ПЛАН
Введение.
1. Краткая биография Рене Лаэннека.
2. Общая
характеристика аускультации.
3. Аускультация
сердца.
Заключение.
Литература.
Введение
Аускультация (лат. auscultatio) - метод
физикальной диагностики в терапии, фтизиатрии, кардиологии, акушерстве, пульмонологии,
реже - хирургии, заключающийся
в выслушивании звуков, образующихся в паренхиматозных и полых органах человека
(сердце, легкие, кишечник, плевральная
полость). Иногда используется в ветеринарии и в диагностике двигателей автомобиля
(«стук») или тепловоза.
Аускультация бывает прямая - прикладывание уха к прослушиваемому органу, и
непрямая - с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп).
Первые упоминания об аускультации встречаются еще в трудах Гиппократа - имеются
указания на шум трения плевры, влажных хрипах в лёгких, шуме плеска.
Выслушивание сердца было впервые введено во 2 в. до н. э. греческим врачом Аретеем.
Аускультацию как диагностический метод впервые применил Рене
Лаэннек. Он в 1819 году издал труд под названием: «О посредственной
аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным
образом на этом новом способе исследования». В этом труде настолько рассмотрена
и разобрана техника аускультации, что основные принципы применяются и в современной
медицине, дал название основным аускультативным феноменам - шумы, хрипы,
крепитация и др. Также в этом труде Лаэннек осветил историю открытия стетоскопа.
В отечественной медицине проблемами аускультации занимались П.А. Чаруковский,
М.Я. Мудров,
Г.И. Сокольский. Последний в работах «Об
исследовании болезней слухом и стетоскопом» и «Учение о грудных болезнях»
описал аускультацию при пороках сердца и заболеваниях органов дыхания.
1.
Краткая биография Рене Лаэннека (1781-1826)
Лаэннек, Рене Теофил Гиацинт (R. Th. H. Laennec) – один из основоположников
современной клинической медицины и патологической анатомии. Лаэннек изобрёл
стетоскоп, что, без всякого преувеличения, открыло новую эру в диагностике.
Лаэннек лечил Наполеона I и всю французскую знать.
Рене Лаэннек родился 17 февраля 1781 года. Он рано лишился матери, а его
отец, Теофил-Мари Лаэннек, лейтенант адмиралтейства, несмотря на большие
таланты, ум и развитие, отличался эгоизмом и распущенностью и больше
интересовался эротическими песнями, чем своими детьми, воспитание которых он
свалил на одного из своих братьев. На сообщение своего сына о его успехах он
отвечал напыщенными письмами и был очень скуп, когда дело доходило до
материальной помощи. Семья требовала, чтобы Рене поскорее закончил свои занятия
и стал зарабатывать. Из-за этого подготовлявшийся к печати его большой труд не
мог появиться на свет.
Медицину Рене начал изучать в 14-летнем возрасте в Нанте под руководством
Ulliac и других врачей. С большим трудом ему удалось в 1801 году обосноваться в
Париже, где работал под руководством Биша, Корвизара и Дюпюитрена. В течение 15
лет Лаэннек изучал патологическую анатомию у Гаспара Лорана Бейля,
остававшегося до самой смерти его близким другом. Схватывая чрезвычайно быстро
все самое существенное, Лаэннек приобрел умение клинического наблюдения у
Корвизара. Последний принял его в основанное им «Общество медицинского
взаимообучения», в котором лучшие парижские врачи сообщали друг другу свои
наблюдения.
Доктор Лаэннек говорил: «Я ставил цель решить три задачи: 1) установить
на трупе патологический случай с физическими признаками изменений органов; 2)
узнать это изменение у живого человека по определенным признакам от меняющихся
расстройств жизненных функций; 3) бороться с болезнью средствами, которые на
практике оказались наиболее эффективными». Рене Лаэннек много работал в
анатомическом музее. Свою дальнозоркость он компенсировал очками и лупой.
Однажды при вскрытии трупа это усиление зрения привело его к наблюдению «случая
окостенения двухстворчатой заслонки». Пораженный точностью этого наблюдения,
доктор Леруа, один из друзей Лаэннека, опубликовал находку друга в 1801 году в
журнале «Медицина, хирургия и фармакология».
Публикация сразу сделала имя Лаэннека широко известным. Спустя два
месяца в том же журнале появилась большая статья Лаэннека «О воспалении
брюшины». В ней этот симптомокомплекс получил широкое освещение. Лаэннек привел
подробную дифференциальную диагностику симптомокомплекса и указал на главные
причины воспаления. Историки медицины подчеркивают поразительную ясность
описания Лаэннека, простоту и правильность его языка, богатство эрудиции и
глубину исторической критики. В следующем году Лаэннеком была выполнена большая
работа по родильной горячке. Вскоре после этого Дюпюитрен привлек его вместе с
Бейлем к написанию большого труда по клинической патологии.
В 1803 году из четырех премий, предназначенных для слушателей медицинского
факультета, Лаэннек получил две: одну по медицине, другую по хирургии. Однако
пора было заканчивать медицинский факультет. Но для этого нужны были средства.
Не без труда получив их от отца, он блестяще защитил в 1804 году диссертацию на
тему «Учение Гиппократа применительно к практической медицине». В ней он
говорит, что видное место у Гиппократа занимает прогноз и большинство его
сочинений заключают многочисленные указания прогностического характера. Отдавая
дань «отцу медицины», он отмечает, что Гиппократ, предсказывая развитие
болезни, основывался на точном знании симптомов заболевания, тем не менее, нельзя
пренебрегать и непосредственной диагностикой.
Гиппократ применял выслушивание при воспалении плевры, причем отмечал
звук наподобие шума трения кожи; при выслушивании груди он выслушивал звук
кипения уксуса, что означает «мелко-пузырчатые» хрипы при отеке легких. В одной
истории болезни упоминается о шуме трения в области селезенки (периспленит).
Опираясь на мнение Гиппократа о том, что «умение исследовать – наибольшая часть
искусства врачевания», Лаэннек также указывает, что медицина должна
основываться на тщательном наблюдении. «Необходимо найти более строгие способы
наблюдения», – говорил Лаэннек и памятуя совет Гиппократа о том, что болезни
нужно слушать ухом, изобретает в 1816 году для этой цели приспособление.
После смерти Лаэннека ходили слухи, что стетоскоп он создал по причине
своей галантности. Когда его пригласили в один высокопоставленный дом осмотреть
молодую графиню, то, так как она была страшно стеснительной, он решил послушать
тоны ее сердца, не прикладывая непосредственно к груди ухо, а посредством
скрученного в трубочку листа бумаги.
К этому же времени относится назначение Лаэннека врачом больницы Неккер.
Там он сначала пользуется трубкой, скрученной из больничного журнала, а вскоре
применяет свинчивающийся из двух частей деревянный прибор, названный им
стетоскопом. Первая модель такого прибора хранится в музее Лаэннека в Нанте. На
основании этого прибора он разработал и ввёл в 1819 году в медицинскую практику
аускультацию - метод медицинского исследования внутренних органов (лёгких,
сердца) у человека и животных выслушиванием звуковых явлений, возникающих при
работе этих органов. После разработки и введения в практику этого метода он
представил академии свой знаменитый труд «De l`auscultation mediate, ou Traite
du diagnostic des maladies du poumon et du coeur, fonde principalement sur ce
nouveau moyen d`exploration», 1819 («О прямой аускультации»). В этой работе он
дал подробное описание признаков различных болезней, указав на соответствующие
им анатомические изменения в органах и тканях.
С помощью своего примитивного стетоскопа Лаэннек установил ряд явлений,
наблюдаемых при выслушивании, и дал им названия, многие из которых сохранились
до настоящего времени: эгофония, звон металлический, шум (амфорический,
дуновения, терпуга, пилы, раздувающихся мехов и т.д.), пуэрильное дыхание,
саккадированное дыхание, трансонанс перкуторный, пекторилоквис, сужение грудной
клетки. Кроме того, ему принадлежат следующие термины и описания
соответствующих заболеваний: бронхит капиллярный, инфаркт геморрагический,
катар удушающий, цирроз атрофический, ацефалоциста. Он впервые ввёл в
медицинский оборот термины «цирроз», «туберкулёз» и т.д.
Доктор Лаэннек сделал множество докладов в различных
обществах, опубликовал десятки статей, в том числе в медицинском словаре о
френологической системе Галля. Он установил специфичность туберкулёзного
процесса задолго до открытия возбудителя болезни и дал клиническое и патологоанатомическое
описание туберкулёза, указав, что туберкулёзный процесс связан с образованием в
организме бугорков.
В наши дни даже трудно представить, что широко используемый в медицине
метод исследования внутренних органов, аускультация, которыми сегодня
пользуется каждый врач-терапевт, мог долго не признаваться и не использоваться,
поэтому что Французская медицинская академия не приняла предложение Лаэннека.
Ему пришлось выдержать тяжелую борьбу и вести страстную полемику с его бывшим
учителем Дюпюитреном и с беспощадным противником Бруссе. Как истинный бретонец
Лаэннек отличался прямолинейностью и принципиальностью, а также независимостью
характера, который проявился в особенности в указанные тяжелые моменты его
жизни.
О незаурядности ума Лаэннека говорит стремительность, с которой он делал
карьеру: с 1822 года он профессор College de France и с 1823 года – кафедры
клинической медицины в больнице Шаритэ, член медицинской академии Франции и
Парижского медицинского факультета (1825г.)
Доктор Лаэннек страдал туберкулёзом с самого раннего детства. В конце
жизни его угнетала зависть современников и, главным образом, непонимание
значения его открытия. Странные на свете творятся дела. Лаэннек только доказал
возможность излечения от туберкулёза, а сам умер от туберкулёза легких в
бедности 13 августа 1826 года. Спустя годы во время чествования доктора Лаэннека
Клод Бернар сказал словами Томаса Карлейля: «История мира – это биография
великих людей». Перефразируя эти слова, можно сказать: история медицины – это
биография великих врачей, и та страна, которая умеет ценить своих великих людей,
не должна опасаться за свое будущее.
2. Общая характеристика аускультации
Сегодня аускультация - это метод исследования функции внутренних органов,
основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью;
относится к основным методам, применяемым при обследовании больного.
Сначала оценивают дыхательные шумы, соотношение слышимости выдоха и
вдоха в симметричных местах, а при выявлении патологических дыхательных шумов
(хрипы, крепитация, шум трения плевры и др.) уточняют их локализацию
(распространенность), оценивают характер, изменчивость под влиянием глубокого
дыхания, кашля.
Также при помощи аускультации оценивают сердечные шумы. Сосуды, в
основном артериальные, выслушивают при измерении артериального давления, а
также для выявления патологических сосудистых тонов и сосудистых шумов при
подозрении на наличие болезни, при которой они возникают.
Живот выслушивают для выявления шумов трения брюшины, в т.ч. над
селезенкой (при подозрении на периспленит), для определения методом аускультаторной
перкуссии
границ печени и других плотных образований, прилежащих к полым органам брюшной
полости.
В гастроэнтерологической практике аускультацию применяют для исследования
двигательной функции кишечника по перистальтическим кишечным шумам. В
акушерской практике аускультацию живота осуществляют для оценки сердцебиений
плода.
Схема проведения
аускультации.
Аускультация должна проводиться по определенным
правилам.
1. В помещении должно быть тихо, чтобы никакие
посторонние звуки не заглушали выслушиваемые врачом звуки, и тепло, чтобы
больного можно было раздеть.
2. Во время аускультации больной либо сидит на
стуле, либо находится в постели; тяжелобольных выслушивают в положении лежа.
3. Если аускультируются легкие, то, выслушав одну
половину грудной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и
продолжают аускультацию.
4. Во время выслушивания стетофонендоскоп нужно
плотно всей окружностью прижать к коже пациента. При этом следует избегать
сильного давления, чтобы не произошло ослабление вибрации ткани в зоне
прилегания стетофонендоскопа, приводящее к ослаблению звуков. Стетофонендоскоп
поддерживается двумя пальцами.
5. В зависимости от состояния больного, имеющейся у
него патологии и поставленной задачи положение больного при аускультации
меняют. Так, чтобы лучше выслушивать шум аортальной недостаточности, необходимо
аускультировать больного в положении сидя или стоя, а диастолический шум митрального
стеноза лучше выслушивается в положении лежа; при необходимости больного просят
покашлять, после чего аускультируют: после выделения мокроты выслушиваемые
ранее в легких хрипы могут исчезнуть или изменить свой характер.
Аускультация остается незаменимым диагностическим
методом для исследования легких, сердца и сосудов, для определения
артериального давления по способу Короткова, распознавания артериовенозных и
внутричерепных аневризм, в акушерской практике. Аускультация показана при
исследовании органов пищеварения (определение кишечных шумов, шума трения
брюшины, шума сужения кишок), а также суставов (шум трения внутрисуставных
поверхностей - эпифизов).
3. Аускультация сердца
I тон сердца. Громкость I тона у больных ГБ может изменяться по-разному.
В начальных стадиях заболевания (ГБ
I–II стадии), особенно когда преобладает гиперкинетический синдром,
характеризующийся достаточно высокой скоростью сокращения миокарда ЛЖ, а его
гипертрофия выражена умеренно, как правило, выявляется громкий I тон сердца
(рис. 1, а). По мере прогрессирующего увеличения массы миокарда ЛЖ, развития кардиосклероза
и дилатации ЛЖ
происходит заметное уменьшение громкости I тона, обусловленное снижением
скорости изоволюмического сокращения ЛЖ.
В составе I тона начинают преобладать низкочастотные компоненты, и он
приобретает характер “глухого” тона (рис. 1, б).
Еще большее ослабление I тона может быть обусловлено возникновением
относительной недостаточности митрального клапана, которая развивается на
поздних стадиях болезни на фоне дилатации ЛЖ и его систолической дисфункции
(рис. 1, в).
Рис. 1. Изменения I тона сердца у больных гипертонической
болезнью.
а - I тон сердца в норме; б — I тон сердца при
относительно высокой скорости сокращения ЛЖ (гиперкинетический тип
сокращения); в - I тон при снижении скорости сокращения у больного с выраженной
гипертрофией и уменьшением сократимости. Вверху - кривые внутрижелудочкового
давления. Красной штриховкой обозначена продолжительность фазы изоволюмического
сокращения (IC)
II тон сердца акцентуирован на аорте, что объясняется прежде всего высоким
уровнем АД.
Интересно, что у больных ГБ
II–III стадии над аортой может определяться акцент II тона даже при
нормализации АД.
Это объясняется уплотнением аорты (в том числе за счет сопутствующего
атеросклероза) и улучшением условий проводимости II тона на поверхность
грудной клетки (рис. 2).
Рис. 2. Причины
усиления (акцента) второго тона на аорте:
а - повышение АД; б - уплотнение стенки аорты
Дополнительные тоны. Гипертрофия миокарда ЛЖ закономерно сопровождается более или
менее выраженной его диастолической дисфункцией. Последняя, как известно, сопровождается
значительным замедлением раннего наполнения желудочка (в фазу быстрого
наполнения) и увеличением предсердной фракции наполнения (систола
предсердий). В результате в начальных стадиях болезни на верхушке
нередко выслушивается патологический IV тон сердца (рис. 3).
Рис. 3. Возникновение IV тона сердца (б) при диастолической дисфункции
ЛЖ (при наличии концентри-ч еской гипертрофии миокарда желудочка) и III тона
сердца (в) при эксцентрической гипертрофии ЛЖ и наличии объемной перегрузки
желудочка. а - норма
В дальнейшем, когда происходит снижение сократимости ЛЖ, развивается его систолическая
дисфункция и выраженная дилатация ЛЖ,
на верхушке определяется патологический III тон сердца, связанный
с объемной перегрузкой желудочка, характерной для поздних стадий болезни.
Заключение
Аускультация
("auscultatio" - выслушивание) - метод исследования внутренних органов,
основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Аускультация
осуществляется путем прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента
для выслушивания, в связи с чем различают прямую аускультацию (непосредственную)
и непрямую (опосредованную, через специальные приборы или инструменты, такие,
как стетоскоп или фонендоскоп).
При прямой аускультации лучше выслушиваются тоны
сердца, тихое бронхиальное дыхание; звуки при этом не искажаются и
воспринимаются с большей поверхности. Данный метод неприемлем для аускультации
надключичных ямок и подмышечных впадин, в частности и по гигиеническим
соображениям.
При непрямой аускультации звуки искажаются
вследствие резонанса, но зато обеспечиваются лучшая локализация и отграничение
звуков разного происхождения на малом участке, поэтому она воспринимается
обычно более четко.
Литература
1.
Адамов С. А. и Ковалевский А. А. Перкуссия и аускультация Краткий курс
для студентов и врачей. - Томск, 1938,
2.
Алмазов В.А., Салимьянова А.Г., Шляхто Е.В., Клаусс Г.Аускультация сердца. – СПб.: СПбГМУ,
1996.
3. Roldan CA, Shively BK, Crawford MH. Value of the cardiovascular physical examination for detecting
valvular heart disease in asymptomatic subjects. Am J Cardiol 1996.