Полный текст:
содержание
Введение. 3
Этиология и патогенез. 3
Клиническая картина и диагностика. 3
Ведение беременности. 3
Течение родов. 3
Ведение родов. 3
Наблюдение и уход при многоплодной беременности. 3
Заключение. 3
Список использованной литературы.. 3
Введение
Актуальность
темы.Многоплодной называется беременность
двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о
двойне, тремя — о тройне и т.д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности,
называются близнецами.
Многоплодная беременность встречается в 0,7—1,5 %
случаев, в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее
наступления в связи с гиперстимуляцией овуляции у женщин, страдающих
бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении. При этом происходит одновременное
созревание нескольких фолликулов — 3—4 и более и соответственно при
оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность.
Тройни рождаются в 1 % случаев многоплодных родов.
На протяжении
всей истории человечества факты одновременного рождения двух или более детей у
одной матери сопровождались различными мифами, страхами и легендами. Причиной
такого отношения к многоплодию являлись многочисленные осложнения и проблемы,
возникающие как во время таких родов, так и после рождения детей. Кроме того, в
древности методов диагностики многоплодной беременности не существовало, и
появление еще одного ребенка после рождения первого воспринималось как явление
сверхъестественное.
В некоторых
африканских племенах многоплодие считалось проклятием, и второго ребенка в
некоторых случаях даже убивали. У американских индейцев, наоборот, считалось,
что рожденные живыми близнецы обладают божественной сверхсилой. При этом сам
факт такого рождения обставлялся особыми ритуалами, а детям и их родителям
оказывались знаки почета.
Внесла свой
вклад в культивирование суеверий вокруг многоплодной беременности и Европа: в
средние века здесь существовал взгляд на многоплодие как на доказательство
супружеской неверности, поскольку у второго ребенка предполагалось наличие
второго отца.
Конечно, в наше
время восприятие многоплодной беременности в корне изменилось, но это не
отменяет некоторых проблем, связанных с данным феноменом...
Перинатальная смертность при многоплодиой беременности
в 3—4 раза выше, чем при одноплодной. Перинатальные потери находятся в прямой
зависимости от массы тела детей, составляя в среднем 10 %. Перинатальная
смертность среди монозиготных детей в 2,5 раза выше, чем среди дизигот-ных двоен,
и особенно высока при моноамниотических двойнях — редком варианте монозиготной
двойни, когда оба плода находятся в одной амниотической полости. В связи с
этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между
нормой и патологией.
Предметом
исследования в моей работе является многоплодная
беременность.
Цель работы – охарактеризовать особенности многоплодной беременности.
Задачи работы – изучить этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику и ведение
многоплодной беременности, течение и ведение родов, наблюдение и уход при
многоплодной беременности.
Этиология и патогенез
В развитии многоплодной беременности определенное
значение имеет наследственность. Многоплодная беременность чаще встречается в
семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни или большего
числа плодов. При этом большее значение имеет генотип матери.
В литературе приведены многочисленные доказательства
значимости наследственного фактора. Имеется описание случая, когда за 33 года
замужества роженица родила 44 ребенка: 13 двоен, 6 троен. У другой семейной
пары (женщина из четверни, а муж из двойни) наблюдалось рождение 3 двоен, 6
троен и 2 четверни.
В возникновении многоплодной беременности большую роль
играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует
созреванию нескольких яйцеклеток.
Двойни наиболее часто являются результатом
оплодотворения двух отдельных яйцеклеток (рис.1). Это двуяйцевые или
дизиготные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные наблюдаются в 70 %.Созревание
двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике (ovulatioumovariales), так и в двух (ovulatiobiovariates). Дизиготные близнецы могут быть
как одно-так и разнополыми, и находиться в той же генетической зависимости, что
и родные братья и сестры.
Рис
1. Зрелый фолликул с двумя яйцеклетками
Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной
яйцеклетки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с возможностью
развиваться в отдельную индивидуальность (однояйцевые, монозиготные двойни).
Однояйцевые близнецы всегда однополые, имеют одну
группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев,
форму и расположение зубов.
При большем числе плодов (тройня, четверня и т.д.)
близнецы могут быть как монозиготными, так и дизиготными в различных
сочетаниях.
Однозначной гипотезы, объясняющей формирование монозиготной
двойни, нет. Монозиготные двойни формируются вследствие деления оплодотворенной
яйцеклетки в различных ранних стадиях ее развития.
При разделении до формирования внутреннего слоя
клеток (в стадии морулы) и преобразования наружного слоя клеток, бластоциты в
элементы хориона, что имеет место в первые 72 ч после оплодотворения,
развиваются два амниотических мешка и два хориона, В результате образуется
диамниотическая, дихориальная монозиготная двойня. Могут наблюдаться две
морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состоящая из двух,
слившихся воедино.
Если разделение происходит между 4-м и 8-м днем после
оплодотворения, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки
хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются
два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка
будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к развитию
диамниотической, монохориальной монозиготной двойни.
Если к моменту разделения закладка амниона уже
произошла, что имеет место к 8-му дню после оплодотворения, то разделение
приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т.е. моно-
амниотической, монохориальной монозиготной двойне.
При разделении яйцеклетки в более поздние сроки (после
формирования эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к
развитию сросшихся близнецов.
При многоплодной беременности каждая оплодотворенная
яйцеклетка, внедряясь в отпадающую оболочку, образует свои водную и ворсинчатую
оболочки, из которых впоследствии развивается своя плацента. Различие возможно
в зависимости от того, как далеко или близко друг от друга внедрились
яйцеклетки в отпадающую оболочку (рис. 2). Если близко, то края обеих плацент
соприкасаются, и это создает впечатление единого образования. В
действительности такое слияние плацент кажущееся, поскольку каждая плацента
имеет свою сосудистую сеть, каждый плодныймешок имеет свою водную и ворсинчатую
оболочки. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек:
двух водных и двух ворсинчатых, а отпадающая оболочка общая (двухориальные
близнецы). Если же оплодотворенные яйцеклетки внедрились на значительном расстоянии,
то плаценты развиваются отдельными образованиями, а каждое яйцо имеет свою отдельную
отпадающую оболочку. При двуяйцевой двойне близнецы могут быть как однополыми,
так и разнополыми, группа крови как одинаковой, так и различной.
Рис. 2. Схематическое
изображение плодных оболочек и плаценты при двойне, а — две плаценты, два
амниона, два хориона; б — одна плацента, два амниона, два хориона (варианты,
представленные на а и б, могут быть как при одно-, так и при двуяйцевой
двойне); в — одна плацента, два амниона, один хорион (однояйцевая двойня).
Однояйцевая двойня возникает в тех случаях, когда при
полном разделении яйца оба зачатка располагаются на расстоянии друг от друга.
Каждый из развивающихся зародышей имеет отдельный амнион и, таким образом, они
оказываются обособленными или биамниотическими двойнями. Если оба амниотических
мешка имеют общий хорион, а перегородка для них состоит из двух амнионов, в
этом случае двойни называют монохориальными, они имеют общую плаценту. Иногда
зачатки располагаются так близко, что образуется общая для обоих зародышей
амниотическая полость — развивается моноамниотическая двойня. Простым способом
определить принадлежности родившихся близнецов к однояйцевой или двуяйцевой
двойне является осмотр последа — при однояйцевой двойне перегородка между
амниональными полостями состоит из двух оболочек — двух амнионов, а при
двуяйцевой — из 4 оболочек: двух амнионов и двух хорионов (рис. 3).
Рис. 3. Послед при двуяйцевой двойне:
четыре оболочки — два амниона и два хориона, составляющие перегородку между
амниотическими полостями.
В монохориальных плацентах часто можно обнаружить
сосудистый анастомоз — либо артерии с артерией, либо артерии с веной. Наиболее
неблагоприятное сосудистое соединение артерии с веной. Артериовенозное
соединение осуществляется через капиллярную систему плаценты. Вследствие
такого анастомоза кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому,
т.е. в плацентарных сосудах происходит смещение крови обоих близнецов. В
бихориальных плацентах артериовенозный анастомоз развивается значительно реже.
Последствия артериовенозного анастомоза могут быть весьма серьезными. Если в
сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца
развиваются в одинаковых условиях питания и развития. Однако при однояйцевых
двойнях это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного
плацентарного кровообращения, и тогда один из близнецов получает больше крови,
чем другой. Последний не получает достаточного питания и оказывается в худших
условиях для своего развития. При резком нарушении равновесия в системе
плацентарного кровообращения один из близнецов принимает на себя осуществление
собственного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего
становится бездеятельным, а близнец превращается в “бессердечного” урода (acardiakus). В других
же случаях при этих же условиях один из близнецов постепенно истощается,
умирает и мумифицируется, превращается в бумажный плод (fetuspapyraceus), который
рождается после живого в виде придатка к нему.
Смерть одного из плодов может быть причиной нарушения
коагуляционных свойств крови, приводить к диссеминированному внутрисосудистому
свертыванию, гипофибриногенемии. Кроме того, формирование артериове-нозного
анастомоза создает условия для развития хронической внутриутробной
недостаточности питания и анемии одного из плодов (концентрация гемоглобина
может быть 80 г/л и меньше). Если у близнеца с недостаточным питанием
отмечается пониженное АД и общее недоразвитие, то у плода с повышенным питанием
— артериальная гипертония, гипертрофия сердца, гидрамнион, гиперволемия и
полицитемия. Неонатальный период у такого плода может быть осложнен опасной
перегрузкой сердца и сердечной недостаточностью. Полицитемия может осложнить
течение неонатального периода тяжелой гипербилирубинемией и желтухой.
При многоплодной беременности пороки развития плода в
2 раза превышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее
характерны для монозиготных плодов.
Врожденные дефекты при многоплодной беременности могут
быть классифицированы на:
1) встречающиеся только при многоплодной беременности
(сросшиеся близнецы, последствия обратной артериальной перфузии у двоен);
2) чаще встречающиеся у близнецов (гидроцефалия,
пороки сердца, единственная артерия пуповины и дефекты нервной системы,
стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра).
К наиболее частым типам срастания относятся торакопаги
(сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и
хрящом мечевидного отростка), краниопаги (срашение гомологичными частями черепа),
пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а
также неполное расхождение: раздвоение только в одной части или области тела (рис.4). Настороженность в отношении
этойпатологии повышается при идентификации моноамниотических близнецов. В 31% случаев
сросшиеся близнецы рождаются мертвыми и в 34 % умирают в 1-й деньжизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных аномалий.
При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г
наблюдается в 40-60%. Задержка роста плодов после II триместра по
сравнению с единичными плодами также регистрируется значительно чаще. Разница
в массе тела между обоими близнецами при двойнях обычно невелика и составляет 200—300
г. В некоторых случаях вследствие различия в условиях питания и развития
разница может достичь 1000 г и более (диссоциированный тип развития плодов).
Для объяснения причин диссоциированного
развития плода издавна обращает на себя внимание выдвинутая гипотеза
сверхзачатия и сверхоплодотворения, которая определенно не была доказана у
женщин, но доказана у некоторых животных, в частности у лошадей. При
сверхзачатии между оплодотворениями имеется значительный интервал времени, и
разница в массеобъясняетсятем, что оплодотворение двух яйцеклеток
Рис
4. Типы сросшихся близнецов.
а-в
– краниопаги; г-ж – торакопаги; з-и – пигопаги.
происходит в разные овуляционные периоды. Описан случай сверхзачатия
у женщины с раздвоением матки, при этом в каждой из маток развивалась
беременность: в одной — 12-недельная, а в другой — 4-недельная. Возможность оплодотворения
двух яйцеклеток в различные овуляционные периоды не может быть исключена,
поскольку иногда при наступлении беременности происходит очередная овуляция. В
первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а
оттуда в трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при последней овуляции.
Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, поскольку
в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным
яйцом. Интересен также вопрос о возможности возникновения многоплодной
беременности из яйцеклеток одного и того же овуляционного периода, но
оплодотворение при двух половых сношениях. Такое супероплодотворение
теоретически возможно, так как во время овуляции в некоторых случаях могут
выделяться две зрелые яйцеклетки. В литературе описан случай, когда белая женщина
после половых связей с белым и черным мужчиной в течение короткого периода
родила двойню, при этом один ребенок был белый, а другой — мулат.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Течение многоплодной беременности с разными группами
крови по сравнению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных
особенностей, поскольку к организму беременной предъявляется больше требований
в связи с развитием не одного, а двух плодов и более.
Объем циркулирующей крови (ОЦК) при многоплодной
беременности возрастает на 50—60 %, тогда как
при одноплодной на 40—50 %.Чаще наблюдается анемия вследствие гемодилюции, повышенной потребности в
железе и в фолиевой кислоте.
При многоплодной беременности женщины нередко жалуются
на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания,
которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности.
Одним из частых осложнений являются самопроизвольный
аборт, преждевременные роды. Продолжительность беременности прямо зависит от
числа плодов. Преждевременные роды при многоплодии отмечаются в 25— 50 %
случаев в зависимости от числа плодов. Средняя продолжительностьбеременности
для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен 247 дней (35 нед). При
многоплодной беременности более часто наблюдаются и более тяжело протекают
ранние токсикозы и гестозы. Матка при многоплодной беременности достигает
больших размеров не только за счет большого количества плодов, но и за счет
часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие (гидрамнион) наиболее часто
развивается у одного из однояйцевых близнецов. Многоплодная беременность,
особенно сочетающаяся с многоводием, может явиться причиной нарушения функции
почек.
До внедрения УЗИ в клиническую практику диагностика многоплодной беременности
была не всегда простой, нередко диагноз ее устанавливался в поздние сроки
беременности и даже во время родов. Заподозрить многоплодную беременность
можно не только при обследовании пациентки, но и на основании правильно
собранного анамнеза, из которого можно установить, что беременная или ее муж,
ее ближайшие родственники (сестры, братья, родители) являются одними из двоен.
Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть информация
о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оплодотворению.
Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности
может быть несоответствие размеров матки сроку беременности — рост матки как бы
опережает срок беременности, но этот признак весьма относителен, так как такая
картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном
заносе, миоме матки.
В поздние сроки беременности определенное значение для
постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружного акушерского
исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются
большими, чем должны быть при данном сроке беременности. Иногда удается
пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные
баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативными признаками
является обнаружение в разных отделах матки двух фокусов отчетливого
выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если между ними имеется так называемая
зона молчания (рис.5). О двойне свидетельствует и наличие различной частоты
сердечных тонов плодов (различие не менее 10 ударов в минуту). Сердечная
деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании
специальных кардиомониторов.
Рис 5. Два фокуса
выслушивания сердцебиения у плодов при двойне.
Из других признаков многоплодной беременности
заслуживает внимания наличие углубления в середине дна матки, которое
образуется вследствие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.
Биохимические тесты имеют определенное значение в
постановке диагноза многоплодной беременности, при которой уровень
хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при
одноплодной беременности. Повышен уровень ?-фетопротеина.
Основой диагноза многоплодной беременности является ультразвуковое
исследование (рис. 6). Точность диагностики составляет 99,3%, начиная с самых
ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика многоплодной
беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких
плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5—6-й недели беременности.
Рис. 6. Многоплодная беременность (эхограммы).а-б – двойни; в – тройня.
Помимо раннего выявления многоплодной беременности, эхографии
во II и III триместрах позволяет установить характер развития,
положение,предлежание плодов, локализацию, структуру, число плацент и
амниотических полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития
и антенатальной гибели плодов. Во второй половине беременности ультразвуковая
диагностика двойни основывается на визуализации одновременно двух поперечных
сечений головки или туловища плодов.
По данным ультразвуковой биометрии установлено 5 типов
развития плодов-близнецов.
физиологическое развитие обоих плодов;гипотрофия при диссоциированном развитии обоих плодов;диссоциированное (неравномерное) развитие плодов при различии более 10 % от
массы тела большего плода;врожденная патология развития плодов;антенатальная гибель одного из плодов.
Одним из важных моментов при ультразвуковом
исследовании плодов при многоплодной беременности является определение их
положения и предлежания перед родами. Определение положения плодов должно основываться
на данных визуализации головок и ориентации продольных осей туловища.Положение
плодов в матке бывает различным: оба плода в продольном положении и головном
предлежании (рис. 7, а); оба плода в тазовом предлежании; один в головном
предлежании, один в тазовом (рис.7, б), один в поперечном предлежании; оба в
поперечном предлежании (рис. 7, в) и др. Чаще встречаются продольные положения
(88 %). В 45 % оба плода предлежат головой. Далее следуют такие варианты — один
плод в головном предлежани, другой в тазовом (6 %); один в продольном, другой в
поперечном положении (5,5 %), оба плода в поперечном положении
(0,5 %).
В процессе ультразвукового исследования при
многоплодной беременности пристальное внимание должно быть уделено поиску
врожденных пороков развития плодов; тщательная визуализация должна проводиться
как внутренних, так и наружных контуров плодов для исключения сросшихся
близнецов.
Рис. 7. Положение плодов в
матке при двойне.а - головное предлежание обоих плодов; б — головное
предлежание одного плода и тазовое — второго: в — поперечное положение обоих
плодов.
К диагностическим критериям сросшихся близнецов
следует отнести невозможность раздельной визуализации головки и туловища плодов
и наличие их фиксированного положения на протяжении нескольких ультразвуковых
исследований. Ультразвуковая диагностика сросшихся близнецов возможна уже с
конца I триместра беременности.
Другой патологией развития, наблюдаемой только при
многоплодной беременности, является фетофетальныйтрансфузионный синдром,
обусловленный наличием анастомозов между плодовыми сосудами в монохориаль- ной
плаценте, ввиду чего один плод становится донором, у него наблюдаются анемия,
задержка развития и маловодие, а второй — реципиентом. Нередко у
близнеца-реципиента развиваются многоводие и водянка, которые обусловлены
сердечной недостаточностью и могут проявляться при ультразвуковом исследовании
наличием общего отека, асцита, перикардиального или плеврального выпота.
Ведущим критерием вантенатальной ультразвуковой диагностике синдрома
акардии-ацефалии является обнаружение признаков недоразвития одного из плодов и
отсутствие у него сердца. Часто у плода-реципиента обнаруживают признаки
водянки. Различают несколько видов данного синдрома:
acardiusanceps (один из плодов резко недоразвит, но
можно различить отдельные части тела), acardiusacephalus (отсутствие головы, верхнейчасти
туловища с органами грудной клетки, верхних конечностей), acardiusacornus (наличие рудиментарноподобной
головки, отсутствие туловища),acardiusamorphus (плод
представляет собой аморфную массу, в которой неразличимы части тела).
ВЕДЕНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ
При многоплодии необходимо учитывать возможные
осложнения, повышенную потребность в полноценном сбалансированном питании.
Питание беременной должно быть достаточно калорийным. Учитывая высокую частоту
анемии при многоплодной беременности, дополнительно необходимо назначать железо
от 60 до 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день.
Серьезным осложнением многоплодной беременности
является невынашивание. Само наличие многоплодия является фактором угрозы
невынашивания и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических
мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности. В последние годы в
практике в полости матки более 3—4 плодных яиц нашел применение метод редукции
плодных яиц: производится аспирация одного или более плодных яиц из матки.
Профилактика преждевременных родов осуществляется,
прежде всего, ограничением активного образа жизни и назначением постельного
режима, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода.
После 20 нед рекомендуют в дневное время трижды по 1—2 ч находиться в постели.
Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты при угрозе
преждевременных родов оказывает применение ?-ад- реномиметических средств
(токолитики). При назначении токолитиков следует тщательно следить за общим
состоянием (отек легкого!), проводить исследование крови матери, определяя
электролиты и толерантность к глюкозе.
Для прогнозирования исхода многоплодной беременности
большое значение имеет определение состояния плодов (кардиомониторный контроль
— использование нестрессового теста). При наличии отрицательного нестрессового
теста прогноз для плода неблагоприятный. После 30—32 неднестрессовый тест и
определение биофизического профиля должны проводиться еженедельно. Если
возможно, то целесообразно проводить исследование кровотока у каждого плода в
отдельности.
Некоторые формы нарушения развития плода обнаруживаются
при исследовании амниотической жидкости. Непременным условием является взятие
пробы околоплодных вод из каждого плодного мешка, что делается под контролем
УЗИ. Эти исследования проводятся также при подозрении на генетически
обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения
зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина—сфигмомиелина, который
отражает выработку сурфактанта.
Пациентки с двойней требуют особого внимания на
протяжении беременности. Следует особое внимание обращать на функцию
сердечно-сосудистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза. Очень
важно определить в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и
агрегационные свойства эритроцитов, содержание глюкозы в крови. При появлении
симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация
в акушерский стационар. При неосложненном течении беременности пациентка
должна быть направлена в родильный дом за 2-3 нед до родов, а при наличии
тройни — за 4 нед.
При обнаружении выраженного отставания в развитии
одного из плодов, являющегося донором, при наличии сосудистого анастомоза
можно произвести перевязку его пуповины (антенатально), что предотвращает
ги-перволемию, полицитемию второго плода, а также улучшает его состояние.
Проведение этой манипуляции дает возможность пролонгировать беременность
жизнеспособного плода. Перевязка сосудов пуповины производится под контролем
УЗИ или при фетоскопии.
Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в 37
нед целесообразно индуцировать роды. В некоторых случаях в плановом порядке
производится кесарево сечение при сроке в 37—38 нед. Показаниями к кесареву
сечению являются: экстрагенитальные заболевания и тяжелое течение гестоза, при
которых противопоказаны (опасны) самопроизвольные роды; чрезмерное
перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после
38 нед беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обеих
плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; гипоксия плодов
(плода).
ТЕЧЕНИЕ
РОДОВ
Течение родов может быть нормальным, но часто
сопровождается значительными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки
роды часто бывают продолжительными, поскольку затягивается период раскрытия
шейки матки из-за слабости родовых сил. Нередко затяжным бывает и период
изгнания первого плода. Иногда предлежащая часть второго плода стремится
одновременно вставиться в таз, и нужна продолжительная родовая деятельность,
чтобы в конце концов во входе в таз установилась одна головка.
В процессе родов у каждой 3-й роженицы наблюдается
несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). При этом
из-за небольшого размера плода и отсутствия пояса прилегания возможно выпадение
петель пуповины, мелких частей (ручки, ножки).
Второй период родов при многоплодной беременности
ведет акушер- гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть
подготовлены кувез и средства интенсивной терапии новорожденных. При недоношенной
многоплодной беременности период изгнания ведется без защиты промежности. В
целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода
проводятся пудендальная анестезия и рассечение промежности. В случае тазового
предлежанкя первого плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно.
При ягодичномпредлежании первого плода могут
возникнуть серьезные проблемы, если плод больших размеров, и затрудняется
рождение последующей головки. То
же самое может быть при малых размерах плода, когда он рождается через не
полностью раскрытую шейку.
Одним из серьезных осложнений периода
изгнания является преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и
неродившегося плода. Причиной этого является быстрое уменьшение объема матки и
понижениевнутриматочного давления после
рождения первого плода. Подобное явление может быть причиной опасного для
жизни женщины кровотечения и представляет угрозу жизни второго плода.
Предотвратить отслойку плаценты при наличии второго плода в матке можно путем
вскрытия плодного пузыря.
При поперечном положении второго плода при хорошей
родовой деятельности иногда возможен самоизворот — переход в продольное
положение.
Очень редким, но тяжелым осложнением является
сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую
второго и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов
(рис. 8).
Рис 8. Коллизия плодов при двойне
При многоплодной беременности повышается
мертворождаемость чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется
возможной незрелостью его, а также осложнениями в течение родов.
В последовом и раннем послеродовом периодах нередко
возникает гипотоническое кровотечение из-за перерастянутости матки.
В послеродовом периоде возможнасубинволюция матки,
часто развивается эндометрит.
ВЕДЕНИЕ
РОДОВ
Ведение родов при многоплодной беременности имеет свои
особенности. Во время родов нужно быть
готовым к необходимости усилить родовую деятельность, произвести адекватное
обезболивание и осуществить тщательный контроль за сердечной деятельностью
обоих плодов (кардиомониторное наблюдение), тщательное наблюдение за состоянием
женщины. При выявлении слабости родовых сил показано внутривенное введение
окситоцина 5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы капельно. Для обезболивания
родовможно производить эпидуральную анестезию. Наилучшее положение роженицы —
на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).
При слабости родовой деятельности в периоде изгнания
первого плода или гипоксии производят акушерские операции, направленные на
извлечение его: акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода
за тазовый конец при тазовом предлежании.
После рождения первого плода тщательно перевязывают не
только плодовый, но и материнский конец пуповины, так как при монохориальной
двойне второй плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную
пуповину первого плода.
После рождения первого плода путем наружного
акушерского исследования определяют положение второго плода, далее следует
произвести влагалищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию. Тщательно
выслушивается сердцебиение второго плода. Если в течение ближайших 10—15 мин
второй плод не родился, вскрывают его плодный пузырь, выпуская медленно воды,
и при продольном положении плода предоставляют роды естественному течению. При
поперечном положении второго плода, при неправильном вставлении головки дают
общий наркоз и производят комбинированный поворот плода на ножку с последующим
его извлечением. Если что-то угрожает здоровью второго плода (крупный плод при
тазовом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) при его
рождении через естественные родовые пути, производят кесарево сечение. Не
исключена возможность производства акушерских операций для извлечения второго
плода при нахождении его в полости малого таза и слабости родовых сил.
Применяются акушерские щипцы или производят извлечение плода за тазовый конец.
Вопрос о кесаревом сечении может встать при
многоплодной беременности и в процессе родов: стойкая слабость родовых сил,
выпадение мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомы
острой гипоксии одного из плодов и др.
При беременности тремя плодами н более
предпочтительным является родоразрешение путем кесарева сечения. Путем кесарева
сечения проводится родоразрешение и при сращении близнецов. При значительном
недонашивании беременности, когда сомнительна жизнеспособность плодов, или же
осложнения со стороны матери делают кесарево сечение для нее опасным, роды
должны вестись через естественные родовые пути.
Последовый период требует особого внимания. В конце
второго периода родов внутривенно вводится метилэргометрин (1 мл), а в
послеродовом периоде — окситоцин (5 ЕД) и 5 % раствор глюкозы — 400 мл в
течение 2 ч. Необходимо следить за состоянием роженицы и количеством теряемой
крови.
При отсутствии признаков отделения последа производят
ручное его удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку
средств.
Послеродовой период протекает так же, как и после
рождения одним плодом, но частота осложнений у женщин с многоплодной
беременностью выше: чаше наблюдаются позднее послеродовое кровотечение, субинволю-ция
матки, эндометрит. Поэтому необходимо тщательно следить за сокращением
послеродовой матки, своевременно назначать сокращающие средства.
Наблюдение и уход при многоплодной беременности
Медицинской сестре необходимо проследить, чтобы пациентки с
многоплодием посещали женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в
месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и
родам), после 28 нед — один раз в 7–10 дней. В течение беременности пациентки
три раза должны посетить терапевта.
Медсестре следует информировать пациентку о рациональном питании,
отдыхе и режиме физических нагрузок. Учитывая повышенную потребность в
калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое
внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания
беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности,
общая прибавка 20–22 кг.
Беременным с многоплодием с 16–20 нед назначают противоанемическую
терапию (оральный прием железосодержащих препаратов в дозе 60–100 мг/сутки и
фолиевой кислоты — 1 мг/сутки в течение трёх месяцев).
Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием
рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности
дневного отдыха (трижды по 1–2 ч). Расширяют показания к выдаче больничного
листа.
Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать
состояние шейки матки. При этом методом выбора служит трансвагинальнаяцервикография,
которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние
внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании.
Сроки гестации с 22–24 до 25– 27 нед — «критические» для беременных
с многоплодием в отношении риска преждевременных родов.
Для ранней диагностики задержки развития плодов (ЗРП) необходим
тщательный динамический ультразвуковой мониторинг. Для выработки тактики
ведения беременности и родов, помимо фетометрии, при многоплодии так же, как и
при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов
(КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацентаплод, биофизический
профиль). Существенное значение приобретает определение количества ОВ (много и
маловодие) в обоих амнионах.
При госпитализации беременной с многоплодием в стационар необходимо
тщательное сестринское наблюдение за общим состоянием пациентки, выполнение
назначений лечащего врача и осуществление всех этапов ухода (питание, личная
гигиена, соблюдение санэпидрежима и этико-деонтологических норм).
Заключение
Суммируя все вышесказаннок, можно сделать следующие выводы:
Многоплодная беременность — беременность
более чем одним плодом. В зависимости от количества плодов при беременности
говорят о двойне, тройне и т. д. Дети, рождённые в результате
многоплодной беременности, называются близнецами.Многоплодная
беременность предъявляет особые, повышенные требования к организму матери.
Конечно, врачи не рассматривают ее как патологию, но считают, что такая
беременность (особенно с монохориальными двойнями) требует более пристального
внимания со стороны медицинского персонала.Многоплодная
беременность может наступать в результате двух механизмов: созревания и оплодотворения
сразу двух и более яйцеклеток, и в этом случае беременность называется
разнояйцевой, или разделения оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) на две или
более частей вскоре после оплодотворения, и в этом случае беременность
называется однояйцевой. Время разделения зиготы имеет важное значение: чем
раньше оно произошло, тем более обособлены близнецы друг от друга. Например,
если разделение произошло с первого по третий день существования зиготы, то
каждый близнец окружен двумя плодными оболочками и имеет отдельную плаценту.
При более позднем разделении близнецы имеют общую плаценту, только амниотическую
оболочку в перегородке или отсутствие самой перегородки. Если разделение
произошло с 13-го по 15-й день, то это приводит к образованию так называемых
сиамских близнецов. Определить во время беременности, к какому типу она
принадлежит, возможно далеко не во всех случаях. Только отсутствие перегородки
между близнецами позволяет точно отнести беременность к однояйцевой.Вероятность
развития плацентарной недостаточности и гестоза при многоплодной беременности
больше, чем при одноплодной. Следовательно, все мероприятия, направленные на
профилактику развития этих состояний, проводят с начала второго триместра.
Особое внимание уделяется полноценному белковому питанию будущей мамы: приему
препаратов железа, витаминов.При
многоплодной беременности особое значение приобретает сбалансированное питание,
приём пренатальныхвитаминов и более частый отдых в положении на боку, чем при
одноплодной беременности. В ряде случаев при согласии родителей проводят
селективную редукцию (устранение) одного или нескольких плодов в сроке 10-12
недель, чтобы повысить шансы на рождение одного или двух здоровых детей.Родоразрешение
женщины с двойней желательно проводить в роддоме высокого уровня (перинатальном
центре), обладающем мощной квалифицированной реанимацией новорожденных.
Понятно, что частота оперативного родоразрешения (кесаревых сечений) при
многоплодии значительно выше, чем при одноплодной беременности. Однако методика
родоразрешения зависит от множества факторов: от того, как наступила
беременность — самопроизвольно или с помощью ЭКО, от того, каков характер
двойни (бихориальная или монохориальная), от характера расположения плодов, от
состояния здоровья будущей мамы и других факторов. В каждом случае тактика
ведения родов вырабатывается индивидуально.
Список использованной литературы
Акушерство.
/ Под ред. Г.М.Савельевой. – М.: Медицина, 2008. – 816 с.Гуськова Н.А.,
Солодейникова М.В., Харитонова С.В. Акушерство. – СПб.: СпецЛит, 2008. – 354 с.Линева О.И., Сивочалова О.В., Гаврилова Л. В. Акушерство. – М.: Академия, 2009. – 272 с.Руководство по акушерству
и гинекологии для акушерок и фельдшеров. / Под
ред. В.Н.Прилепской, В.Е.Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 665 сСлавянова И.К.
Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. –
384 с.ЦывьянП.
Особенности и проблемы многоплодной беременности. // Журнал «9 месяцев»,
№8-2006.