Содержание
Введение……………………………………………………………………….3
1.
Этиология…………………………………………………………………..4
2.
Патогенез…………………………………………………………………..5
3. Симптомы и течение……………………………………………………....6
4. Лечение……………………………………………………………………..9
5. Сестринский процесс при стенокардии………………………………….12
6. Алгоритм действий медсестры при
постановке горчичников................14
Заключение…………………………………………………………………....15
Литература…………………………………………………………………….16
Введение
Стенокардия
(грудная жаба) -
приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения
миокарда - клиническая форма ишемической болезни сердца.
Возникновение стенокардии
связано с кратковременной преходящей ишемией миокарда. Стенокардия один из
вариантов болевого течения ИБС. В понятие ИБС, кроме стенокардии, входят еще
инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз. Выделяют 2 фактора:
1) Потребность миокарда в
кислороде;
2) Снабжение кислородом
(или приток кислорода).
Между этими двумя
факторами в норме существует динамическое равновесие. Потребность миокарда в
кислороде зависит от:
а) ЧСС, напряжения стенки
левого желудочка, т.е. от силы сердечных сокращений, контрактильности миокарда;
б) от уровня
катехоламинов, особенно норадреналина.
Потребность миокарда в
кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровоснабжением:
при снижении уровня
кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксия миокарда)
от АМФ отщепляется фосфатная группа, в результате чего образуется аденозин.
Аденозин является “местным” гормоном, он расширяет сосуды и увеличивает тем
самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.
В прекапиллярах
расположены особые рецепторы, которые возбуждаются при снижении уровня
кислорода в крови коронарных артерий. Эффект - расширение венечных артерий.
ИБС и стенокардия
возникает тогда, когда коронарный кровоток (то есть коронарные артерии в узком
смысле) не может восполнить потребность миокарда в кислороде. Недостаточная
доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда в кислороде и
возможностей его доставки и лежат в основе стенокардии. Причина нарушения
коронарного кровотока, снижения его возможностей, в большинстве случаев связана
с органическим поражением венечных артерий: чаще всего (92%) атеросклероз; реже
васкулиты: ревматические, сифилитические, при коллагенозах (узелковый
периартериит); иногда функциональные нарушения гемодинамики: артериальные
пороки сердца, стенокардия при тиреотоксикозе; в редких случаях стенокардия
возможна при ГБ.
1.
Этиология
Сущность заболевания
заключается в том, что происходит нарушение тока крови по венечным сосудам,
которые снабжают кровью миокард, что приводит к болевым ощущениям. Стенокардия
является клиническим отражением остро развивающегося кислородного голодания
миокарда.
Недостаточность тока
крови по венечным артериям может быть вызвана многими причинами:
атеросклеротические бляшки, спазм венечных артерий, перенапряжение миокарда при
больших физических и нервных перегрузках.
Этиологическую роль в возникновении
играют:
- возраст; максимум
заболеваемости атеросклерозом приходится на возраст старше 5О лет. С
увеличением возраста повышается активность эластазы, содержание кислых
мукополисахаридов, увеличивается синтез и расщепление холестерина.
- пол: у мужчин
атеросклероз возникает раньше и чаще, напротив, женские половые гормоны
задерживают образование бета-липопротеидов и увеличивают альфа-липопротеидов.
- никотиновая
интоксикация: действует на проницаемость сосудов, т.к. при этом резко
увеличивается выброс адреналина, увеличивается повреждение.
- генетическая предрасположенность:
2 и 3 типы нарушения липидного обмена, чаще встречаются в семьях с ГБ, ИБС, но
только 2-й тип наследуется по законам Менделя.
- отрицательные
психоэмоциональные воздействия: увеличивается содержание катехоламинов в крови.
- особенности личности:
патологически самолюбивые, мнительные, агрессивные и т.д.
- неумеренность в
питании: калорийность пищи должна строго соответствовать потребностям
организма, а не руководствоваться аппетитом.
- малоподвижный образ
жизни: чем активнее образ жизни, тем совершеннее коллатерали и другие механизмы
компенсации.
- существуют заболевания,
которые ускоряют развитие стенокардии:
1) все виды артериальной
гипертензии, 2) сахарный диабет, 3) подагра, 4) ожирение, 5) гипотиреоз.
Дополнительные: ожирение
---> сахарный диабет, малоподвижный образ жизни ---> подагра.
2.
Патогенез
В большинстве случаев
стенокардия обусловлена атеросклерозом венечных артерий сердца; начальная
стадия последнего ограничивает расширение просвета артерии и вызывает острый
дефицит кровоснабжения миокарда при значительных физических или (и)
эмоциональных перенапряжениях; резкий атеросклероз, суживающий просвет артерии
на 75% и более, вызывает такой дефицит уже при умеренных напряжениях. Появлению
приступа способствует снижение притока крови к устьям коронарных артерий
(артериальная, особенно диастолическая гипотензия любого, в том числе
лекарственного, происхождения или падение сердечного выброса при тахиаритмии,
венозной гипотензии); патологические рефлекторные влияния со стороны желчных
путей, пищевода, шейного и грудного отделов позвоночника при сопутствующих их
заболеваниях; острое сужение просвета коронарной артерии (необтурирующий тромб,
набухание атеросклеротической бляшки). Основные механизмы стихания приступа:
быстрое и значительное снижение уровня работы сердечной мышцы (прекращение
нагрузки, действие нитроглицерина), восстановление адекватности притока крови к
коронарным артериям. Основные условия снижения частоты и прекращения приступов:
приспособление режима нагрузок больного к резервным возможностям его
коронарного русла; развитие путей окольного кровоснабжения миокарда; стихание
проявлений сопутствующих заболеваний; стабилизация системного кровообращения;
развитие фиброза миокарда в зоне его ишемии.
3.
Симптомы и течение
Боли за грудиной сжимающего, давящего
характера, длительностью до 15 мин, реже до 3О мин. Болевые ощущения
иррадиируют в нижнюю челюсть, под левую лопатку, левую руку, то есть вверх и
чаще всего влево. Приступы болей чаще всего возникают при физической или
эмоциональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного,
ощущением нехватки воздуха. Иногда больные испытывают неприятное ощущение не в
области сердца, а в местах иррадиации болевых ощущений. Провокаторами болей
могут быть: физическая нагрузка, эмоциональная нагрузка, холодная погода, прием
пищи, состояние покоя, особенно в положении лежа ночью.
При стенокардии боль
всегда отличается следующими признаками:
1) носит характер
приступа, т. е. имеет четко выраженное время возникновения и прекращения,
затихания;
2) возникает при
определенных условиях, обстоятельствах;
3) начинает стихать или
совсем прекращается под влиянием нитроглицерина (через 1 - 3 мин после его
сублингвального приема).
Выделяют:
- стенокардию
напряжения,
- стенокардию покоя
(сборная группа, которую объединяет возникновение приступов в покое). Приступы
возникают чаще ночью, в отличие от стеиокардии напряжения возникает вне связи с
физическим усилием, чаще по ночам но в остальном сохраняет все черты тяжелого
приступа грудной жабы и нередко сопровождается ощущением нехватки воздуха,
удушьем.
Причины: ночью
повышается тонус вагуса, происходит снижение АД и коронарного кровотока
соответственно. При этом бывает достаточно встать в постели, и приступ
проходит. Неприятные сновидения; при этом увеличивается активность
симпатической нервной системы, в крови увеличивается содержание адреналина,
растет уровень катехоламинов в сердечной мышце. У большинства больных течение
стенокардии характеризуется относительной стабильностью. Под этим понимают
некоторую давность возникновения признаков стенокардии, приступы которой за
этот период мало изменялись по частоте и силе, наступают при повторении одних и
тех же либо при возникновении аналогичных условий, отсутствуют вне этих условий
и стихают в условиях покоя (стенокардия напряжения) либо после приема
нитроглицерина. При переходе из вертикального положения в горизонтальное
увеличивается венозный возврат к сердцу, а следовательно, и нагрузка на сердце.
При этом стенокардия часто связана с сердечной недостаточностью, применяют
соответственно сердечные гликозиды.
Может быть также рефлекторная
стенокардия, возникающая при патологии близлежащих органов: при гриппах,
язвенной болезни, холециститах и т.д.
Стенокардия длительностью
от 3 до 5 мин, возникающая только в определенных ситуациях, называется стабильной.
Другой вид стенокардии - нестабильная:
возникает тогда, когда приступы теряют характерную цикличность, типичность; их
длительность до 1О-15 мин. Могут возникать в непривычных ранее ситуациях.
Нестабильная стенокардия является предвестником инфаркта миокарда или внезапной
смерти от фибрилляции желудочков. При острой коронарной недостаточности, в
отличие от инфаркта миокарда, нет характерных для него изменений крови и ЭКГ, а
в отличие от стенокардии, приступ боли некупируемый, длительный и атипичный -
за ним обычно лежит не патология сердца, а патология других органов. Характерны
боли ноющего, колющего характера.
Условия появления
приступа стенокардии напряжения: чаще всего - ходьба (боль при ускорении
движения, при подъеме в гору, при резком встречном ветре, при ходьбе после еды
или с тяжелой ношей), но также и иное физическое усилие, или (и) значительное
эмоциональное напряжение. Обусловленность боли физическим усилием проявляется в
том, что при его продолжении или возрастании неотвратимо возрастает и
интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает или исчезает в
течение нескольких минут. Названные три особенности боли достаточны для
постановки клинического диагноза приступа стенокардии и для отграничения его от
различных болевых ощущений в области сердца и вообще в груди, не являющихся стенокардией.
Распознать стенокардию
часто удается при первом же обращении больного, тогда как для отклонения этого
диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и анализ данных
неоднократных расспросов и обследований больного, одновременные с приступом
появляется: повышения АД, бледность покровов, испарина, колебания частоты
пульса, появление зкстрасистол.
Все это характеризует
стенокардию напряжения. Тщательность врачебного расспроса определяет
своевременность и правильность диагностики болезни. Следует иметь в виду, что
нередко больной, испытывая типичные для стенокардии ощущения, не сообщает о них
врачу как о "не относящихся к сердцу", или, напротив, фиксирует
внимание на диагностически второстепенных ощущениях "в области
сердца".
Интенсивность стабильной
стенокардии квалифицируют так называемым функциональным классом (ФК).
К IФК относят лиц, у
которых стабильная стенокардия проявляется редкими приступами, вызываемыми
только избыточными физическими напряжениями.
Если приступы стабильной
стенокардии возникают и при обычных нагрузках, хотя и не всегда, такую
стенокардию относят ко IIФК, а в случае приступов при малых (бытовых)
нагрузках - к III ФК. IV ФК фиксируют у больных с приступами при минимальных
нагрузках, а иногда и в отсутствие их.
Стенокардия должна
настораживать, если: приступ возник впервые, но в особенности - если впервые
возникшие приступы учащаются и усиливаются с первых же недель болезни; течение
стенокардии утрачивает свою стабильность: частота приступов нарастает, они
возникают в иных, чем прежде, условиях (при меньших нагрузках, напряжениях),
появляются и вне напряжений (в покое, ранним утром), как бы переходят из I - II
ФК в III - IV ФК; т. е. течение стенокардии изменилось, приобретя существенно
новые характеристики.
Изменения ЭКГ (снижение
сегмента ST, инверсия зубцов T, аритмии), а также небольшое повышение
активности ферментов сыворотки крови (КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ), как правило,
отсутствуют в таких случаях, но наличие этих признаков дополнительно
подтверждает нестабильность стенокардии. Предынфарктная стенокардия не всегда
завершается инфарктом сердца (вероятность развития инфаркта составляет около
30%); это необходимо учитывать в клинической диагностике.
Изредка встречается так
называемая вариантная (вазоспастическая) форма стенокардии, отличающаяся
спонтанным характером приступа, регистрируемыми на ЭКГ резкими подъемами
сегмента ST, рефрактерностью к бетаблокаторам (анаприлину и обзидану), но
чувствительностью к антагонистам ионов кальция (верапамил, фенигидин,
коринфар).
4. Лечение
Купирование приступа:
спокойное, предпочтительно сидячее положение больного; нитроглицерин под язык
(1 таблетка или 1 - 2 капли 1% раствора на кусочке сахара, на таблетке
валидола), повторный прием препарата лри отсутствии эффекта через 2 - 3 мин;
корвалол (валокардин) - 30 - 40 капель внутрь с седативной целью; артериальная
гипертензия во время приступа не требует экстренных лекарственных мер, так как
снижение АД наступает спонтанно у большинства больных; если нитроглицерин плохо
переносится (распирающая головная боль), то назначают смесь из 9 частей 3%
ментолового спирта и 1 части 1% раствора нитроглицерина по 3 - 5 капель на
сахаре на прием.
К ногам кладут грелку, на
область сердца ставят горчичники. Если боль не прекращается, вызывают врача и
вводят внутривенно анальгетик и если боль держится, необходимо введение
наркотического анальгетика (промедол), пациенту делается ЭКГ и решается вопрос
госпитализации с подозрением на инфаркт миокарда.
Лечение в
межприступном периоде:
редкие приступы стенокардии (ФК 1) - нитраты (нитросорбид 10 - 20 мг на прием)
в предвидении значительных нагрузок.
Стенокардия ФК 11 требует
постоянного приема (годами) блокаторов бета-адренергических рецепторов
(анаприлин, обзидан и др.); доза их индивидуальна (от 10 до 40 - 60 мг на 1
прием), крайне желателен прием 4, а не 3 раза в день (в настоящее время
появились препараты пролонгированного действия), причем последний раз нв
позднее 3 - 4 ч до отхода ко сну; при этом частота сердечных сокращений должна
снизиться до 60 - 70 в 1 мин (сосчитывается не по ЭКГ, снятой в покое, а лишь в
активном состоянии больного). Нитраты (нитромазин, нитросорбид, тринитролонг и
др.) следует применять систематически, а по прекращению приступов (стабилизация
течения) - лишь перед нагрузками (поездка по городу, эмоциональные напряжения и
т. п.); нитросорбид принимают по 10 - 0 мг 4 - 6 раз в день (действие препарата
продолжается 2,5 - 3 ч); мазь нитрол наносят на кожу через каждые 4 - 6 ч
(действует 4 - 5 ч), в том числе и непосредственно перед отходом ко сну.
Лечение стенокардии в
период нестабильного ее течения: 1) обеспечение больному покоя; госпитализация в
специализированное кардиологическое учреждение (отделение); 2) нитраты -
постоянно в/в или в форме мази - см. Инфаркт миокарда; 3) гепаринотерапия - по
1000 ЕД в час в/в капельно непрерывно 2 - 3 сут либо п/к в клетчатку передней
брюшной стенки по 5000 ЕД 4 раза в сутки; 4) обязательно ацетилсалициловая
кислота по 100 - 200 мг 1 раз в день (до полудня) после еды; 5) прием
бета-блокаторов продолжать (больные их, как правило, уже принимают); 6)
седативные препараты психотерапевтическое воздействие.
Антагонисты ионов кальция
назначают: 1) дополнительно при появлении приступов стенокардии в покое, в
ночные и в предутренние часы, а также утром, до приема пищи; при тенденции к
брадикардии (пульс реже 60 - 55 в 1 мин), мешающей увеличить дозу
бета-блокаторов, когда это требуется; 2) изолированно - взамен
противопоказанных больному бетаблокаторов. В первом случае обычно достаточно
30-40 мг коринфара в день, принимаемых вечером, на ночь, рано утром; во втором
случае суточную дозу коринфара увеличивают до уровня, обеспечивающего
антиангинальный эффект (если брадикардия отсутствует, то пригоден и верапамил
по 40 мг 4 - 6 раз в сутки).
При стенокардии ФК П и
выше - прекращение приема антиангинальных препаратов (в особенности бета-блокаторов
- феномен "отдачи") даже на короткий срок не оправдано и потому
нецелесообразно.
Проводится также лечение
сопутствующих заболеваний - гипертонической болезни, заболеваний органов
пищеварения и др.
Прогноз при отсутствии
осложнений сравнительно благоприятный. Трудоспособность сохраняется, но с
ограничением работ, требующих значительных физических усилий
5. Сестринский
процесс при стенокардии
1этап. Сестринское
обследование
Медицинская сестра
доброжелательно с большим участием и тактом выясняет условия жизни пациента,
его проблемы, жалобы на нарушения жизненных потребностей.
Очень подробно собирается
информация о болях в сердце: их характер, локализация, иррадиация, условия
возникновения и купирования. Как правило боли в сердце сопровождаются другими
симптомами: головная боль, головокружение, одышка и т.д.
При объективном
обследовании можно выявить повышенное или сниженное АД, слабость или напряжение
пульса, цианоз, одышку, влажность кожи (холодный липкий пот), олигурию.
Подробное выяснение
обстоятельств жизни позволит медицинской сестре принять правильные решения по
спасению жизни, по специфике ухода за пациентом.
2 этап. Определение
проблем пациента.
1. Острая боль за
грудиной вследствие нарушения коронарного кровотока.
2.Страх смерти от боли в сердце или удушья.
3. слабость сопровождающаяся бледностью, потливостью кожи,
нитевидным пульсом и низким АД.
4. обморок среди полного покоя вследствие полной поперечной
блокады сердца.
5. Чувство неудобства из-за ограничения физической
активности.
Цели сестринских План
сестринских
Через 30 минут пациент не будет испытывать боль в
сердце
|
1. Удобно
уложить пациента.
2. Дать
1 таблетку нитроглицерина
(если АДс
более 100 мм рт. ст.) под язык, через 5 минут повторить.
3. Поместить
левую руку
в местную
ванну (45°С)
на 10 минут.
4.
Вызвать врача,
если боль
держится.
5. Наложить
горчичники на
область сердца.
6. Приготовить для инъекций: 10% раствор (1 мл) трамала, 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 0,005% фентанила, 10 мл 0,25% раствора дроперидола.
Дать
разжевать 1/2 таблетки
ацетилсалициловой кислоты
|
Пациент не будет испытывать чувство страха через 20 минут
|
1.
Побеседовать с пациентом о сути
его заболевания, о его благоприятных исходах.
2.
Обеспечить контакт пациента с
выздоравливающими.
3.
Дать 30-40 капель настойки
валерианы.
4.
Приготовить для инъекции по
назначению врача 2мл 0,5 р-ра диазепама(реланиум, седуксен, сибазон)
5.
Побеседовать с родственниками о
характере общения с пациентом.
|
Через 1 час пациент не будет чувствовать слабость, дурноту
|
1.
Удобно, с приподнятой грудной
клеткой уложить пациента в сухую теплую постель.
2.
Согреть пациента: грелки к
конечностям, теплое одеяло, горячий чай.
3.
Обеспечить палату свежим
воздухом.
4.
Измерить АД, оценить пульс,
вызвать врача.
5.
Приготовить для инъекций по
назначению врача: 2мл кардиамина, 1 мл 1% димедрола, 1 мл 0,025 строфантина,
систему для капельного введения поляризующий смеси, ампулы с преднизолоном
(по 30мг)
6.
Измерять АД, оценивать пульс
каждые 10 минут
|
вмешательств вмешательств
4 этап. Реализация плана
сестринских вмешательств.
5 этап. Оценка
эффективности сестринских вмешательств.
6. Алгоритм
действий медсестры при постановке горчичников
Для постановки горчичников
необходимо иметь – хорошие горчичники, полотенце, лоток, в который наливают
теплую воду (40 – 45 º), иногда при повышенной кожной чувствительности
бывает необходима марля - на нее ставят горчичники, чтобы была своеобразная
прослойка между кожей и горчичником
Все приготовленное
необходимо расположить на стуле или столе у головного конца кровати, где лежит
пациент
1. Пациент должен принять удобную для
него позу
2. Горчичник полностью погружается в
теплую воду на 5 – 10 секунд и прикладывается к коже стороной, покрытой слоем
горчицы. При повышенной чувствительности кожи надо сначала положить смоченную в
теплой воде марлю, и на нее наклеить горчичники
3. После установки необходимого
количества горчичников поверх них кладут полотенце и больного укутывают одеялом
4. Пациент должен полежать спокойно в
течение 10-15 минут (при появлении каких либо неприятных ощущений надо
немедленно удалить горчичники). После снятия горчичников кожу необходимо
протереть салфеткой, смоченной в теплой воде (для удаления частичек горчицы) и
насухо вытереть полотенцем.
5. После процедуры пациент должен
полежать укутанным не менее 30 минут
Заключение
У большинства больных
течение стенокардии характеризуется относительной стабильностью. Под этим
понимают некоторую давность возникновения признаков стенокардии, приступы
которой за этот период мало изменялись по частоте и силе, наступают при
повторении одних и тех же либо при возникновении аналогичных условий,
отсутствуют вне этих условий и стихают в условиях покоя (стенокардия
напряжения) либо после приема нитроглицерина.
Основой диагноза любой из
форм и вариантов течения стенокардии является правильно построенный и тщательно
проведенный расспрос больного. В неясных случаях проводят пробу с физической
нагрузкой (велоэргометрическая проба) с целью выявления скрыто существующей
коронарной недостаточности.
Осложнений собственно
стенокардии не наблюдается, если она не становится выражением прогрессирования
кардиосклероза и если она не оказывается первым проявлением развивающегося
инфаркта миокарда. Поэтому приступ стенокардии, затянувшийся на 20 - 30 мин, а
также нестабильная стенокардия требуют электрокардиографического обследования в
ближайшие часы (сутки) и определения наличия реактивных сдвигов активности ряда
ферментов в крови, температуры тела.
Общие принципы лечения:
внушение больному необходимости избегать нагрузок, приводящих к приступу,
пользоваться нитроглицерином принимать его "профилактически" в
предвидении напряжения, чреватого приступом; устранение эмоционального
напряжения, в том числе вызванного страхом, тревогой в связи с болезнью.
Литература
1. Давлицарова К.Е. Основы ухода за
больными. Первая медицинская помощь: Учебное пособие.- М.: Форум: Инфа – М,
2004 -186с.
2. Мадан А.И., Бородаева Н.В. Алгоритмы
профессиональной деятельности медицинских сестер (учебное пособие для студентов
медицинских училищ и колледжей). – Красноярск, 2003. – 100 с.
3. Основы сестринского дела: Учебное
пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., и др. – М.: Медицина, 2001
-406с.
4. Сергеева К.М., Сергеевой О.К..
Москвичева, Н.Н. Педиатрия:
пособие для врачей и
студентов К.М.– СПб: Питер, 2004 – 258с.
5. Справочник врача общей практики. В
2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. –М.: Изд-во Эксмо, 2005.- 412.
6. Смолева Э.В. Сестринское дело в
терапии. – Ростов н/Д : Феникс, 2007 – 180с.