Тема: Диагностика сахарного диабета

• Вид работы:
  Другое по теме: Диагностика сахарного диабета
• Предмет:
  Другое
• Когда добавили:
  22.03.2012 11:32:50
• Тип файлов:
  MS WORD
• Проверка на вирусы:
  Проверено - Антивирус Касперского

Другие экслюзивные материалы по теме

• Полный текст:

  Оглавление

  
  

  Введение. 3

  1.   Обзор литературы.. 7

  1.1.   Общая характеристика обмена углеводов. 7

  1.2.   Нарушения углеводного обмена. 14

  1.3.   Общая характеристика сахарного диабета. 19

  1.3.1.   Классификационные признаки сахарного диабета. 19

  1.3.2.   Этиология и патогенез. 22

  1.3.3.   Методы и критерии диагностики сахарного диабета. 33

  1.4.   Методы определения глюкозы в крови. 39

  2.   Экспериментальная часть. 51

  2.1.   Материал и методика проведения. 51

  2.2.   Результаты исследования. 60

  2.3.   Обсуждение результатов исследования. 67

  Заключение. 72

  Список литературы.. 76

  Приложение 1. 79

  Приложение 2. 81

  Приложение 3. 84

  
  

  Введение

  
  

  Сахарный диабет (далее СД)[1] – это синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов, обусловленный абсолютным или относительным дефицитом инулина в организме и характеризующейся нарушением вследствие этого всех видов обмена веществ, в первую очередь углеводов.

  Актуальность исследования. Конец XX и начало XXI ст. ознаменовались значительным распространением сахарного диабета (СД).[2] Рост заболеваемости позволил говорить о глобальной эпидемии сахарного диабета. Комментируя выводы специалистов, директор Центра диабета при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного института по исследованию диабета в Австралии П. Зиммет сказал: «Грядет глобальное цунами диабета, катастрофа, которая станет кризисом здравоохранения XXI столетия, это может впервые за последние 200 лет снизить продолжительность жизни в глобальном масштабе»[3].

  Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных заболеваний; он занимает основное место не только в структуре эндокринных болезней, но и среди заболеваний неинфекционной природы (третье место после сердечно-сосудистой и онкопатологии)[4]. Самая ранняя среди всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность среди пациентов определили СД в качестве приоритетов в национальных системах здравоохранения всех стран мира, закрепленных Сент-Винсентской декларацией[5]. Расходы на организацию помощи больным диабетом оцениваются больше чем в 2–3 % от общих расходов в отрасли здравоохранения в каждой стране.

  Так, по оценкам экспертов ВОЗ, в 1995 г. больных СД было 135 млн, а уже в 2001 году их число достигло 175,4 млн, к 2005–2010 году составит 200–239,4 млн человек, а к 2025 году это число возрастет до 300 миллионов и к 2030 году достигнет 366 млн человек. Это происходит в основном за счет прироста больных, страдающих СД 2-го типа, на долю которого приходится около 6–7 % общей популяции.

  Распространенность и заболеваемость сахарным диабетом  подвержена значительным колебаниям во многих странах мира. Это объясняется разными причинами, в том числе и использованием различных подходов для диагностики заболевания. Практические врачи и эпидемиологи до последнего времени при определении нарушения обмена глюкозы применяли разные критерии. Консенсус по диагностическим критериям СД был достигнут в 80-е годы, что нашло отражение в докладах комитета экспертов ВОЗ (1980, 1985).

  При решении вопроса о диагнозе СД, что всегда сопровождается определенными затруднениями, следует, как подчеркивалось в рекомендациях ВОЗ, осуществлять повторное, через определенное время, проведение перорального глюкозотолерантного теста. Диагноз СД не должен ставиться только на основе глюкозурии или содержания в крови гликированного гемоглобина или фруктозамина[6].

  На протяжении более 15 лет указанные рекомендации комитета экспертов ВОЗ применялись практически во всех странах мира как для диагностики СД в практической деятельности, так и при проведении эпидемиологических исследований.

  В настоящее время для диагностики СД важную роль играют лабораторные методы исследования и правильная их интерпретация. Существует определенный алгоритм обследования сахарного диабета. Здоровые люди с нормальной массой тела и неотягощенной наследственностью исследуют уровень глюкозы в крови и моче (натощак).

  Объект исследования – биохимические методы исследования.

  Предмет исследования – сахарный диабет.

  Целью нашего исследования являлось выявление эффективных методов диагностики сахарного диабета.

  Основные задачи работы. Реализация поставленной цели предполагала решение следующих задач:

  1)   провести литературный обзор по сахарному диабету, дать определение и классификационную характеристику сахарного диабета;

  2)   определить теоретико-методический аппарат исследования сахарного диабета;

  3)   представить результаты исследования и сделать соответствующие выводы.

  Теоретико-методической основой исследования явились работы следующих авторов: Носкова С.М., Назаренко Г.И., Кишкуна А.А., Мироненко А.Н., Воробьева Н.В., Белокопытов И.Ю., Базарнова М.А., Гетте З.П., Кальнова Л.И., Шудина В.В., Сидоров Н.И., Новикова И.А., Соловьева А.Г., Балаболкина М.И., Клебанова Е.М., Креминской В.М., Бездетко П.А., Горбачева Е.В., Кирилюка М.Д., Древаля А.В., Мисникова И.В., Барсукова И.А. и др.

  Методы исследования. В исследовании применялись следующие методы:

  - анализ медицинской литературы по проблемам сахарного диабета;

  - комплекс тестовых методик.

  Для исследования использовались следующие методики:

  - количественное определение глюкозы в крови методом Хагедорна-Йенсена;

  - экспресс-диагностика глюкозы в крови при помощи глюкометра.

  - качественное определение глюкозы в моче с реактивом Гайнеса;

  - количественное определение глюкозы в моче по цветной реакции с ортотолуидином;

  - глюкотест мочи.

  Организация исследования. Исследование проводилось в биохимической лаборатории Биотест в г.Москва, адрес: м. Полежаевская, Хорошевское шоссе, д.9.

  Программа исследования предусматривала использование разных методов для диагностики сахарного диабета.

  Практическая значимость работы состоит в том, что используемые методы диагностики могут применяться в биохимических, клинических лабораториях.

  1.   Обзор литературы

  
  

  1.1. Общая характеристика обмена углеводов

  
  

  Глюкоза (от греч. γλψκψσ — сладкий) — моносахарид сладкого вкуса, относящийся к группе альдогексоз. Ее относительная молекулярная масса составляет 180,16 Да.

  В зависимости от строения, углеводы (сахара) делятся на[7]:

  1. Моносахариды — углеводы, которые не могут быть утилизированы до более простых форм:

  — глюкоза, фруктоза, (их формула С₆Н₁₂O₆),

  — глюкозамин C₆H₁₃NO₅

  — рибоза С₅Н₁₀О₅

  — эритроза C₄H₈О₄

  2. Дисахариды при гидролизе дают 2 молекулы моносахарида:

  — сахароза, лактоза, мальтоза

  3. Олигосахариды при гидролизе дают 3-и моносохаридов:

  — мальтотриоза, инулин

  4. Полисахариды дают при гидролизе более 6 моносахаридов. Они могут быть линейными или разветвленными:

  — крахмал, целлюлоза, декстрины, гликозаминогликаны (хондроитин сульфат, гиалуроновая кислота, гепарин, мукополисахариды).

  O

  |

  C-H

  |

  H-C-OH

  |

  HO-C-H

  |

  H-C-OH

  |

  H-C-OH

  |

  CH2OH

  Структурная формула глюкозы

  Основная роль углеводов определяется их энергетической функцией[8]. Глюкоза крови является непосредственным источником энергии в организме. Быстрота ее распада и окисления, а также возможность быстрого извлечения из депо обеспечивают экстренную мобилизацию энергетических ресурсов при стремительно нарастающих затратах энергии в случаях эмоционального возбуждения, при интенсивных мышечных нагрузках и др.

  Уровень глюкозы в крови составляет 3,3—5,5 ммоль/л (60— 100 мг%) и является важнейшей гомеостатической константой организма. Особенно чувствительной к понижению уровня глюкозы в крови (гипогликемия) является ЦНС. Незначительная гипогликемия проявляется общей слабостью и быстрой утомляемостью. При снижении уровня глюкозы в крови до 2,2—1,7 ммоль/л (40— 30 мг%) развиваются судороги, бред, потеря сознания, а также вегетативные реакции: усиленное потоотделение, изменение просвета кожных сосудов и др. Это состояние получило название «гипогликемическая кома». Введение в кровь глюкозы быстро устраняет данные расстройства.

  В общем можно выделить следующие функции углеводов:

  1. Энергетическая (минимальная потребность 180 г; 144 г - обеспечивает функцию ЦНС (69%).

  2. Структурная  (мукополисахариды, глюкопротеиды).

  3. Защитная (иммунитет).

  4. Для синтеза нуклеиновых кислот.

  5. В поддержании гомеостаза (гепарин).

  6. Обезвреживающая (глюкуроновая кислота в печени).

  Изменения углеводов в организме. Глюкоза, поступающая в кровь из кишечника, транспортируется в печень, где из нее синтезируется гликоген. При перфузии изолированной печени раствором, содержащим глюкозу, количество гликогена в ткани печени увеличивается.

  Гликоген печени представляет собой резервный, т. е. отложенный в запас, углевод. Количество его может достигать у взрослого человека 150—200 г. Образование гликогена при относительно медленном поступлении глюкозы в кровь происходит достаточно быстро, поэтому после введения небольшого количества углеводов повышения содержания глюкозы в крови (гипергликемия) не наблюдается. Если же в пищеварительный тракт поступает большое количество легко расщепляющихся и быстро всасывающихся углеводов, содержание глюкозы в крови быстро увеличивается. Развивающуюся при этом гипергликемию называют алиментарной, иначе говоря — пищевой. Ее результатом является глюкозурия, т. е. выделение глюкозы с мочой, которое наступает в том случае, если уровень глюкозы в крови повышается до 8,9— 10,0 ммоль/л (160—180 мг%).

  При полном отсутствии углеводов в пище они образуются в организме из продуктов распада жиров и белков.

  По мере убыли глюкозы в крови происходят расщепление гликогена в печени и поступление глюкозы в кровь (мобилизация гликогена). Благодаря этому сохраняется относительное постоянство содержания глюкозы в крови.

  Гликоген откладывается также в мышцах, где его содержится около 1—2%. Количество гликогена в мышцах увеличивается в случае обильного питания и уменьшается во время голодания. При работе мышц под влиянием фермента фосфорилазы, которая активируется в начале мышечного сокращения, происходит усиленное расщепление гликогена, являющегося одним из источников энергии мышечного сокращения.

  Захват глюкозы разными органами из притекающей крови неодинаков: мозг задерживает 12% глюкозы, кишечник— 9%, мышцы — 7%, почки — 5% (Е. С. Лондон).

   Распад углеводов в организме животных происходит как бескислородным путем до молочной кислоты (анаэробный гликолиз), так и путем окисления продуктов распада углеводов до СО₂ и Н₂O.[9]

  Регуляция обмена углеводов. Основным параметром регулирования углеводного обмена является поддержание уровня глюкозы в крови в пределах 4,4—6,7 ммоль/л. Изменение содержания глюкозы в крови воспринимается глюкорецепторами, сосредоточенными в основном в печени и сосудах, а также клетками вентромедиального отдела гипоталамуса. Показано участие ряда отделов ЦНС в регуляции углеводного обмена[10].

  Клод Бернар[11] еще в 1849 г. показал, что укол продолговатого мозга в области дна IV желудочка (так называемый сахарный укол) вызывает увеличение содержания глюкозы (сахара) в крови. При раздражении гипоталамуса можно получить такую же гипергликемию, как и при уколе в дно IV желудочка. Роль коры головного мозга в регуляции уровня глюкозы крови иллюстрирует развитие гипергликемии у студентов во время экзамена, у спортсменов перед ответственными соревнованиями, а также при гипнотическом внушении. Центральным звеном регуляции углеводного и других видов обмена и местом формирования сигналов, управляющих уровнем глюкозы, является гипоталамус. Отсюда регулирующие влияния реализуются вегетативными нервами и гуморальным путем, включающим эндокринные железы.

  Выраженным влиянием на углеводный обмен обладает инсулин — гормон, вырабатываемый β-клетками островковой ткани поджелудочной железы. При введении инсулина уровень глюкозы в крови снижается. Это происходит за счет усиления инсулином синтеза гликогена в печени и мышцах и повышения потребления глюкозы тканями организма. Инсулин является единственным гормоном, понижающим уровень глюкозы в крови, поэтому при уменьшении секреции этого гормона развиваются стойкая гипергликемия и последующая глюкозурия (сахарный диабет, или сахарное мочеизнурение)[12].

  Увеличение уровня глюкозы в крови возникает при действии нескольких гормонов. Это глюкагон, продуцируемый альфа-клетками островковой ткани поджелудочной железы; адреналин[13] — гормон мозгового слоя надпочечников; глюкокортикоиды — гормоны коркового слоя надпочечника; соматотропный гормон гипофиза; тироксин и трийодтиронин — гормоны щитовидной железы. В связи с однонаправленностью их влияния на углеводный обмен и функциональным антагонизмом по отношению к эффектам инсулина эти гормоны часто объединяют понятием «контринсулярные гормоны»[14].

  Инсулин стимулирует следующие процессы[15]:

  · Мембранный транспорт глюкозы, т.е. перенос глюкозы через клеточные мембраны в мышцах и жировой ткани с помощью специальных трансмембранных белков-переносчиков глюкозы. Стимуляция инсулином приводит к увеличению скорости поступления глюкозы внутрь клетки в 20-40 раз. в сердце, скелетных мышцах и жировой ткани инсулин стимулирует переносчик глюкозы в плазматической мембране, а в печени этот гормон активирует гексокиназу и глюкокиназу, что также ускоряет проникновение углеводов в клетку. Параллельно с активацией транспорта глюкозы инсулин подавляет синтез ключевых ферментов глюконеогенеза (фосфоенолпируваткарбоксикиназы и фруктозо-1,6-дифосфатазы), снижает концентрацию цАМФ в печени, тем самым уменьшая активность фосфорилазы и триглицеридлипазы, но стимулируя гликогенситназу и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу, продуцирующую НАДФ, кофермент синтеза жирных кислот и глицерофосфата (рис.1.). В результате этого в печени начинается активный синтез гликогена и ТГ – создается запас ысококалорийных и легкомобилизируемых питательных веществ. Таким образом, инсулин ингибирует распад и активирует синтез гликогена, жиров и белков, т.е. оказывает действие, противоположное действию таких гормонов, как глюкагон, кортизол и адреналин.

  · Гликолиз, т.е. фементативный процесс расщепления глюкозы, протекающий без потребления кислорода, приводящий к образованию молочной кислоты и сопровождающийся образованием АТФ (гликолиз – основной источник энергии в анаэробных условиях, например в работающей скелетной мышце).

  · Синтез АТФ, ДНК и РНК, что проявляется ускоренной пролиферацией клеток.

  
  

  
  

  Рис. 1. Регуляция инсулином метаболизма углеводов.

  
  

  (-) – ингибирующее влияние; (+) – активирующее влияние; Фн – неорганический фосфат; УТФ – уридинтрифосфат; УДФ – уридиндифосфат.

  
  
  

  1.2. Нарушения углеводного обмена

  
  

  Нарушения обмена углеводов можно условно разделить на две части: связанные с инсулином и неинсулярные формы патологии этого вида метаболизма. Первая из них охватывается общим названием сахарный диабет (diabetes mellitus), включающий в себя целый ряд различных по этиологии нозологических форм, но имеющих один объединяющий их механизм – все они связаны с инсулином[16].

  Углеводный обмен в организме регулируется, кроме инсулина, и рядом других гормонов: адренокортикотропином гипофиза, глюкокортикоидами, продуцируемые корой надпочечников, глкюкагоном, секретируемым α-клетками поджелудочной железы, тиреоидными гормонами и рядом биологически активных гормоноподобных веществ, которые вырабатываются в клетках различных тканей организма.

  В связи с этим и нарушения обмена углеводов весьма обширны и многоплановы. Однако, какова ни была бы исходная патология, приводящая к изменениям углеводного обмена, рано или поздно она «включает» и инсулиновый механизм, поскольку прямо или косвенно практически все гормоны являются либо антагонистами, либо синергистами инсулина[17].

  Патология углеводного обмена может быть представлена совокупностью нарушений катаболических и анаболических превращений углеводов. Нарушения катаболизма углеводов могут возникать в результате нарушения переваривания и всасывания углеводов в кишках, гликонеогенеза и гликогенолиза в печени и дальнейшего превращения глюкозы в пировиноградную кислоту, катализируемого ферментами гликолиза. Нарушение ферментативного расщепления полисахаридов в кишках встречается сравнительно редко, поскольку амилаза вырабатывается слюнными, кишечными и поджелудочной железами. При ахилии действие амилазы слюны продолжается и в желудке. В некоторых случаях, особенно при нарушении гормональной регуляции, воспалении слизистой оболочки, отравлениях ядами (монойодацетатом, флоридзином) могут нарушаться процессы всасывания моносахаридов в кишках.

  Большинство моносахаридов в клетках кишок фосфорилируется гексокиназой. Нарушение процессов фосфорилирования неблагоприятно сказывается на всасывании углеводов.

  Нарушения анаболизма углеводов проявляются нарушениями синтеза и депонирования гликогена в печени. При миастении, гипоксии отмечается нарушение гликогенеза. При охлаждении, перегревании, боли, судорогах, эмоциях может усиливаться гликогенолиз, при сахарном диабете — гликонеогенез[18].

  Нарушение нервно-гормональной регуляции является наиболее частой причиной патологии углеводного обмена. Объектами регуляции являются три основных процесса углеводного обмена: отложение углеводов в печени и мышцах в форме гликогена и переход их в жиры, т. е. депонирование в качестве источника энергии; гликогенолиз, гликонеогенез и поступление в кровь глюкозы; расщепление глюкозы с освобождением энергии. Эти процессы тесно связаны между собой. Нарушение этой координации проявляется в виде гипер- или гипогликемии и  гликозурии.

  Последствия нарушения нервной регуляции углеводного обмена впервые были продемонстрированы Клодом Бернаром (1855), который показал, что укол в дно IV желудочка приводит к гипергликемии. К гипергликемии может приводить раздражение серого бугра гипоталамуса, чечевичного ядра и полосатого тела базальных ядер большого мозга. Кеннон наблюдал, что психическое перенапряжение, эмоции могут повышать содержание глюкозы в крови. Гипергликемия возникает также при болевых ощущениях, во время приступов эпилепсии и т. д.

  Имеется и второй путь центрального влияния нервной системы на углеводный обмен, которое распространяется к панкреатическим островкам по парасимпатическим волокнам. Нарушение гормональной регуляции углеводного обмена может возникать не только при нарушении центральных механизмов регуляции деятельности соответствующих эндокринных желез, но и при патологии самих желез или же при нарушении периферических механизмов действия гормонов.

  Ведущим фактором в нарушении гормональной регуляции обмена углеводов является изменение соотношения между активностью инсулина и контринсулярных гормонов[19].

  Дефицит инсулина и преобладание контринсулярных гормонов сопровождается гипергликемией. Ее происхождение объясняется снижением аллостерического эффекта инсулина, что приводит к снижению клеточной проницаемости для глюкозы, замедлению скорости гексокиназной реакции и образования гексозо-6-фосфата, а следовательно, и дальнейшего метаболизма глюкозы, усилением процессов гликонеогенеза.

  Гипергликемия наблюдается также при избыточном содержании глюкагона, адреналина, тиреоидина, гликокортикоидов, самототропина и кортикотропина в крови. Глюкагон усиливает гликогенолиз в печени. Он оказывает гликонеогенетическое, липолитическое и инсулинстимули-рующее действие, принимает участие в патогенезе сахарного диабета. У больных акромегалией с пониженной толерантностью к углеводам наблюдается повышенный уровень глюкагона в крови.

  Гипергликемия также является результатом гликогенолиза в печени. Обычно адреналиновая гипергликемия не длительна, однако при опухолях мозгового вещества надпочечников (феохромоцитоме) она более постоянна.

  К группе контринсулярных гормонов относятся также гликокортикоиды, которые, индуцируя синтез матричной РНК, ответственной за Образование белков — ферментов гликонеогенеза, способствуют повышению уровня гликемии. В противоположность инсулину гидрокортизон понижает проницаемость клеточных мембран и замедляет скорость гексокиназной реакции. Гликокортикоиды принимают участие в механизме возникновения гипергликемии при сахарном диабете и болезни Иценко—Кушинга.

  Кортикотропин действует аналогично гликокортикоидам, так как, стимулируя их выделение, усиливает гликонеогенез и тормозит активность гексокиназы[20].

  Повышенная продукция гормона аденогипофиза — соматотропина (гормон роста), например при акромегалии, сопровождается пониженной толерантностью к углеводам и гипергликемией. Существует представление о том, что соматотропин вызывает гиперплазию α-клеток панкреатических островков и увеличивает секрецию глюкагона. Наряду с гликокортикоидами соматотропин снижает активность гексокиназы и, следовательно, потребление глюкозы тканями, т. е. является также контринсулярным гормоном. Кроме того, соматотропин стимулирует активность инсулиназы печени. Введение его животным повышает функцию β-клеток панкреатических островков, что может привести к истощению их и возникновению метагипофизарного диабета.

  Гормоны щитовидной железы также участвуют в регуляции углеводного обмена. Известно, что гиперфункция щитовидной железы характеризуется понижением устойчивости организма к углеводам. Тироксин стимулирует всасывание глюкозы в кишках, а также усиливает активность фосфорилазы печени.

  Гипергликемия может быть алиментарной.

  Если активность инсулина преобладает над активностью контринсулярных гормонов, то в углеводном обмене усиливаются анаболические процессы и устанавливается гипогликемия. Наиболее выраженная гипогликемия бывает при инсулиноме, избыточном введении инсулина извне.

  Гипогликемия наблюдается при опухолях гипоталамуса, гипофункции гипофиза, аддисоновой болезни. Она возможна при углеводном голодании, тяжелой мышечной работе (марафонский бег), поражении клеток печени, гликогенозах.

  При снижении уровня глюкозы в крови менее 2,5 ммоль/л возможно развитие гипогликемической комы.

  Кома — это патологическое торможение центральной нервной системы, характеризующееся потерей сознания, отсутствием рефлексов и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

  В патогенезе гипогликемической комы основное значение имеет снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга, для деятельности которых глюкоза является основным энергетическим источником. Коме обычно предшествует появление голода, в связи с возбуждением вентролатеральных ядер гипоталамуса, тахикардия (гиперпродукция адреналина), усиление потоотделения, слабость, раздражительность, а затем могут развиться судороги.

  Соотношения между действием различных гормонов на регуляцию глюкозы в крови представлены на рис.2[21].

  Рис. 2. Нормальная регуляция углеводного обмена и возможные его нарушения при изменении соотношения между гормонами-антогонистами.

  
  
  

  1.3. Общая характеристика сахарного диабета

  1.3.1.  Классификационные признаки сахарного диабета

  
  

  Сахарный диабет[22] – это синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов, обусловленный абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме и характеризующийся нарушением вследствие этого всех видов обмена веществ, в первую очередь углеводов. Хроническая гипергликемия при диабете сочетается с повреждением и дисфункцией различных органов, особенно глаз, почек, нервной системы, сердца и кровеносных сосудов[23].

  Классификация сахарного диабета была еще представлена в 1980 году Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) (см. Приложение 1.). Они использовали термины «ИЗД – диабет I типа» и «ИНЗД – диабет II типа», и в ней опущены термины «диабет I типа» и «диабет II типа» на том основании, что они предполагают наличие уже доказанных патогенетических механизмов, вызвавших данное патологическое состояние (аутоиммунные механизмы для диабета I типа и нарушение секреции инсулина или его действия для диабета II типа)[24]. Поскольку не все клиники располагают возможностями для определения иммунологических феноменов и генетических маркеров этих типов сахарного диабета, то, по мнению экспертов ВОЗ, в этих случаях целесообразнее использовать термины ИЗД и ИНЗД. Однако в связи с тем, что в настоящее время во всех странах мира используют термины «сахарный диабет I типа»[25] и «сахарный диабет II типа», то во избежание путаницы рекомендуется их рассматривать как полные синонимы терминов ИЗД и ИНЗД, с чем мы полностью согласны.

  В качестве самостоятельного типа эссенциальной (первичной) патологии выделен сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания. Это заболевание часто встречается в развивающихся тропических странах у людей в возрасте до 30 лет; соотношение мужчин и женщин, больных диабетом этого типа, составляет 2:1 – 3:1. Всего насчитывается около 20 млн больных с данной формой диабета.

  Недостатком классификаций ВОЗ, принятых в 1980 г. и в 1985 г., является то, что в них не отражены клиническое течение и особенности эволюции сахарного диабета. В соответствии с традициями отечественной диабетологии клиническая классификация сахарного диабета может быть, по нашему мнению, представлена следующим образом (см. Приложение 2.).

  Фролов В.А., Дроздова Г.А., Казанская Т.А., Билибин Д.П., Демуров Е.А. [26] представили классификацию в виде схемы (см. рис. 3)

  Рис. 3. Классификационная схема сахарного диабета.

  1.3.2.  Этиология и патогенез

  
  

  Генетические факторы и маркеры.

  В настоящее время роль генетического фактора как причины сахарного диабета окончательно доказана. Это основной этиологический фактор сахарного диабета. ИЗСД считается полигенным заболеванием, в основе которого лежат по меньшей мере 2 мутантных диабетических гена в 6 хромосоме. Они связанны с HLA-системой (Д-локусом), которая определяет индивидуальный, генетически обусловленный ответ организма и β-клеток на различные антигены[27].

  Гипотеза полигенного наследования ИЗСД предполагает, что при ИЗСД имеются два мутантных гена (или две группы генов), которые рецессивным путем передают по наследству предрасположенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата или повышенную чувствительность β-клеток к вирусным антигенам либо ослабленный противовирусный иммунитет.

  Kozak[28] (1982) установил степень предсказуемого риска для родственников больных ИЗСД (см. табл. 1).

  Генетическая предрасположенность к ИЗСД связана с определенными генами HLA-системы, которые считаются маркерами этой предрасположенности.

  Согласно Д. Фостер (1987) один из генов восприимчивости к ИЗСД расположен на 6 хромосоме, так как имеется выраженная связь между ИЗСД и определенными антигенами лейкоцитов человека (HLA), которые кодируются генами главного комплекса гистосовместимости, локализованными на этой хромосоме.

  
  

  Таблица 1.

  Степень риска ИЗСД у родственников больных сахарным диабетом[29]

  Родственники больных ИЗСД	Риск по ИЗСД
  Мужчина – монозиготный близнец больного ИЗСД	30-35%
  Потомств супружеской пары, один из родителей болен ИЗСД, другой - ИНСД	8-10%
  Потомство супружеской пары с ИЗСД	23%
  Родители больных ИЗСД	1,6%
  Дети больных ИЗСД	5-10%
  Дети супружеской пары, если один из родителей болен ИЗСД	5-8%

  
  

  В зависимости от типа кодируемых белков и их роли в развитии иммунных реакций, гены главного комплекса гистосовместимости подразделяются на 3 класса. Гены I класса включают локусы А, В, С, которые кодируют антигены, присутствующие на всех ядросодержащих клетках, их функция заключается прежде всего в защите от инфекции, особенно вирусной. Гены II класса расположены в D-области, которая включает локусы DP, DQ, DR. Гены этих локусов кодируют антигены, которые экспрессируются только на иммунокомпетентных клетках: моноцитах, Т-лимфоцитах, β-лимфоцитах. Гены III класса кодируют компоненты комплемента, фактора некроза опухоли и транспортеров, связанных с процессингом антигена.

  Предрасположенность к ИЗСД наиболее часто сочетается со следующими антигенами HLA-системы: DR₃, DR₄. Они обнаруживаются почти у 95% больных ИЗСД, в то время как в здоровой популяции — у 16%. Генотипы DR₂ и DR₅, наоборот, рассматриваются как гены-протекторы, защищающие от развития ИЗСД.

  В последние годы наибольшее значение, как факторам риска развития ИЗСД, придают антигенам локуса DQ (DQw2, DQw8). Предполагается, что в развитии предрасположенности к ИЗСД имеет значение взаимодействие генов локуса DQ с генами I и II классов, а также с генами, расположенными вне главного комплекса гистосовместимости. Менее значимым, но также в определенной мере предрасполагающим к развитию ИЗСД является обнаружение HLA-B₈ и B₁₅.

  Считается, что при наличии у пациента HIA B₈ риск заболеть ИЗСД увеличивается в 2.5-3 раза, HLA В₁₅ — в 2 – 2,5 раза, HLA B₈+B₁₅ – в 9,5 -10 раз, HLA DR₃ - в 3,5-4 раза, HLA D₄ — в 4,5-5 раз, HLA DR₃ + DR₄ — в 9-9,5 раз.

  В последние годы сформировалось представление о том, что в наследовании ИЗСД, кроме генов HLA-системы (хромосома 6), принимает участие также ген, кодирующий синтез инсулина (хромосома 11); ген, кодирующий синтез тяжелой цепи иммуноглобулинов (хромосома 14); ген, отвечающий за синтез β-цепи Т-клеточного рецептора (хромосома 7) и др.[30]

  У лиц с наличием генетической предрасположенности к ИЗСД изменена реакция на факторы окружающей среды. У них ослаблен противовирусный иммунитет и они чрезвычайно подвержены цитотоксическому повреждению β-клеток вирусами и химическими агентами.

  Вирусная инфекция

  Вирусная инфекция может являться фактором, провоцирующим развитие ИЗСД. Наиболее часто появлению клиники ИЗСД предшествуют следующие вирусные инфекции:

  ü краснуха (вирус краснухи имеет тропизм к островкам поджелудочной железы, накапливается и может реплицироваться в них);

  ü вирус Коксаки В, вирус гепатита В (может реплицироваться в инсулярном аппарате);

  ü эпидемического паротита (через 1-2 года после эпидемии паротита резко увеличивается заболеваемость ИЗСД у детей);

  ü инфекционтого мононуклеоза;

  ü цитомегаловирус;

  ü вирус гриппа и др.

  Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждается сезонностью заболеваемости (часто впервые диагностируемые случаи ИЗСД у детей приходятся на осенние и зимние месяцы с пиком заболеваемости в октябре и январе); обнаружением высоких титров антител к вирусам в крови больных ИЗСД; обнаружением с помощью иммунофлуоресцентных методов исследования вирусных частиц в островках Лангерганса у людей, умерших от ИЗСД. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждена в экспериментальных исследованиях. М. И. Балаболкин (1994) указывает, что вирусная инфекция у лиц с генетической предрасположенностью к ИЗСД участвует в развитии заболевания следующим образом[31]:

  · вызывает острое повреждение β-клеток (вирус Коксаки);

  · приводит к персистенции вируса (врожденная цитомегаловирусная инфекция, краснуха) с развитием аутоиммунных реакций в островковой ткани.

  
  

  Патогенез сахарного диабета

  Диабет I типа в зависимости от механизма развития можно подразделить на два подтипа: аутоиммунный и вирусиндуцируемый. Механизмы патогенеза ИЗД представлены на схеме (см. рис.4.)[32].

  Рис. 4. Возможные механизмы патогенеза инсулинзависимого сахарного диабета I типа.

  
  

  Независимо от инициирующих факторов и начальных механизмов диабета (вирусиндуцированный, аутоиммунный или медленно прогрессирующий) на последующих этапах в островках поджелудочной железы наблюдается деструкция и прогрессирующее уменьшение количества β-клеток вплоть до полного их исчезновения и развития абсолютной инсулиновой недостаточности.

  Механизм деструкции b-клеток поджелудочной железы также сложен и длительное время активно обсуждались три модели патогенеза ИЗД: Копенгагенская модель (J. Nerup и соавт., 1989), Лондонская модель (G. Bottazzo и соавт., 1986), Стенфордская модель (H. McDevitt и соавт., 1987).

  Последовательность патогенетических процессов в Копенгагенской модели была представлена следующим образом[33]:

  а) инициация и деструкция b-клеток зависит от высвобождения под влиянием различных веществ (вирусы, химические вещества, избыток интерлейкина-1) антигена b-клеток;

  б) триггирование синтеза и высвобождения из макрофагов цитокина интерлейкина -1 (Ил-1);

  в) стимуляция секреции лимфокинов (g-интерферон и фактор некроза опухолей) Т-хельперами под влиянием Ил-1;

  г) g-интерферон и фактор некроза опухолей непосредственно принимают участие в разрушении b-клеток; причем g-интерферон индуцирует экспрессию генов HLA-II класса на клетках эндотелия капилляров, а Ил-1 увеличивает проницаемость капилляров и индуцирует экспрессию генов HLA-I и II класса в островке поджелудочной железы, что и замыкает «порочный круг» деструкции новых β-клеток.

  В Лондонской модели акцент отводился индукции генов HLA-II класса на эндокринных клетках островка поджелудочной железы под влиянием фактора некроза опухолей и g-интерферона при высокой концентрации Ил-1. Далее следует аберрантная экспрессия генов DR3 и DR₄. При этих условиях Т-цитотоксические лимфоциты способствуют вместе с генами HLA-I класса усилению b-клеточного киллерового механизма (макрофаг/естественный киллер)[34].

  McDevitt с сотр.(1986) первыми секвестрировали локус DQ и показали, что в b-цепи этого локуса у здоровых лиц в 57-м положении находится аспарагиновая кислота, тогда как у больных диабетом она замещена на другие аминокислоты – валин, серин или аланин.

  Согласно G. Eisenbarth (1986), патогенез ИЗД можно разделить на 6 стадий, медленно прогрессирующих и переходящих одна в другую[35]:

  1) генетическая предрасположенность (обусловленная наличием определенных гаплотипов генов HLA-системы I,II и III класса);

  2) триггирование или инициация иммунных процессов;

  3) стадия активных иммунологических процессов;

  4) прогрессивное снижение первой фазы секреции инсулина, стимулированной внутривенным введением глюкозы;

  5) клинически явный или манифестный диабет;

  6) полная деструкция b-клеток.

  Патогенез ИНЗД отличается от описанного выше (см. рис.5).

  
  

  Рис. 5. Возможные механизмы патогенеза инсулинзависимого сахарного диабета II типа.

  Генетическая предрасположенность при диабете этого типа играет более значительную роль, чем при ИЗД. Разрешающими факторами могут служить ожирение и беременность. Показано, что у больных, страдающих ожирением, похудание приводит к снижению исходной концентрации глюкозы и инсулина в ответ на прием пищи. Возврат больных к избыточному питанию вновь сопровождается гипергликемией и гиперинсулинемией натощак, а также ухудшением секреции инсулина в ответ на прием пищи.

  Новые данные получены и по патогенезу ИНЗД. Так, многочисленными исследованиями установлено, что развитие диабета II типа обусловлено инсулинорезистентностью и нарушением функции β-клеток. Соотношение этих двух компонентов патогенеза ИНЗД различно как в отдельных популяциях, так и у конкретных больных одной популяции. Неясно также, какой из двух перечисленных дефектов является первичным при ИНЗД. Так, у индейцев племени пима инсулинорезистентность предшествует ИНЗД. У родственников первой степени родства больных диабетом II типа в период, когда имеется ещё нормальная толерантность к глюкозе, при обследовании уже выявляется снижение чувствительности к инсулину в мышцах при наличии гиперинсулинемии. В то же время у больных ИНЗД, имеющих нормальную или слегка сниженную массу тела, на ранних стадиях заболевания имеет место инсулинопения.

  В настоящее время клиническими и экспериментальными исследованиями показано, что одной из причин проявления инсулинорезистентности в более выраженной степени является глюкозотоксичность, т.е. состояние длительной гипергликемии. Помимо этого, глюкозотоксичность способствует десенситизации b-клеток, что проявляется ухудшением их секреторной активности. Установлено также, что некоторые аминокислоты и, в частности, глютамин значительно влияют на действие инсулина, модулируя поглощение глюкозы. Наблюдаемая в этих случаях десенситизация является следствием образования продуктов обмена гексозаминов (гексозаминовый шунт). Глютамин и фермент фруктозо-6-фосфат аминотрансфераза необходимы для конверсии фруктозо-6-фосфата в глюкозамин-6-фосфат и для нормального функционирования этого шунта.

  Свободные жирные кислоты оказывают ингибирующее влияние на окисление глюкозы (цикл Рэндла) и участвуют в поддержании и усилении состояния инсулинорезистентности. Нарушение пульсирующей секреции инсулина и его влияния на распределение глюкозы в организме также является фактором, способствующим инсулинорезистентности. При ИНЗД также имеет место нарушение инсулинорецепторного взаимодействия (уменьшение количества рецепторов к инсулину, снижение их аффинности), что сопровождается усилением клинических проявлений инсулинорезистентности и восстанавливается почти до нормы при снижении массы тела.

  Помимо рецепторных, имеется значительное число пострецепторных механизмов, участвующих как в механизмах инсулинорезистенности, так и в механизмах развития диабета. Инициация передачи гормонального сигнала начинается с фосфорилирования b-субъединицы инсулинового рецептора, которое осуществляется тирозинкиназой. Это фосфорилирование, а затем поддерживающееся аутофосфорилирование рецептора инсулина необходимо для последующих этапов пострецепторного действия инсулина и, в частности, для активирования и транслокации глюкозных транспортеров (ГЛЮТ), наиболее важным из которых является ГЛЮТ-4. Экспрессия этого транспортера имеет место только в скелетных мышцах, мыщцах сердца и жировой ткани. Гликозилирование или уменьшение транслокации ГЛЮТ-4 сопровождается инсулиновой резистентностью.

  Причиной инсулинорезистентности может быть мутация гена инсулинового рецептора. По мнению S. Taylor и D. Moller (1993), мутации инсулинового рецептора следует подразделять на V классов:

  1) мутации, приводящие к снижению скорости биосинтеза рецептора;

  2)мутации, ухудшающие внутриклеточный транспорт и посттрансляционный процессинг;

  3) мутации, приводящие к дефектам связывания инсулина;

  4) мутации, сопровождающиеся снижением рецепторной активности тирозинкиназы и

  5) мутации, ускоряющие деградацию инсулинового рецептора.

  К I классу мутаций относятся бессмысленные мутации кодона 897, кодона 672 гена рецептора инсулина, сопровождающиеся значительным снижением уровня мРНК гена инсулинового рецептора. Выявлено более 30 точечных мутаций гена инсулинового рецептора, в том числе относящихся ко II классу и идентифицированных при различных формах диабета, включая ИНЗД, сопровождающихся инсулиновой резистентностью. Несколько мутантных рецепторов характеризуются дефектами посттрансляционной модификации. При этом такая мутация может сопровождаться дефектом транспорта рецептора к клеточной поверхности, снижением аффинности рецептора или никак не отражаться на функциональной активности рецептора. Среди описанных мутаций III класса следует отметить две мутации инсулинового рецептора, сопровождающиеся снижением способности связывания рецептора с инсулином (снижение аффинности) и мутацию, приводящую к повышению аффинности инсулинового рецептора. К IV классу мутаций относятся:

  а) мутации b-субъедиицы рецептора, приводящие к снижению инсулинстимулированной рецепторной тирозинкиназы (делеции экзона 17-22, мутации кодона 1109, мутации юкстамембранного домена, мутации, при которых резко снижается фосфорилирование IRS-1 или субстрата-1 инсулинрецепторной киназы и др.);

  б) мутации внеклеточного домена, также сопровождающиеся ингибированием тирозинкиназной активности;

  в) киназодефицитные мутации, сопровождающиеся снижением эндоцитоза инсулинрецепторного комплекса и нарушением обратной регуляции – «down – regulation»;

  г) киназодефицитные мутации, приводящие к инсулиновой резистентности. И, наконец, мутации глютамина 460 (GLU460) относят к мутациям V класса, которые сопровождаются ускорением деградации инсулинового рецептора.

  
  

  1.3.3.  Методы и критерии диагностики сахарного диабета

  
  

  Диагностика сахарного диабета подразумевает установление точного диагноза заболевания: установление формы заболевания, оценка общего состояния организма, определение сопутствующих осложнений.

  Основными симптомами диабета являются:

  Полиурия (избыточное выделение мочи) – часто бывает первым признаком диабета. Повышение количества выделяемой мочи обусловлено растворенной в моче глюкозой, препятствующей обратному всасыванию воды из первичной мочи на уровне почек.

  Полидипсия (сильная жажда) – является следствием усиленной потери воды с мочой.

  Потеря веса – является непостоянным симптомом диабета, более характерным для диабета 1-го типа. Похудание наблюдается даже при усиленном питании больного и является следствием неспособности тканей перерабатывать глюкозу в отсутствии инсулина. «Голодающие» ткани в таком случае начинают перерабатывать собственные запасы жиров и белков.

  Вышеописанные симптомы более характерны для диабета первого типа. В случае этого заболевания, симптомы развиваются быстро. Больной, как правило, может назвать точную дату появления симптомов. Часто симптомы заболевания развиваются после перенесенного вирусного заболевания или стресса. Молодой возраст больного является очень характерным для диабета 1-го типа.

  При диабете 2-го типа, больные чаще всего обращаются к врачу в связи с наступившими осложнениями заболевания. Само заболевание (особенно на начальных стадиях) развивается практически бессимптомно. Однако в некоторых случаях отмечаются следующие малоспецифичные симптомы: вагинальный зуд, воспалительные заболевания кожи трудно поддающиеся лечению, сухость во рту, мышечная слабость. Наиболее часто причиной обращения к врачу становятся осложнения заболевания: ретинопатия, катаракта, ангиопатия (ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, поражение сосудов конечностей, почечная недостаточность и др.). Как уже упоминалось выше, диабет второго типа более характерен для людей взрослого возраста (старше 45 лет) и протекает на фоне ожирения.

  При осмотре больного врач обращает внимание на состояние кожных покровов (воспалительные процессы, расчесы) и подкожного слоя жира (уменьшение в случае диабета 1-го типа, и увеличение при диабете 2-го типа).

  Диагностика сахарного диабета налагает особую ответственность на клинических биохимиков, поскольку данное заболевание имеет не только медицинское, но и социальное значение. Для постановки диагноза и последующего длительного мониторирования пациентов используют следующие тесты.

  Глюкоза в крови.

  Важное место в диагностике сахарного диабета занимает определение содержания глюкозы в крови[36].

  Современные тесты основаны на высокоспецифических ферментативных реакциях и дают достаточно точные результаты анализа[37]. Нормальная концентрация глюкозы в крови (гликеемия) натощак колеблется в пределах 3,3-5,5 ммоль/л[38]. Повышение концентрации глюкозы выше этого уровня свидетельствует о нарушении метаболизма глюкозы[39]. Для того чтобы установить диагноз диабета нужно установить повышение концентрации глюкозы в крови по меньшей мере в двух последовательных измерениях проводимых в разные дни. Забор крови на анализ проводят в основном в утреннее время. Перед забором крови нужно удостовериться в том, что пациент ничего не ел накануне обследования. Также важно обеспечить пациенту психологический комфорт во время проведения обследования для того, чтобы избежать рефлекторного повышения уровня глюкозы в крови, как ответ на стрессовую ситуацию[40].

  Представим критерии диагностики сахарного диабета (см. табл. 2.)

  Глюкозотолерантный тест.

  Глюкозотолерантный тест (далее ГТТ) является суррогатным методом оценки степени выраженности компенсаторной гиперинсулинемии. В соответствии с критериями Комитета экспертов ВОЗ (1980, 1985, 1999) изменения концентрации глюкозы в крови при проведении перорального глюкозотолерантного теста у здоровых людей и больных нарушениями углеводного обмена отражены в таблице 2.

  Глюкозотолерантный тест необходимо проводить пациентам с пограничными значениями гликемии натощак, а также лицам с выявленными факторами риска в отношении развития сахарного диабета. Для проведения теста больной 3 дня должен получать диету, содержащую не менее 150 г углеводов (этому требованию отвечают все столы больничного питания), и сохранять обычную физическую активность.

  Таблица 2.

  Критерии диагностики сахарного диабета[41]

  Диагностический критерий	Концентрация глюкозы, моль/л (мг/дл)
  	Цельная кровь	Плазма
  	венозная	капиллярная	венозная
  Норма
  Натощак	3,3-5,5 (59-99)	3,3-5,5 (59-99)	4,0-6,1 (72-110)
  После приема глюкозы через 2 часа	<6,7 (<120)	< 7,8 (<140)	<7,8 (<140)
  Сахарный диабет
  Натощак	≥6,1 (? 110)	≥ 6,1 (≥110)	≥7,0 ≥6,7
  После приема глюкозы через 2 ч; или через 2 ч после приема пищи*	≥10,0 (?180)	≥11,1 (?200)	≥11,1 (≥200)
  Нарушенная толерантность к глюкозе
  Натощак	<6,1 (<110)	< 6,1 (<110)	<7,0 (<126)
  После приема глюкозы через 2 ч	≥6,7 и <10,0 (≥120 и <180)	≥7,8 и <11,1 (≥140 и <200)	≥7,8 < 11,1 (≥ 140 и < 200)
  Нарушенная гликемия натощак
  Натощак	≥5,6 и <6,1 (? 100 и <110)	≥5,6 и <6,1 (? 100 и <110)	≥6,1 и < 7,0 (≥110 и <126)
  После приема глюкозы через 2 ч	≥ 6,7 и <10,0 (≥120 и < 180)	≥ 7,8 и <11,1 (≥140 и <200)	≥ 7,8 и < 11,1 (≥140 и < 200)

  * - или случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи

  
  

  За трое суток до пробы отменяются тиазидные диуретики, контрацептивы и глюкокортикостероиды. Пробу проводят утром после 8-14 ч голодания. Во вемя проведения пробы пациенту не разрешают курить. Берут исходную порцию крови натощак, больной принимает 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды, которую он должен выпить в течение 5 мин (ребенок – из расчета 1,75 г на 1 кг веса, но не более 75 г). кровь берут через 2 часа и немедленно определяют уровень глюкозы.

  Если концентрация глюкозы колеблется от 7,8 до 11 ммоль/л, то состояние исследуемого расценивается как нарушение толерантности к глюкозе (предиабет). Диагноз диабет устанавливается если концентрация глюкозы превышает 11 ммоль/л через два часа с начала проведения теста. Как простое определение концентрации глюкозы, так и проведение глюкозотолерантного теста дают возможность оценить состояние гликемии только на момент исследования.

  Для оценки уровня гликемии на более длительном промежутке времени (примерно три месяца) проводят анализ по определению уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Образование этого соединения находится в прямой зависимости от концентрации глюкозы в крови. Нормальная содержание этого соединения не превышает 5,9% (от общего содержания гемоглобина). Повышение процентного содержания HbA1c выше нормальных значений свидетельствует о длительном повышении концентрации глюкозы в крови на протяжении трех последних месяцев. Данный тест проводят в основном для контроля качества лечения больных диабетом.

  HbA1c является гликолизированной формой присутствующего в ритроцитах гемоглобина А. При повышенных концентрациях глюкозы в крови она вступает в неферментативное взаимодействие с белками плазмы с образованием шифровых оснований, в том числе с гемоглобином. Степень гликолизирования гемоглобина зависит от концентрации глюкозы в крови и от длительности контакта глюкозы с гемоглобином. Поэтому количество гликолизированного гемоглобина пропорционально концентрации глюкозы и длительности инкубации (контакта с эритроцитами). Измерение концентрации HbA1c позволяет ретроспективно оценивать уровень гипергликемии при сахарном диабете. По сути HbA1c состоит из трех компонентов: HbA1а, HbA1b и HbA1c. HbA1c дает более тесную корреляцию со степенью выраженности гипергликемии у больных сахарным диабетом[42].

  Определение глюкозы в моче. В норме глюкоза в моче отсутствует. При сахарном диабете повышение гликемии достигает значений позволяющих глюкозе проникать через почечный барьер. Определение глюкозы в крови является дополнительным методом диагностики диабета.

  Глюкозурия наблюдается у пациентов при превышении уровня глюкозы в крови 10 ммоль/л. Необходимо учитывать, что у отдельных здоровых индивидуумов с низким почечным порогом для глюкозы может наблюдаться глюкозурия без наличия сахарного диабета. С другой стороны, с возрастом характерно увеличение почечного порога для глюкозы и у многих пожилых больных диабетом глюкозурия отсутствует. Таким образом, при интрепретации данных уринарного глюкотеста всегда надо учитывать то, что уровень глюкозы в моче зачастую не является прямым отражением ее уровня в крови[43].

  Определение ацетона в моче (ацетонурия) – нередко диабет осложняется нарушением обмена веществ с развитие кетоацидоза (накопление в крови органических кислот промежуточных продуктов метаболизма жиров). Определение в моче кетоновых тел служит признаком тяжести состояния пациента с кетоацидозом.

  В некоторых случаях для уточнения причины диабета проводят определение фракции инсулина и продуктов его метаболизма в крови. Для диабета 1-го типа характерно снижение или полное отсутствие фракции свободного инсулина или пептида С в крови[44].

  Для диагностики осложнений диабета и составления прогноза заболевания проводят дополнительные обследования: исследование глазного дна (ретинопатия), электрокардиограмма (ишемическая болезнь сердца), экскреторная урография (нефропатия, почечная недостаточность).

  
  

  1.4. Методы определения глюкозы в крови

  
  

  В настоящее время существует достаточно много методов определения глюкозы. Их можно классифицировать следующим образом:

  1. Редуктометрические. Практически не используются в клинике.

  2. Колориметрические. Практически не используются в клинике.

  3. Ферментативные:

  а) глюкозооксидазный

  - фотометрический по конечной точке

  - фотометрический кинетический

  - отражательная фотометрия - сухая химия

  - электрохимический;

  б) гексокиназный

  - фотометрический по конечной точке

  - фотометрический кинетический

  Первые два метода крайне неудобны, токсичны и обладают низкой точностью, поэтому опишем только принципы метода лабораторной диагностики, недостатки и преимущества метода.

  
  

  Редуктометрические методы

  Редуктометрические методы, основанные на свойстве сахара восстанавливать в щелочной среде соли тяжелых металлов[45].

  К ним относятся: Титрометрический метод Хагедрона и Йенсена (1923), в котором используется свойство сахаров восстанавливать при кипячении в щелочной среде железосинеродистый калий (красную кровяную соль) в железистосинеродистый калий (желтую кровяную соль). По степени этого восстановления титрометрически определяют концентрацию сахара в крови. Однако ввиду того, что в крови присутствуют ряд соединений, не относящихся к углеводам, но обладающих восстановительными свойствами (мочевая кислота, глютатион, креатинин), полученный результат включает всю сумму восстанавливающих соединений, содержащихся в крови, и получаемое редуктометрическими методами количество сахара в крови оказывается значительно выше истинного количества глюкозы. В этом состоит недостаток всех редуктометрических методов. Но они, тем не менее, сохраняют свое клиническое значение, поскольку разность между «кажущимся» сахаром крови и «истинной» глюкозой (так называемая остаточная редукция) у одного и того же лица есть величина постоянная, не зависящая, в частности от введения инсулина или приема глюкозы. Однако данные методы недостаточно специфичны и не точны, а также трудоемки (вследствие использования большого количества реактивов). Вследствие чего данные методы практически не используются в клинической лабораторной диагностике.

  Ниже приводится схема реакций методом Хагедорна-Иенсена:

  
  

  белки крови + ZnSO₄ → денатурация и осаждение

  
  

  глюкоза + К₃[Fe(CN)₆] → глюконовая кислота + К₄[Fe(CN)₆]

  
  

  К₃[Fe(CN)₆] (избыток) + KI → I₂ + К₄[Fe(CN)₆]

  
  

  I₂ + крахмал → синяя окраска

  
  

  I₂ + Na₂S₂O₃ (титрование) → Na₂S₄O₆ + NaI (синяя окраска исчезает)

  
  

  Колориметрические методы

  Колориметрические методы, основанные на определении степени окраски соединений, образующихся в результате различных «цветных реакций»:

  а) метод Сомоджи (1933), в котором используется способность глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди в закись меди, превращающей, в свою очередь, арсено-молибденовую кислоту в молибденовую лазурь. Этот метод неспецифичен, трудоемок и в настоящее время редко применяется в клинико-диагностических лабораториях;

  б) метод Фолина-Ву (1919), состоящий в определении окраски молибдена синего, который образуется в результате восстановления тартрата меди в окись меди. Последняя, взаимодействуя с молибдотустенгоновой кислотой, дает цветную реакцию. Метод относительно прост: отрицательной стороной его является то, что между имеюшейся в крови глюкозой и получаемой окраской не существует строгой пропорциональности;

  в) метод Крезелиус - Зейферт (1928, 1942) основан на восстановлении пикриновой кислоты в пикраминовую с последующим ее колориметрированием. Метод быстр, но не очень точен. Ошибка может превышать 10-20%. В связи с этим указанный метод имеет ориентировочное значение;

  г) метод с антроновым реактивом по Моррису (1948) и по Роэ (1955). Антроновый метод заключается в колориметрировании цветного комплекса, образующегося в результате соединения антрона с углеводами. Точные результаты могут быть получены при наличии высокоочищенных химических реактивов и соблюдении постоянной температуры;

  д) орто-толуидиновый метод Гультмана в модификации Хиваринена - Никилла (1962), состоящий в определении интенсивности окрашивания раствора, возникающего при взаимодействии орто-толуидина с глюкозой. Этот метод специфичен и точен, дает возможность определять «истинную» глюкозу и поэтому предлагается в качестве унифицированного. Недостатки заключаются в применении неорганических (уксусная кислота) и органических (ТХУ) кислот и этапа кипячения[46].

  Схема реакций орто-толуидинового метода:

  
  

  Белки крови + ТХУ → денатурация и осаждение

  
  

  глюкоза (Н⁺, нагрев) → оксиметилфурфурол

  
  

  оксиметилфурфурол + о-толуидин → сине-зеленая окраска

  
  

  Глюкозооксидазные методы

  
  

  Сегодня наибольшее распространение получили методы, основанные на использовании фермента - глюкозооксидазы.

  Глюкозооксидаза катализирует перенос двух водородных атомов с первого углеродного атома глюкозы на кислород, растворенный в жидком реагенте. При этом в ходе реакции образуется в эквимолярных количествах перекись водорода. Т.е. концентрация образовавшейся перекиси водорода точно равна определяемой концентрации глюкозы. Следовательно, использование глюкозооксидазной реакции, трансформировало задачу определения концентрации глюкозы в задачу определения концентрации перекиси водорода, которая, как будет показано ниже, значительно проще первой. И здесь есть несколько способов, широко используемых сегодня в лабораторной практике.

  Среди вышеперечисленных способов регистрации наибольшее распространение получил фотометрический биохимический метод, в котором молекулы перекиси водорода под действием фермента пероксидазы расщепляются с образованием активной формы кислорода - супероксид анион-радикала - О₂, который в свою очередь окисляет хромоген, что приводит к значительному изменению спектра поглощения хромогена.

  Максимум поглощения реакционной смеси - (реактив + глюкоза) находится в области 500 нм. Соответственно, изменение оптической плотности конечной реакции на длине волны 480-520 нм пропорционально концентрации глюкозы, содержащейся в пробе.

  Большая популярность данного метода определения глюкозы объясняется его высокой специфичностью и простотой выполнения. Метод можно реализовать как с применением обычного фотометра КФК-2, КФК-3 или минифотометров МКМФ-02, МИНИЛАБ 501, так и с помощью автоматических биохимических автоанализаторов.

  Глюкозооксидазный метод признан сегодня одним из самых точных количественных методов определения глюкозы. В качестве биологического материала используется как сыворотка крови, так и цельная кровь. При работе с последней следует учитывать тот факт, что при взятии капиллярной крови доля сыворотки (плазмы) зависит от величины гематокрита, что может негативно отразиться на точности результата. Поэтому при определении глюкозы вышеописанным методом предпочтительно использовать сыворотку крови пациента[47].

  Наряду с методом фотометрирования по конечной точке, несколько лет назад появились наборы, в которых реализован кинетический метод фотометрирования. Суть метода состоит в том, что при определенном соотношении активностей глюкозооксидазы и пероксидазы, скорость образования окрашенного соединения некоторое время после внесения пробы в рабочий раствор будет пропорциональна концентрации глюкозы в пробе. Преимущество такого метода состоит в том, что результат не зависит от наличия в пробе других соединений, поскольку поглощение последних стабильно во времени. Конечно, этот метод требует применения кинетического фотометра, однако сегодня это уже не проблема, так как во многих лабораториях имеются как импортные фотометры типа HUMALAISER (Германия), HOSPITEX (Швеция), Стат Факс и др., так и отечественные серии МИНИЛАБ.

  Измерение концентрации глюкозы из цельной крови удобно выполнять с помощью приборов, работа которых основана на амперометрическом принципе измерения, при помощи специальных ферментных датчиков. Перекись водорода является крайне нестабильным химическим соединением, и она может служить источником заряженных частиц. Именно это и используется в ферментных датчиках мембранного типа или электрохимических элементах портативных глюкометров.

  В измерительной ячейке, сконструированной как проточная, находится измерительная камера, с одной стороны ограниченная ферментной мембраной

  На мембрану толщиной около 60 микрон специальным образом сорбирована глюкозооксидаза. С другой стороны мембраны к ней прижимается платиновый электрод.

  Проба цельной крови (обычно 20 мкл) разводится в системном буферном растворе (эритроциты разрушаются), после чего подается по магистрали в проточную ячейку. Глюкоза, подвергается окислению под воздействием фермента глюкозооксидазы, находящейся на мембране. Образовавшаяся перекись водорода диффундирует через мембрану и окисляется далее в каталитической реакции под действием платины. Диффузия перекиси водорода на поверхность платины формирует ток, пропорциональный числу молекул Н₂О₂. Полученный таким образом сигнал обрабатывается прибором в соответствующее значение напряжения. Это измеренное значение пропорционально концентрации глюкозы в пробы.

  В качестве примера приборов, использующих вышеописанный метод, назовем автоматические анализаторы глюкозы ЭКСАН (Латвия), БИОСЕН 5030/5040 (Германия) и отечественный полуавтоматический анализатор глюкозы АГКМ-01. Эти приборы особенно привлекательны для поликлиник, где анализ на глюкозу делают преимущественно из капиллярной крови.

  Важным этапом в развитии методов клинической лабораторной диагностики стало появление «сухой химии». Естественно, одним из первых приложений этой технологии стала задача определения глюкозы в крови пациента. Первые приборы значительно уступали по точности традицинным лабораторным методам исследований. Однако, со временем, ряду фирм удалось разработать такие диагностические полоски и отражательные фотометры, которые обеспечили весьма высокую точность анализа. Компанией «Lifescan» были созданы уникальные тест-полоски и прибор к ним, которые удачно сочетают в себе аналитическую точность количественного ферментативного метода со скоростью и простотой «сухой химии».

  Глюкометры «ONE TOUCH» предназначены для быстрого и точного измерения уровня глюкозы в цельной крови. Тест-полоска «ONE TOUCH» содержит все необходимые химические компоненты для двухэтапного глюкозооксидазного метода, включая ферменты глюкозооксидазу и пероксидазу, которые сорбированы на уникальную пористую гидрофильную мембрану. Результатом реакции является образование окрашенного комплекса. Интенсивность развившейся окраски регистрируется отражательным минифотометром.

  Тест-полоска «ONE TOUCH» имеет уникальное строение. Ее мембрана напоминает губку с микроскопическими порами и выполняет тройственную функцию. Она действует:

  1) как резервуар, собирая необходимое количество крови,

  2) как фильтр, блокируя твердый клеточный материал (эритроциты, лейкоциты и др.),

  3) как гладкая оптическая поверхность, на которой измеряется отраженный свет.

  Последняя функция, в частности, очень важна для работы прибора. Она делает возможным считывать нижнюю часть полоски, тогда как кровь остается на верхней части тест-полоски. Соответственно, нет необходимости стирать (промокать) кровь с поверхности тест-полоски.

  В дополнении к этому, мембрана обладает гидрофильными свойствами, благодаря которым капля крови «притягивается» к поверхности тест-полоски при касании.

  В состав приборов «ONE TOUCH» входит два специальных светодиода. Обработка развившейся окраски на тест-полоске идет следующим образом. Как только тест-полоска вставлена в прибор - происходит нулевое считывание. В этот момент на дисплее мы видим: «ЖДАТЬ». Когда капля крови наносится на тест-полоску, плазма крови моментально сорбируется мембраной, тогда как эритроциты и излишки плазмы остаются на поверхности мембраны. Когда капля полностью впитывается в мембрану, немедленно происходит окрашивание. Прибор регистрирует изменение в величине отражения и автоматически запускает таймер. Через 45 секунд химическая реакция заканчивается, результат светоотражения обрабатывается. Окрашенный продукт реакции поглощает свет, испускаемый первым светодиодом. Форменные элементы крови и лишняя плазма также поглощают свет, излучаемый диодом. Чтобы скорректировать фоновое отражение, второе считывание производится вторым светодиодом на другой длине волны. Разность сигналов от первого и второго светодиода несет информацию о поглощении света хромогеном. Сигнал, полученный от хромогена для оценки концентрации глюкозы, соотносится со специальной калибровкой. Все приборы «ONE TOUCH» откалиброваны с использованием референтного метода на лабораторном анализаторе глюкозы. С помощью этой процедуры получается стандартная калибровочная кривая. Отметим, что достаточно сложно наладить производство тест-полосок, которые были бы абсолютно одинаковыми химически, в силу очень низкой концентрации реактивов. Для решения этой проблемы используется стандартная калибровочная кривая, состоящая из 16-ти калибровочных линий. Контроль качества осуществляется сразу после производства тест-полосок, что позволяет определить, какая из калибровочных линий (от 1 до 16) может быть применена для данной тест-полоски. Это так называемый номер кода, который проставляется на упаковке тест-полосок. Эти 16 калибровочных линий также программируются в микропроцессоре прибора. Для получения оптимально точных результатов, номер кода, указанный на упаковке тест-полосок выставляется в приборе при помощи кнопки кода. Таким образом, неправильно установленный код на приборе может являться причиной ошибки измерения.

  С момента появления на рынке приборов «ONE TOUCH» прошло огромное количество клинических исследований в лабораториях России, Америки и Европы.Одно из таких исследований было проведено Эндокринологическим научным центром Российской академии медицинских наук по заказу Ассоциации Медицинской Лабораторной Диагностики РФ. Специалисты Центра провели сравнительный анализ двух методов измерения уровня глюкозы в крови. Результаты, полученные на «ONE TOUCH», сопоставлялась с данными, полученными на биохимическом анализаторе Spectrum II (Abbott Laboratories, USA), реализующем гексокиназный метод определения глюкозы. Было исследовано 190 проб крови от 95 пациентов. Коэффициент вариации в нормальном и патологическом диапазонах на глюкометре «ONE TOUCH» не превысил 2,5%. И это не единственное достоинство глюкометров «ONE TOUCH». В официальном отчете Эндокринологического научного центра РАМН сказано: «приборы «ONE TOUCH» обладают высокой точностью и правильностью, а также широким диапазоном измерений. Их можно использовать для диагностики неотложных состояний при диабете, в том числе бригадами «Скорой помощи», поскольку приборы эти не только надежны, но и быстро дают результаты».

  В заключении следует упомянуть и о недостатках глюкозооксидазного метода. Образующаяся перекись водорода и супероксид анион-радикал могут окислять не только хромоген, но и другие вещества, присутствующие в биологической жидкости: аскорбиновую кислоту, мочевую кислоту, билирубин. При этом, соответственно, доля перекиси, принимающая участие в окислении хромогена, снижается, что приводит к занижению результата по глюкозе. Этот метод линеен, как правило, до 20-30 ммоль/л глюкозы.

  Гексокиназный метод

  Гексокиназный метод также состоит из двух последовательных реакций, но совершенно других:

  Реакция регистрируется при 340 нм. по образованию НАДН. Этот метод является высокоспецифичным и не дает реакции с другими компонентами сыворотки крови. Гексокиназный метод считается референтным для определения глюкозы. Как правило, он линеен до 50 ммоль/л, что позволило его широко рекомендовать для клиник с эндокринологическими отделениями.

  Из описанного разнообразия методов определения глюкозы сотрудники КДЛ могут решить для себя, какой способ определения и какой прибор выбрать. Методы «мокрой» биохимии обеспечат нужды лабораторий с большим потоком анализов. Останавливаясь на диагностических наборах «жидкой» биохимии для определения глюкозы в клинической практике широко используются как глюкозооксидазный, так и гексокиназный метод. Из отечественных производителей наборов на глюкозу, отличающимися качественными характеристиками, можно выделить такие фирмы как Vital Diagnostics (C-Петербург), Вектор-Бест (Новосибирск); из зарубежных фирм - НUMAN (Германия), Лахема (Чехия).

  Приборы типа BIOSEN, ESAT, АГКМ-01 требуют от оператора минимальных трудозатрат, так как они полностью автоматизированы. Они достаточно производительны (скорость от 50 до 90 проб в час). Для лабораторий с небольшим числом исследований, а также экспресс-лабораторий, глюкометры типа «ONE TOUCH» весьма полезны. Т.о., задача КДЛ - исходя из своих реальных возможностей, обеспечить не только быстрое, но и высокоточное определение глюкозы, на сегодняшний день вполне решаема[48].

  2.   Экспериментальная часть

  2.1. Материал и методика проведения

  
  

  Целью данной работы являлось выявление эффективных методов тестирования сахарного диабета.

  Данное исследование проводилось в биохимической лаборатории «БиоТест» г.Москва. Медицинская лаборатория «БиоТест» - клиническая лаборатория, клинико-диагностическая лаборатория - динамично развивающаяся компания на рынке лабораторных услуг. Основана в 2003 году в рамках российско-германского проекта.

  Исследуемый материал: для работы были взяты образцы крови и мочи 10 пациентов.

  В работе мы использовали следующие методы исследования:

  - для исследования глюкозы в крови:

  · количественное определение глюкозы в крови методом Хагедорна-Йенсена;

  · экспресс-диагностика при помощи глюкометра.

  - для исследования глюкозы в моче:

  ·  качественная проба (проба Гайнеса);

  ·  количественное определение по цветной реакции с ортотолуидином.

  Методики:

  Определение глюкозы в крови.

  Принцип метода Хагедорна-Йенсена.

  Для количественного определения глюкозы в крови чаще всего пользуются микрометодом Хагедорна-Йенсена. Суть его состоит в том, что глюкоза окисляется железосинеродистым калием (красная кровяная кровь) в щелочной среде до глюконовой кислоты, при этом красная кровяная соль восстанавливается до желтой (железистосинеродистого калия)[49].

  глюкоза                                                 глюконовая кислота

  
  

  Реакция доходит до конца лишь в присутствии ионов Zn²⁺. Образуется нерастворимый цинк – железистосинеродистый калий:

  
  

  2K₂Fe(CN)₆ + 3ZnSO₄ → K₂Zn₃[Fe(CN)₆]₂ + 3K₂SO₄

  
  

  Избыток железистосинеродистого калия, не израсходованный на окисление глюкозы, определяется йодометрическим путем

  
  

  2K₃Fe(CN)₆ + 2KI + 8CH₃COOH → 2K₄Fe(CN)₆ + I₂ + 8CH₃COOK

  
  

  Выделившийся йод оттитровывают тиосульфатом натрия (гипосульфатом):

  
  

  I₂ + 2Na₂S₂O₃ → 2NaI + Na₂S₄O₆

  
  
  

  Реактивы:

  а) оксалатная кровь. В образцы крови 10 мл добавляли 0,01 г щавелевокислого натрия, чтобы предупредить ее свертывание.

  б) содовый раствор железосинеродистого калия: 1,65 г K₃Fe(CN)₆ и 10,6 г безводного углекислого натрия растворяли в мерной колбе на 1 л. Раствор хранят в склянке из темного стекла;

  в) тиосульфат натрия (гипосульфит, серноватистокислый натрий), 0,005 н раствор;

  г) едкое кали, 0,1 н раствор;

  д) сернокислый цинк. Готовили 45%-ный раствор сернокислого цинка (ZnSO₄×7H₂O); перед употреблением его разводили в 100 раз, получая 0,45%-ный раствор;

  е) хлорцинковый раствор: 10 г сернокислого цинка и 50 г хлористого натрия растворяли в 100 мл воды в мерной колбе на 200 мл, раствор доводили водой до метки и фильтровали;

  ж) йодистый калий: 5 г соли (не содержащей свободного йода) растворяли в 25 мл воды. Раствор готовили перед употреблением;

  з) уксусная кислота, 3%-ный раствор;

  и) крахмал, 1%-ный раствор.

  
  

  Ход исследования:

  В четыре пробирки наливали по 1 мл 0,1 н раствора едкого натра и 5 мл 0,45% раствора сернокислого цинка. В результате наблюдали выпадение студенистого осадка гидрата окиси цинка. В две пробирки сухой микропипеткой вносили по 0,1 мл крови. Пипетку погружали в раствор гидрата окиси цинка почти до дна пробирки, осторожно выпускали кровь и хорошо перемешивали ее с содержимым пробирки, 2-3 раза втягивая и выпуская жидкость. В две другие пробирки вносили по 0,1 мл дистиллированной воды (контроль). Все пробирки ставили в кипящую водяную баню точно на 3 мин. Белки крови выпадали в виде бурых сгустков. Содержание четырех пробирок фильтровали через вату в четыре сухих пронумерованных стаканчика. Кусочки ваты в воронках до фильтрования промывали горячей дистиллированной одой (по 2 мл). пробирки, в которых осаждали белок, ополаскивали 2 раза горячей водой (по 2-3 мл), присоединяя промывные воды к основным фильтратам (через те же воронки с ватой). Фильтрат  должен быть прозрачным.

  Во все четыре стаканчика добавляли точно по 2 мл содового раствора железосинеродистого калия, а затем нагревали на кипящей водяной бане 15 мин. После охлаждения в каждый стаканчик доливали по 2,6 мл хлорцинкового раствора, 0,4 мл раствора йодистого калия и 2 мл 3%-ного раствора уксусной кислоты. Выделившийся йод оттитровывают из микробюретки 0,005 н раствором тиосульфата натрия (индикатор – раствор крахмала).

  Данный опыт параллельно проводили с 10-тью образцами крови.

  В опытных образцах объем раствора тиосульфата, израсходованный на титрование, обратно пропорционален содержанию глюкозы в крови.

  Для расчета содержания глюкозы пользовались таблицей (см. Приложение 3).

  Результаты исследования представлены в таблице (см. табл. 3).

  
  

  Экспресс-диагностика.

  В данном исследовании, помимо количественного определения по методу Хагедорна-Йенсена, мы проводили анализ уровня глюкозы при помощи глюкометра.

  Существует большое число портативных приборов, действующих на основе принципа «сухой химии», к ним же относятся глюкометры.

   

   

  Принцип работы глюкометра:

  В измерительной ячейке, сконструированной как проточная, находится измерительная камера, с одной стороны ограниченная ферментной мембраной. На мембрану толщиной около 60 микрон специальным образом сорбирована глюкозооксидаза. С другой стороны мембраны к ней прижимается платиновый электрод.

  Проба цельной крови (обычно 20 мкл) разводится в системном буферном растворе (эритроциты разрушаются), после чего подается по магистрали в проточную ячейку. Глюкоза, подвергается окислению под воздействием фермента глюкозооксидазы, находящейся на мембране. Образовавшаяся перекись водорода диффундирует через мембрану и окисляется далее в каталитической реакции под действием платины. Диффузия перекиси водорода на поверхность платины формирует ток, пропорциональный числу молекул Н₂О₂. Полученный таким образом сигнал обрабатывается прибором в соответствующее значение напряжения. Это измеренное значение пропорционально концентрации глюкозы в пробы.

  При исследовании мы использовали глюкометр Акку-Чек Актив Нью - прибор для определения глюкозы крови.

  Прибор обладает функцией измерения уровня глюкозы крови, полученной из альтернативных мест: предплечья, плеча, ладони в области большого пальца, бедра или икр. Гарантия без ограничения срока действия.

  Преимущества прибора Акку-Чек Актив:

  -  точность сравнима с точностью лабораторного анализа;

  -  время измерения - 5 сек;

  -  маленькая капля крови - 2 мкл;

  -  объем памяти - 200 результатов со временем и датой;

  -  расчет средних значений уровня глюкозы за последние 7 и 14 дней;

  -  автоматическое включение/отключение прибора;

  -  легкий, удобно носить в кармане;

  -  большой дисплей с крупными цифрами и символами;

  -  простое кодирование с помощью кодовой пластинки;

  -  возможность наносить каплю крови на тест-полоску вне прибора;

  -  возможность визуального контроля после проведения анализа;

  -  возможность беспроводной передачи данных в персональный компьютер через инфракрасный порт;

  -  новый жесткий чехол с отделением для использованных расходных материалов;

  -  1 батарейка для проведения 1000 измерений.

  Результаты исследования представлены в таблице (см. табл.3)

  
  

  Определение глюкозы в моче.

  Качественная проба (проба Гайнеса)

  Принцип метода.

  Проба основана на свойстве глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди в гидрат закиси меди (желтый цвет) или закись меди (красный цвет).

   

  Реактивы: реактив Гайнеса (смесь растворов сернокислой меди, едкого натра и глицерина). К одной части концентрата реактива приливают 4 части воды (разведение в 5 раз). Хранят в полиэтиленовой посуде с плотной крышкой. Раствор устойчив.

   

  Ход исследования:

  В пробирку вносили 6-8 мл мочи, прибавляли 20 капель реактива Гайнеса, смешивали (появлялась голубоватая окраска) и нагревали верхнюю часть пробирки до начала кипения. Нижняя часть пробирки – контроль. При наличии глюкозы в моче появляется желтая окраска в верхней части пробирки.

  Более простая и экономичная модификация: 0,5 мл (10 капель) мочи и 0,05 мл (1 капля) реактива Гайнеса вносят в химическую пробирку, доводят до кипения или выдерживают в кипящей водяной бане 5 мин. В присутствии сахара появляется зеленая, желтая, оранжевая или коричневая окраска жидкости и осадок. Голубая окраска указывает на отсутствие сахара.

   

  Оценка: В норме сахара в моче нет.

  Данный опыт проводили параллельно с 10-тью образцами мочи.

  Результаты исследования представлены в таблице (см. табл.4).

  
  

  Количественное определение глюкозы в моче

  Метод цветной реакции с ортотолуидином

  Принцип метода:

  Глюкоза при нагревании с ортотолуидином в растворе уксусной кислоты дает зеленое окрашивание, интенсивность которого пропорциональна концентрации глюкозы.

  
  

   Реактивы:

  1)   ортотолуидиновый реактив (0,15 г тиомочевины растворяли в 94 мл ледяной уксусной кислоты и смешивали с 6 мл бесцветного или слегка желтоватого ортотолуидина; ортотолуидин очищали путем перегонки; реактив стоек, хранят на холоду);

  2)   3% раствор трихлоруксусной кислоты;

  3)   стандартный раствор глюкозы 5000мг/л (в мерной колбе вместимостью 100 мл растворяют 500 мг высушенной до постоянной массы при температуре 100°С глюкозы в 0,2% растворе бензойной кислоты; для приготовления раствора бензойной кислоты отвешивают 0,2г кристаллической бензойной кислоты и растворяют ее в небольшом количестве дистиллированной воды, которую нагревают на водяной бане до полного исчезновения кристаллов; после охлаждения до комнатной температуры раствор переносят в мерную колбу вместимостью 100 мл, и доливают до метки дистиллированной водой; хранят в холодильнике).

  В качестве материала для исследования используют кровь и мочу с положительной  качественной пробой на глюкозу. Исследуемую мочу разводят дистиллированной водой (степень разведения 2-10 раз в зависимости от характера качественной реакции).

   

  Ход исследования:

  В пробирку наливали 0,9 мл 3% раствора трихлорускусной кислоты и выдувают (на ее стенку) 0,1 мл мочи. Встряхивали и центрифугировали. К 0,5 мл центрифугата добавляли 4,5 мл ортотолуидинового реактива. Пробирку со смесью помещали в кипящую водяную баню на 8 мин (точно), вымывают, охлаждают под водопроводной водой до комнатной температуры. Экстинкцию измеряют на ФЭКе при длине волны 590-650 нм в кювете с толщиной слоя 10 мм против контроля.

  Контроль.  0,5 мл трихлоруксусной кислоты и 4,5 мл ортотолуидинового реактива.

  Стандартная проба. Ставят как опытную, но вместо сыворотки брали стандартный раствор глюкозы с концентрацией 1000 мг/л.

  Расчет проводили по формуле:

  
  

  где С_оп – концентрация глюкозы в моче, мг/л;

  С_ст – концентрация глюкозы в стандарте, мг/л;

  Е_оп – экстинкция пробы;

  Е_ст – экстинкция стандарта.

  Коэффициент пересчета в единицы СИ (ммоль/л) равен 0,00555.

  Результаты исследования представлены в таблице 5.

  
  

  2. Экспресс-метод определения количества сахара в моче реактивной бумагой «Глюкотест»[50].

  Принцип метода:

  Используется цветная реакция, получаемая при нагревании раствора глюкозы со щелочью.

  
  

  Реактив:

  - 10%-ный раствор едкого натра.

  
  

  Ход исследования:

  К 4 мл мочи приливали 1 мл 10%-ной щелочи. Кипятили в течение 1 мин. Через 10 мин после кипячения цвет жидкости сравнивают с цветной шкалой. На шкале соответственно каждой окрашенной полоске обозначено процентное содержание сахара. Можно приготовить цветную шкалу в пробирках (стандарты).

  Приготавливали следующие растворы глюкозы: 0; 0,1; 0,5; 1,0; 2,0% и обрабатывали их так же, как исследуемую мочу. Пробирки закрывают пробками. Таким стандартом можно пользоваться примерно 7—10 дней, что удобнее, чем бумажная шкала.

  Результаты представлены в таблице (см. табл.6).

  
  

  2.2.   Результаты исследования

  
  

  В результате проведения лабораторного исследования получили следующие данные, которые мы представили в таблице (табл.3, 4).

  Вначале мы проводили анализ крови по методике Хагедорна-Йенсена и параллельно уровень глюкозы в крови определяли при помощи глюкометра. Результаты исследования записали в таблицу (см. табл.3).

  Пример расчет для образца № 1:

  На титрование исследуемого образца №1 израсходовано 1,19 мл 0,005 н раствора тиосульфата, контрольного образца – 1,91 мл. По табл. (см. Приложение 3) находим, что 1,19 мл раствора тиосульфата соответствуют 0,143мг глюкозы, а 1,91 мл тиосульфата – 0,015 мг.

  Содержание глюкозы в 0,1 мл крови равно 0,143 – 0,015 = 0,128 мг, а в 100 мл 0,128 × 1000 = 128 мг.

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  Таблица 3.

  Результаты определения глюкозы в крови по методу Хагедорна-Йенсена и при помощи глюкометра

  № образца	Метод Хагедорна-Йенсена				Экспресс-метод
  	V раствора тиосульфата, мл	содержание глюкозы в 0,1 мл крови, мг (по таблице**)	расчет уровня глюкозы,  мг/ дл	уровень глюкозы, ммоль/л*	Показатель глюкометра
  1	1,19	0,143	128	7,1	6,8
  2	1,52	0,084	69	3,8	3,0
  3	1,43	0,101	86	4,8	3,8
  4	1,28	0,127	112	6,2	5,9
  5	0,84	0,206	191	10,6	9,2
  6	1,25	0,132	117	6,5	6,1
  7	1,17	0,146	131	7,3	7,0
  8	1,48	0,092	77	4,3	3,5
  9	1,39	0,108	93	5,2	4,4
  10	1,57	0,075	60	3,3	2,9
  контроль	1,91	0,015

  * - коэффициент перерасчета из ммоль/л на мг/дл равен 18.

  ** - см. Приложение 3.

  
  

  Представим данные таблицы 3 в виде графика (см. рис. 6).

  
  

  Рис. 6. Содержание глюкозы в крови, моль/л.

  
  

  Далее мы проводили исследование мочи на содержание глюкозы. В данном исследовании мы использовали три методики определения глюкозы в мочи: это качественная реакция по реактиву Гайнеса. Результаты исследования представим в таблице 4.

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  Таблица 4.

  Качественное определение глюкозы в моче по реактиву Гайнеса

  № образца	Окраска	Результат
  1	коричневая	Наличие глюкозы
  2	голубая	Глюкозы нет
  3	голубая	Глюкозы нет
  4	желтая	Наличие глюкозы
  5	коричневая	Наличие глюкозы
  6	коричневый	Наличие глюкозы
  7	коричневый	Наличие глюкозы
  8	голубая	Глюкозы нет
  9	желтая	Наличие глюкозы
  10	голубая	Глюкозы нет
  контроль	голубая	Глюкозы нет

  
  
  

  Следующим этапом исследования было количественное определение глюкозы в моче. Для этого мы использовали две методики – цветную реакцию с ортотолуидином и при помощи глюкотеста. Результаты исследования представим в таблице (см. табл.5).

  Проведение цветной реакции целесообразно проводить после проведения качественной реакции. Поэтому, воспользовавшись результатами опытов с реактивом Гайнеса, количественное определение с ортотолуидином будем проводить со следующими образцами: № 1,4,5,6,7,9.

  Определение концентрации глюкозы в моче определяли по формуле:

  В качестве стандарта использовали раствор глюкозы концентрации 1000 мг/л.

  Оптическая плотность стандартного раствора равен 0,085.

  В норме глюкозы в моче не должно быть, т.е. до 0,2 г/л глюкозы в моче (не дает качественной реакции с реактивом Гайнеса) считается нормой. Более 0,2 г/л указывает на наличие патологии.

  Таблица 5.

  Результаты исследования по цветной реакции с ортотолуидином

  № образца	Показатели
  	Ест	Еоп	Соп, мг/л	Соп, ммоль/л
  1		0,027	318	1,76
  4		0,021	247	1,37
  5		0,031	365	2,03
  6		0,045	529	2,94
  7		0,039	459	2,55
  9		0,002	24	0,13
  стандарт	0,085

  
  

  Представим данные таблицы 5 в виде графика (см.рис. 7).

  Рис. 7. Содержание глюкозы в моче, моль/л.

  
  

  Результаты определения глюкозы в мочи при помощи глюкотеста представим в таблице 6.

  В качестве стандарта готовили следующие растворы глюкозы: 0; 0,1; 0,5; 1,0; 2,0%. Исследуемые образцы сравнивали со стандартами.

  На рис. 8 представим стандартные растворы глюкозы, с соответствующим содержанием.

  
  

  Рис. 8. Цветовая шкала, содержание глюкозы в моче, %.

  
  

  В результате мы получили следующие данные:

  
  
  
  
  
  

  Таблица 6.

  Содержание глюкозы в моче, %

  № образца	Содержание глюкозы по цветовой шкале, %
  1	2,0
  2	0
  3	0
  4	0,5-1,0
  5	2,0
  6	2,0
  7	2,0
  8	0
  9	0
  10	0

  
  

  Представим данные таблицы 6 в виде графика (см.рис. 9).

  Рис. 9. Содержание глюкозы в моче, %.

  2.3. Обсуждение результатов исследования

  
  

  Целью нашего исследования было выявление эффективных методов диагностики сахарного диабета.

  Для диагноза сахарного диабета существует много различных методик. В нашей работе мы проводили анализ по методикам:

  · количественное определение глюкозы в крови методом Хагедорна-Йенсена;

  · экспресс-диагностика при помощи глюкометра (определение глюкозы в крови).

  - для исследования глюкозы в моче использовали:

  ·  качественную пробу Гайнеса;

  ·  количественное определение по цветной реакции с ортотолуидином.

  В норме уровень глюкозы в крови должен составлять (см. табл. 7):

  Таблица 7.

  Уровень глюкозы в разные возрастные периоды

  Возраст	Уровень глюкозы, ммоль/л
  Дети до 14 лет	3,3-5,5
  14-60 лет	3,6-6,0
  60-70	4,4-6,4
  Старше 70 лет	4,6-6,1

  
  
  

  В результате исследования глюкозы в крови по методу Хагедорна-Йенсена и при помощи глюкометра мы получили следующие результаты (см. табл. 3):

  - образцы под номерами 2, 3, 8, 9,10 имели показатели глюкозы в норме.

  - у образцов под номерами 1, 4, 5, 6, 7 наблюдается повышение уровня глюкозы.

  Эти показатели могут свидетельствовать об следующих диагнозах:

  · Сахарный диабет I и II типа;

  · Эндокринная (гормональная) патология (феохромоцитома, тиреотоксикоз, акромегалия, гигантизм, синдром Иценко-Кушинга, глюкагонома);

  · Заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, панкреатит при эпидемическом паротите, муковисцидозе, опухоли поджелудочной железы);

  · Хронические заболевания печени (цирроз печени, гемохроматоз);

  · Неврогенные гипергликемии (травма головного мозга, кровоизлияние в мозг, энцефалит);

  · Инфаркт миокарда;

  · Прием тиазидов, кофеина, эстрогенов, глюкокортикоидов;

  · Физиологическая гипергликемия (умеренная физическая нагрузка, сильные эмоции, стресс, курение, выброс адреналина при инъекции).

  Проведем сравнение результатов, полученных методом Хагедорна-Йенсена и по показанию глюкометра, и представим на диаграмме (см.рис.10).

  По диаграмме (см. рис. 10) можем сделать вывод, что показатели уровня глюкозы в крови немного отличаются, т.е. по методу Хагедорна-Йенсена показатели уровня глюкозы выше. Это может быть вызвано тем, что в крови содержится ряд соединений, которые не относятся к углеводам, но обладают восстановительными свойствами (мочевая кислота, глютатион, креатини), и полученный результат  включает всю сумму восстанавливающих соединений, содержащихся в крови.

  Рис. 10. Показатели уровня глюкозы в крове по двум методам определения, моль/л.

  
  

  Сравнивая две методики исследования можем сделать выводы:

  1. использование метода Хагедорна-Йенсена является трудоемким, полученные результаты зачастую являются завышенными; методы является не достаточно специфичны и не точные. 

  2. использование глюкометров гарантирует:

  · получение более точных данных;

  · для анализа необходимо небольшое количество крови – 2мкл;

  · время измерения 5 сек.

  
  

  Появление глюкозы в моче зависит от концентрации ее в крови, от процесса фильтрации в клубочках (гломерулярных клиренсов) и от реабсорбции глюкозы в канальцах нефрона. Патологические глюкозурии делятся на панкреатогенные и внепанкреатические. Важнейшая из панкреатогенных – диабетическая глюкозурия. Внепанкреатические глюкозурии наблюдаются при раздражении ЦНС, гипертиреозе, синдроме Иценко-Кушинга, патологии печени, почек. Для оценки степени выраженности глюкозурии необходимо рассчитывать потерю глюкозы с мочой за сутки.

  Нормальные показатели глюкозы в моче: 0,00 - 1,00 ммоль/л.

  В нашем исследовании мы проводили анализ 10 образцов мочи. Исследование проводили по 2-м методикам: качественное определение с реактивом Гайнеса и количественное определение по цветной реакции с ортотолуидином и при помощи глюкотеста.

  В результате с реактивом Гайнеса положительный результат дали образцы под номерами 1, 4, 5, 6, 7, 9.

  Соответственно в образцах 2, 3, 8, 10 глюкозы нет.

  С теми образцами, которые дали положительный результат с реактивом Гайнеса, мы провели количественное определение по цветной реакции с ортотолуидином. В итоге получили следующие результаты, что в образце под номером 9 глюкозы содержится 0,13 ммоль/л, что является нормой. Во всех остальных пробах выявлено повышенное содержание глюкозы.

  При проведении глюкотеста мочи определили глюкозурию в пробах 1, 4, 5, 6, 7.

  Появление глюкозы в моче зависит либо от её концентрации в крови либо от процессов фильтрации и реабсорбции глюкозы в нефроне:

  1)   Повышение сахара в крови вызывает появление глюкозурии (преодоление так называемого «почечного порога»).

  2)   При нормальном уровне сахара в крови глюкозурия появляется в случае нарушения процессов реабсорбции — почечная (ренальная) глюкозурия. Ренальная глюкозурия может быть первичной (врождённой) или вторичной (возникает при хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме, ОПН и др.) Наблюдается редко.

  Кроме того, различают физиологическую и патологическую почечную глюкозурию:

  1)   Физиологическая глюкозурия может наблюдаться при поступлении с пищей большого количества углеводов, когда организм временно теряет способность усваивать сахар (алиментарная), после эмоционального напряжения и стресса (эмоциональная), приёма некоторых лекарств (кофеина, кортикостероидов).

  2)   Патологические глюкозурии делятся на панкреатогенные (важнейшая из панкреатогенных — диабетическая глюкозурия) и непанкреатогенные (наблюдаются при раздражении ЦНС, тиреотоксикозе, синдроме Иценко-Кушинга, акромегалии, феохромоцитоме, патологии почек, печени).

  Разнообразие причин глюкозурии усложняет дифференциацию. Однако на практике следует исходить из следующего. До тех пор, пока соответствующие исследования не исключат возможность сахарного диабета, любой случай появления сахара в моче следует рассматривать как проявление этой болезни.

  В клинической практике придерживаются тактического алгоритма:

  1. Если в общем анализе мочи обнаружена глюкоза, то следующим этапом оценивается содержание ее в крови. Если выявлена гипергликемия, то практически может быть поставлен диагноз сахарного диабета.

  2. Если же содержание сахара в крови нормальное, то следует провести оральный тест толерантности к глюкозе.

  3. При получении нормальных результатов теста толерантности к глюкозе следует установить природу вещества, вызвавшего редукцию (глюкоза или нет?). Если обнаруженное вещество является глюкозой, то имеет место почечная глюкозурия (врожденная или вторичная).

  Заключение

  
  

  Поставленная цель в работе достигнута.

  В итоге работы можем сделать следующие выводы:

  1. Сахарный диабет – заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующееся грубым нарушением обмена углеводов с гипергликемией и глюкозурией, а также другими нарушениями обмена веществ.

  2. В этиологии: имеют значение наследственное предрасположение, аутоиммунные, сосудистые нарушения, ожирение, психические и физические травмы, вирусные инфекции.

  3. Патогенез. При абсолютной недостаточности инсулина снижается уровень инсулина в крови вследствие нарушения его синтеза или секреций β-клетками островков Лангерганса. Относительная инсулиновая недостаточность может являться результатом снижения активности инсулина вследствие его повышенного связывания с белком, усиленного разрушения ферментами печени, преобладания эффектов гормональных и негормональных антагонистов инсулина (глюкагона, гормонов коры надпочечников, щитовидной железы, гормона роста, неэстерифицированных жирных кислот), изменения чувствительности инсулинзависимых тканей к инсулину. Недостаточность инсулина приводит к нарушению углеводного, жирового и белкового обмена. Снижается проницаемость для глюкозы клеточных мембран в жировой и мышечной ткани, усиливаются гликогенолиз и глюконеогенез, возникают гипергликемия, глюкозурия, которые сопровождаются полиурией и полидипсией. Снижается образование и усиливается распад жиров, что приводит к повышению в крови уровня кетоновых тел (ацетоуксусной, бета-оксимасляной и продукта конденсации ацетоуксусной кислоты - ацетона). Это вызывает сдвиг кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза, способствует повышенной экскреции ионов калия, натрия, магния с мочой, нарушает функцию почек. Щелочной резерв крови может уменьшиться до 25 об. % углекислого газа рН крови снизиться до 7,2-7,0. Происходит снижение буферных оснований. Повышенное поступление неэтерифицированных жирных кислот в печень вследствие липолиза приводит к повышенному образованию триглицеридов. Наблюдается усиленный синтез холестерина. Снижается синтез белка, в том числе и антител, что приводит к уменьшению сопротивляемости инфекциям. Неполноценный синтез белка является причиной развития диспротеинемии (уменьшение фракции альбуминов и увеличение α-глобулинов). Значительная потеря жидкости вследствие полиурин приводит к обезвоживанию организма. Усиливается выделение из организма калия, хлоридов, азота, фосфора, кальция.

  4. Принятая классификация сахарного диабета и смежных категорий нарушения толерантности к глюкозе, предложенная научной группой ВОЗ по сахарному диабету (1985), выделяет: А. Клинические классы, к которым относятся сахарный диабет (СД); инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД); инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) у лиц с нормальной массой тела и у лиц с ожирением; сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания (СДНП); другие типы СД, связанные с определенными состояниями и синдромами: 1) заболеваниями поджелудочной железы, 2) болезнями гормональной природы, 3) состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ, 4) изменениями инсулина и его рецепторов, 5) определенными генетическими синдромами, 6) смешанными состояниями; нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) у лиц с нормальной массой тела и улиц с ожирением, нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами; сахарный диабет беременных.

  5. Диагностика сахарного диабета подразумевает установление точного диагноза заболевания: установление формы заболевания, оценка общего состояния организма, определение сопутствующих осложнений. ри осмотре больного врач обращает внимание на состояние кожных покровов (воспалительные процессы, расчесы) и подкожного слоя жира (уменьшение в случае диабета 1-го типа, и увеличение при диабете 2-го типа). При возникновении подозрения на диабет назначаются дополнительные методы обследования.

  6. Определение концентрации глюкозы в крови - это один из наиболее специфических тестов на сахарный диабет.

  7. Более чувствительным и специфичным методом диагностики является глюкозотолерантный тест, который позволяет выявить латентные (скрытые) нарушения метаболизма глюкозы (нарушения толерантности тканей к глюкозе).

  8. В норме глюкоза в моче отсутствует. При сахарном диабете повышение гликемии достигает значений позволяющих глюкозе проникать через почечный барьер. Определение глюкозы в крови является дополнительным методом диагностики диабета.

  9. В настоящее время существует достаточно много методов определения глюкозы. К ним относятся: редуктометрические; колориметрические; ферментативные: глюкозооксидазный и гексокиназный.

  10. В работе мы проводили исследование 10 проб крови и 10 проб мочи. Для анализа использовали следующие биохимические методы:  а) для исследования глюкозы в крови: количественное определение глюкозы в крови методом Хагедорна-Йенсена; экспресс-диагностика при помощи глюкометра.; б) для исследования глюкозы в моче: качественная проба (проба Гайнеса); количественное определение по цветной реакции с ортотолуидином.

  11. В настоящее время для определения глюкозы используют глюкометры. Большая часть глюкометров основана на технологии «сухой» химии и отражательной фотометрии. В данных анализаторах используют тест-полоски, содержащие глюкозооксидазу или гексокиназу. Каплю цельной крови наносят на полоску, которая содержит все реактивы, необходимые для реакции. Тем самым запускается ход ферментативных реакций. Некоторые полоски имеют пористую мембрану, которая отделяет эритроциты, и исследованию подвергается плазма крови. Сам анализатор представляет собой миниатюрный фотометр, определяющий величину отраженного светового потока от реактивной зоны полоски, обусловленную изменением ее окраски в ходе ферментативной реакции. Однако использование одного глюкометра для постановки диагноза сахарный диабет недостаточно.

  12. Алгоритм диагностики сахарного диабета может быть следующим:

  13. Представленные в работе данные указывают на то, что использование ферментативных методов позволяет получать сопоставимые результаты в различных лабораториях.

  Список литературы

  
  

  1. Альтгаузен А.Я. Лабораторные клинические исследования.- М.: Медгиз,1956. - 330 с.

  2. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универсум паблишинг. – 1998. 

  3. Балаболкин М.И., КлебановаЕ.М., Креминская В.М. Диагностика и классификация сахарного диабета // Сахарный диабет 1999. - №3(4).

  4. Биохимические данные об обмене углеводов [#"_Toc223938012">Приложение 1.
  

  Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1985г.)

  А. Клинические классы

  I. Сахарный диабет

  1. Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗД)

  2. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗД)

  а) у лиц с нормальной массой тела

  б) у лиц с ожирением

  3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

  4. Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:

  а) заболевания поджелудочной железы;

  б) эндокринные заболевания;

  в) состояния, вызванные приемом лекарственных препаратов или воздействием химических веществ;

  г) аномалии инсулинов или его рецептора;

  д) определенные генетические синдромы;

  е) смешанные состояния.

  II. Нарушенная толерантность к глюкозе

  а) у лиц с нормальной массой тела

  б) у лиц с ожирением

  в) связанная с определенными состояниями и синдромами (см. п. 4)

  III. Сахарный диабет беременных

  Б. Классы статистического риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно повышенным риском развития сахарного диабета)

  а) предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе

  б) потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

  Приложение 2.

  
  

  Классификация сахарного диабета

  I. Клинические формы диабета

  1. Инсулинзависимый диабет (диабет I типа)

  ·   вирусиндуцированный или классический (тип IA)

  ·   аутоиммунный (тип IB)

  ·   медленнопрогрессирующий

  2. Инсулиннезависимый диабет (диабет II типа)

  ·   у лиц с нормальной массой тела

  ·   у лиц с ожирением

  ·   у лиц молодого возраста – MODY тип

  3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

  ·   фиброкалькулезный панкреатический диабет

  ·   панкреатический диабет, вызванный белковой

  ·   недостаточностью

  4. Другие формы сахарного диабета (вторичный, или симптоматический, сахарный диабет):

  а) эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома и др.)

  б) заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспаление, резекция, гемохроматоз и др.)

  в) заболевания, вызванные более редкими причинами (прием различных лекарственных препаратов, врожденные генетические синдромы, наличие аномальных инсулинов, нарушения функций рецепторов к инсулину и др.)

  5. Диабет беременных

  А. Степень тяжести диабета

  1. Легкая (I)

  2. Средняя (II)

  3. Тяжелая (III)

  Б. Состояние компенсации

  1. Компенсация

  2. Субкомпенсация

  3. Декомпенсация

  В. Осложнения лечения

  1. Инсулинотерапия – местная аллергическая реакция, анафилактический шок, липоатрофия

  2. Пероральные сахароснижающие препараты – аллергические реакции, тошнота, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.

  Г. Острые осложнения диабета (часто как результат неадекватной терапии)

  а) кетоацидотическая кома

  б) гиперосмолярная кома

  в) лактатацидотическая кома

  г) гипогликемическая кома

  Д. Поздние осложнения диабета

  1. Микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия)

  2. Макроангиопатия (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена ног)

  3. Нейропатия

  Ж. Поражения других органов и систем – энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.

  II. Нарушенная толерантность к глюкозе – латентный или скрытый диабет

  а) у лиц с нормальной массой тела

  б) у лиц с ожирением

  в) связанная с определенными состояниями и синдромами

  
  

  III. Классы или группы статистического риска, или предиабет (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но с повышенным риском развития сахарного диабета):

  а) лица, ранее имевшие нарушения толерантности к глюкозе

  б) лица, имеющие потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

  
  

  Приложение 3.

  
  

  Содержание глюкозы в крови в 0,1 мл крови, мл

  
  

  ---

  [1] Носков С.М. Сахарный диабет. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 547с. С. 3.

  [2] Чумаева Е.А. Офтальмологические последствия сахарного диабета: социально-гигиенические и клинические аспекты // Вестник офтальмологии. — 2003. — № 5. — С. 43-44.

  [3] Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. — М.: Медицина, 2001. — 175 с.

  [4] Мошетова Л.К., Касаткина Э.П., Сабурова Г.Ш., Очирова Э.А., Бородай А.В., Пластинина А.М. Этиологическая многофакторность диабетической ангиопатии // Офтальмохирургия. — 2000. — № 4. — С. 72-75.

  [5] Сидоров Н.И., Новикова И.А., Соловьев А.Г. Роль неблагоприятных социально-психологических факторов в возникновении и течении сахарного диабета // Терапевтический архив. — 2001. — № 1. — С. 68-70.

  [6] Балаболкин М.И., КлебановаЕ.М., Креминская В.М. Диагностика и классификация сахарного диабета // Сахарный диабет 1999. - №3(4).

  [7] Биохимические данные об обмене углеводов [#"#_ftnref8" name="_ftn8" title="">[8] Физиология человека. В 3-х Т. / под ред. Р.Шмидта, Г.Тевса. – М.:Мир, 2005. – Т.3. – 228с. - с.653.

  [9] Покровский В.М., Коротько Г.Ф., Наточин Ю.В. Физиология человека. В 2-х т. Т.2. / Под ред. В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько. – М.: Медицина, 1998. – 368с. С. 102-104

  [10] Там же. С. 102-104.

  [11] Там же. С.102-104.

  [12] Покровский В.М., Коротько Г.Ф., Наточин Ю.В. Физиология человека. В 2-х т. Т.2. / Под ред. В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько. – М.: Медицина, 1998. – 368с. С. 102-104.

  [13] Ткачук В.А. Введение в молекулярную эндокринологию. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1983г. – 256с. С. 76-77.

  [14] Покровский В.М., Коротько Г.Ф., Наточин Ю.В. Физиология человека. В 2-х т. Т.2. / Под ред. В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько. – М.: Медицина, 1998. – 368с. С. 102-104

  [15] Клиническая биохимия / под ред. В.А.Ткачука. – 2-е изд., испр.и доп. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 512с. С. 338-339.

  [16] Фролов В.А., Дроздова Г.А., Казанская Т.А., Билибин Д.П., Демуров Е.А. Патологическая физиология. – М.: ОАО «Издательство «Экономика», 1999. – 616с. С. 163.

  [17] Там же. С. 163.

  [18] Патологическая физиология / Н. Н. Зайко, Ю. В.  Быць, А. В. Атаман и др. - К.: «Логос», 1996. – 644с. С. 259 – 260.

  [19] Патологическая физиология / Н. Н. Зайко, Ю. В.  Быць, А. В. Атаман и др. - К.: «Логос», 1996. – 644с. С. 261.

  [20] Патологическая физиология / Н. Н. Зайко, Ю. В.  Быць, А. В. Атаман и др. - К.: «Логос», 1996. – 644с. С. 261-262.

  [21] Патологическая физиология / Н. Н. Зайко, Ю. В.  Быць, А. В. Атаман и др. - К.: «Логос», 1996. – 644с. С. 262.

  [22] Носков С.М. Сахарный диабет. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 574с. С. 3.

  [23] Патологическая физиология / Н. Н. Зайко, Ю. В.  Быць, А. В. Атаман и др. - К.: «Логос», 1996. – 644с. С. 262.

  [24] Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универсум паблишинг. – 1998. 

  [25] Дедов И.И., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. Сахарный диабет I типа. М.: ГУ эндокринологический научный центр РАМН, 2005. – 122с. С. 7.

  [26] Фролов В.А., Дроздова Г.А., Казанская Т.А., Билибин Д.П., Демуров Е.А. Патологическая физиология. – М.: ОАО «Издательство «Экономика», 1999. – 616с. С. 168.

  [27] Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний: — М.: Мед. лит., 2000. — 576 с. С. 257.

  [28] Там же. С. 257.

  [29] Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний: — М.: Мед. лит., 2000. — 576 с. С. 257.

  [30] Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний: — М.: Мед. лит., 2000. — 576 с. С. 258.

  [31] Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний: — М.: Мед. лит., 2000. — 576 с. С. 258.

  [32] Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универсум паблишинг. – 1998.

  [33] Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универсум паблишинг. – 1998.

  [34] Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний: — М.: Мед. лит.,2000. — 576 с. С. 259-260.

  [35] Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универсум паблишинг. – 1998.

  [36] Внутренние болезни. / Под ред. Елисеева Ю.Ю. – М.: КРОН-ПРЕСС, 1999. – 848с. С. 763.

  [37] Клиническая биохимия / под ред. В.А.Ткачука. – 2-е изд., испр.и доп. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 512с. С. 345.

  [38] Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение. М.: «Тирада-Х», 1998. – 104с. С. 65.

  [39] Дедов И.И. Сахарный диабет у детей и подростков, М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007.

  [40] Сахарный диабет. Клиника, диагностика, поздние осложнения, лечение: Учеб.-метод. пособие, М. : Медпрактика-М, 2005.

  [41] Мироненко А.Н., Воробьев Н.В., Белокопытов И.Ю. и др. Клиническая интерпретация лабораторных исследований. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2006. – 384с. С. 113.

  [42] Мироненко А.Н., Воробьев Н.В., Белокопытов И.Ю. и др. Клиническая интерпретация лабораторных исследований. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2006. – 384с. С. 119.

  [43] Клиническая биохимия / под ред. В.А.Ткачука. – 2-е изд., испр.и доп. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 512с. С. 345.

  [44]Зилва Дж.Ф., Пэннелл П.Р. Клиническая химия в диагностике и лечении.-М.:Медицина, 1988, - 528с. С. 216.

  [45] Карпищенко А.И (ред) Справочник медицинские лабораторные технологии. 1-2 т. СПб, 1988.

  [46] Карпищенко А.И (ред) Справочник медицинские лабораторные технологии. 1-2 т. СПб, 1988.

  [47] Камышников В.С. Справочник по клинико-диагностической лабораторной диагностике. Минск, 2000. - т. 2, с. 34–46.

  [48] Карпищенко А.И (ред) Справочник медицинские лабораторные технологии. 1-2 т. СПб, 1988.

  [49] Шапиро Д.К. Практикум по биологической химии. / под ред. А.С.Вечера. – М.: «Вышэйш.школа», 1976с. – 288с. С. 231-233.

  [50] Морозова В.Т., Миронова И.И., Марцишевская Р.Л. Исследование мочи. – М.: РМАПО. – 1996. – 84с. С. 36.

Скачать неопознаный вид работы