Полный текст:
Оглавление
Введение. 3
1.1. Современные аспекты назначения АГП.. 5
1.2. Фармакоэпидемиологический
анализ применения АГП в МО.. 6
2. Фармакоэкономический анализ применения АГП в МО.. 12
2.1. Фармакоэкономический
анализ методом "минимизации
затрат". 13
2.2. Фармакоэкономический
анализ методом "затраты-эффективность". 14
2.3. Фармакоэкономический
анализ методом "затраты-полезность". 15
2.4. Анализ назначений АГП с
учетом оценки безопасности. 18
2.5. Комплексный
фармакоэкономический анализ применения АГП на основе критериев эффективности,
полезности, безопасности. 19
2.6. Оценка рациональности
назначения АГП в медицинских организациях. 20
3. Прогнозирование потребности
медицинских организаций в АГП.. 22
Заключение. 29
Введение
Артериальная гипертензия является актуальной проблемой кардиологии, так как выступает
важнейшим фактором риска развития тяжелых сердечнососудистых осложнений –
инсульта и инфаркта миокарда. Это объясняет тот факт, что повышенное артериальное
давление занимает первое место среди причин смертности во всем мире – более 7
млн. человек в год. Российская Федерация относится к регионам с наивысшей
распространенностью АГ.
Стратегия рационального применения лекарственных препаратов, в том числе
для лечения АГ, направлена на выбор клинически эффективных лекарственных
препаратов с учетом полезности и безопасности для пациентов при ограниченных
финансовых средствах.
За
последние пять лет фармакоэкономическая эффективность применения АГП изучалась
в разных регионах России. Однако, выполненные исследования посвящены отдельным
вопросам антигипертензивной терапии: фармакоэкономической эффективности
применения конкретных торговых наименований или отдельных групп АГП у пациентов
с конкретным сопутствующим заболеванием, либо особенностям лечения АГ в
амбулаторно-поликлинических условиях. Несомненный интерес представляет
проведение комплексного анализа фармакоэкономической эффективности применения
АГП у пациентов с диагнозом эссенциальная АГ с несколькими сопутствующими
заболеваниями, находившихся на стационарном лечении и получавших
комбинированную терапию. Подобные комплексные исследования ранее не проводили.
Вышеизложенное
предопределило выбор темы, формулировку цели, постановку и решение конкретных
задач курсовой работы.
Цель и задачи исследования. Цель
настоящего исследования - оценка
рациональности использования АГП и разработка концептуальной модели
формирования рационального ассортимента АГП в условиях стационарных МО.
Для достижения
поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
- изучить и
теоретически обобщить литературные сведения по терапии АГ и современным
аспектам назначения АГП;
-
исследовать распространенность АГ в Нижегородской области и систематизировать
больных АГ по клинико-демографическим признакам;
- провести
фармакоэпидемиологический анализ назначения АГП в стационарных МО Нижегородской
области;
- провести фармакоэкономической анализ использования
АГП методами "минимизации затрат", "затраты-эффективность",
"затраты-полезность" с учетом оценки безопасности
АГП;
- осуществить
комплексный фармакоэкономической анализ применения АГП с учетом объективных и
субъективных показателей эффективности, полезности и безопасности;
- оценить
рациональность использования АГП в стационарных МО Нижегородской области.
1.1.
Современные
аспекты назначения АГП
В последние годы появились
альтернативные методы терапии, большое количество новых дорогостоящих
медицинских технологий, лекарственных препаратов, повысилась стоимость
медицинских услуг, однако количество денежных средств, выделяемых на
здравоохранение, по–прежнему ограничено. Поэтому и среди организаторов
здравоохранения, и среди практических врачей возрос интерес к проблемам
экономической оценки эффективности лечения различных заболеваний.
Экономическая оценка эффективности определенной
медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение
затрат на их проведение и их эффективности, включая в себя прямые и непрямые
затраты. Наиболее легким является определение прямых затрат: они включают
стоимость оборудования и лекарственных средств, расходы на транспортировку,
питание, обслуживающий персонал, коррекцию побочных эффектов. Более сложным
представляется учет непрямых затрат, таких как потеря дохода для семьи,
снижение производительности для общества, ухудшение качества жизни (КЖ) и др.
Используют несколько методов экономического анализа эффективности
медицинских вмешательств:
1) анализ минимизации стоимости (cost miniminization
analisis),
2) анализ эффективности затрат или стоимостной анализ
эффективности (cost effectiveness analisis),
3) стоимостноутилитарный анализ или анализ
эффективности затрат в утилитарных единицах (cost utiliti analisis),
4) стоимостный анализ прибыли (cost benefit analisis).
При использовании анализа минимизации стоимости более
рентабельным считают метод лечения или обследования, который позволяет
сохранить большее количество денежных средств. Анализ минимизации стоимости
применяется и для экономической оценки гипотензивной терапии. Например, выбор
оптимального гипотензивного препарата, даже в пределах одной группы, позволяет
в некоторых случаях сохранить денежные средства. Так, получены данные
сравнительного анализа экономических аспектов лечения двумя ингибиторами АПФ
эналаприлом и лизиноприлом. В исследование было включено 127 пациентов,
получавших эналаприл, 52 из которых в течение 12 месяцев продолжали получать
эналаприл, а 75 были переведены на лизиноприл (520 мг/сут). Учитывали цену
препаратов, административные расходы, затраты на посещение врача, лабораторные
исследования, а также стоимость лечения побочных эффектов. Установлено, что в
группе пациентов, переведенных на лизиноприл, экономия денежных средств
составила от 85 до 110 $ на человека. При этом ежемесячная сэкономленная сумма
колебалась от 2,04 до 2,61 $ на пациента. Отмечено также, что сроки появления
реальной экономии денежных средств зависят от назначенной дозы лизиноприла и
составляют 15 месяцев для 5 мг/сут., 17 месяцев для 10 мг/сут. и 7 месяцев для
20 мг/сут. Авторы делают вывод о том, что выявление большей экономической
эффективности одного препарата по сравнению с другим возможно примерно через 12
месяцев непрерывного лечения. Установлено также, что выполнение программы
перехода с терапии каптоприлом на терапию лизиноприлом в соотношении доз 5:1,
проводившейся у 109 больных с мягкой и умеренной АГ в течение 4 лет в США,
позволило сохранить 287 231$.
Однако на практике новое
вмешательство часто позволяет добиться положительных лечебных эффектов, но за
счет дополнительных затрат. В таком случае требуется более сложный, но на
сегодняшний день самый распространенный метод оценки экономической
эффективности медицинских вмешательств анализ эффективности затрат. Данный метод
под экономической эффективностью понимает получение дополнительных преимуществ
за счет вложения дополнительных средств. При этом экономически более эффективным
считается то вмешательство, которое:
а) требует меньше денежных средств, но при этом, по
меньшей мере, является таким же эффективным;
б) является более эффективным, но
более дорогим и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные
затраты;
в) является менее эффективным, но
менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего
вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.
Основная
цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития
сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них. При лечении больных АГ
целевой уровень артериального давления (АД) должен быть менее 140/90 мм рт. ст.
Количество назначаемых АГП зависит от исходного АД и наличия сопутствующих
заболеваний.
В
Российской Федерации для терапии АГ рекомендованы семь фармакологических групп
АГП: диуретики (Д), ?-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (И), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА),
антагонисты имидазолиновых рецепторов (АИР), ?-адреноблокаторы (?-АБ)
(Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, 2008).
Рекомендации
Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC,
2007) подчеркивают трудности контроля АД при монотерапии, поэтому для
достижения требуемых результатов лечения необходима комбинированная терапия.
Наиболее эффективные и безопасные комбинации АГП представлены на рисунке 1.
Предпочтительная комбинация выделена целой линией, возможная — пунктирной.
Таким
образом, в соответствии с европейскими рекомендациями предпочтительными являются
различные комбинации пяти фармакологических групп: Д, ББ,
АК, И, БРА.
Рисунок
1. Комбинации антигипертензивных препаратов (Европейские рекомендации ESH/ESC,
2010)
1.2.
Фармакоэпидемиологический анализ применения АГП в МО
Методом
описательной эпидемиологии изучена распространенность АГ среди населения
Нижегородской области. В результате анализа статистических данных Министерства
здравоохранения Нижегородской области установлен неуклонный рост
распространенности АГ в 2010 году по сравнению с 2006 годом в целом по региону
на 10,9%, по Нижнему Новгороду - на
18,2% (рис. 2).
Рисунок
2. Распространенность АГ в Нижегородской
области (2006-2011 гг.)
Рост
распространенности больных с АГ отмечен во всех районах Нижнего Новгорода.
Наибольший рост зарегистрирован в Приокском, Сормовском и Канавинском
районах, наименьший рост - в Московском
и Автозаводском районах города. [4]
По
Нижегородской области наиболее высокая распространенность наблюдалась в
районах: Б. Болдинский, Б. Мурашкинский, Сокольский и Тоншаевский. В целом
установлена тенденция увеличения распространенности АГ среди городского
населения относительно сельского.
С
помощью контент-анализа историй болезни, метода группировки и статистического
анализа дана клинико-демографическая характеристика больных АГ на стационарном
этапе лечения в МО.
В
ретроспективном исследовании участвовало 1436 пациентов, находившихся на
лечении в стационарных МО Нижегородской
области (ГУЗ "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко", МЛПУ «Городская больница №12»)
за период с 2006 по 2010 годы.
Средний
возраст больных - 54 года, в том числе пациентов мужского и женского пола -
44,0% и 56,0% соответственно, доля пациентов в возрасте выше 60 лет – 30,1%.
Средний койко-день составил 15,5±0,7 суток.
Наибольшая
распространенность АГ отмечена среди пациентов в возрасте 46-60 лет: 22,5%
мужчин и 28,9% женщин (рис. 3).
Рисунок 3. Распределение
пациентов по возрасту
В
результате анализа распространенности АГ за пятилетний период установлено, что
женщины болели чаще мужчин: доля женщин составила от 52,4% до 66,5% против
33,5-47,6% у мужчин (р=0,03).
У 68%
пациентов в анамнезе отмечены сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и
другие факторы риска (рис. 4).
Рисунок
4. Факторы риска пациентов
Анализ
данных анамнеза показал, что количество пациентов с низким дополнительным
риском сердечно-сосудистых осложнений и смертности составил менее 1%, средний
дополнительный риск имели 8,3% (119 пациентов), высокий риск – 55,2% (793
пациента) и очень высокий риск - 36,2% (520 пациентов). Таким образом, высокий
и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности составил более
90%.[1]
Фармакоэпидемиологический анализ использования АГП в
стационарных МО Нижегородской области позволил установить, что
наиболее часто назначали комбинации следующих фармакологических групп АГП: Д+ББ+АК+И (30,3%) и Д+ББ+И (29,0%). В 10,2%
случаев применяли комбинации ББ+И. Частота назначения Д+АК+И, Д+И и ББ
составила от 5% до 6%, остальные комбинации АГП использовали с частотой менее
5% (рис. 5).
Рисунок
5. Частота назначения групп АГП в МО
Нижегородской области
Нами
установлено, что в МО Нижегородской области только 8,2% пациентам назначали
монотерапию АГ, в то время как 20,7% и
40,8% пациентов получали двухкомпонентную и трехкомпонентную комбинированную
терапию соответственно. Доля четырехкомпонентной комбинированной терапии
комбинацией Д+ББ+АК+И составила 30,3 %.
К
сожалению, назначения АГП фармакологической группы БРА, предпочтительной в
комбинациях с Д и АК по европейским рекомендациям (ESH/ESC,
2007), были единичными. Последний факт
не позволил нам оценить рациональность использования группы БРА в
представленной диссертационной работе. [3]
Поэтому
обзор применения АГП по международным непатентованным наименованиям (МНН)
осуществляли только по четырем фармакологическим группам: Д, ББ, АК и И.
Результаты анализа назначений АГП по МНН в МО Нижегородской области
представлены в таблице 1.
Выполненный
нами обзор применения четырех фармакологических групп АГП в динамике по годам
не выявил статистически значимых различий между частотой назначения по
различным МНН (p>0,05).
В
результате анализа назначений АГП и их комбинаций в МО Нижегородской области
нами отмечены несоответствия отечественным и европейским рекомендациям по
лечению АГ:
-
назначение комбинации нескольких АГП из
одной группы Д (7,4%);
-
назначение комбинации ББ с АК недигидропиридинового ряда (5% );
-
назначение комбинации И с калийсберегающими Д (15,8% ).
Таблица
1
Распределение
назначений АГП по МНН
Д
ББ
МНН
Частота назначения, %
МНН
Частота назначения, %
Индапамид
39,9
Метопролол
55,9
Гидрохлоротиазид
38,4
Бисопролол
39,9
Спиронолактон
15,7
Небиволол
2,5
Фуросемид
4,9
Соталол
1,5
Триамтерен+ гидрохлоротиазид
0,9
Пропранолол
0,1
Ацетазоламид
0,1
Карведилол
0,1
Торасемид
0,1
АК
И
МНН
Частота назначения, %
МНН
Частота назначения, %
Амлодипин
51,7
Эналаприл
63,5
Нифедипин
33,3
Лизиноприл
17,4
Верапамил
6,7
Периндоприл
8,4
Дилтиазем
5,6
Фозиноприл
4,5
Фелодипин
2,7
Каптоприл
2,7
Рамиприл
2,0
Спираприл
0,8
Моэксиприл
0,7
2.
Фармакоэкономический
анализ применения АГП в МО
Фармакоэкономический
анализ применения АГП осуществляли
с учетом объективных показателей клинической эффективности и оценки
субъективных предпочтений пациентов. В
исследовании участвовало 1840 больных АГ, находившихся на стационарном лечении
в ГУЗ "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко",
МЛПУ «Городская больница №12» и МЛПУ "Городская больница №28" за
период с 2006 по 2010 год. [2]
В
исследовании использовали методы фармакоэкономического анализа ("минимизации
затрат", "затраты-эффективность",
"затраты-полезность"), анализ применения АГП с учетом оценки
безопасности и статистический анализ.
Критериями
включения пациентов в исследование служили: артериальная гипертензия I-III
степени, риск 1-4, возраст от 18-75 лет.
Критериями
исключения явились: возраст старше 75 лет, симптоматическая АГ,
дисциркуляторная энцефалопатия II-III.
В
качестве альтернативных вмешательств нами выбраны АГП и их комбинации, частота
назначения которых в исследуемой выборке составила не менее 3%: Д+ББ+АК+И,
Д+ББ+И, ББ+И, Д+АК+И, Д+И, ББ, ББ+АК+И, И.
Рассчитанные
нами стоимость и эффективность применения АГП и их комбинаций представлены в таблице 2.
Таблица 2
Стоимость и
эффективность применения комбинаций АГП
АГП
Эффективность по критерию САД, %
Эффективность по критерию ДАД, %
Эффективность по критерию ЧСС, %
Стоимость, руб.
Д+ББ+АК+И
23,3
19,6
9,6
433,5
Д+АК+И
18,8
16,7
3,4
331,7
Д+ББ+И
18,1
16,0
10,8
197,8
ББ+АК+И
17,5
17,4
8,0
363,6
ББ+И
16,5
14,1
12,0
140,0
Д+И
16,5
12,4
4,6
112,7
И
13,8
9,9
4,6
67,4
ББ
11,1
8,4
11,0
56,7
В
качестве критериев оценки эффективности применения АГП использовали
показатели процентного изменения
систолического артериального давления (САД), диастолического артериального
давления (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) после применения АГП.
Затраты на применение АГП в МО
вычисляли произведением среднесуточной дозы АГП, количества дней
приема и средней стоимости 1 мг лекарственного препарата.
Рассчитанные
нами проценты достижения целевых уровней позволили установить следующее:
-наибольшее
достижение САД?130 отмечено при терапии группой ББ (84,3%), наименьшее - при
терапии комбинацией Д+ББ+АК+И (37,7%).
-целевой
уровень ДАД?85 составил наибольший результат - 89,1% при терапии ББ+И,
наименьший – при терапии Д+ББ+АК+И (56,3%).
-наибольшее достижение целевого
уровня ЧСС- 50-60 наблюдали при терапии Д+ББ+АК+И (10,1%), наименьшее - при
терапии ББ+АК+И (3,9%).
По мнению
экспертов ВОЗ, расходы на лекарственную терапию составляют около 10–20% общих
госпитальных расходов [1]. В последние годы системы здравоохранения во многих
странах пытаются распределить свои финансовые ресурсы с наибольшей
эффективностью. Это требует внедрения в практику планирования расходов на
лекарственное обеспечение методов фармакоэкономического анализа.
2.1. Фармакоэкономический анализ методом "минимизации затрат".
На
основании статистической обработки результатов влияния различных групп АГП на
показатель САД, нами определено, что комбинации ББ+И и Д+И статистически
значимо не отличаются как между собой, так и с другими группами АГП. Поэтому
для этих групп АГП целесообразно было проведение фармакоэкономического анализа
методом "минимизации затрат", В результате осуществления
последнего, нами установлено, что
наименьшей стоимостью при сравнительной эффективности обладает комбинация Д+И
(112,7 руб.). В дальнейшем фармакоэкономический анализ проводили методом
"затраты-эффективность" без учета комбинации ББ+И. [7]
Статистический
анализ результатов влияния АГП на уровень ДАД показал, что группы ББ и И
статистически значимо не различаются как между собой, так и с другими группами
АГП. Проведенный фармакоэкономический
анализ методом "минимизации затрат" для данных групп позволил
установить, что наименьшей стоимостью при сравнительной эффективности обладает
терапия группой ББ (56,7 руб.). Далее
фармакоэкономический анализ проводили методом "затраты-эффективность"
без учета группы И.
На основании
статистического анализа результатов
влияния АГП на уровень ЧСС обнаружено отсутствие отличий практически между
всеми группами АГП. При расчете необходимого минимального объема выборки для
получения статистически значимых результатов, который составил для каждой из
групп не менее 226 человек, выявлено, что объемы выборок недостаточны и анализ
по влиянию АГП на ЧСС провести не представляется возможным из-за небольшой
вариации признака.
2.2.
Фармакоэкономический анализ методом "затраты-эффективность".
Фармакоэкономический анализ
методом "затраты-эффективность" (cost-effectiveness
analysis)
проводили с учетом результатов фармакоэкономического анализа методом
"минимизации затрат" отдельно по каждому критерию эффективности:
влиянию АГП на САД, ДАД, ЧСС.
При проведении анализа по
влиянию АГП на САД альтернативные вмешательства ранжированы по эффективности и
рассчитаны коэффициенты ICER для каждой пары альтернатив. [5]
В результате осуществленных
расчетов были определены эффективные комбинации АГП по снижению уровня САД:
Д+ББ+АК+И, Д+ББ+И, Д+И, И.
Между группами И и Д+И
отсутствовали статистически значимые различия по влиянию на уровень САД,
поэтому монотерапия И может быть оправдана как наименее затратная, но только
при изначально невысоких значениях САД. При более высоких показателях АД
рациональнее назначать комбинацию Д+ББ+И, обладающую более высокой
эффективностью, чем группы И и Д+И.
При очень высоких показателях
АД необходима терапия, основанная на комбинации четырех групп АГП. Комбинация
групп Д+ББ+АК+И наиболее эффективна из всех комбинаций АГП по критерию влияния
на САД, хотя и обладает наибольшей стоимостью.
В результате проведенного нами
фармакоэкономического анализа были
установлены эффективные комбинации АГП по влиянию на уровень ДАД: Д+ББ+АК+И,
Д+ББ+И, ББ+И, Д+И. [6]
Также было отмечено, что между группами Д+И,
ББ+И и Д+ББ+И отсутствовали статистически значимые различия по влиянию на
уровень ДАД. Наименьшей стоимостью среди этих комбинаций обладала группа Д+И,
поэтому ее применение при изначально невысоких значениях ДАД более оправдано.
При более высоком уровне ДАД рациональнее использовать комбинацию АГП четырех групп: Д+ББ+АК+И.
2.3.
Фармакоэкономический анализ методом "затраты-полезность"
При проведении анализа методом "затраты-полезность"
(cost-utility analysis) в исследование включали 5
комбинаций групп АГП: Д+ББ+АК+И, Д+ББ+И, ББ+И, Д+АК+И, Д+И, наиболее часто
применяемых для лечения АГ в МО
Нижегородской области.
Пациенты
были разделены на группы в зависимости
от назначенной комбинации АГП, при этом статистически значимых различий между
группами по факторам риска не отмечено, условие однородности групп не нарушено
(для проверки использовались критерий Стьюдента и непараметрический критерий
Хи-квадрат).
При осуществлении фармакоэкономического
исследования с позиций субъективных предпочтений пациента, нами
разработана "шкала качества
жизни", которая включает 20 клинических симптомов, наиболее часто
отмечаемых у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
(рис. 6).
Рисунок 6. Фрагмент
"шкалы качества жизни"
Все клинические симптомы
"шкалы качества жизни"
группировали по двум признакам: общие (не связанные непосредственно с
течением АГ) и специфические для клинической картины АГ (табл. 3).
Таблица 3
Классификация симптомов
Общие
Специфические
1. Снижение умственной
работоспособности, ослабление памяти
1. Головокружение
2. Раздражительность
2. Чувство тяжести, шум в
голове
3. Плохое самочувствие по
утрам
3. Сердцебиение
4. Слабость, сонливость
4. Сжимающие боли в области
сердца или за грудиной, отдающие в левую руку, лопатку или левую половину шеи
5. Снижение физической
работоспособности, быстрая утомляемость
5. Перебои и замирание сердца
6. Головная боль
6. Неприятные ощущения в
области сердца
7. Потеря аппетита
7. Одышка в состоянии покоя
или при небольшой нагрузке
8. Слабость в ногах
8. Мелькание
"мушек" перед глазами
9. Боль, судороги в
икроножных мышцах
9. Шум и звон в ушах
10. Холодные кисти рук или
стопы
10. Онемение пальцев
Кроме
того, все клинические симптомы ранжировали по 10-бальной системе: каждому
симптому соответствовала шкала от 0 до 10, где 0 – отсутствие симптома, 10 –
ярко выраженное его проявление. Оценку указанных симптомов проводили в ходе
исследования дважды: на момент включения в него и через 15 суток лечения.
Полезность (U)
каждой из комбинаций АГП определяли на основании среднего значения показателя
качества жизни (ПКЖ), рассчитываемого как разница показателя качества жизни в
начале (ПКЖН) и через 15 суток лечения (ПКЖК):
ПКЖ =
ПКЖН – ПКЖК
(1)
Для оценки условия однородности
сравниваемых групп АГП по общим и специфическим симптомам рассчитывали средние
исходные значения ПКЖ во всех группах. В результате установлено, что изменения
по общим симптомам качества жизни статистически значимо не различаются во всех
группах, поэтому по ним фармакоэкономический анализ не проводили.
Рассчитанные значения ПКЖ для каждой комбинации АГП переводили
в относительные величины, представленные на графике (рис. 7). Отметке
1,0 соответствует комбинация Д+ББ+АК+И, которая обладает максимальной эффективностью по результатам
фармакоэкономического анализа методом «затраты-эффективность». Значения ниже
1,0 свидетельствуют о более низких результатах устранения симптомов по
сравнению с комбинацией Д+ББ+АК+И. Установлено, что использование комбинации
Д+АК+И обеспечивает наибольшую вероятность устранения некоторых
нежелательных симптомов (значения выше
1,0).
Рисунок 7. Вероятность
устранения симптома при применении АГП
При проведении фармакоэкономического анализа методом
"затраты-полезность" результаты вмешательства оценивали в единицах
"полезности" с точки зрения потребителя медицинской помощи (в нашем
случае пациента кардиологического отделения) с помощью расчета показателя СUR и
инкрементального показателя CURincr. Последний определяет стоимость каждой
дополнительной единицы полезности, получаемой при назначении комбинации АГП
(табл. 4).
Таким образом, наиболее
полезными с точки зрения
фармакоэкономического анализа методом "затраты-полезность" оказались
комбинации групп Д+И, Д+ББ+И, а также Д+АК+И.
Таблица 4
Показатели полезности
при назначении комбинаций АГП
АГП
С
U
?C
?U
ICUR
CUR
Д+И
421,8
0,79
421,8
0,8
533,9
533,92
Д+ББ+И
562,8
0,88
141,0
0,1
1566,7
639,55
Д+АК+И
718,2
0,98
155,4
0,1
1554,0
732,86
2.4. Анализ назначений
АГП с учетом оценки безопасности
Оценку безопасности АГП осуществляли путем анализа индивидуальных регистрационных карт,
содержащих информацию об основных возможных побочных эффектах
антигипертензивной терапии: гиперемия кожных покровов лица и шеи, нарушение
вкусовой чувствительности, сухость во рту, диспепсические расстройства,
гастралгия, миалгия, мышечная слабость, сухой кашель, аллергические реакции.
Для оценки безопасности
применяемой терапии был предложен коэффициент безопасности (S, safety) –
показатель, рассчитываемый как обратное отношение произведения частоты
встречаемости побочных эффектов (F, frequency) на их выраженность (D, degree):
(2)
Для оценки стоимости единицы
безопасности нами предложен коэффициент "затраты-безопасность" CSR
(по аналогии с коэффициентами, применяемыми в фармакоэкономическом анализе):
CSR=C/S, (3)
где CSR - коэффициент "затраты-безопасность";
C - стоимость применения АГП;
S - коэффициент безопасности.
В результате
фармакоэкономической оценки безопасности установлены комбинации АГП с наименее
выраженным проявлением побочных эффектов: Д+АК+И, а также комбинация четырех
групп: Д+ББ+АК+И.
2.5. Комплексный
фармакоэкономический анализ применения АГП на основе критериев эффективности,
полезности, безопасности
Комплексный
фармакоэкономический анализ осуществляли с учетом как объективных показателей
эффективности, так и субъективной оценки применения и безопасности АГП.
Для
сопоставимости полученные ранее результаты фармакоэкономического анализа
применения АГП и результаты оценки
безопасности АГП были переведены в относительные величины стоимости (Cr) и комплексного показателя
фармакоэкономической эффективности (FEE). За единицу
приняты значения, полученные для комбинации Д+ББ+АК+И.
Проведенный
комплексный фармакоэкономический анализ на основе инкрементального метода с
расчетом коэффициента приращения затрат позволил выявить три рациональные комбинации АГП (табл. 5).
Таблица 5
Результаты комплексного
фармакоэкономического анализа применения АГП
АГП
C
FEE
?C
?E
ICER
Отсутствие
0
0
Д+И
0,38
0,88
0,38
0,88
0,43
Д+ББ+И
0,56
0,93
0,18
0,06
3,00
Д+ББ+АК+И
1,00
1,00
0,44
0,07
6,28
2.6. Оценка
рациональности назначения АГП в медицинских организациях
Главный критерий рационального применения АГП -
использование в лечении АГ клинически и экономически выгодных, то есть
рациональных комбинаций групп АГП. Рациональные комбинации групп АГП определены
нами в результате разработанного и проведенного комплексного
фармакоэкономического анализа, рациональными оказались комбинации групп Д+И, Д+ББ+И, Д+ББ+АК+И. [10]
Для
оценки рациональности применения АГП в МО Нижегородской области мы рассчитывали долю пациентов, которым
назначали вышеуказанные рациональные комбинации АГП, по формуле:
Р = N общ. / N рац. ? 100
%, (4)
где Р – доля пациентов с назначенными рациональными комбинациями АГП, %;
N общ. – общее количество пациентов;
N рац. – количество пациентов с
назначенными рациональными комбинациями АГП.
Всего
в исследование были включены 1840 пациентов с диагнозом АГ, проходивших лечение
в условиях стационарных МО Нижегородской
области. На основании проведенных нами
исследований установлено количество пациентов, которым назначали рациональные
комбинации АГП - 1176 человек (63,9%). Следовательно, при лечении 36,1%
пациентов использовали нерациональные
комбинации.
Полученные
результаты обусловили необходимость прогнозирования потребности МО в АГП с целью повышения
рациональности их применения в соответствии с фармакоэкономическими критериями
эффективности.
3. Прогнозирование потребности медицинских организаций в АГП
На основании разработанного и
проведенного нами комплексного фармакоэкономического анализа применения АГП
была предложена концептуальная модель формирования рационального
ассортимента АГП (рис. 8).
Рисунок 8. Концептуальная модель формирования
рационального ассортимента АГП
На основании проведенных нами исследований было установлено, что стандартные расчеты прогнозирования потребности МО в отдельных лекарственных препаратах не могут быть использованы, так как в результате комплексного фармакоэкономического анализа мы выделили рациональные комбинации нескольких фармакологических групп АГП, содержащих различные МНН.Поэтому нами впервые разработана и практически внедрена методика прогнозирования потребности МО при назначении рациональных комбинаций нескольких фармакологических групп АГП. При разработке данной методики использовали логико-экономические методы и анализ персонифицированных данных фактического потребления АГП в МО, собственные результаты комплексного фармакоэкономического анализа. [14]Проведенный комплексный фармакоэкономический анализ позволил установить рациональные комбинации АГП (Д+И, Д+ББ+И, Д+ББ+АК+И) и предложить их к использованию для лечения АГ как наиболее эффективные, полезные и безопасные для пациентов. Поэтому определение потребности МО в АГП на 2012 год осуществляли с прогнозом использования вышеперечисленных рациональных комбинаций АГП.На первом этапе прогнозирования потребности определяли среднегодовое количество пациентов и среднегодовые затраты на применение АГП (табл. 6).
Таблица 6
Среднегодовое количество пациентов и
среднегодовые затраты МО на применение АГП
Наименование
МО
Среднее
количество пациентов в год
Среднегодовые
затраты на применение АГП, руб.
ГУЗ "Нижегородская областная больница им.
Н.А.Семашко"
405
127020,9
МЛПУ "Городская больница №12"
125
102686,6
МЛПУ "Городская больница №28"
137
83096,3
Затем
рассчитывали количество пациентов с
прогнозом назначения одной из трех рациональных комбинаций групп АГП
пропорционально фактическому назначению этой же
комбинации в МО за исследованный
промежуток времени по формуле:
N р.к.
план. =
n р.к. сред. ? n план. / n оптим. общ., (5)
где N р.к.
план. – планируемое количество пациентов с прогнозом
назначения одной из трех рациональной комбинации;
n р.к. сред. –
среднегодовое количество пациентов, фактически получавших одну из трех рациональных комбинаций;
n план. –
количество пациентов, планируемое для лечения в МО в 2012 г.;
n оптим.
общ. – общее среднегодовое количество
пациентов, фактически получавших все три
рациональные комбинации АГП.
Таблица 7
Прогноз потребности в АГП для ГУЗ "Нижегородская
областная больница им. Н.А.Семашко" на 2012 год
АГП
n р.к.
сред.
N р.к.
план.
C р.к.
сред.,
руб.
Прогноз
потребности в комбинации АГП в 2012 г., руб.
Д+И
12
X*=20
176,9
3538
Д+ББ+И
86
Y*=147
268,0
39396
Д+ББ+АК+И
139
Z*=238
457,6
108908,8
? (сумма)
237
(58,5% от среднего
количества пациентов, пролеченных за год)
405
(100% пациентов с
прогнозом назначения рациональных комбинаций АГП)
151842,8
*X,Y,Z – неизвестные величины, рассчитываемые по формуле.
С учетом средней стоимости
каждой из трех рациональных комбинаций АГП
был составлен прогноз потребности МО Нижегородской области в
рациональных комбинациях АГП на 2012 год. В таблице 7 приведены результаты
прогнозирования для ГУЗ "Нижегородская
областная больница им. Н.А.Семашко".[12]
Безусловно,
соотношение назначаемых рациональных комбинаций АГП в МО может варьировать в
зависимости от исследуемой МО, степени тяжести больных АГ и других факторов.
Поэтому для прогнозирования потребности МО в рациональных комбинациях АГП в
2012 году предложена методика с использованием формулы:
П р.к. = n пац.
сред. ? C
р.к.
сред., (6)
где П р.к. – прогноз потребности МО
в рациональной комбинации АГП, руб;
n пац. сред. –
среднегодовое количество пациентов в МО;
C р.к.
сред. – средняя стоимость применения
рациональной комбинации АГП для одного пациента, руб.;
Рассчитанная
потребность МО в рациональных комбинациях АГП при прогнозируемом назначении
всем пациентам МО одной из трех комбинаций приведена в таблице 8.
Таблица 8
Прогноз потребности в АГП для МО на 2012 год
Стоимость
назначения
комбинации
АГП
ГУЗ
"Нижегородская областная
больница им. Н.А.Семашко"
МЛПУ
"Городская больница №12"
МЛПУ
"Городская больница №28"
C Д+И, руб.
81259,2
11781,5
65541,6
C Д+ББ+И, руб.
123106,1
21011,1
87451,0
C Д+ББ+АК+И, руб.
210199,1
55434,1
130989,9
Таким образом, прогноз
потребности, рассчитанный по предложенной методике, включает весь вероятный
диапазон при назначении всех трех рациональных комбинаций в любом соотношении
между пациентами. Поэтому данная методика рекомендована нами к практическому
применению в МО для прогноза потребности как универсальная.
С учетом прогноза потребности
МО в рациональных комбинациях АГП, для
каждой МО формирован рациональный ассортимент АГП по МНН в следующей
последовательности:
1) Изучали соотношение затрат МО на закупку
фармакологических групп Д, ББ, АК, И за
исследуемый период и планировали
расходы на закупку на 2012 год.
2)
Изучали соотношение назначений АГП по МНН фармакологических групп Д, ББ, АК, И
за исследуемый период и осуществляли планирование расходов на закупку на 2012
год.
Потребность МО в количестве упаковок АГП по МНН определяли по
формуле:
N уп. = С общ.АГП / С уп.ср.АГП
, (7)
где N уп. - количество
упаковок АГП по МНН в соответствии с потребностью на 2012 г.;
С общ.АГП – общая стоимость планируемых затрат на АГП по МНН в 2012 г., руб;
С уп.ср.АГП
– средняя стоимость упаковки АГП по МНН, руб.
Сформированный с использованием
предложенной нами концептуальной модели и с применением вышеприведенной методики рациональный
ассортимент АГП по МНН для трех МО приведен в таблице 9.
Таблица 9
Рациональный ассортимент
АГП по МНН (потребность на 2013 г)
Фарм. группа
МНН
Количество упаковок для ГУЗ
"Нижегородская областная больница им. Н.А.Семашко"
Количество упаковок для МЛПУ "Городская
больница №12"
Количество упаковок для МЛПУ "Городская
больница №28"
Д
Индапамид 2,5 мг №30
54
17
29
Гидрохлоротиазид 25 мг №20
19
35
46
Спиронолактон 25 мг №20
84
20
38
Гидрохлоротиазид 12,5 мг + триамтерен 25 мг
№50
0
1
0
Ацетазоламид 250 мг №24
1
1
Фуросемид 40 мг №50
2
1
18
Торасемид 5 мг №20
1
0
1
Итого Д
160
75
133
ББ
Метопролол 50 мг №30
91
11
37
Бисопролол 5 мг №30
97
16
35
Небиволол 5 мг №28
5
1
1
Атенолол 50 мг №30
0
1
0
Пропранолол 40 мг №50
0
0
8
Соталол 160 мг №30
5
0
1
Карведилол 12,5 мг №30
3
0
0
Итого ББ
201
29
82
АК
Амлодипин 5 мг №30
89
14
19
Верапамил 80 мг №50
27
1
3
Нифедипин 20 мг №30
148
6
10
Фелодипин 2,5 мг №30
3
4
7
Дилтиазем 60 мг №30
24
0
4
Итого АК
291
25
43
И
Эналаприл 10 мг №20
1238
67
95
Лизиноприл 5 мг №28
160
16
32
Каптоприл 25 мг №28
15
4
11
Фозиноприл 20 мг №28
29
6
9
Периндоприл 5 мг №30
33
6
13
Рамиприл 5 мг №28
13
4
6
Моэксиприл 15 мг №30
0
1
0
Спираприл 6 мг №30
11
0
2
Итого И
1499
104
168
Следует отметить, что
разработанные нами концептуальная модель формирования рационального
ассортимента АГП и методика прогнозирования потребности МО в АГП учитывают особенности использования АГП при
назначении рациональных комбинаций нескольких фармакологических групп.
Практическое применение разработанной
методики прогнозирования потребности МО в рациональных комбинациях АГП
позволит МО оценить рациональность применение АГП, спрогнозировать потребность
МО в АГП на планируемый период и грамотно сформировать рациональный ассортимент
АГП.
Заключение
Представлен обзор применения основных АГП и
отражены особенности терапии больных с диагнозом АГ. Согласно отечественным и
европейским рекомендациям кардиологов предпочтительными для лечения АГ являются
различные комбинации пяти фармакологических групп: Д, ББ,
АК, И, БРА.
Распространенность АГ в Нижегородской области
в 2010 году составила 98 на 1000 человек взрослого населения. Отмечен рост
распространенности АГ на 10,9% по сравнению с 2006 годом с тенденцией более
высокой распространенности среди
городского населения. Дана клинико-демографическая характеристика больного АГ
на стационарном этапе лечения в МО: средний возраст - 54 года, 44% и 56% пациенты мужского и женского пола
соответственно, из которых более 50%
трудоспособного возраста, наибольшая распространенность АГ отмечена
среди пациентов в возрасте 46-60 лет: 22,5% мужчин и 28,9% женщин, высокий и
очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений отмечен у 90% пациентов.
Для
лечения АГ в стационарных МО
Нижегородской области наиболее часто назначали АГП фармакологических групп Д,
ББ, АК и И. Среди АГП группы Д чаще применяли индапамид (39,9%),
гидрохлоротиазид (38,4%) и спиронолактон
(16%), среди ББ - метопролол (55,9%) и бисопролол (около 40%). Более половины
назначений АК составлял амлодипин (51,7%), треть пациентов получали нифедипин
(33,3%). Основные назначения И приходились на эналаприл (40,6%) и АГП,
содержащие комбинацию эналаприла с диуретиком (22,9%). Установлены несоответствия отечественным и европейским рекомендациям
по лечению АГ: назначение комбинации нескольких АГП из одной группы Д (7,4%); назначение комбинации ББ с АК
недигидропиридинового ряда (5%); назначение комбинации И с калийсберегающими Д
(15,8% ).
Рациональными комбинациями АГП по результатам фармакоэкономического анализа
методом "затраты-эффективность" оказались комбинации групп Д+ББ+АК+И,
Д+ББ+И,
Д+И. Рациональными
комбинациями по результатам
фармакоэкономического анализа методом "затраты-полезность"
стали комбинации групп Д+И, Д+ББ+И и Д+АК+И. По
критерию безопасности применения
АГП комбинации групп Д+ББ+АК+И и Д+АК+И наряду с высокой эффективностью
проявляли минимум побочных эффектов.
В результате фармакоэкономического анализа с учетом объективных и субъективных
показателей эффективности, полезности и безопасности разработан
комплексный подход к оценке рациональности применения АГП, который позволил
выделить три наиболее рациональные
комбинации групп АГП: Д+И, Д+ББ+И, Д+ББ+АК+И.
Результаты анализа
назначений АГП в МО показали, что в стационарах Нижегородской области назначали
рациональные комбинации групп АГП: Д+И, Д+ББ+И, Д+ББ+АК+И только 63,9%
пациентам, в то время как при лечении 36,1% пациентов использовали
нерациональные комбинации.
Разработана концептуальная модель формирования
рационального ассортимента АГП, на основании которой предложена методика
формирования рационального
ассортимента АГП по МНН при назначении рациональных комбинаций
нескольких фармакологических групп АГП. С использованием предложенной методики
сформирован рациональный ассортимент АГП по МНН для МО Нижегородской области - ГУЗ "Нижегородская областная больница им. Н.А.Семашко", МЛПУ
"Городская больница №12", МЛПУ "Городская больница №28".
Разработана методика прогнозирования потребности
МО при назначении рациональных комбинаций фармакологических групп АГП, на
основании которой произведен расчет прогноза потребности в рациональных
комбинациях АГП на 2012 год для ГУЗ «Нижегородская областная больница им.
Н.А.Семашко» - 151842,8 руб.; для МЛПУ «Городская больница №12» - 28054,2 руб.,
для МЛПУ «Городская больница №28» - 85049,4 руб.
Список
использованной литературы
Белоусов Ю.Б., Зырянов
С.К. // Качественная клиническая практика, - 2006. - № 2. - С. 95-100.Ивлева А.Я. Клиническое
применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов
ангиотензина II. – М., 2010. - 158 с.Корзун А.И., Кириллова М.В.
// Экология человека. - 2006. - № 2. - : 16-22. – С. 2-8.Корзун А.И., Кириллова
М.В. Сравнительная характеристика ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента. – СПб: ВмедА, 2007. - 24 с.Леонова М.В. // Фарматека.
- 2008. - № 6. – С. 34-38.Марцевич С.Ю., Шальнова
С.А., Якусевич В.В. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009.
- № 2. - 2, с 33-37.Недогода С.В., Сабанов
С.В. // Пробл. стандарт. в здравоохр. - 2010. - № 2. – С. 25-29.Панюшин Р. //
Фармацевтический вестн. - 2011. - № 16 (295).Петров В.И. Недогода
С.В. //Пробл. стандарт. в здравоохр. - 2010. - № 4. – С. 118-119.Соколов А.В. // Вестн.
РГМУ. - 2011. - № 3 (18). - С. 12-17.Федеральный закон №86-ФЗ
«О лекарственных средствах» от 22 июня 2012 г., ст. 4.
12.
Holwerda N.J., Fogari R., Angeli F., et al. //. J Hypertens. - 2006. - 14. – P.
1147-1151.
13.
Smith D.H., Neutel J.M., Morgenstern P. // Advan ther. - 2007. - 5. – P.
229-240.
14.
Zanchetti A., Jmboni S., Biagio Cdi. // J. Hum. Hypertens. - 2007. - 11 (Suppl. 2). – P. 57-59.