействии табачный дым оказывает влияние на
иммунную систему, снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител
основных классов, стимулирует синтез иммуноглобулинов Е, повышает активность
блуждающего нерва. Особенно ранимыми в этом плане считаются дети 1-го года
жизни. Определённое влияние оказывает и алкоголизм родителей. Доказано, что
алкоголь уменьшает скорость выведения патогенных микробов, вызывает атонию
бронхов, тормозит развитие защитной воспалительной реакции.
Больные БА должны
находиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случае
необходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами (
аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации,
трудоустройства.
Санаторно - курортное
лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе
ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения,
гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.
Заключение
Бронхиальная
астма является распространенным заболеванием у детей. В окружающей среде
существует много веществ, способных вызвать у человека аллергию (повышенную
чувствительность) и связанные с ней различные заболевания.
Причины
БА точно не выяснены, но выявлены факторы риска возникновения заболевания. Факторы
риска сгруппированы в предрасполагающие, причинные и способствующие
возникновению БА.
Задачами поликлинического
этапа являются наблюдение и лечение больных в периоде ремиссии, диагностика и
лечение обострений на дому или своевременная госпитализация детей.
Особое внимание
необходимо уделять дошкольному и школьному режиму, проведению ЛФК и дыхательной
гимнастике.
Усугубляющие (способствующие) факторы увеличивают вероятность развития
БА при воздействии индукторов: респираторные вирусные инфекции; активное и
пассивное курение; загрязнение воздуха; низкий вес при рождении; паразитарные
инфекции.
В данной ситуации приоритетным
становится лечение больных БА в амбулаторных условиях с диспансерным их
ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений.
Медицинская сестра
активно участвует в процессе. Она контролирует выполнение назначенного лечения
пациентами, ведет разъяснительную работу, убеждая их проходить необходимые
курсы лечения, проводит санитарное просвещение.
Литература
1. Болезни органов дыхания у детей,
Таточенко К.М., Рачинский А. Г, - М. Медицина 2002 – 321с. .
2. Педиатрия: пособие для врачей и
студентов / Под ред.. Сергеевой, К.М Москвичева О.К.,– СПб: Питер, 2000 – 384
с.
3. Соколова Н.Г., Тульчинская В.д. Сестринское
дело в педиатрии. Практикум. – Ростов н/Д.: Феникс, 2007. – 113 с.
4. Смолева Э.В. Сестринское дело в
терапии. – Ростов н/Д : Феникс, 2007 – 112с.
5. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. -
М. Медицина, 2001- 89с.