Полный текст:
План:
Введение
3
Этиология
3
Патогенез
4
Патологическая
анатомия
4
Классификация
5
Клинические
проявления
7
Методы
исследования
7
Лечение
8
Заключение
10
Список
использованной литературы
12
Введение
Ежегодно в мире регистрируется 8 млн.
новых случаев злокачественных опухолей и более 5.2 млн. смертей от них. Рак пищевода входит в пятерку наиболее частых
причин смерти среди онкологических больных и у 900 тыс. умерших он является
основной причиной [1].
Рак пищевода в структуре всех
злокачественных новообразований
составляет 3% и занимает 6-е место, среди опухолей ЖКТ – 3-е место
(после рака желудка и прямой кишки). Самые высокие показатели заболеваемости до
100 на 100 тыс. населения зарегистрированы в Китае, Иране, государствах
Центральной и Средней Азии. Относительно редко рак пищевода отмечается в
Армении, Мали, Израиле, Вьетнаме – 1.7 – 2.2 на 100 тыс. населения. В регионах
с высоким уровнем заболеваемости удельный вес плоскоклеточного рака составляет 90%. Среднее положение занимает
заболеваемость в России, составляя 5.0 на 100 тыс. (6.6 и 1.1 у мужчин и женщин
соответственно). Самые высокие показатели отмечены в Якутии, Туве; самые низкие
– на Северном Кавказе.
Мужчины болеют чаще женщин в соотношении
5-10:1. В течение последнего десятилетия в России заболеваемость раком пищевода
у мужчин и женщин снижается. Более 72.8% новообразований пищевода выявлены у
лиц старше 60 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 65-69 и 70-74 года.
[2]
Стандартизированные показатели смертности
практически не отличаются от показателей заболеваемости, что является индикатором
неблагоприятного прогноза течения заболевания.
Этиология
Предрасполагающие факторы:
Избыток
микроэлементовНедостаток
микроэлемнтов (Cu, Zn)Употребление
чрезмерно горячей, холодной или грубой пищиУпотребление
сырой рыбыУпотребление
алкоголяКурениеНедостаточное
потребление пищи, богатой витаминами (В2, А)Употребление
маринованных и соленых продуктовУпотребление
недоброкачественной пищи (пораженной грибами)Избыток
нитрозаминов в пищеВысокая
минерализация питьевой воды
Предраковые cостояния:
Тилоз
(локальная пальмарно-плантарная кератодермия) – наследственное заболевание,
передающееся по аутосомно-доминантному типу [2]. У больных отмечается
аномальный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. Риск развития рака
пищевода на фоне эзофагита у таких больных в 5-10 раз выше, чем в обычной популяции.Синдром
Пламмера-Винсона – хронический эзофагит на фоне недостаточности железа, при
котором происходит фиброз стенки пищевода, наблюдается дисфагия. У 10% таких больных
развивается рак пищевода [2].Ожоговые
стриктуры. Риск развития рака через 20-30 лет возрастает в 20-30 раз. Механизм
его развития также связан с хронической травмой слизистой оболочки в области
стриктуры.Ахалазия
– идиопатическое расстройство моторики пищевода, характеризующееся увеличением
давления в нижней трети на фоне неполного расслабления кардиального жома и мыщц
нижней трети пищевода. Риск развития рака увеличивается в 16-20 раз. Средний
срок его развития с момента появления симптомов ахалазии равен 15-17 лет [2].Папилломо-вирусная инфекция. Вирус папилломы
человека определен у 17% больных раком пищевода в Китае. Но этот вирус не
определяется в странах с низкой заболеваемостью раком пищевода, где превалирует
аденокарцинома.Гастроэзофагиальная
рефлюксная болезнь, пищевод Баррета (наличие сегмента желудочного эпителия более
3 см вне
зависимости от наличия или отсутствия бокаловидных клеток). У 10-12 % больных
разовьется аденокарцинома [2].Дивертикулы
пищеводаПосттравматические
рубцовые изменения пищеводаХронические
желудочно-кишечные инфекции
Патогенез
Нарушение
регенерации эпителия слизистой оболочки приводит к его метаплазии, лейкоплакии,
а затем к тяжелой дисплазии и раку. Растущая опухоль суживает просвет пищевода.
При ее распаде и изъязвлении проходимость пищевода восстанавливается, язвы
могут проникать в соседние органы и ткани.
Метастазирование рака пищевода:
местно – прорастание стенки пищевода с врастанием в прилежащие структуры
(гортань, трахея, бронхи, паренхима легких, блуждающие и возвратные гортанные
нервы, магистральные сосуды, перикард, сердце); гематогенное – в печень,
легкие, почки, надпочечники, легкие; лимфогенный путь метастазирования
основной; уже при инвазии опухолью подслизистого слоя у 40% пациентов
выявляются метастазы в регионарные лимфоузлы. Прорастание мышечного слоя влечет
за собой метастатическое поражение лимфоузлов в 80% случаев. Первый этап
лимфогенного метастазирования – средостенные лимфоузлы. Крупные продольные
лимфатические сосуды, связывающие разные группы узлов, создают условия для
метастазирования рака в различных направлениях: чревные, желудочные, левые
надключичные лимфоузлы. Может наблюдаться «перепрыгивание» через этапы: при
интактных ближайших узлах метастазы могут быть обнаружены в отдаленных.
«Прыгающие метастазы» зафиксированы в 30% случаев. Возможен также ретроградный
ток лимфы [3].
Осложнения связаны с прорастанием в соседние
органы – трахею, желудок, средостение, плевру. Образуются пищеводно-трахеальные
свищи, развиваются аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена легкого, эмпиема
плевры, гнойный медиастинит. Рано появляется кахексия.
Патологическая анатомия
Рак пищевода развивается чаще в местах
естественных сужений. Наиболее часто опухоль возникает в средней трети грудной части пищевода
(40-70%). Опухоли нижней трети грудной части стоят на втором месте по частоте
(25-40%). В верхней трети грудной, шейной и брюшной частях пищевода рак
возникает редко [3].
Макроскопические формы рака пищевода:
кольцевидный плотный, сосочковый и изъязвленный. Кольцевидный плотный рак
представляет собой опухолевое образование, которое циркулярно охватывает стенку
пищевода на определенном участке. Сосочковый рак подобен грибовидному раку
желудка. Он легко распадается, в результате чего образуются язвы. Изъязвленный
рак представляет собой раковую язву, которая имеет овальную форму и вытянута
вдоль пищевода.
Микроскопические формы: карцинома in situ, плоскоклеточный рак,
аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный, железисто-кистозный,
мукоэпидермальный, недифференцированный рак.
Классификация
Международная гистологическая
классификация опухолей пищевода (1990 г.)
[2]:
Эпителиальные
опухоли Доброкачественные опухолиПлоскоклеточная
папилломаВирусная
бородавкаАденомаЗлокачественные опухолиПлоскоклеточный
ракВеррукозная
карциномаАденокарциномаЖелезисто-плоскоклеточная
карциномаМукоэпидермоидная
карциномаАденоиднокистозная
карциномаНизкодифференцированная
карциномаДругиеНеэпителиальные
опухолиДоброкачественныеЛейомиомаЛипомаСосудистые
опухолиНейрогенные
опухолиЗернистоклеточная
опухольДругиеСмешанные
опухолиКарциносаркомаЗлокачественная меланомаДругиеКарциноидная опухольЗлокачественная лимфомаВторичные
опухолиОпухолеподобные
измененияФиброваскулярный полипКистыВрожденные кистыРетенционные кистыВоспалительный полипГликогеновый полипДиффузный лейомиоматозЖелудочная гетеротопияЭпителиальные
нарушения (предраки)Дисплазия и карцинома in situ в плоскоклеточном эпителииПищевод БарреттаДисплазия в цилиндрическом эпителии
(при пищеводе Барретта).
TNM клиническая классификация (6-е издание, 2002
г.) [5]:
Классификация
приемлема только для рака.
Критерий
Т – первичная опухоль: ТХ – недостаточно данных для первичной оценки
опухолиТ0
– первичная опухоль не определяетсяТis
– преинвазивная карциномаТ1
– опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слояТ2
– опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слояТ3
– опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентицииТ4
– опухоль распространяется на соседние структуры.Критерий
N – регионарные лимфатические узлы:NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузловN0 – нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфоузловN1 – имеется поражение регионарных лимфоузловКритерий
М – отдаленные метастазы:М0
– нет признаков отдаленных метастазовМ1
– имеются отдаленные метастазы
Для опухолей верхнегрудного отдела
пищевода
М1а – метастазы в шейных лимфоузлахМ1б – другие отдаленные метастазы
Для опухолей среднегрудного отдела
пищевода
М1а – не определеныМ1б – нерегионарные лимфоузлы и
другие отдаленные метастазы
Для опухолей нижнегрудного отдела
пищевода
М1а – метастазы в чревных лимфоузлахМ1б – другие отдаленные метастазы
Группировка по
стадиям
Стадия 0
Tis
N0
M0
Стадия I
T1
N0
M0
Стадия IIA
T2
N0
M0
T3
N0
M0
Стадия IIB
T1
N1
M0
T2
N1
M0
Стадия III
T3
N1
M0
T4
N любая
M0
Стадия IV
T любая
N любая
M1
Стадия IVA
T любая
N любая
M1а
Стадия IVB
T любая
N любая
M1b
Клинические проявления
Типичные симптомы рака пищевода: дисфагия,
неприятные ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо рта,
гиперсаливация, срыгивания и регургитация пищи. Данные симптомы обусловлены
феноменом обтурации. Наиболее яркий симптом – дисфагия – затрудненное
прохождение пищи по пищеводу. Дисфагия может быть обусловлена сужением просвета
пищевода опухолью, а также рефлекторным спазмом в вышележащих частях пищевода,
а иногда участвуют оба фактора.
Выделяют 4 степени дисфагии:
1 степень – затруднено прохождение по
пищеводу твердой пищи,
2 степень – полужидкой пищи,
3 степень – жидкости,
4 степень –
абсолютная обтурация просвета пищевода.
Важными для диагностики симптомами
являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена
спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота появляется при
выраженном стенозе спустя некоторое время после еды.
В отдельных случаях рано возникает
обильное слюноотделение (гиперсаливация). Чаще оно встречается при выраженном
стенозе.
Наряду с перечисленными признаками рак
пищевода может сопровождаться неприятным зловонным запахом изо рта, который
зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается
самим больным.
При опухолях, вышедших за пределы стенки
пищевода, проросших в средостение и органы грудной полости, могут возникать
симптомы поражения блуждающего и возвратного гортанного нервов, симпатического
ствола, признаки сдавления трахеи и бронхов, а при изъязвлении и распаде
новообразования – кровотечение, медиастинит и симптомы, характерные для
пищеводно-трахеального свища. Поражение блуждающего нерва проявляется
расстройством сердечной деятельности, симпатического ствола – триадой Горнера,
возвратного гортанного нерва – осиплостью голоса в результате пареза гортани.
Прорастание трахеи и бронхов приводит к появлению кашля, одышки, способствует
появлению пневмонии и абсцессов. Образование пищеводно-трахеального или
пищеводно-бронхиального свища проявляется мучительным кашлем, возникающим при приеме
жидкости.
Методы исследования
Диагностика состоит из 2 этапов: первичной
диагностики (выявление опухоли), и уточняющей диагностики (установление
характера и распространенности опухолевого процесса).
При первичной диагностике изучают анамнез
заболевания, проводят рентгенологическое и эндоскопическое исследования с
гистологическим исследованием биоптата. Наиболее эффективным методом первичной
диагностики является эзофагоскопия с биопсией.
Уточняющая диагностика опухолевого
процесса основана на комплексном использовании инвазивных и неинвазивных
диагностических методов. Неинвазивные методы: компьютерная томография, УЗИ,
позитронная эмиссионная томография. К инвазивным методам относится
лапороскопия, целью которой является морфологическое подтверждение наличия
метастазов в лимфоузлы брюшной полости и выявление канцероматоза брюшины.
Рис. 1 Рентгенограмма рака пищевода
Каждый из вышеперечисленных
методов имеет свои показания и ограничения. УЗИ в диагностике рака пищевода с
разработкой внутриполостных датчиков приобретает значительно большее значение,
чем КТ, ЯМР и ПЭТ. Точность данной методики для категории Т колеблется от 77 до
92%, для категории N – 50 –
88%. Чреспищеводное или эндоскопическое УЗИ особенно информативно при описании
опухолей, ограниченных слизисто-подслизистным слоем, т.е. в тех случаях, когда
КТ, ЯМР, ПЭТ не могут достоверно отразить опухолевое поражение. При определении
категории Т эффективность ЭУЗИ составляет 92%. При определении состояния
регионарных лимфоузлов точность ЭУЗИ составляет 81%. Тем не менее,
эхосонографическое исследование имеет свои ограничения [4].
В случаях стенозирующих опухолей данная
методика неприменима. В таких случаях более информативными в оценке
распространенности опухоли являются КТ, ЯМР, ПЭТ.
Достаточно новым и эффективным методом
диагностики является позитронная эмиссионная томография с использованием
18-фтордеоксиглюкозы. ПЭТ показала большую точность в диагностики 4 стадии
заболевания по сравнению с КТ и ЭУЗИ – 82% и 64% соответственно [5].
Таким образом, использование современного
арсенала диагностических средств дает возможность с высокой точностью оценить
распространенность опухоли и запланировать соответствующий комплекс лечебных
мероприятий.
Лечение
Основными методами лечения рака пищевода
являются хирургический, лучевой и комбинированный. Радикальное хирургическое лечение выполняются
менее чем у 10% больных с впервые выявленным раком пищевода [1]. Хирургическое
вмешательство при ранних стадиях рака
пищевода делает вероятным радикальное излечение. Выбор метода лечения зависит
от локализации опухоли и стадии процесса. При локализованном раке пищевода 1-2
стадии (Т1 N0М0, Т2 N0М0) и отсутствии данных объективного обследования о наличии метастазов
проводят органосохраняющее лечение: электро- и лазерную деструкцию опухоли. При
этих стадиях можно провести лучевое лечение (дистанционное и сочетанное) по
радикальной программе. Но органосохраняющее лечение может быть рекомендовано к
практическому применению лишь при возможности проведения динамического контроля
за пролеченными больными. В случае, когда динамическое обследование больного
представляется сомнительны, оправдано выполнение хирургического лечения в
объеме резекции и пластики пищевода.
В настоящее время большинство больных
нуждаются в комбинированном лечении. Предоперационное облучение проводится с
обязательным включением в объем облучения шейно-надключичных зон. Объем
облучения устанавливают на основании полученных при обследовании данных о
локализации, распространености опухоли и с учетом для данной локализации
регионарных путей лимфооттока. Суммарная очаговая доза составляет 40-45 Гр с
использованием методики и динамического фракционирования.
Рис.2 Рак пищевода. Конформное
облучение. Трехмерная визуализация дозного распределения.
Через 10-14 дней после окончания предоперационного облучения проводят
контрольное клиническое обследование для оценки эффекта и выработки дальнейшего
плана лечения. Оценивают состояние опухоли: изменение ее протяженности по
длиннику пищевода, степнь стенозирования просвета органа, появление или
увеличение в размерах изъязвления и т.п.
Планирование послеоперационной лучевой
терапии зависит от проведенной операции. В объем облучения включают ложе
пищевода от грудино-ключичного сочленения до диафрагмы и параэзофагеального
лимфатического коллектора, а также паракардиальную область и шейно-надключичные
зоны с подведением СОД 40-45 Гр в режиме классического фракционирования или по
схеме динамического фракционирования дозы. Необходимо прицельно облучить до
60-65 Гр участки опухолевой ткани, которые не были удалены в средостении из-за
технических проблем.
Облучение после операций, которые
оказались паллиативными, проводят в режиме классического фракционирования или
суперфракционирования дозы. В объем облучения включают ложе пищевода, области
шейно-надключичных и паракардиальных лимфатических коллекторов. На ложе
пищевода подводят по 50 Гр, на зоны регионарного метастазирования – 40-45 Гр.
Дистанционная лучевая терапия остается
одним из главных методов паллиативного лечения рака пищевода. Используют
?-излучение 60Со и тормозное излучение ускорителей с энергией 4-45
МэВ (преимущественно это дистанционное статическое и подвижное облучение).
Низкие результаты лечения диктуют поиск новых методов лечения с возможностью
подведения к опухоли пищевода большего уровня доз, чем это возможно при
проведении дистанционного облучения.
В настоящее время в клиническую практику
активно внедряются аппараты для брахитерапии с шагающим источником излучения.
Одним из главных приемуществ брахитерапии является возможность подведения к
патологическому очагу высоких доз облучения, значительно больших, чем в
окружающих тканях. У части больных удалось с помощью такого облучения получить
выраженный эффект по радикальной программе, что привело к длительной частичной,
иногда полной ремиссии, а также к улучшению качества жизни больных. Используют
брахитерапевтические установки с высокой мощностью дозы излучения. В качестве
источника излучения применяют 192Ir c активностью 5-10 Ки. Глубина
референтной изодозы не превышает 10
мм от источника, что минимизирует воздействие на прилегающие
к пищеводу жизненно важные органы. При
этом дозу подводят равномерно с линией излучения до 24 см. Чаще всего проводят 3
сеанса облучения по 7 Гр с интервалом 7 дней. Брахитерапию сочетают с
дистанционным облучением.
Проводят исследования по оценке
эффективности применения аргоноплазменной коагуляции и сочетанной лучевой
терапии (брахитерапия + дистанционное облучение).
Химиотерапия проводится перед операцией в
комбинации с лучевой терапией. Зарекомендовала себя следующие препараты:
имунофан (1 г
в течение 5 дней), 5-ФУ (750 мг в течение 5 дней), препараты платины. Всем
больным с местнораспространенными формами рака пищевода комплексное лечение
завершают 3-5 курсами АПХТ препаратами платины, блеомицина, метотрексата,
циклофосфана, этопозида.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) применяется
обычно при рецидиве рака пищевода после лучевой терапии. Специальное химическое
вещество вводится в вену и накапливается в опухоли. Затем через эндоскоп
лазерным лучом производят воздействие на опухоль. Лазерный луч превращает
введенное химическое вещество в новое соединение, способное уничтожать раковые
клетки. При этом отрицательное воздействие на здоровые ткани минимальное.
Заключение
Рак пищевода в большинстве случаев
прогрессирует достаточно медленно. Нелеченный рак пищевода всегда имеет плохой
прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5-8 месяцев
с момента появления признаков болезни. Хотя при ранней диагностике
зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо
лечения. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста. Трехлетняя
выживаемость в этой группе составляет 6.0%, тогда как при экзофитном – 27%. Применение
лучевой терапии по паллиативной программе позволяет 7-10.4% больных прожить более
года. При хирургическом лечении в среднем 5-летний срок переживает 25-35%
оперированных. При этом у перенесших
радикальные операции этот показатель составляет 48.8%, у перенесших
паллиативные операции - 4.9%. При
комбинированном лечении подобная закономерность сохранятеся: 5 лет наблюдения
переживают около 35-40% больных, в том числе 56.6% пациентов псоле радикальных
операций, только 7% - после паллиативных. При комплексном лечении после
радикальных операций более 5 лет живут 57.1% больных, после паллиативных –
30.8%. Наличие регионарных метастазов снижает 5-летнюю виживаемость с 4-45% до
20-25% для обеих схем комбинированного
лечения [2]. Выход опухоли за пределы стенки органа также крайне негативно
сказывается на отдаленных результатах лечения. Локализация опухоли в пищеводе
значительно определяет прогноз заболевания. При поражении верхней трети органа
после хирургического лечения больные не доживают до 5 лет, а при
комбинированном 5-летняя выживаемость 15-20%, при локализации опухоли в средней
трети в группе комбинированного лечения 5-летняя выживаемость 30-35%, а при хирургическом – менее 10%.
Комбинированное лечение при поражении нижних сегментов пищевода обеспечивает
5-летнюю виживаемость у 30-45% больных, хирургическое – у 25% больных [1].
Список использованной литературы
Лучевая
терапия, т.2, Г.Е. Труфанов и др., г.Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2007 г.Онкология.
Полный справочник. В.Н. Плохов и др., г.Москва, ЭКСМО, 2007 г.Патологическая
анатомия, А.И. Струков, В.В. Серов, г.Москва, «Медицина», 1993 г.Медицинская
радиология, Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк, г.Москва, «Медицина», 2000 г.Материалы
«Организации Противораковое Общество России (ПРОР)», www.pror.ru